Polish Dental Association Poznan University of Medical Sciences
Transkrypt
Polish Dental Association Poznan University of Medical Sciences
ISSN 1732–0801 Polish Dental Association Poznan University of Medical Sciences POLAND Indeksowane w / Indexed in: Index Copernicus i bazie PBL 2013 No 1 (vol. XXXXI) REDAKTOR NACZELNY EDITOR-IN-CHIEF Ryszard Koczorowski ZASTĘPCA REDAKTORA NACZELNEGO VICE EDITOR-IN-CHIEF Agata Czajka-Jakubowska SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY Małgorzata Gałczyńska-Rusin RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD R. Koczorowski, A. Czajka-Jakubowska, B.H. Clarkson (Ann Arbor – USA), T. Gedrange (Drezno – Niemcy), R.A. Mohammad (Ohio – USA), J.W. Nicholson (Londyn – Wlk. Brytania), A.J.G. Shaw (Wlk. Brytania), A.J. Smith (Birmingham – Wlk. Brytania) REDAKTOR JĘZYKOWY LANGUAGE EDITOR Janina S. Rogalińska (Polska) Keith Stewart (Wlk. Brytania) REDAKTOR STATYSTYCZNY STATISTICS EDITOR M. Molińska-Glura REDAKTORZY TEMATYCZNI TOPIC EDITORS Stomatologia dziecięca: M. Borysewicz-Lewicka; Stomatologia zachowawcza: J. Stopa; Periodontologia: T. Konopka; Protetyka: W. Hędzelek; Chirurgia stomatologiczna: J. Sokalski; Ortodoncja: B. Kawala; Implantologia: A. Wojtowicz RECENZENCI REVIEWERS S. Baron, B. Czarnecka, R. Chałas, M. Dominiak, P.J. Giannini (USA), G. Grzesiak-Janas, B. Frączak, D. Kaźmierczak, A. Kierklo, Z. Krysiński, A. Kusiak, I. Maciejewska, S. Majewski, T. Matthews-Brzozowska, E. Mierzwińska-Nastalska, B. Loster, L. Ni (Chiny), K. Osmola, B. Płonka, M. Prośba-Mackiewicz, M. Radwan-Oczko, D. Samolczyk-Wanyura, J. Sokołowski, I. Strużycka, A. Surdacka, E. Szponar, W. Więckiewicz, J. Wysokińska-Miszczuk, M. Uhryn (Ukraina), M. Ziętek WYDAWCA PUBLISHER Polskie Towarzystwo Stomatologiczne Polish Dental Association Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznan University of Medical Sciences ADRES ADDRESS Redakcja DENTAL FORUM ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel.+48 61 854 70 50, 854 70 10 www.dentalforum.ump.edu.pl [email protected] PRENUMERATA SUBSCRIPTION Emilia Szymańska tel. +48 61 854 70 78 e-mail: [email protected] KOREKTA Janina S. Rogalińska PROJEKT OKŁADKI Jacek Papla SKŁAD I ŁAMANIE Bartłomiej Wąsiel Streszczenia w języku polskim i angielskim oraz pełne teksty prac opublikowanych w Dental Forum są dostępne na stronie www.dentalforum.ump.edu.pl. The articles published in the Dental Forum and their abstracts in Polish and English are available at www.dentalforum.ump.edu.pl. Za treść reklam redakcja nie odpowiada. WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań Ark. wyd. 17,1. Ark. druk. 16,5. Papier kreda mat. 115 g/m2 61 × 86. Format A4. Zam. nr 14/13. Druk ukończono w marcu 2013 r. www.wydawnictwo.ump.edu.pl Od Redaktora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pro memoria – Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11 PRACE ORYGINALNE Krzysztof Andruch Porównanie wielkości generowanej siły ugięcia klamer lanych protez szkieletowych o przekroju półokrągłym, odlewanych dwiema różnymi metodami, w badaniu laboratoryjnym (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska Stan zębów dzieci sześcioletnich zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 z uwzględnieniem subiektywnych doznań pacjentów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 PRACE POGLĄDOWE Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz Wybrane metody wczesnej diagnostyki nowotworowej w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz Analiza porównawcza indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Urszula Merta, Grażyna Wiśniewska Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . 65 contents spis treści Katarzyna Marszał Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . . 69 Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej. . . . . . . . . . . . . 75 Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa . . . . 79 Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych . . . . . . . . . . . . . . 83 Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou Rozległe uszkodzenie oczodołu w wyniku operacji zatoki szczękowej – opis przypadku, przegląd piśmiennictwa (ang.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 PRACE KAZUISTYCZNE Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji implantów. Doniesienie wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz 12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 SPRAWOZDANIA Maciej Koralewski Dwudziestolecie Wydziału Lekarskiego II Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafał Brożek I Mistrzostwa Polski Stomatologów w tenisie ziemnym – Poznań – Kortowo 2012 . . . . Regulamin przygotowania prac do druku w Dental Forum . . . . . . . . . . . . . . . . 123 125 127 From the Editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pro memoria – Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11 ORIGINAL PAPERS Krzysztof Andruch A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar Evaluation of the oral cavity state and Candida occurence in generally healthy Polish and foreign dental students . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada Evaluation of clinical efficacy of Dentofresh® Mouthrinse . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska The state of dentition in 6-year-old children from the Zachodniopomorskie region . . . . 33 Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko The influence of physical effort during a progressive test on calcium concentration in resting mixed saliva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz Comparative studies of a traditional dental surgical treatment and a CO2 laser technique with regard to the subjective feelings of patients . . . . . . . . . . . . . 43 REVIEWS Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz Selected methods for the early diagnostics of oral malignant lesions – a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz Comparative analysis of individual cast dowel crowns and prefabricated glassfiber reinforced composite posts – a literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski The manual treatment of Myofascial Pain Syndrome due to bruxism . . . . . . . . . . . 57 Urszula Merta, Grażyna Wiśniewska Bacterial adhesion to dental materials – a literarure review . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Katarzyna Marszał The significance of selected anatomical details of maxillary sinuses in dental treatment planning – a literature review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 spis treści contents Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Titanium – its properties and application in prosthetic dentistry . . . . . . . . . . . . . . 75 Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko Prevalence of Helicobacter pylori in the oral cavity – a literature review . . . . . . . . . . 79 Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Problems of conservative treatment in geriatric patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery – a case report and literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska Diagnostics point of view on impacted maxillary canines – a literature review . . . . . . . 95 Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka A dentist as a member of forensic medical team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 CLINICAL CASES Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura Hydrodynamic maxillary sinus lift technique with immediate implant placement: a review of new techniques and a presentation of clinical cases. . . . . . . . . . . . . . 105 Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz 12-year clinical observation of telescopic anchors applied in removable dentures – case reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski Complications during the surgical removal of a wisdom tooth – a case report . . . . . . . 119 REPORTS Maciej Koralewski 20th anniversary of Second Medical Faculty Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafał Brożek First Polish Tennis Championship for Dentists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guidelines for preparing manuscripts for The Dental Forum . . . . . . . . . . . . . . . . 123 125 127 Szanowni Państwo, Rok 2013 jest okresem podwójnego jubileuszu dla działalności wydawniczej poznańskiego stomatologicznego środowiska naukowego. Obchodzimy 45. rocznicę wydania pierwszego zeszytu Poznańskiej Stomatologii, w której do 2003 roku prezentowane były tematyczne przeglądy zagadnień stomatologicznych, ciekawe przypadki kliniczne oraz publikacje osiągnięć pracowników naukowo-dydaktycznych najczęściej poznańskiej i sąsiednich uczelni. Bieżący rok jest szczególny dla Dental Forum, które już jako ogólnopolskie czasopismo, firmowane przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego oraz Poznańską Uczelnię Medyczną, trafia regularnie od 10 lat do rąk czytelników w Polsce i zagranicą. Przesyłane do naszej Redakcji prace w języku angielskim stwarzają możliwość częstszego cytowania w światowym piśmiennictwie i podkreślają obecność Dental Forum na arenie międzynarodowej. Cieszy fakt, że praca zespołu redakcyjnego i członków rady naukowej została doceniona w ostatniej ocenie Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego obowiązującej od 17 września 2012 roku. Dental Forum znalazło się w gronie czterech najwyżej ocenionych polskich czasopism o tematyce stomatologicznej i obok Dental and Medical Problems, Journal of Stomatology oraz Magazynu Stomatologicznego uzyskało wartość 5 w punktacji ministerialnej. Także cieszy wysoka punktacja Index Copernicus za rok 2011, która utrzymuje się na tym poziomie od kilku lat. Czynimy starania zmierzające do uruchomienia w tym roku elektronicznej drogi ułatwiającej zgłaszanie prac do druku oraz monitorowanie procesu ich oceny, a także szersze umieszczenie czasopisma w międzynarodowych bazach danych. Zapraszam Państwa do lektury pierwszego w tym roku numeru Dental Forum, którego znaczną zawartość stanowią prace oryginalne. Podobnie jak w latach ubiegłych, staraliśmy się zamieścić najciekawsze prace naukowe o szerokim aspekcie praktycznym, mając nadzieję, że swoją tematyką będą interesujące zarówno dla środowiska uniwersyteckiego, jak i lekarzy praktyków. dr hab. Agata Czajka-Jakubowska DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI 9 Pro memoria Prof. zw. dr hab. Stefan Włoch W pełne zadumy święto zmarłych 2012 roku zmarł profesor Stefan Włoch, emerytowany Kierownik Zakładu Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – człowiek przyjazny, odpowiedzialny i otwarty na ludzi, którzy go otaczali. Prof. Stefan Ludwig Włoch urodził się w 1926 roku w Szubinie. W latach okupacji pracował przymusowo jako pracownik fizyczny, a później od 1940 roku w laboratorium techniczno-dentystycznym w Bydgoszczy, gdzie nieformalnie zdobywał wiedzę z zakresu stomatologii. Zaraz po wojnie studiował na poznańskiej Akademii Medycznej, gdzie pracował jednocześnie jako pomoc techniczno-naukowa. W 1951 roku uzyskał dyplom lekarza-dentysty i podjął pracę na macierzystej uczelni jako asystent, potem st. asystent, adiunkt, docent w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej kierowanym przez prof. Rudolfa Sarrazina. Stopień dr. n. med. uzyskał w 1960 roku po przeprowadzonych w Moskwie u prof. W. J. Kurlandzkiego badaniach czynnościowych układu stomatognatycznego w zakresie miotonografii mięśni skroniowych i żwaczy. Stopień dr. hab. n. med. z zakresu protetyki stomatologicznej uzyskał w roku 1971 na podstawie pracy „Destrukcja łuków zębowych u młodzieży i jej następstwa”. Dalsza aktywność naukowo-dydaktyczna zaowocowała tytułami prof. nadzwyczajnego w 1979 roku oraz profesora zwyczajnego w 1988 roku. Po utworzeniu w 1970 roku Instytutu Stomatologii, prof. Stefan Włoch został jego dyrektorem i funkcję tę pełnił nieprzerwanie do 1996 roku. Od 1973 roku do momentu przejścia na emeryturę w 1996 roku był kierownikiem Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM w Poznaniu. W roku 1969 był p.o. prodziekana, a od 1971 do 1981 roku sprawował funkcję prodziekana ds. stomatologii Wydziału Lekarskiego AM. Zorganizował i wprowadził do programu studiów stomatologicznych w Polsce interdyscyplinarne ćwiczenia kliniczne, tzw. zintegrowane, kończące V rok nauki, które w następnych latach były wprowadzane w innych uczelniach medycznych. Pan profesor Włoch w swojej długiej, bogatej historii uniwersyteckiego życia naukowego i zawodowego został członkiem senatu poznańskiej uczelni i kilku komisji AM, oraz był związany z Departamentem Rozwoju Poznańskiej Stomatologii Fundacji Akademii Medycznej. Od początku powstania DRPS stał na czele jego Rady Naukowej. Wspierał też różne inicjatywy i zawsze aktywnie uczestniczył w licznych kongresach i konferencjach naukowo-szkoleniowych, a także w organizacji samorządu lekarskiego. Później działał także w Komisji Stomatologicznej Naczelnej Izby Lekarskiej. Z całym przekonaniem można powiedzieć, że był twórcą poznańskiej szkoły leczenia dysfunkcji układu stomatognatycznego, która znalazła szerokie uznanie w naszym kraju. Po przejściu na emeryturę dalej czynnie uczestniczył w leczeniu pacjentów i szkoleniu młodej kadry naukowej w zakresie zaburzeń czynnościowych narządu żucia w Katedrze Protetyki Stomatologicznej, Centrum Klinik Stomatologicznych UM, a w ostatnim okresie w Klinice Rehabilitacji Narządu Żucia UM w Poznaniu. Na dorobek Profesora złożyło się blisko 150 pozycji naukowych, współautorstwo 3 książek, promotorstwo 12 doktoratów i opiekuństwo 2 habilitacji. Dwóch profesorów tytularnych to osoby, których życie zawodowe związane było z profesorem Stefanem Włochem. Pan Profesor przez wiele lat był członkiem kolegium redakcyjnego naszych wydawnictw: Dental Forum i Poznańskiej Stomatologii, a także innych ogólnopolskich periodyków jak Protetyka Stomatologiczna i Dental and Medical Problems. Był współtwórcą Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia i aktywnym członkiem Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego pełniąc m.in. funkcję wiceprezesa Zarządu Głównego PTS, przewodniczącego Ogólnopolskiej Sekcji Protetyki PTS (2 kadencje). W latach 1978–1988 był członkiem Komisji Medycyny Klinicznej i Doświadczalnej PAN oddział w Poznaniu. Aktywna działalność Profesora została uhonorowana takim odznaczeniami i wyróżnieniami, jak: – Krzyż Oficerski Orderu Odrodzenia Polski – Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski – Nagroda I stopnia im. W. Biegańskiego DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI 11 – – – – – – – Medal Gerarda Henkla Niemieckiego Towarzystwa Protetycznego Medal Komisji Edukacji Naukowej Srebrna i złota odznaka PTS-u Godność PTS-u BENE MERITUS Honorowa Złota Odznaka Polskiego Towarzystwa Techników Dentystycznych Członkostwo Honorowe Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Członkostwo Honorowe Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej. Pan Profesor był interesującym dyskutantem, pasjonatem turystyki pieszej, wodnej oraz samochodowej, a w latach młodości uprawiał wyczynowo wioślarstwo w Bydgoszczy. Odszedł od nas skromny, pogodny, otwarty i życzliwy człowiek, autorytet naszego środowiska. Z pewnością nie tylko współpracownicy i uczniowie, ale także wszyscy, którzy mieli możliwość spotkania Pana Profesora zapamiętali Go jako niekwestionowaną osobowość. Prof. dr hab. Ryszard Koczorowski 12 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Krzysztof Andruch A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods oryginalne prace Porównanie wielkości generowanej siły ugięcia klamer lanych protez szkieletowych o przekroju półokrągłym, odlewanych dwiema różnymi metodami, w badaniu laboratoryjnym Zakład Protetyki Stomatologicznej Katedry Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Wstęp. Z klinicznego punktu widzenia ważna jest wiedza, czy wybór technologii wykonania może zmieniać sztywność klamer lanych protez szkieletowych. Chociaż w odlewniach rotacyjnych i ciśnieniowo-próżniowych występuje ten sam rodzaj topienia indukcyjnego, wszelkie podobieństwa kończą się na tym etapie. W odlewniach rotacyjnych topienie i moment odlewu odbywają się w atmosferze powietrza, natomiast dla odlewni ciśnieniowo-próżniowej topienie odbywa się w próżni, a proces odlewu w atmosferze gazu formującego. Cel pracy. Celem pracy było porównanie dwóch technologii odlewniczych: rotacyjnej i ciśnieniowo-próżniowej w aspekcie ich wpływu na siłę ugięcia profilu klamrowego prostego w warunkach laboratoryjnych oraz zbadanie różnic w budowie ziaren krystalizacji odlewu stopu chromowo-kobaltowego. Materiał i metody. Do badań użyto stopu chromowo-kobaltowego (Wironit® extrahard BEGO, Bremen, Germany). Materiałem badanym były proste profile klamrowe o półokrągłym przekroju, odlane ze standardowych kształtek woskowych (BEGO, Bremen, Germany) przy użyciu dwóch różnych technologii odlewniczych: za pomocą urządzenia ciśnienieniowo-próżniowego (VP) o mikroprocesorowo kontrolowanym procesie topienia stopu (Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) i urządzenia rotacyjnego (R) o ręcznie kontrolowanym procesie topienia stopu (Fornax®-BEGO, Bremen, Germany). Trzynaście odlewów wykonano każdą z metod. Urządzenie pomiarowe własnego projektu zbudowano z wykorzystaniem śruby mikrometrycznej wyposażonej w tensometryczny przetwornik siły na napięcie. Po wykonaniu pomiarów siły ugięcia, wybrane profile klamrowe poddano badaniu metalograficznemu w celu oceny ziaren krystalizacji odlewu. Wyniki. Przy poziomie istotności p = 0,05 zaobserwowane różnice pomiędzy średnimi badanych sił były statystycznie istotne na korzyść metody ciśnieniowo-próżniowej. Mikrostruktura była zmienna i różnice korelowały z różnicami w mierzonej sile ugięcia profilu, dając większą wartość siły przy większych ziarnach krystalizacji odlewu. Wielkość ziaren badanych próbek była różnej wielkości, od małych do dużych. Słowa kluczowe: retencja klamer, topienie indukcyjne, profile klamrowe, struktura metalograficzna, stop chromowo-kobaltowy. Abstract Introduction. From a clinical stand point it is important to know if the different casting techniques, using the same alloy, may change the stiffness of the cast denture clasp. Although rotary and vacuum-pressure casting methods have the same induction melting means, any similarity ends at this point. In the rotary method, the melting and casting process is carried out in air but for the vacuum-pressure method, melting is conducted in the vacuum and casting is done in forming gas. Aim of the study. The aim of this study was to compare the influence of two casting methods: a rotary-centrifugal method and a vacuum-pressure method on the deflection force of a straight clasp profile in vitro and disclose any differences in microstructure of cobalt chromium alloy cast profiles caused by using different casting technology. Material and Methods. A commercial cobalt-chromium alloy (Wironit® extrahard BEGO, Bremen, Germany) was used. The tested material were the straight clasp profiles of a half-round section, cast in standard wax patterns (BEGO, Bremen, Germany), by the use of two inductive casting devices: a vacuum-pressure microprocessor assisted method (VP) (in device Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) and a rotary (R) manually operated method (in device Fornax®-BEGO, Bremen, Germany). Thirteen castings were fabricated by each of the respective methods. The custom made measuring instrument consisted of a micrometer screw and an force into voltage extensometer converter was applied. After deflection force measurement chosen profiles undergone metallographic examination to reveal internal grain arrangements in them. Results. On the level of significance p = 0.05 the observed difference between the means was proved to be statistically significant with better results for vacuum-pressure method. The microstructure varied, and these differences correlated with differences in deflection force measurement with greater deflection force for bigger grains. The grains size of the samples was of different size from small to large. Key words: clasp retention, induction melting, clasps profiles, metallographic structure, chrome cobalt alloy. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 13 Krzysztof Andruch Introduction During the prescription stage of removable partial denture design the clinician has to face the choice of multitude clasp arm combinations and a spread of their stiffness. It was reported that little changes in the duration of induction melting cast denture clasp may increase its fatigue resistance [9]. This is evidence that casting technology may influence the mechanical properties of denture clasp. From a clinical stand point it is important to know if the different casting techniques, using the same alloy, may change the stiffness of the cast denture clasp. This study presents such information which may provide a clinician the rational means for making decisions during metal framework denture planning. The surveying procedure has to reveal how far below the height of contour and how far below the survey line the tip of retentive arm should lie to generate the optimal retentive force. A concept of “elastic properties” reflects both the geometrical shape of an arm as well as the cast properties that depend on the type of alloy and technology used [1, 2, 3, 4, 5]. The mechanical properties of alloy, besides its chemical composition is affected mainly by applied casting techniques. Since the chemical compositions is basically the same of the given alloy, the applied casting technique may or may not influence the internal microstructure which can modify elastic properties of the retentive arm. It was reported by Biffar and Appel that the smaller the grain size of the metal, the better are its physical properties [14]. The basic material is a chromium-cobalt alloy, widely and commonly applied. The elastic properties are described by stiffness, that is a factor of proportionality between the arm deflection that occurs during the denture movement along the path of its insertion and the force applied to the abutment tooth. There are not many reports concerning the effect of the casting technology on the retention properties of metal framework RPD [6, 7, 8, 9]. There is also lack of particular information referring to the comparison of different casting methods and their influence on the elastic properties of the cast denture clasps. Although rotary and vacuum-pressure casting methods have the same induction melting means, any similarity ends at this point. In the rotary method, the melting and casting process is carried out in air but for the vacuum-pressure method, melting is conducted in the vacuum and casting is done in forming gas which consists of 90% nitrogen and 10% hydrogen. Microstructure is the basic parameter, which controls the properties of the material. Grains are crystals of the alloy that form upon cooling phase after casting process from small particles and grow until they meet each other to form grain boundaries. The size of the grains is affected by the 14 PRACE ORYGINALNE cooling rate of the alloy, the presence of special nucleating elements such as iridium, and the composition of the alloy [11]. The microstructure is not discernible by the naked eye, so the clinician must rely on laboratory or manufacturer information to know an alloy’s structure. According to Asgar investigations Co-Cr alloys consists of a matrix, composed by solid solution of various metals like Cobalt, Chromium, Molybdenum etc. and “islands” of interdendritic carbides which acts as cores. The type and arrangement of carbides vary depending on composition and manipulative condition. When viewed under microscope, the grain boundaries were seen as black lines. The carbides solidify last and they appear at the grain boundaries. They provide slip interference, and hence strength is increased and ductility is decreased [15]. Therefore, the purpose of this study was to compare the influence of two casting methods: a rotary-centrifugal method and a vacuum-pressure method on the deflection force of a straight clasp profile in vitro. Especially, the following questions were examined: does the casting method choice influence the mean value of deflection force?, what is the range of the obtained values for both methods?, if there are any differences in microstructure of cobalt chromium alloy cast profiles caused by using different casting technology?. Material and Methods The tested material were the straight clasp profiles of a half-round section, cast in standard wax patterns (Straight ring clasps-BEGO-art. No. 40029, Bremen, Germany), by the use of two inductive casting methods: a vacuum-pressure method (in device Nautilus®-BEGO, Bremen, Germany) and a rotary method (in device Fornax®-BEGO, Bremen, Germany). A straight standard wax pattern was used to simplify procedure, increase the accuracy, repeatability of the taper geometry and reflect real Table I. Deflection force clasp in statistical comparison for two methods Tabela I. Porównanie siły ugięcia klamer w statystycznym porównaniu dla dwóch metod Method number of measurements (n) average (x) kG median (Mx) kG variance (S2) standard deviation (S) minimum (xmin) kG maximum(xmax) kG range ( x ) kG skewness (Ax) standardized skewness (Axs) kurtosis (Cx) standardized kurtosis (Cxs) vacuum-pressure 129 0.64 0.64 0.0032 0.056 0.52 0.78 0.27 0.39 1.83 -0.08 -0.18 centrifugal 130 0.61 0.61 0.0032 0.056 0.43 0.77 0.34 -0.29 -1.33 0.27 0.64 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods dental technician procedure with the exemption of bending the wax profile on abutment teeth. The use 9 mm length of clasp profile was established by literature review [8, 9, 13] and from clinical experience where premolars are the most common abutments. The wax patterns containing a 10 clasp profiles were placed on casting cone in metallic ring which form one testing group. Suitable casting sprues were arranged by dental technician. The wax patterns were placed in the investments according to the manufacturer’s instructions for the alloy. A commercial cobalt-chromium alloy (Wironit® extrahard BEGO, Bremen, Germany) composed of 63% cobalt, 30% chromium and 5% molybdenum was used. The muffle with test groups were numbered from R1 to R13 for rotary method and C1 to C13 for vacuum-pressure method. The casting procedure was performed by one experienced technician in the Dental School Laboratory equipped with both casting devices, standing nearby in the same room. After the casting procedure muffles were allowed to cool in room temperature (20°C), opened and released from investment mass. The other actions were carried out by the same person as before. The profiles were air-abraded with aluminum oxide cut off and fixed on collecting chart, one per one testing group containing ten cast profiles. The collecting charts were suitably described (for example: cast No. 3 vacuum-pressure, profiles from 1st to 10th). The profiles were put in a measuring device to make the deflection force measurements. Custom made clasp holder was manufactured using lost wax procedure to provide constant loading orientation during measurements for the half-round geometry of clasp profiles. Each profile was fastened by two screw in the clasp holder internal tunnel, approaching it from the flat surface and pressing it to the opposite wall in the point of profile convexity. The elastic properties were evaluated through measurement of force required for 0.3 mm deflection of straight specimens fixed length (9 mm) (Figure 1). Thirteen castings were fabricated by each of the respective methods (ten profiles per one casting) and that finally resulted in 259 cast clasp profiles. Unfortunately one profile was lost. The measuring instrument consisted of a micrometer screw and an force into voltage extensometer converter. The micrometer screw made it possible for a deflection of the examined profile with an accuracy to 0.01 mm. The converter provides a measurement of the deflection force of tested profile in the range from 0 to 1 kg with accuracy to ± 5g. The measuring set has been graduated by the use of stamped weights. Each examined profile was deflected ten times by the same deflection range f = 0.3 mm to check the repeatability of measurement. The profiles were not polished to avoid the thickness change that could influence the measurement. The same length of all clasp profiles was established by a fixed distance of a clasp profile holder from the mo- Figure 1. Clasp profile fixed in custom-designed measuring device holder. The tip of the clasp profile touched the moving plane surface of the micrometric screw. Upper left corner: the cast testing group of ten clasp profiles after removing from the muffle and air particle abrasion. Rycina 1. Profil klamrowy umocowany w uchwycie urządzenia pomiarowego własnej konstrukcji. Końcówka profilu w kontakcie z powierzchnią czołową śruby mikrometrycznej. W lewym górnym rogu odlew grupy dziesięciu profili klamrowych po uwolnieniu z masy osłaniającej i po wypiaskowaniu. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 15 Krzysztof Andruch ving end of a micrometer screw. All measurements were carried out in the same manner and by the same one person. After testing deflection force, ten samples were prepared for metallographic examination, five for each casting method. From available set of 259 specimens, profiles near the maximum and minimum deflection force measurements range were chosen. Every profile was cut 9 mm from its tip to obtain access to its cross section. Two sections were prepared, one immediately adjacent to the cutting point and the other of a flat longitudinal surface of half round straight profile, extending from the tip to the cross section point. These were mounted in a cold-setting epoxy resin and polished according to standard metallographic procedure. For identification purposes and deflection force comparison between different specimens the position of each profile in the ring was denoted (Figure 2). Samples were etched with mixture of concentrated hydrochloric acid, sulfuric acid, nitric acid and the resulting microstructures were studied from the viewpoint of the distribution of carbides and grains. The surfaces were observed at a magnification of 63× with a metallographic microscope and simoultanesly photographs were taken to compare microstructures details. Pictures analysis was performed to correlate each profile deflection force measurement numeric data with its microstructure to reveal any similarities and differences between them. Number of grains between the walls which built the thickest part of the cross section clasp profile was counted. Arrangements of grains on longitudinal section were analyzed. Procedure of statistical analysis of the obtained results For each of the tests, both the classical and positional values were recorded: mean, median, variance, standard deviation, standard error, minimum, maximum, range, lower quartile, upper quartile, interquartile range, skewness, kurtosis, coefficient of variance by the use of Statgraphics®plus program (English version 3, Manugistics, Rockville, Maryland, U.S.A). This kind of statistics is useful when two samples of data are a subject of comparison. Through an assessment of standardized skewness and kurtosis, it has been examined whether both the investigated distributions of variables are close to a normal distribution. As both distributions did not deviate from a normal distribution, the homogeneity of variances was examined by the use of F-Snedecor test. This finding means that two sets of values which represent deflection force measurement can be compared statistically. The result of the above procedure enabled an application of t-Student’s test for the two means. Results In both groups of examined profiles the deflection force was marked. The figures are illustrated in Table 1. On the level of significance p = 0.05 the observed difference between the means was 0.03 kG (Xvacuum-presure = 0.64 kG and Xcentrifugal = 0.61 kG) and proved to be statistically significant. A graphic expression of the above statement is a box diagram (Figure 3) the sides of which are displaced asymmetrically towards the perpendicular internal line. Obtained pictures reveal different grain size visible on the cross section of the longitudinal plane near the tip. The obtained microstructures were documented from Figure 4 to Figure 5. The microstructure varied, and these differences correlated with differences in deflection force measurement. The grains size of the samples was of different from small to large (approximately from 50 to 500 microns). The number of grains counted in the thickest part of the cross section was from two to three for profiles with corresponding deflection force approximately 0.7 kg and three to four for profiles with 0.5 kg (Figure 4). On longitudinal cross section all profiles revealed small grains on the surface which rapidly increased in size from the surface to the center which made layered structure of the clasp profile (Figure 5). Figure 2. Clasp profiles mounted inside three rings filled with a cold-setting epoxy resin. Rycina 2. Profile klamrowe wewnątrz trzech pierścieni zatopione w żywicy epoksydowej. 16 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods Discussion There is a direct correlation between deflection force of straight profiles and their retention properties as retentive arms. This can be supported by theoretical model of clasp retention described by Marxkors [10], Henderson, Steffel [12] and Ba- tes [11]. Using straight clasp profiles for measurement is a kind of simplification of real situations where curved profiles adapted to the curvature of abutment tooth is presented. Decreased radii of curvature increases the stiffness of the cast clasp profiles [11, 13]. a rotary-centrifugal method Vacuum-pressure method 0.43 0.53 0.63 0.73 0.83 Clasp profile deflection force in kG Figure 3. The Box-and-Whisker plot divides the data for each sample into four equal areas of frequency. A box encloses the middle 50 percent of the data; the median is drawn as a vertical line inside the box. Horizontal lines, known as whiskers, extend from each end of the box. The left whisker is drawn from the first quartile to the smallest point within 1.5 interquartile ranges from the lower quartile. The other whisker is drawn from the upper quartile to the largest point within 1.5 interquartile ranges from the upper quartile. Individual points are plotted as values that fall beyond the whiskers, but within 3 interquartile. Statgraphics 3.0. Rycina 3. Wykres skrzynkowy dzieli wyniki pomiarów na cztery równe części ze względu na częstość występowania pomiarów. Pudełko (prostokąt) zawiera 50% wyników, mediana jest zaznaczona pionową kreską wewnątrz prostokąta (kwartyl drugi). Linie poziome znane są jako wąsy, odchodzą od boków prostokąta. Lewa linia biegnie od lewego boku prostokąta (pierwszego kwartylu) do punktu najmniejszego wyniku pomiaru, który mieści się w odległości 1,5 długości poziomego boku prostokąta (dystans międzykwartylowy). Analogicznie prawa linia pozioma biegnie od prawego boku prostokąta (trzeciego kwartylu) do największego punktu pomiaru, który mieści się w odległości 1,5 długości poziomego boku prostokąta. Gwiazdkami zaznaczono pomiary, które znalazły się poza wąsami, ale wewnątrz odcinka o 3-krotnej długości poziomego boku prostokąta. Statgraphics 3.0. Figure 4. Four different straight clasp profile cross section metallographic pictures with different grain size visible on each cross section. Asterisk represent one grain. R – rotary centrifugal method, C – vacuum-pressure method. Rycina 4. Cztery różne przekroje poprzeczne prostych profili klamrowych w obrazach metalograficznych z różnej wielkości ziarnami krystalizacji widocznymi na każdym przekroju. Gwiazdka określa jedno ziarno krystalizacji. R – metoda rotacyjna, C – metoda ciśnieniowo-próżniowa. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 17 Krzysztof Andruch Figure 5. Clasp profile longitudinal plane metallographic pictures for four different specimens near the tip. Layered structure of the clasp profile. R – rotary centrifugal method, C – vacuum-pressure method. Rycina 5. Cztery różne przekroje podłużne profili klamrowych w obrazach metalograficznych okolicy końcówki profilu. Warstwowa budowa profilu klamrowego. R – metoda rotacyjna, C – metoda ciśnieniowo-próżniowa. Stiffness may be defined as force per unit deflection for elastic deformation. For similar geometries and loading, what is being compared is Young's modulus. In a simple analysis, this should not be much affected by thermal history (i.e. casting methodology). Indeed mean deflection force do not much vary for both tested groups. The difference is about 6% between both means and is lower than approximately ± 9% of values spread for both method which is considerable. In the bending range of 0.3 mm the deflections have been entirely elastic without any permanent deformation. Each profile was ten times bend to reveal any permanent deformations and in all samples there was not one example of permanent deformation which is the evidence that the yield strength of the clasp were not exceeded by the testing conditions. This is important because yield strength expected to be dependent on thermal history. A great stiffness of clasp retention arm usually limits a great range of elastic deformation and reciprocally. Considering the fact that an insufficient retention constitutes a problem only for the small undercuts of natural teeth, this study applied a small deflection of straight clasp profile by value f = 0.3mm. Analyzing the diagrams illustrating the statistical investigations (Figure 3), it can be noted that for a vacuum-pressure method the difference between maximum and minimum value is clearly smaller. The distribution for vacuum-pressure method is smaller but visibly asymmetrical. They are inverse- 18 PRACE ORYGINALNE ly marked in both groups, that finds expression in unequal intervals of the first and third quartiles in relation to median. Being in search of the eventual reasons of considerable spread of data, it has to be pointed out that the technological process of casting performance is very complicated and in spite of a very good equipment of prosthetic laboratory in which the castings were performed, the technological process has not been fully automatized. Therefore, a human factor is still of great importance. It should be noted that the partial automatization of casting process by use of microprocessor for a vacuum-pressure method could slightly decrease the spread of obtained values. On the other hand this study did not quantify dimensional variability within the actual castings – particularly with regard to the dimensions and regularity of the cross-sectional taper. This can contribute to the spread of data but in this study standard wax patterns were used to eliminate this possibility and to reflect real dental laboratory practice which was common for both methods with relatively large sample number. The melting temperature and the cooling rate during solidification may change the grain size of the alloy. Unfortunately, it was not possible to directly measure the melting temperature for each investigated method. Any differences could obviously influence the microstructure of the alloy. Cooling process could be certainly different for each of the investigated methods. This is because, roDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI A comparison of force-deflection relationships in half-round dental clasps, in vitro, fabricated by two casting methods tary movement of the muffle in the surrounding air during casting in the centrifugal method and the closed small chamber of the vacuum-pressure method create quite different cooling conditions. In the vacuum-pressure method, the cooling process obviously is slower because the muffle does not rotate in surrounding gas. Induction melting alloy in vacuum conditions under computerized control can establish melting temperature more accurately. This may produce larger grain size of cast clasp. The larger grains of the cobalt-chromium alloy clasp lengthen the fatigue life of the clasp [9]. On the other hand, the greater grains decreases the tensile strength and ductility of cobalt-chromium alloy [10]. Does the different grain size can modify stiffness of the straight clasp profile is an another issue and microstructure analyses of this study suggest this possibility. All profiles had a typical dendrite structure according to Asgar findings [15]. The distinct feature that differs from one profile to another is the grain size. It is observed that grain size have been getting bigger from the tip of the profile to the other end. The pictures taken from longitudinal plane revealed that profile has layer of rather small grains near the surface which had became increasingly as 10 times bigger in the center of the clasp profile. It made layered structure of clasp profile (Figure 5). While searching for differences, it can be noted that profiles with higher retention force have bigger grains than the others, and this feature is common for both technologies of casting. This might suggest that not casting technology per se but rather cooling rate is responsible for these differences according to Flinn and Trojan observations [16]. This is well visible on cross section pictures where profiles with measured retention force higher than 0.7 kg have only two large grains connecting opposite wall while profiles with 0.5 kg retention force have three or more. It was reported that in base-metal alloys, the grains can be large and may grow up to 1 mm in diameter [14]. The figures from this research confirm this hypothesis. Because the clasp profiles are very tiny cast elements they are very susceptible for changes in cooling rate during solidification. Looking for the reason of different cooling rates for the same casting method, it can be noted that the clasp profiles have the different distance from sprue canal and those one closer had the prolonged cooling time than those from the end of wax pattern. This observation may be supported by Asgar that in some instances, properties of cobalt-chromium alloy were not the same as those reported by the manufacturers or by other sources, because the casting technique was not optimum for each alloy or casting conditions varying from one laboratory to another [17]. Cooling rates during casting procedure interfere with the properties of the studied materials by influencing the grains size. Bigger DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI grains size seems to be responsible for slightly better retentive force of cast clasp profiles but this should be supported by additional studies. During melting an alloy in vacuum/pressure casting procedure the use of forming gas which is the mixture of nitrogen and hydrogen under pressure of 0,6 bar can lead to produce finer carbides which tended to accumulate along the grain boundaries and in this aspect can also affect mechanical properties of cast clasps. This cannot be observed on metallographic pictures in this study as reported from different experiment [18]. There are no visible changes with the width of the grain border for both methods. Conclusions On the basis of the results of this study, the following clinical conclusions have been drawn: 1. From clinical aspect an application of different casting method does not improve the elastic properties of cast half-round straight clasps although there were noted statistically significant differences about 6% between both groups. 2. The spread of the deflection force of the clasp profiles cast by two investigated methods appears to be considerable and this can reflect a real spread of data which can be observed as approximately ± 9% in clinical practice. 3. For both casting methods were observed the same grains arrangement pattern with different grains size microstructure which may influence retentive force of dental cast clasp. 4. Specimens cast by vacuum-pressure showed no prominent differences in grains boundary thickness than those casted by induction/centrifugation method. Acknowledgement The author of this paper is not affiliated with or did not receive any funding from any company involved in the manufacture or commercial use of any mentioned compound. The authors have no conflicts of interest to disclose. References [1] [2] [3] [4] [5] [6] Morris H.F., Asgar K., Tillitson E. Stress-relaxation testing. Part 1: A new approach to the testing of removable partial denture alloys, wrought wires, and clasp behavior. J Prosthet Dent. 1981;46:133. English. Morris H.F., Asgar K, Roberts E.P, Brudvik J.S. Stress-relaxation testing. Part II: Comparison of bending profiles, microstructures microhardnesses, and surface characteristics of several wrought wires. J Prosthet Dent. 1981;46:256. English. Morris H.F., Asgar K., Brudvik J.S. et al. Stress-relaxation testing. Part IV: Clasp pattern dimensions and their influence on clasp behavior. J Prosthet Dent. 1983;50:319. English. Frank R.P., Nicholls J.I. A Study of the Flexibility of Wrought Wire Clasps. J Prosthet Dent. 1981;45:259. English. Frank R.P., Brudvik J.S., Nicholls J.I. A comparison of the flexibility of wrought wire and cast circumferential clasps. J Prosthet Dent. 1983;49:471. English. Morris H.F., Asgar K., Rowe A.P., Nasjleti C.E. The influence of heat treatments on several types of base-metal PRACE ORYGINALNE 19 Krzysztof Andruch [7] [8] [9] [10] [11] [12] removable partial denture alloys. J Prosthet Dent. 1979; 41:388–395. English. Harcourt H.T. Effect of variation in cooling rates and heat treatments on cobalt-chromium alloys. BDJ. 1964;116: 475. English. Vallittu P.K., Kokkonen M. Deflection fatigue of cobaltchromium, titanium and gold alloy cast denture clasp. J Prosthet Dent. 1995;74:412. English. Vallittu P.K., Miettinen T. Duration of induction melting of cobalt-chromium alloy and its effect on resistance to deflection fatigue of cast denture clasps. J Prosthet Dent. 1996;75:332. English. Marxkors R. The Partial Denture with Metal Framework. BEGO Bremer Goldschlagerei Wilh. Herbst GmbH & Co; 1984. s. 29. English. Bates J.F. Retention of Partial Dentures. BDJ. 1980;16: 171. English. Henderson D., Steffel V.L. McCracken’s Partial denture construction. Principles and techniques. The C.V. Mosby Company; 1969. s. 132. English. [13] VandenBrink J.P. Wolfaardt J.F. Faulkner M.G. A comparison of various removable partial denture clasp materials and fabrication procedure for placing clasps on canine and premolar teeth. J Prosthet Dent. 1993;70:180. English. [14] Biffar R., Appel T. Zum Gefugeaufbau von Modelleinstuckgussgerusten aus Kobalt-Chrom-Legierungen. Deutsche zanharztliche Zeitschrift. 1988;43:1055. English. [15] Asgar K., Peyton F.A. Effect of Microstructure on the Physical Properties of Cobalt-Base Alloys. J Dent Res. 1961; 40(1):63–72. English. [16] Flinn R.A., Trojan P.K. Metallic structures. Engineering materials and their applications. 3rd edition. New York, Houghton Mifflin; 1986. s. 21–60. English. [17] Asgar K., Allan F.C. Microstructure and Physical Properties of Alloys for Partial Denture Castings. J Dent Res. 1968;47(2):189–197. English. [18] Pham Q.T., Escobedo J., Mendez J. et al. Effect of nitrogen on the microstructure and mechanical properties of a CoCr-Mo alloy. Mater Design. 1996;17(2):79–83. English. Adres do korespondencji: ul. Pomorska 251 92-216 Łódź tel. 42 675 74 50 e-mail: [email protected] 20 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii Evaluation of the oral cavity state and Candida occurence in generally healthy Polish and foreign dental students Klinika Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Cel pracy. Celem pracy było porównanie stanu jamy ustnej oraz obecności Candida w grupie ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii oraz ocena zależności między obecnością Candida a stanem jamy ustnej. Materiał i metody. Badaniem objęto 79 ogólnie zdrowych studentów stomatologii w wieku 20–25 lat (średnia: 23,5). Badanych podzielono na dwie grupy, obejmujące 43 studentów polskich (I grupa) oraz 36 studentów zagranicznych (II grupa). Grupa II została podzielona na dwie podgrupy: IIa – studentów z Tajwanu i IIb – studentów z Europy i USA. Oceniano występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, potrzeby lecznicze przyzębia, stan twardych tkanek zębów oraz higienę jamy ustnej przy użyciu odpowiednich wskaźników (CPITN, PUW-z, OHI-s). W ocenie uwzględniono obecność grzybów z rodzaju Candida na błonie śluzowej jamy ustnej. Wyniki. Stan jamy ustnej w badanych grupach studentów polskich i zagranicznych nie różnił się istotnie. Średnie wartości wskaźników w grupie I wynosiły: CPITN 0,9; PUWz 8,7; OHI-s 0,4, natomiast w grupie II odpowiednio: 1,0; 7,0; 0,5. Ilość zębów z aktywną próchnicą była znacząco wyższa u studentów zagranicznych (P 1,2) niż u studentów polskich (P 0,4). Najczęściej występującymi zmianami na błonie śluzowej w obu grupach były język biały obłożony i linia biała policzka. Obecność Candida stwierdzono łącznie w obu badanych grupach u 38,0% osób. W obu badanych grupach częstość występowania tego grzyba była podobna (I – 34,9%, II – 41,7%). Nie stwierdzono zależności pomiędzy występowaniem Candida a stanem jamy ustnej. Wyjątkiem było istotnie częstsze występowanie aktywnej próchnicy u nosicieli Candida. Słowa kluczowe: Candida, stan jamy ustnej, studenci stomatologii. Abstract Aim of the study. This study aimed at comparing the oral cavity condition and Candida prevalence in generally healthy Polish and foreign dentistry students and evaluating the relationship between Candida occurrence and the oral cavity condition. Material and methods. 79 dentistry students with no systemic diseases, aged 20–25 (mean 23.5), were examined in the present study. Two groups of examined subjects were specified: 43 Polish students (group I) and 36 foreign students (group II). Group II has been divided into subgroups: IIa – students from Taiwan and IIb – students from Europe and USA. Occurence of oral mucosa lesions, periodontal treatment needs (CPITN), caries prevalence (DMFT) and oral hygiene (OHIs) were investigated. Evaluation of Candida occurrence on the oral mucosa was included in the study. Results. Comparison of the oral cavity condition in Polish and foreign students showed no significant difference, with the exception of the number of teeth with active caries, that was significantly higher in foreign students (D 1,2) than in Polish students (D 0.4). Mean indices rates in the group I were: CPITN 0.9; PUWz 8.7; OHI-s 0.4 in the group II 1.0; 7.0; 0,5, respectively. The most commonly observed oral mucosa lesions, in both groups, were white coated tongue and buccal white line. Candida was found in 38,0% of the subjects, its prevalence was similar in both groups (I – 34.9%, II – 41.7%). No correlation between Candida occurence and oral cavity state was detected. Higher frequency of active caries in Candida carriers was the exception. Key words: Candida, oral cavity state, dentistry students. Wstęp Występowanie różnych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i w przyzębiu oraz obecność próchnicy zależą od wielu czynników. Zaliczamy do nich, między innymi, sposób odżywiania czy nawyki higieniczne, które mogą być różne w zależności od DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI przynależności kulturowej i rasowej. Obraz błony śluzowej jamy ustnej może być wskaźnikiem toczących się w organizmie procesów patologicznych. Istnieje jednak szereg zmian wrodzonych, będących wyrazem fizjologicznej różnorodności. Występują one zazwyczaj bezobjawowo i nie wyPRACE ORYGINALNE 21 Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar magają leczenia. Przykładem może być tu melanoplakia powstająca u osób o ciemnym kolorze skóry na skutek zwiększonej aktywności melanocytów. Spotykamy także zmiany nabyte, na przykład język biały obłożony, spowodowany między innymi niewłaściwymi nawykami higienicznymi [1]. Coraz częściej obserwowana linia biała policzka może być natomiast efektem przewlekłego drażnienia spowodowanego bruksizmem lub niektórymi wadami zgryzu [1]. Na stan jamy ustnej może wpływać również skład jej mikroflory. Należą do niej między innymi grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, które według różnych autorów występują u 20 do 60% populacji, nie powodując objawów klinicznych [2, 3, 4, 5]. Ich obecność wiąże się z ryzykiem rozwinięcia infekcji oportunistycznej przy występujących czynnikach sprzyjających, do których zaliczamy na przykład długotrwałą antybiotyko- i steroidoterapię, niedobór niektórych witamin, suchość jamy ustnej, zaburzenia hormonalne czy też obecność ruchomych uzupełnień protetycznych. Większość dotychczasowych badań skupia się na występowaniu grzybów drożdżopodobnych u osób obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi lub na miejscowych zaburzeniach w obrębie jamy ustnej. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opisu badań uwzględniających ocenę porównawczą stanu jamy ustnej u młodych zdrowych dorosłych osób różnych narodowości z równoczesnym uwzględnieniem obecności Candida. kobiety oraz 27 mężczyzn. Badanych studentów podzielono na dwie grupy, które obejmowały: 43 studentów polskich (gr. I) oraz 36 studentów zagranicznych (gr. II). W grupie II, ze względu na znaczne różnice etniczne, wyszczególniono dwie podgrupy obejmujące: IIa – studentów z Tajwanu (15 osób) i IIb – studentów z Europy, najczęściej z Norwegii i USA (21 osób). W badaniu podmiotowym uwzględniano: wiek, płeć, ogólny stan zdrowia, zgłaszane dolegliwości, nawyki higieniczne, nałogi, rodzaj diety oraz narażenie na stres. Badanie przedmiotowe przeprowadzano w oświetleniu sztucznym przy użyciu lusterka stomatologicznego i sondy periodontologicznej, odnotowując wyniki w karcie pacjenta specjalnie przygotowanej do tego badania. Analiza stanu jamy ustnej obejmowała określenie: rodzaju zmian występujących na błonie śluzowej, stopnia nasilenia próchnicy (PUWz), stanu higieny jamy ustnej (uproszczony wskaźnik OHI-s wg Greena i Vermilliona) oraz stanu przyzębia i potrzeb leczniczych (CPITN). Wykonano również wymazy z błony śluzowej języka i policzka, w celu określenia obecności/nieobecności grzybów z rodzaju Candida. Do hodowli grzybów wykorzystano agar Sabouraud. Grzyby z rodzaju Candida występowały na agarze w postaci białych, owalnych kolonii o gładkich brzegach. Analizę statystyczną wybranych wyników badań przeprowadzono przy użyciu programu „Statistica”, przyjmując za granicę istotności wartość p ≤ 0,05. Cel pracy Wyniki Celem pracy było porównanie stanu błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia, frekwencji próchnicy, higieny jamy ustnej w grupie polskich i zagranicznych studentów stomatologii, a także ocena zależności między obecnością Candida a stanem jamy ustnej. Badanie podmiotowe nie wykazało występowania u badanych studentów chorób ogólnych, a dolegliwości ze strony jamy ustnej (pieczenie języka) zgłosiła zaledwie jedna spośród badanych osób. U tej osoby w badaniu przedmiotowym odnotowano występowanie języka geograficznego. W tabeli I przedstawiono występujące u badanych zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej. Na błonie śluzowej jamy ustnej najczęściej obserwowano linię białą (linea alba), u 25 osób z grupy I (58,1%) i u 19 osób z grupy II (52,8%) oraz Materiał i metody Badaniem objęto 79 ogólnie zdrowych studentów stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w wieku 20–25 lat (średnia 23,5), w tym 52 Tabela I. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II) Table I. Oral mucosa lesions in Polish (I) and foreign students (II) Rodzaj zmiany linia biała policzka język biały obłożony melanoplakia język geograficzny afty impresje na języku grudki Fordyce'a opryszczka wargowa n * Grupa I (n = 43) [n] [%] 25 58,1 22 51,2 0 0,0* 1 2,3 3 7,0 3 7,0 2 4,7 1 2,3 Grupa II (n = 36) [n] [%] 19 52,8 22 61,1 5 13,9* 2 3,6 2 3,6 1 2,8 0 0,0 1 2,8 Razem [n] 44 44 5 3 5 4 2 2 [%] 55,7 55,7 6,3 3,8 6,3 5,0 2,5 2,5 liczba osób w grupie zależność istotna statystycznie (p = 0,017) 22 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii język biały obłożony, u 22 osób w każdej z badanych grup (odpowiednio: 51,2% i 61,1%). Innymi stwierdzonymi zmianami na błonie śluzowej były: melanoplakia, która występowała u 5 osób (6,3%), wyłącznie u osób z grupy II, afty nawracające u 5 osób (6,3%), impresje na języku u 4 osób (5,0%), język geograficzny u 3 osób (3,8%), grudki Fordyce'a u 2 osób (2,5%) oraz opryszczka wargowa u 2 osób (2,5%). Różnice w występowaniu poszczególnych zmian na błonie śluzowej w obrębie grupy I i II nie były istotne statystycznie, z wyjątkiem melanoplakii (p = 0,017), która występowała tylko u studentów zagranicznych. Ryciny 1. i 2. przedstawiają dwie najczęściej występujące zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej: język biały obłożony i linię białą policzka. Tabela II przedstawia średnie wartości wybranych wskaźników określających stan jamy ustnej i higieny (wskaźniki CPITN, PUWz, P oraz OHI-s) w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II) oraz w podgrupach studentów zagranicznych (IIa – studenci z Tajwanu oraz IIb – studenci z Norwegii i USA). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w wartości wskaźnika oceny potrzeb leczniczych przyzębia (CPITN) między grupą studentów polskich (I) i zagranicznych (II). Średnie wartości tego wskaźnika świadczyły o dobrym stanie przyzębia w badanej grupie osób. Znacząco istotna staty- stycznie (p = 0,003) była natomiast różnica w występowaniu aktywnych ognisk próchnicy (liczba P). Mniejszą liczbę zębów z próchnicą odnotowano w grupie polskich studentów (I) w porównaniu z grupą studentów zagranicznych (II). Całkowita wartość PUWz okazała się wyższa wśród studentów polskich (I), nie była to jednak różnica istotna statystycznie (p = 0,1). Wartości wskaźnika higieny jamy ustnej (OHI-s) nie różniły się znacząco między grupą studentów polskich (I) i zagranicznych (II) i wskazywały na optymalną higienę jamy ustnej w obu badanych grupach. W analizie podgrup grupy studentów zagranicznych (II) stwierdzono wyższe wartości wskaźnika oceny potrzeb leczniczych przyzębia oraz wskaźnika higieny jamy ustnej OHI-s w podgrupie studentów z Tajwanu niż u studentów z Norwegii i USA, jednak bez istotnych statystycznie różnic. Istotnie wyższa w grupie studentów z Tajwanu okazała się różnica w wartości PUWz (p = 0,01), a bardzo istotna (p = 0,001) dotyczyła liczby zębów z próchnicą (P). Obecność grzybów z rodzaju Candida na błonie śluzowej jamy ustnej u badanych osób z grupy I i II oraz w podgrupach IIa i IIb studentów zagranicznych przedstawiono w tabeli III. Obecność Candida stwierdzono łącznie u 30 osób (38,0%). W grupie I obecność tego gatunku grzyba stwierdzono u 34,9%, w grupie II u 41,7% (IIa – 33,3%, IIb – 47,6%). Zaobserwowane różnice Tabela II. Stan jamy ustnej i higieny w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II, IIa, IIb) Tabela III. Obecność Candida w grupie studentów polskich (I) i zagranicznych (II, IIa i IIb) Table II. Oral cavity state and oral hygiene indices in Polish (I) and foreign students (II, IIa, IIb) Table III. Candida occurence in Polish (I) and foreign students (II, IIa, IIb) Grupa I II IIa IIb Liczba osób w grupie (n) 43 36 15 21 CPITN PUWz P OHI-s 0,9 1,0 1,3 0,9 8,7 7,0 9,8** 5,0** 0,4* 1,2* 2,2*** 0,4*** 0,4 0,5 0,7 0,3 Grupa I II IIa IIb n0 43 36 15 21 n (%) 15 (34,9)* 15 (41,7)* 5 (33,3)** 10 (47,6)** * zależność istotna statystycznie (p = 0,003) ** zależność istotna statystycznie (p = 0,01) *** zależność istotna statystycznie (p = 0,001) n0 n * ** Rycina 1. Język biały obłożony. Rycina 2. Linia biała policzka. Figure 1. White coated tongue. Figure 2. Linea alba. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI liczba badanych osób w danej grupie liczba osób, u których stwierdzono obecność Candida brak zależności istotnej statystycznie (p = 0,53) brak zależności istotnej statystycznie (p = 0,5) PRACE ORYGINALNE 23 Ewa Krawiecka, Mariusz Jankowski, Joanna Kryś, Małgorzata Radecka, Marta Smoczyńska-Marczak, Izabela Piotrowska, Elżbieta Szponar Rycina 3. Średnie wartości wybranych wskaźników oceny stanu jamy ustnej i higieny w zależności od obecności /nieobecności Candida. Figure 3. Selected oral cavity and hygiene indices rates in subjects with/with no Candida occurrence. Rycina 4. Obserwowane zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej u badanych studentów a występowanie Candida. Figure 4. Correlation between oral mucosa lesions and Candida occurence. między grupą I i II (p = 0,53) oraz między grupą IIa i IIb (p = 0,50) nie były istotne statystycznie. Na rycinie 3. przedstawiono wartości wybranych wskaźników oceny stanu jamy ustnej (CPITN, P, OHI-s) u osób ze stwierdzoną obecnością/nieobecnością Candida. Liczba zębów z próchnicą (P) była trzykrotnie wyższa u osób ze stwierdzoną obecnością Candida niż u osób bez obecności Candida (p = 0,03). Wskaźnik potrzeb leczniczych przyzębia (CPITN) oraz higieny jamy ustnej (OHI-s) były tylko nieznacznie wyższe w grupie Candida-pozytywnej. Na rycinie 4. przedstawiono obserwowane wśród badanych studentów zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w zależności od obecności/nieobecności Candida w jamie ustnej. Wśród nosicieli Candida częściej obserwowano język biały obłożony (60%) niż u osób bez stwierdzonej obecności Candida (53,1%), a linea alba występowała wśród tych osób częściej niż 24 PRACE ORYGINALNE u osób z obecnością Candida (odpowiednio 53,3 i 59,2%). Nie wykazano jednak zależności statystycznej między nosicielstwem Candida a występowaniem tych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (odpowiednio p = 0,55 i p = 0,61). Omówienie W przeprowadzonym badaniu najczęściej występującymi zmianami na błonie śluzowej jamy ustnej, zarówno w grupie studentów polskich jak i zagranicznych, były: język obłożony i linea alba (55,7% w obu przypadkach). Na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu w 2009 roku, w badaniach przeprowadzonych w grupie studentów polskich obserwowano również częste wystepowanie obu zmian: język biały obłożony u 77,4% badanych osób, a linię białą u 53,3% badanych [3]. W grupie tureckich nastolatków frekwencja zmian na błonie śluzowej jamy ustnej wynosiła 26,2%, z czego linia biała policzka występowała zaledwie u 5,3% osób. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Ocena stanu jamy ustnej i występowania Candida u ogólnie zdrowych polskich i zagranicznych studentów stomatologii Najczęściej występującą zmianą było kątowe zapalenie ust [6], którego nie stwierdzano u badanych studentów polskich i zagranicznych. W innych badaniach, przeprowadzonych w Turcji w grupie wiekowej 17–24 lat, najczęściej obserwowano linię białą, afty oraz opryszczkę wargową [7]. Zmiany te występowały także u pacjentów objętych obecnym badaniem. Linia biała policzka występowała często także u badanych dorosłych w Indiach w populacji osób dorosłych, jednak tylko u 18,3% osób [8]. Obecność Candida była obserwowana u 38,0% ogółu badanych studentów. W badaniach przeprowadzonych na UM w Poznaniu w grupie młodych, zdrowych osób obecność drożdżaków stwierdzono u 59,5% (2007) [9] oraz u 30,7% badanych (2009) [3]. Niższą częstość występowania Candida u studentów stomatologii (21,4%) odnotowali badacze z Buenos Aires [5]. W innych badaniach przedstawiono częstość występowania nosicielstwa w różnych grupach wiekowych – w jednym z badań przeprowadzonych w Chinach wykazano obecność tych grzybów u 28,6% populacji obejmującej zarówno dzieci, dorosłych, jak i osoby starsze [4]. Wyniki naszych badań nie wskazują na istnienie istotnej statystycznie zależności między nosicielstwem Candida a występowaniem linea alba oraz języka białego obłożonego. W niewielu publikacjach podjęto ten temat, jednak w jednym z badań przeprowadzonym na UM w Poznaniu także nie stwierdzono takiej zależności [3]. W badanej grupie studentów nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między stanem higieny jamy ustnej a występowaniem grzybów drożdżopodobnych Candida. Do innych wniosków doszła Krawczyk, która w swojej pracy udowodniła istotną korelację między liczebnością kolonii Candida a wskaźnikiem higieny OHI-s [10]. Również Spiechowicz wykazał, że niedostateczne zabiegi higieniczne wpływają na liczebność tego drobnoustroju w jamie ustnej [11]. Rezultaty naszych badań wskazują natomiast na występowanie bardzo istotnej zależności między liczbą zębów objętych aktywnym procesem próchnicowym a nosicielstwem Candida. Liczba zębów z próchnicą była znacząco wyższa u osób Candida-pozytywnych. Podobne zależności obserwowała Krawczyk [10], a także Raja i wsp., którzy stwierdzili częstsze występowanie nosicielstwa Candida u dzieci z ubytkami próchnicowymi [12]. Wnioski 1. W analizie porównawczej stanu błony śluzowej jamy ustnej studentów polskich i zagranicznych nie stwierdzono istotnych różnic w częstości 2. 3. 4. 5. 6. występowania obserwowanych aktualnie zmian. Higiena jamy ustnej oraz stan przyzębia były dobre w obu grupach badanych studentów. Istotną różnicę zaobserwowano tylko w nasileniu występowania próchnicy, które było wyższe u studentów pochodzenia tajwańskiego. W obu badanych grupach najczęstszymi zmianami widocznymi na błonie śluzowej były linia biała i język biały obłożony. Natomiast melanoplakia występowała tylko u ciemnoskórych studentów zagranicznych. Nie wykazano zależności między nosicielstwem Candida a narodowością. U nosicieli Candida częściej obserwowany był język biały obłożony. U osób z aktywnym procesem próchnicowym i gorszą higieną częściej odnotowywano obecność Candida z wyjątkiem grupy studentów z Tajwanu, u których pomimo wyższych wskaźników OHI-s, CPITN i PUWz obserwowano mniejszą liczbę nosicieli Candida. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] Langlais P., Miller C. Choroby błony śluzowej jamy ustnej, Urban & Partner, Wrocław; 1997. s. 44, 52, 70. Jańczuk Z., Banach J. Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. PZWL, Warszawa; 2003. s. 227. Szponar E., Ślebioda Z., Kieliszczyn W. et al. Stan jamy ustnej u młodych dorosłych bez chorób układowych a współwystępowanie Candida, Lactobacillus i Streptococcus. Dental Forum. 2009;1:39–43. Zhao Y., Xiao C., Gong Y. et al. Correlation between Oral Candida Albicans and Dental Caries Factors. Journal of Dental Prevention and Treatment. 2010;9. English. Negroni M., Gonzalez M.I. et al. Candida carriage in the oral mucosa of a student population: adhesiveness of the strains and predisposing factors. Rev Argent Microbiol. 2002;34:22–28. English. Parlak A.H., Koybasi S., Yavuz T. et al. Prevalence of oral lesions in 13- to 16-year-old students in Duzce, Turkey. Oral Dis. 2006;12:553–558. English. Ali-Rıza-İlker C., Ayşe G., Kıvanç K. et al. Prevalence and distribution of oral mucosal lesions in an adult turkish population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(6): 272–277. English. Sudhakar S.B., Praveen K. Prabhat M.P.V. Prevalence of Oral Mucosal Changes in Eluru, Andhra Pradesh (India) – An Institutional Study. Journal of Oral Health Community Dentistry. 2011;5(1):42–46. English. Ślebioda Z., Hemerling M., Błauciak M. et al. Występowanie grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida u młodych, zdrowych dorosłych bez chorób układowych. Dental Forum. 2007;1:23–26. Krawczyk D. Próchnica zębów stałych a liczebność kolonii bakteryjnych w ślinie i płytce nazębnej. Dent Med Probl. 2009;46(2):202–207. Spiechowicz E. Protetyka Stomatologiczna. PZWL, Warszawa; 2008. s. 528–529. Raja M., Hannan A., Ali K. Association of Oral Candidal Carriage with Dental Caries in Children. Caries Research, 2010;44:272–276. English. Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel.: 61 854 70 38 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 25 Tomasz Konopka1, Dariusz Chrzęszczyk1, Łukasz Zawada2 Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh® Evaluation of clinical efficacy of Dentofresh® Mouthrinse 1 2 Katedra i Zakład Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Staż specjalizacyjny w Katedrze Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Wstęp. Rola antyseptyków stosowanych współcześnie w chemicznej kontroli nadziąsłowej płytki nazębnej polega na hamowaniu jej powstawania oraz niezależnym działaniu przeciwzapalnym. Cel pracy. Ocena kliniczna płukanki Dentofresh® stosowanej jako uzupełnienie szczotkowania zębów w leczeniu zapalenia dziąseł u osób dorosłych. Materiał i metody. Do badania włączono 76 pacjentów z zapaleniem dziąseł w wieku od 18 do 50 lat. Pacjentów drogą losowania podzielono na 3 grupy: Grupa pierwsza – 26 osób: przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą z triklosanem a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min płukanką Dentofresh; Grupa druga – 25 osób: przeprowadzono instruktaż higieny oraz polecono szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem; Grupa trzecia (kontrolna) – 25 osób w trakcie leczenia zachowawczego: brak zmian zachowań higienicznych w jamie ustnej (odnotowano częstotliwość szczotkowania i rodzaj pasty). W trakcie tego badania oceniano: efektywność szczotkowania zębów za pomocą wskaźnika PCR wg O’Leary; efektywność oczyszczania przestrzeni międzyzębowych z wykorzystaniem wskaźnika API wg Lange i wsp.; rozległość stanu zapalnego dziąseł za pomocą wskaźnika BoP wg Ainamo i Baya; intensywność stanu zapalnego dziąseł poprzez oznaczenie wskaźnika PBI wg Saxera i Mühlemanna; obecność kamienia nazębnego za pomocą wskaźnika CI wg Ennevera; rozległość i intensywność przebarwień z wykorzystaniem wskaźnika DI wg Loebena oraz wszystkie objawy niepożądane prowadzonego leczenia. Badanie prowadzono czterokrotnie: badanie 0 – przed randomizacją pacjentów do trzech grup, badanie 1 – po 2 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II, badanie 2 – po 4 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II – w dniu zakończenia płukania ocenianym antyseptykiem w grupie I, badanie 3 – po 8 tygodniach od randomizacji. Wnioski. Płukanka Dentofresh spełnia wymogi inhibitora płytki i wykazuje działanie przeciwzapalne, dlatego może być stosowana jako uzupełnienie leczenia zapaleń dziąseł. W szczególnych sytuacjach klinicznych może także poszerzać zakres działania profilaktyczno-leczniczego właściwego szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Po czterotygodniowym stosowaniu płukanki Dentofresh nie stwierdzono żadnych miejscowych działań niepożądanych. Słowa kluczowe: płytka nadziąsłowa, kontrola chemiczna, inhibitory płytki, środki przeciw zapaleniu dziąseł. Abstract Introduction. The role of antiseptics used today in chemical supragingival plaque control is inhibiting its formation and an independent anti-inflammatory effect. Aim of the study. Clinical evaluation of Dentofresh® mouthwash used as a supplement to tooth cleaning during the treatment of gingivitis in adults. Material and methods. The study included 76 patients with gingivitis aged 18 to 50. Patients were divided at random into 3 groups: Group one – 26 people who had oral hygiene instruction performed and were recommended to brush two times a day with the triclosan toothpaste and rinse two times a day for 1 min each time with Dentofresh mouthwash for a period of 4 weeks; Group two – 25 people who had oral hygiene instruction performed and were recommended to brush three times a day with the triclosan toothpaste; Group three (control) – 25 people during conservative treatment: no change of behavior in the oral hygiene (brushing frequency was recorded and the type of paste). This study evaluated: the effectiveness of tooth brushing using PCR by O'Leary index, interdental cleaning efficiency using the API index by Lange et al., the extent of gingival inflammation with BoP index by Ainamo and Bay, the intensity of gingival inflammation by means of PBI index by Saxera and Mühlemanna, presence of plaque using an index CI by Ennevera, breadth and intensity of teeth staining using the DI index by Loebena and all side effects of therapy. The survey was conducted four times: survey 0 – before the randomization of patients into three groups, survey 1–2 weeks after the implementation of preventive and therapeutic action in group I and II, survey 2–4 weeks after the implementation of preventive and therapeutic action in group I and II – the day of termination of antiseptic rinsing in group I, survey 3–8 weeks after randomization. Conclusions. As the Dentofresh mouthrinse meets the requirements set for plaque inhibitors and has an anti-inflammatory effect, it can be used as a supplement to gingival inflammation therapy. In specific clinical situations it may also broaden the preventive and therapeutic scope of proper brushing and interdental cleaning. After four weeks of using Dentofresh no local adverse effects were recorded. Key words: supragingival plaque, chemical control, plaque inhibitory agents, antigingivitis agents. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 27 Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada Wstęp Antyseptyki stosowane współcześnie w chemicznej kontroli płytki naddziąsłowej dzieli się na inhibitory płytki (istotnie redukujące płytkę, jednak do poziomu niewystarczającego zahamowaniu zapalenia dziąseł), związki antypłytkowe (tak znacząca i długotrwała redukcja płytki, że możliwe jest zapobieganie zapaleniu dziąseł) oraz związki przeciwzapalne (hamują zapalenie dziąseł poprzez inny mechanizm niż wpływ na płytkę) [1, 2]. Do tzw. „softchemo” stosowanego głównie w profilaktyce periodontopatii i leczeniu zapaleń dziąseł zaliczane są: biguanidy (chlorheksydyna, aleksydyna), związki fenolowe, czwartorzędowe zasady amoniowe, fluorki, jony metali, a także triklosan, powidon jodu, heksetydyna, salifluor i delmopinol. Ich rola polega na hamowaniu powstawania płytki naddziąsłowej, a także hamowaniu reakcji zapalnej dziąsła. Obecnie obserwuje się ograniczanie stosowania płukanek antyseptycznych w periodontologii do zastępowania szczotkowania zębów w szczególnych sytuacjach klinicznych (możliwe jest w tym celu wykorzystanie tylko chlorheksydyny, a w przyszłości być może salifluoru i delmopinolu) oraz wspomaganie szczotkowania w sytuacjach, kiedy samo szczotkowanie nie jest skuteczne lub niesie ze sobą znaczący dyskomfort [1, 2]. Każde działanie medyczne musi gwarantować spełnienie zasady „Primum non nocere”. Powszechnie znane są miejscowe objawy niepożądane w jamie ustnej po długotrwałym stosowaniu chlorheksydyny, możliwe jest powstawanie oporności periodontopatogenów na miejscowo stosowane w jamie ustnej antyseptyki, np. czwartorzędowe zasady amoniowe [3], a także nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka powstawania nowotworu jamy ustnej w następstwie długotrwałego stosowania płukanek zawierających alkohol [4]. Konieczne jest zatem za każdym razem skonfrontowanie zysku klinicznego z dodatkowego względem szczotkowania zębów użycia płukanki z możliwymi działaniami niepożądanymi i ubocznymi. Pamiętać należy, że związki antyseptyczne podawane w jamie ustnej w postaci płukanek, past do zębów, żeli czy lakierów mają bardzo ograniczone działanie na biofilm poddziąsłowy [1, 2]. Wynika to m.in. z samej organizacji periodontopatogenów jako biofilmu (znaczący wzrost MIC dla chemioterapeutyków w odniesieniu do badań in vitro), wysokiego klirensu płynu dziąsłowego w kieszonce przyzębnej i braku możliwości uzyskania tam odpowiednich stężeń). W obliczu działań niepożądanych rola antyseptyków w leczeniu zapaleń przyzębia jest co najmniej dyskusyjna. Każdy nowy produkt antyseptyczny do stosowania w jamie ustnej powinien mieć określony zakres działania względem płytki (inhibitor czy związek antypłykowy), a także czy mechanizm działania przeciwzapalnego może być inny niż tylko poprzez redukcję płytki naddziąsłowej. Należy także oce- 28 PRACE ORYGINALNE nić ewentualne występowanie miejscowych objawów niepożądanych w postaci przebarwień zębów i błony śluzowej, nasilenia mineralizacji płytki, działania drażniące, alergizujące i wysuszające względem błony śluzowej oraz ewentualnie wpływ na oporność bakterii płytki naddziąsłowej. Cel badań Celem opracowania jest ocena kliniczna polskiej kompozycji olejków eterycznych (miętowego, tymiankowego, eukaliptusowego i szałwiowego) w postaci płukanki Dentofresh® stosowanej jako uzupełnienie szczotkowania zębów w leczeniu zapalenia dziąseł u osób dorosłych. Materiał i metody Do badania włączono 76 pacjentów z zapaleniem dziąseł w wieku od 18 do 50 lat. Kryteriami wykluczającymi z udziału w badaniach była współistniejąca choroba ogólna lub przyjmowanie leków wpływających na stan kliniczny przyzębia, zapalenie przyzębia (obecność kieszonek przyzębnych) oraz brak współpracy w zakresie higieny jamy ustnej. Wszystkich pacjentów poinformowano o istocie badania oraz o możliwości rezygnacji w trakcie jego trwania. Pacjentów drogą losowania podzielono na 3 grupy. Każda z grup otrzymała inne zalecenia lecznicze i profilaktyczne: – Grupa pierwsza – 26 osób: przeprowadzono instruktaż higieny jamy ustnej oraz zalecono szczotkowanie zębów 2 razy dziennie pastą z triklosanem, a także przez 4 tygodnie płukanie jamy ustnej 2 razy dziennie przez 1 min płukanką Dentofresh; – Grupa druga – 25 osób: przeprowadzono instruktaż higieny oraz polecono szczotkowanie zębów 3 razy dziennie pastą z triklosanem; – Grupa trzecia (kontrolna) – 25 osób w trakcie leczenia zachowawczego: brak zmian zachowań higienicznych w jamie ustnej (odnotowano częstotliwość szczotkowania i rodzaj pasty). Drugi badacz niepoinformowany o wyniku randomizacji przeprowadzał ocenę stanu klinicznego przyzębia (nie uwzględniano trzecich zębów trzonowych). W trakcie tego badania oceniano: – efektywność szczotkowania zębów za pomocą wskaźnika PCR wg O’Leary [5], oceniano w procentach występowanie płytki naddziąsłowej na powierzchniach przedsionkowych i językowych zębów; – efektywność oczyszczania przestrzeni międzyzębowych z wykorzystaniem wskaźnika API wg Lange i wsp. [6], oceniano w procentach występowanie płytki w przestrzeniach międzyzębowych; – rozległość stanu zapalnego dziąseł za pomocą wskaźnika BoP wg Ainamo i Baya [7], oceniano w procentach liczbę miejsc krwawiących w odniesieniu do wszystkich miejsc zgłębnikowaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh® nych periodontometrem (badano maksymalnie 112 miejsc); – intensywność stanu zapalnego dziąseł poprzez oznaczenie wskaźnika PBI wg Saxera i Mühlemanna (cyt. wg 8), oceniano intensywność krwawienia po zgłębnikowaniu periodontometrem brodawek międzyzębowych (badano maksymalnie 28 miejsc, zakres wartości od 0 do 4); – obecność kamienia nazębnego za pomocą wskaźnika CI wg Ennevera [9], oceniano obecność kamienia na 4 powierzchniach 4 dolnych zębów siecznych (zakres wartości od 0 do 16); – rozległość i intensywność przebarwień z wykorzystaniem wskaźnika DI wg Loebena [10], oceniano rozległość (DI1) i intensywność (DI2) przebarwień na powierzchni wargowej i językowej sześciu przednich zębów żuchwy oraz powierzchni wargowej sześciu przednich zębów szczęki, obliczano średnią DI1 i DI2 poprzez podzielenie sumy uzyskanych kodów przez 18; – wszystkie objawy niepożądane prowadzonego leczenia, a w szczególności: objawy suchości w jamie ustnej, zmiany na błonie śluzowej, zaburzenia smaku i większą wrażliwość zębów. Badanie prowadzono czterokrotnie: badanie 0 – przed randomizacją pacjentów do trzech grup, badanie 1 – po 2 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II, badanie 2 – po 4 tygodniach od wdrożenia działań profilaktyczno-leczniczych w grupie I i II – w dniu zakończenia płukania ocenianym antyseptykiem w grupie I, badanie 3 – po 8 tygodniach od randomizacji. W analizie statystycznej zastosowano test t-Studenta dla zmiennych powiązanych (analiza wewnątrzgrupowa dla grupy I) i dla zmiennych niepowiązanych (analiza międzygrupowa). Za istotne przyjęto wartości p ≤ 0,01. Wyniki Średnie wartości ocenianych wskaźników klinicznych oraz wynik testowania różnic średnich wartości wskaźników w badaniu 1, 2 i 3 a badaniem wyjściowym zestawiono w tabeli I. W grupie badanej przez cały okres trwania obserwacji uzyskano istotną redukcję płytki w prze- strzeniach międzyzębowych oraz istotne zmniejszenie intensywności i rozległości stanu zapalnego dziąsła (p < 0,0001). Dopiero w drugim i trzecim badaniu uzyskano pożądane wartości wskaźnika API (< 25%). Pożądaną wartość BoP (< 10%) uzyskano tylko w badaniu pierwszym. Stosowanie płukanki współdecydowało o istotnej redukcji wskaźnika PCR (spadek o 56,75%). Zaprzestanie używania płukanki wiązało się z istotnym pogorszeniem wartości wskaźnika PCR. Stosowanie płukanki nie wpływało na powstawanie przebarwień zębów oraz na wzrost ich intensywności. Znaczący wzrost rozległości i intensywności przebarwień (p < 0,01 w odniesieniu do badania wyjściowego) zaobserwowano dopiero po odstawieniu płukanki (badanie 3 – 4 tygodnie po zaprzestaniu płukania). Przez cały okres badania u żadnego z 26 pacjentów nie odnotowano negatywnego wpływu płukanki Dentofresh na błonę śluzową jamy ustnej. Porównanie średnich wartości ocenianych parametrów klinicznych w grupie I i II przedstawiono w tabeli II. W grupie II w badaniu wyjściowym była istotnie gorsza higiena jamy ustnej i różnica ta utrzymała się do końca trwania obserwacji (p < 0,01). Redukcja wskaźników higieny była jednak większa w grupie I (PCR o 56,75% w odniesieniu do 39,55% i API o 41,35% w porównaniu do 33,72%). W badaniu 1 w grupie z płukanką wykazano bardziej istotne zmniejszenie rozległości stanu zapalnego (nie utrzymywało się w drugiej i trzeciej obserwacji), a w badaniu 2 i 3 bardziej znaczące zmniejszenie intensywności stanu zapalnego. Pomiędzy tymi grupami nie zaobserwowano znaczących różnic w powstawaniu kamienia nazębnego (z wyjątkiem okresu po odstawieniu płukanki, kiedy w grupie z pastą triklosanową doszło do zwiększonej mineralizacji płytki) oraz w rozległości i intensywności przebarwień zębowych. Porównanie średnich wartości ocenianych parametrów klinicznych w grupie I i III przedstawiono w tabeli III. Pacjenci z grupy I i III mieli wyjściowo zbliżony stan jamy ustnej. W każdym kolejnym badaniu zaznaczała się istotna statystycznie różnica we wskaźnikach higieny jamy ustnej pomiędzy tymi Tabela I. Ocena parametrów klinicznych w grupie pierwszej (test t-Studenta dla zmiennych powiązanych) Table I. Evaluation of clinical indices in the first group (t-Student test for paired data) Parametr kliniczny PCR API BoP PBI CI DI1 DI2 Badanie 0 Badanie 1 21,5 ± 11 14,1, ± 10 35,03 ± 12,57 27,57 ± 11,87 30,15 ± 19,56 9,34 ± 9,43 0,81 ± 0,44 0,34 ± 0,4 3,19 ± 3,05 3,19 ± 3,54 0,26 ± 0,42 0,26 ± 0,39 0,21 ± 0,33 0,21 ± 0,32 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Badanie 2 Badanie 3 Istotność różnic 9,3 ± 7 20,61 ± 9,6 13,53 ± 15,1 0,29 ± 0,26 3,19 ± 3,2 0,26 ± 0,41 0,23 ± 0,37 15,4 ± 17 23,38 ± 9,26 15,11 ± 19,33 0,35 ± 0,31 3,26 ± 3,36 0,38 ± 0,44 0,35 ± 0,39 0 vs 1 p = 0,001, 0 vs 2 p < 0,0000; 0 vs 3 ns Dla każdego badania w odniesieniu do 0 p < 0,0000 Dla każdego badania w odniesieniu do 0 p < 0,0000 Dla każdego badania w odniesieniu do 0 p < 0,0000 Brak istotnych różnic dla każdego badania w odniesieniu do 0 0 vs 1 i 0 vs 2 ns; 0 vs 3 p = 0,005 0 vs 1 i 0 vs 2 ns; 0 vs 3 p = 0,003 PRACE ORYGINALNE 29 Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada Tabela II. Porównanie średnich wartości parametrów klinicznych w grupie pierwszej i drugiej (test t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych) Table II. Comparison of mean values of clinical indices in the first and second group (t-Student test for unpaired data) Parametr kliniczny PCR (grupa I vs II) API (grupa I vs II) BoP (grupa I vs II) PBI (grupa I vs II) CI (grupa I vs II) DI1 (grupa I vs II) DI2 (grupa I vs II) Badanie 0 21,5 ± 11 vs 39,2 ± 16 p < 0,0000 35 ± 12,6 vs 51,6 ± 21,7 p = 0,001 30,1 ± 19,6 vs 33,6 ± 11,6 Ns 0,81 ± 0,4 vs 0,78 ± 0,4 Ns 3,19 ± 3,05 vs 4,6 ± 4,79 Ns 0,26 ± 0,42 vs 0,32 ± 0,52 Ns 0,21 ± 0,33 vs 0,28 ± 0,39 Ns Badanie 1 14,1, ± 10 vs 30,9 ± 13 p < 0,0000 27,6 ± 11,8 vs 39,3 ± 15,9 p = 0,004 9,3 ± 9,4 vs 17,04 ± 10,5 p = 0,008 0,34 ± 0,4 vs 0,46 ± 0,28 Ns 3,19 ± 3,54 vs 4,6 ± 4,84 Ns 0,26 ± 0,39 vs 0,4 ± 0,48 Ns 0,21 ± 0,32 vs 0,37 ± 0,47 Ns Badanie 2 9,3 ± 7 vs 23,7 ± 8 p < 0,0000 20,6 ± 9,6 vs 34,2 ± 12,7 p = 0,0001 13,5 ± 15,1 vs 16 ± 9,8 Ns 0,29 ± 0,3 vs 0,53 ± 0,28 p = 0,002 3,19 ± 3,2 vs 4,56 ± 4,44 Ns 0,26 ± 0,4 vs 0,44 ± 0,51 Ns 0,23 ± 0,4 vs 0,45 ± 0,48 Ns Badanie 3 15,4 ± 17 vs 22,8 ± 7 p = 0,01 23,4 ± 9,3 vs 31,9 ± 10,2 p = 0,002 15,1 ± 19,3 vs 18,2 ± 9,6 Ns 0,35 ± 0,3 vs 0,56 ± 0,34 p = 0,003 3,26 ± 3,36 vs 5,84 ± 4,7 p = 0,01 0,38 ± 0,4 vs 0,49 ± 0,51 Ns 0,35 ± 0,4 vs 0,48 ± 0,5 Ns Tabela III. Porównanie średnich wartości parametrów klinicznych w grupie pierwszej i trzeciej (test t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych) Table III. Comparison of mean values of clinical indices in the first and third group (t-Student test for unpaired data) Parametr kliniczny PCR (grupa I vs III) API (grupa I vs III) BoP (grupa I vs III) PBI (grupa I vs III) CI (grupa I vs III) DI1 (grupa I vs III) DI2 (grupa I vs III) Badanie 0 21,5 ± 11 vs 23,9 ± 14 Ns 35 ± 12,6 vs 41,6 ± 18,39 Ns 30,1 ± 19,6 vs 21,12 ± 8,7 Ns 0,81 ± 0,4 vs 0,52 ± 0,3 p = 0,009 3,19 ± 3,05 vs 2,16 ± 2,59 Ns 0,26 ± 0,42 vs 0,27 ± 0,4 Ns 0,21 ± 0,33 vs 0,26 ± 0,39 Ns Badanie 1 14,1,±10 vs 25,4 ± 14 p = 0,003 27,6 ± 11,8 vs 41,3 ± 18,9 p = 0,003 9,3 ± 9,4 vs 25,2 ± 14,86 p < 0,0000 0,34 ± 0,4 vs 0,69 ± 0,51 p = 0,009 3,19 ± 3,54 vs 2,72 ± 2,89 Ns 0,26 ± 0,39 vs 0,34 ± 0,44 Ns 0,21 ± 0,32 vs 0,3 ± 0,4 Ns grupami (p ≤ 0,01). Wynikała ona ze znamiennej redukcji płytki w następstwie leczenia w grupie pierwszej. W grupie kontrolnej w badaniu wyjściowym była istotnie mniejsza intensywność stanu zapalnego dziąseł (p = 0,009). W grupie I stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie rozległości i intensywności stanu zapalnego, co utrzymywało się do końca trwania obserwacji i decydowało o znamiennych różnicach w średnich wartościach wskaźników BoP i PBI pomiędzy tymi grupami. Nie wykazano znaczących statystycznie różnic pomiędzy grupą badaną i drugą kontrolną w mineralizacji płytki nazębnej oraz w powstawaniu i intensywności przebarwień zębów. Omówienie Ocena kliniczna efektu hamowania rozwoju płytki nazębnej i niezależne oddziaływania przeciwzapalnego płukanek i past do zębów w leczeniu zapaleń dziąseł było tematem wielu prac zagranicznych [11–22] oraz polskich [23, 24]. Randomizowane ba- 30 PRACE ORYGINALNE Badanie 2 9,3 ± 7 vs 25,1 ± 15 p < 0,0000 20,6 ± 9,6 vs 40,28 ± 21 p < 0,0000 13,5 ± 15,1 vs 28,2 ± 18,7 p = 0,003 0,29 ± 0,3 vs 0,79 ± 0,67 p = 0,0009 3,19 ± 3,2 vs 3,56 ± 3,26 Ns 0,26 ± 0,4 vs 0,39 ± 0,43 Ns 0,23 ± 0,4 vs 0,37 ± 0,38 Ns Badanie 3 15,4 ± 17 vs 26,3 ± 16 p = 0,01 23,4 ± 9,3 vs 40,6 ± 23,9 p = 0,001 15,1 ± 19,3 vs31,6 ± 24,4 p = 0,001 0,35 ± 0,3 vs 0,74 ± 0,6 p = 0,005 3,26 ± 3,36 vs 4,6 ± 4,19 Ns 0,38 ± 0,4 vs 0,41 ± 0,41 Ns 0,35 ± 0,4 vs 0,45 ± 0,37 Ns dania własne przeprowadzone w układzie podwójnej grupy odniesienia (bez płukania, ale z profesjonalnym instruktażem – kontrola pozytywna oraz bez zmiany zachowań prozdrowotnych – kontrola negatywna) wykazały skuteczność kliniczną ocenianej płukanki. Skuteczność ta wyrażała się dodatkowym efektem hamowania płytki w odniesieniu do samego szczotkowania, a także krótkotrwałym dodatkowym efektem istotnego zmniejszenia rozległości stanu zapalnego dziąseł i bardziej trwałym efektem istotnego zmniejszenia intensywności stanu zapalnego dziąseł. Efekt przeciwzapalny nie wynikał tylko z hamowania płytki, lecz miał zapewne związek ze składnikami płukanki o takim właśnie działaniu (olejki eteryczne i fluorki). Zdolność hamowania płytki nie była jednak tak znacząca, aby spowodować trwałe wyleczenie zapalenia dziąseł u wszystkich ocenianych pacjentów, dlatego oceniany produkt jest raczej inhibitorem płytki a nie związkiem antypłytkowym. Należy także pamiętać o indywidualnym potencjale odpowiedzi zapalnej DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Ocena skuteczności klinicznej płukanki Dentofresh® na akumulację płytki naddziąsłowej, co opisywane jest jako „high and low responders” na stosowane miejscowo antyseptyki [25]. Brak zastosowania placebo w badaniach własnych uniemożliwia literalne porównanie wyników badań własnych z innymi inhibitorami płytki o potwierdzonym działaniu przeciwzapalnym (triklosan z kopolimerem w paście, olejki eteryczne i fenole w płukance oraz aminofluorek i fluorek cynawy w płukance). W tabeli IV zestawiono wyniki badań klinicznych [11–22] dotyczących zakresu procentowej redukcji płytki i procentowego zmniejszenie wykładników stanu zapalnego pod wpływem tych antyseptyków w badaniach klinicznych w odniesieniu do placebo. Zestawienie to dowodzi, że oceniana płukanka może także być zaliczana do inhibitorów płytki o istotnym działaniu przeciwzapalnym. Może być zatem stosowana jako uzupełnienie prawidłowego szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. W badaniach własnych po 4-tygodniowym jej stosowaniu nie zaobserwowano miejscowych działań niepożądanych w postaci przebarwień zębów i błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń smaku, kserostomii rzekomej i innych działań ubocznych w odniesieniu do błony śluzowej. Ciekawą obserwację poczynili Brecx et al. [26]. W 3 miesięcznych badaniach obejmujących 36 osób porównywali przeciwpłytkowe i przeciwzapalne działanie chlorheksydyny (CLX) i aminofluorku cynawego (Meridol). Po okresie 3 miesięcy wartości PI dla grupy Meridol i CLX zrównały się (wartości znacząco niższe niż w grupie placebo). Chlorheksydyna wykazała jednak silniejsze działanie przeciwzapalne. Wskazana wydaje się kontynuacja badań nad skutecznością kliniczną tej płukanki – obserwacje długoterminowe, ocena oporności bakterii płytki na chemioterapeutyki po długotrwałym stosowaniu tego antyseptyku oraz analiza farmakoekonomiczna. Wnioski 1. Płukanka Dentofresh spełnia wymogi inhibitora płytki i wykazuje działanie przeciwzapalne dlatego może być stosowana jako uzupełnienie leczenia zapaleń dziąseł. 2. W szczególnych sytuacjach klinicznych może także poszerzać zakres działania profilaktyczno-leczniczego – właściwego szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. 3. Po czterotygodniowym stosowaniu płukanki Dentofresh nie stwierdzono żadnych miejscowych działań niepożądanych. Piśmiennictwo [1] Addy M., Moran J. Chemical supragingival plaque control. W: Lang N.P., Lindhe J., redaktorzy. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell, Munksgaard; 2008. s. 734–765. English. [2] Eley B.M., Soory M., Manson J.D. Zastosowanie antyseptyków, enzymów i związków utleniających w uzupełnieniu kontroli płytki naddziąsłowej. W: Periodontologia. Elsevier Urban&Partner; 2010. s. 240–253. [3] Markiewicz Z., Kwiatkowski Z.A. Bakterie, antybiotyki, lekooporność. Wydawnictwa Naukowe PWN; 2001. [4] McCullough M.J., Farah C.S. The role of alcohol in oral carcinogenesis with particular reference to alcohol-containing mouthwashes. Austr Dent J. 2008;53:302–305. English. [5] O’Leary T.J., Drake R.B., Naylor J.E. The plaque control record. J Periodontol. 1972;43:38. English. [6] Lange D.E., Plegmann H.C., Eenboom A., Promsberger A. Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung der Mundhygiene. Dtsch Zahnarztl Z. 1977;32:44–47. German. [7] Ainamo J., Bay I. Problems and proposal for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25:229–235. English. [8] Newbrun E. Indices to measure gingival bleeding. J Periodontol. 1996;67:555–561. English. [9] Ennever J., Sterenburger O.P., Radike A.W. The calculus surface index method for clinical calculus studies. J Periodontol. 1961;32:54–57. English. [10] Loeben R. Effects of dentifrices on tooth stains with controlled brushing. JADA. 1968;77:849–856. English. [11] McClanahan S.F., Bartizek R.D. Effects if triklosan/copolymer dentifrice on dental plaque and gingivitis in Tabela IV. Skuteczność inhibitorów płytki w badaniach klinicznych Table IV. Efficacy of the plaque inhibitory agents in clinical studies Inhibitor płytki Autor i rok Triklosan z kopolimerem w paście Triklosan z kopolimerem w paście Triklosan z kopolimerem w paście Olejki eteryczne z fenolami w płukance Olejki eteryczne z fenolami w płukance Olejki eteryczne z fenolami w płukance Olejki eteryczne z fenolami w płukance Olejki eteryczne z fenolami w płukance Olejki eteryczne z fenolami w płukance NaF i SnF w płukance NaF i SnF w płukance NaF i SnF w płukance McClanahan i wsp. [11] 2002 Wara-aswapati i wsp. [12] 2005 Lindhe i wsp. [13] 1993 Brecx i wsp. [14] 2003 Lamster i wsp. [15] 1983 Overholster i wsp. [16] 1990 Charles i wsp. [17] 2001 DePaola i wsp. [18] 1989 Gordon i wsp. [19] 1985 Madléna i wsp. [20] 2004 Hoffmann i wsp. [21] 2001 Paraskevas i wsp. [22] 2005 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Okres obserwacji 3 miesiące 3 miesiące 6 miesięcy 3 miesiące 6 miesięcy 6 miesięcy 6 miesięcy 6 miesięcy 9 miesięcy 4 tygodnie 3 miesiące 6 miesięcy Redukcja % wskaźnika płytki 3,7% 6,74% 47,6% Brak danych 22,2% 36,1% 56,1% 34,4% 13,8% 53% 23% 16% Redukcja % wskaźnika zapalenia 10% 11,9% 31,25% 23% 28,2% 35,9% 22,9% 33,7% 22,1% 52% 15% Brak istotnych statystycznie różnic PRACE ORYGINALNE 31 Tomasz Konopka, Dariusz Chrzęszczyk, Łukasz Zawada [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] a 3-month randomized controlled clinical trial influence on baseline gingivitis on observed efficacy. J Clin Dent. 2002;13:167–178. English. Wara-aswapati N., Krongnawakul D., Jiraviboon D., Adulyanon S., Karimbux N., Pitiphat W. The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol. 2005;32:53–58. English. Lindhe J., Rosling B., Socransky S.S., Volpe A.R. The effect of a triclosan-containing dentifrice on established plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 1993;20:327– 334. English. Brecx M., Netuschil L., Hoffmann T. How to select the right mouthrinses in periodontal prevention and therapy. Int J Dent Hygiene. 2003;1:188–194. English. Lamster I.B., Alfano M.C., Seiger M.C., Gordon J.M. The effect of Listerine antiseptic on reduction of existing plaque and gingivitis. Clin Prev Dent. 1983;5:12–16. English. Overholser C.D., Meiller T.F., DePaola L.G., Minah G.E., Niehaus C. Comparative effects of 2 chemotherapeutic mouthrinses on the development of supragingival dental plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 1990;17:575– 579. English. Charles C.H., Sharma N.C., Galustians H.J., Qaqish J., McGuire J.A., Vincent J.W. Comparative efficacy of an antiseptic mouthrinse and an antiplaque/antigingivitis dentifrice: a six-month clinical trial. J Am Dent Assoc. 2001;132:670–675. English. DePaola L.G., Overholser C.D., Meiller T.F., Minah G.E., Niehaus C. Chemotherapeutic inhibition of supragingival dental plaque and gingivitis development. J Clin Periodontol. 1989;16:311–315. English. [19] Gordon J.M., Lamster I.B., Seiger M.C. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the development of plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 1985;12:697–704. English. [20] Madléna M., Gintner Z., Bánóczy J., Dombi C. Effect of amine fluoride/stannous fluoride toothpaste and mouthrinse on dental plaque accumulation and gingival health. Oral Dis. 2004;10:294–297. English. [21] Hoffmann T., Bruhn G., Richter S.T., Netuschil L., Brecx M. Clinical controlled study on plaque and gingivitis reduction under long term use of low dose chlorhexidine solutions in a population exhibiting good oral hygiene. Clin Oral Invest. 2001;5:89–95. English. [22] Paraskevas S., Versteeg P.A., Timmerman M.F., Van der Velden U., Van der Weijden G.A. The effect of a dentifrice and mouth rinse combination containing amine fluoride/ stannous fluoride on plaque and gingivitis: a 6 month field study. J Clin Periodontol. 2005;32:757–762. English. [23] Gerreth K., Borysewicz-Lewicka M. Ocena skuteczności płukanki do jamy ustnej Dentosept w leczeniu stanu zapalnego dziąseł u pacjentów niepełnosprawnych intelektualnie. Dental Forum. 2009;37:45–49. [24] Banach J. Kliniczna ocean skuteczności past do zębów z triklosanem oraz innych preparatów na hamowanie rozwoju płytki bakteryjnej i zapalenia dziąseł – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol. 2008;62:212–223. [25] Trombelli L., Scapoli C., Orlandini E., Tosi M., Bottega S., Tatakis D.N. Modulation of clinical expression of plaqueinduced gingivitis. J Clin Periodontol. 2004;31:253–259. English. [26] Brecx M., Macdonald L.L., Legary K., Cheang M., Forgay M.G. Long-term effects of Meridol and chlorhexidine mouthrinses on plaque, gingivitis, staining, and bacterial vitality. J Dent Res. 1993;72:1194–1197. English. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Periodontologii AM we Wrocławiu ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 81 e-mail: [email protected] 32 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska Stan zębów dzieci sześcioletnich zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego The state of dentition in 6-year-old children from the Zachodniopomorskie region Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Streszczenie Wprowadzenie. Choroba próchnicowa zębów ze względu na częstość występowania i bardzo młody wiek pacjentów jest poważnym problemem w stomatologii dziecięcej. Stan zdrowia jamy ustnej dzieci zależy od wielu powiązanych ze sobą czynników, ale również od skuteczności profilaktyki i oświaty prozdrowotnej. Cel pracy. Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej i potrzeb leczniczych dzieci 6-letnich ze Szczecina i województwa zachodniopomorskiego. Badanie przeprowadzono w ramach ogólnopolskich badań epidemiologicznych narządu żucia dzieci 6-letnich, prowadzonych w wybranych regionach kraju w 2008 r. Materiał i metody. Zbadano uzębienie 120 dzieci 6-letnich obojga płci, zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego według schematu: 60 dzieci z miasta oraz po 30 dzieci z miasteczka i ze wsi. Stan zębów oceniono według wytycznych WHO. Wyniki. Wyniki badań wykazały wysoką frekwencję próchnicy i wysoką wartość liczb PUW oraz puw u dzieci z miasteczka i z terenów wiejskich. Na podstawie wyników stwierdzono, iż dzieci z miasteczka i ze wsi wymagają lepszej opieki dentystycznej, a ich rodzice i opiekunowie zwiększenia świadomości prozdrowotnej. Wniosek. Konieczne jest więc wprowadzenie działań profilaktyczno-leczniczych i poprawa świadomości wśród rodziców i opiekunów, zwłaszcza w środowisku małomiasteczkowym i wiejskim. Słowa kluczowe: frekwencja próchnicy, puw, PUW, badania epidemiologiczne. Abstract Introduction. Dental caries in deciduous teeth is a big problem in pedodontics because of its considerable frequency and the very low age of patients. The health status of children’s oral cavity is related to a number of different factors and it is also connected with prophylaxis and pro-health education. Aim of the study. The aim of this study was to evaluate the health status of dentition in 6-year-old children from the city of Szczecin and the Zachodniopomorskie province. Material and methods. 60 children of both sexes were examined from the city of Szczecin, 30 children from a town in the above province and 30 from a village. Results. The results showed a very high prevalence of caries and high values for the DMF/dmf indices in children from the town and village. The children coming from the town and village need more encouragement in pro-health habits and better access to dental care than children of the same age from the city. Conclusion. The results show a decidedly worse status of dentition in children from the small town and the village than in their peers from the city. Thus it is necessary to implement preventive and treatment measures as well as improving oral health awareness among the parents and guardians, particularly in small towns and country areas. Key words: caries frequency, dmf, DMF, epidemiologic studies. Wstęp Etiologia choroby próchnicowej zębów u dzieci i młodzieży jest w zasadzie taka sama jak u dorosłych. Jednak oprócz głównych czynników próchnicotwórczych, takich jak: podatność tkanek zęba, płytka nazębna, substrat i czas, istotną rolę w procesie powstawania zmian próchnicowych u pacjentów w wieku rozwojowym odgrywają również czynniki takie jak: stan zdrowia matki, odżywianie i przyjmowane przez nią leki, stan zdrowia dziecka, sposób żywienia, a także zabiegi pielęgnacyjne jamy ustnej [2, 12, 13]. Próchnica w zębach mlecznych rozpoczyna się już u 7–12-miesięcznych dzieci, DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI a więc z chwilą pojawienia się pierwszych zębów [1, 4, 5, 9]. Zęby mleczne ze względu na budowę anatomiczną i histologiczną są szczególnie podatne na powstawanie i rozwój choroby próchnicowej. Charakterystyczne jest znaczne zaawansowanie procesu chorobowego z mało widocznym obrazem klinicznym. Większa ilość matrycy organicznej i mniejsza ilość komponenty nieorganicznej oraz brak dostatecznej dokładności w oczyszczaniu zębów sprzyjają dużej dynamice choroby próchnicowej, w którą wcześnie zostaje wciągnięta miazga zęba [14]. Stan zdrowia jamy ustnej dzieci zależy od wielu powiązanych ze sobą czynników, ale również od PRACE ORYGINALNE 33 Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska skuteczności profilaktyki i oświaty prozdrowotnej prowadzonej na terenie przedszkola i szkoły. Warunki środowiskowe, socjoekonomiczne i ograniczenie szkolnej opieki dentystycznej sprawiają, iż konieczne jest stworzenie modelu profilaktyki dostosowanego do aktualnego zdrowia jamy ustnej dzieci i młodzieży. Wyniki dotychczasowych badań epidemiologicznych wykazały, że nadal brak jest programów profilaktycznych skierowanych do najmłodszej grupy pacjentów, a sytuacja epidemiologiczna choroby próchnicowej jest bardzo zła [15]. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu zębów dzieci 6-letnich ze Szczecina i województwa zachodniopomorskiego. Badanie przeprowadzono w ramach ogólnopolskich badań epidemiologicznych narządu żucia dzieci 6-letnich, prowadzonych w wybranych regionach kraju w 2008 r. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 120 dzieci obojga płci w wieku 6 lat. Losowo wybrane grupy dzieci pochodziły z regionu wielkomiejskiego – 60 osób oraz po 30 osób z małego miasteczka i wsi województwa zachodniopomorskiego. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z metodyką zalecaną przez WHO, przez lekarzy wcześniej przeszkolonych teoretycznie i praktycznie. Dzieci badane były w oświetleniu sztucznym przy użyciu zgłębnika i lusterka, nie zawsze w warunkach typowego gabinetu stomatologicznego. Dane z badań zostały zarejestrowane na kartach komputerowych zaprojektowanych zgodnie z wytycznymi WHO. Oceniono stan zębów mlecznych i stałych obecnych w jamie ustnej: liczbę zębów z ubytkami próchnicowymi (p,P), liczbę zębów wypełnionych (w,W) i usuniętych z powodu próchnicy (u,U). Na podstawie uzyskanych wyników badań obliczono frekwencję próchnicy, intensywność na podstawie liczb PUW, puw i PUW + puw oraz wskaźnik leczenia dla zębów mlecznych i stałych: ( w W , p + w P +W ) Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy programu STATISTICA 7.0. Zmienne scharakteryzowano podając liczebność próby, średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe (p < 0,05). Porównań dwóch niezależnych dokonano stosując test U-Manna-Whitneya, natomiast porównanie trzech grup niezależnych wykonano testem Kruskala-Walisa (ANOVA). Wyniki badań i ich omówienie Wyniki badań dotyczące stanu zdrowotnego uzębienia dzieci 6-letnich z regionu województwa zachodniopomorskiego przedstawiono w tabelach I–IV). 34 PRACE ORYGINALNE W całej badanej grupie dzieci frekwencja próchnicy wyniosła 81,14% (Tabela I). Najwyższą zapadalność na próchnicę stwierdzono w uzębieniu mlecznym u dzieci pochodzących z małego miasteczka (86,70%), oraz niewiele mniejszą u dzieci zamieszkujących tereny wiejskie (83,40%). Większa frekwencja próchnicy obserwowana była w zębach mlecznych u chłopców (85%) niż u dziewcząt (75%), ale różnice te nie były istotne statystycznie. Wyniki badań przeprowadzonych pod nadzorem WHO w latach poprzednich pokazują, że frekwencja próchnicy zębów mlecznych była i jest nadal wysoka u polskich dzieci, co wskazuje na zły stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym. Fetkowska-Mielnik i wsp. [2], oceniając stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym w Lublinie w 1988 r., uzyskali frekwencję próchnicy wynoszącą 91,65%. W makroregionie warszawskim u dzieci sześcioletnich, w badaniach Piętowskiej i wsp. [8] z roku 1995, frekwencja próchnicy w uzębieniu mlecznym wyniosła 86,1%, a we Wrocławiu w badaniach Malepszy i wsp. [6] 58,3%. W tym samym roku przeprowadzono również badanie na terenie ówczesnego województwa szczecińskiego, gdzie uzyskano frekwencje próchnicy 87,4% [11]. Gromadzińska-Zapłata i wsp. [3] podobne badanie przeprowadzili na terenie województwa poznańskiego, gdzie frekwencja próchnicy zębów mlecznych wyniosła 85,5% i była najwyższa u dzieci zamieszkujących środowisko małego miasta. Wysoka była również frekwencja próchnicy u dzieci w tym samym wieku na terenie dawnego województwa krakowskiego, ponad 90% w badaniach Ciesielskiej i wsp. [1]. Badania nad próchnicą zębów mlecznych Kruszyńskiej-Rosady i wsp. [5] z 1998 r. dzieci poznańskich w wieku 6 lat wykazały, że odsetek dzieci z próchnicą wyniósł 77,11%. Badanie dotyczyło dzieci z dużego miasta. Jak wynika z badań własnych, średnia liczb puw u dzieci wyniosła 5,2, wyższa była u dzieci z terenów wiejskich (5,6) i małego miasta (5,5) niż z dużego miasta (4,8); nieznacznie wyższa u dziewcząt niż u chłopców, jednak nie były to różnice statystycznie znamienne (Tabela II). W badaniach Fetkowskiej-Mielnik, z roku 1988, średnia liczb puw wyniosła 6,93 u dziewczynek i 3,0 u chłopców [2]. Badanie było przeprowadzone na terenie miasta Lublin. Wartości średnich liczb puw u dzieci z makroregionu Warszawy wyniosły: 7,3 u dzieci ze wsi, 6,4 z miasteczka i 3,51 z miasta [8]. Podobne wyniki przeprowadzone na terenie dawnego województwa wrocławskiego wykazały również najniższą wartość średniej liczb puw u dzieci zamieszkujących na terenie wielkomiejskim [6]. Natomiast w badaniach na terenie województwa szczecińskiego z 1995 r. Szewczyk i wsp. [11] uzyskali najwyższą wartość średniej liczb puw u dzieci z terenów wiejskich (5,9), a najniższą u dzieci z miasta (4,6). Wyniki badania obecnego są zbliżone do uzyskanych przez powyższych autorów. Gromadzińska-ZapłaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Stan zębów dzieci sześcioletnich zamieszkałych na terenie województwa zachodniopomorskiego Tabela I. Frekwencja próchnicy z uwzględnieniem miejsca zamieszkania i płci [%] Tabela II. Średnie liczb puw i PUW oraz puw + PUW u dzieci 6-letnich Table I. Caries frequency according to place of living and gender Table II. Average value of dmt and DMT in 6-year-old children Miejsce zamieszkania i płeć mleczne 73,3 86,7 83,4 81,1 75,0 85,0 miasto miasteczko wieś ogółem dziewczynki chłopcy Miejsce zamieszkania i płeć miasto miasteczko wieś ogółem dziewczynki chłopcy ogółem Uzębienie stałe mieszane 50,0 78,3 10,0 96,7 10,0 96,7 23,3 90,5 8,4 83,4 6,7 91,7 * puw 4,8 5,5 5,6 5,2 5,2 5,1 5,2 PUW 0,5 1,8 2,0 1,5 0,9* 2,8* 1,5 puw + PUW 5,3 7,3 7,6 6,7 6,1 7,9 6,7 p < 0,05 Tabela III. Średnia liczb p, u, w oraz P, U, W u dzieci 6-letnich Tabela IV. Średnia wskaźnika leczenia zębów u dzieci 6-letnich Table III. Average value of d, m, f and D, M, F in 6-year-old children Table IV. Average value of tooth treatment index Miejsce zamieszkania i płeć miasto miasteczko wieś ogółem dziewczynki chłopcy ogółem * Miejsce zamieszkania i płeć p 4,9 44,5 5,2 4,9 4,9 4,8 4,9 u 0,3 0,7 0,8 0,7 0,5 1,0 0,7 w 2,2 2,7 1,5 2,2 2,5 1,8 2,2 P 1,0 1,8 2,0 1,7 1,0* 2,8* 1,7 U - W 2,0 2,0 2,0 2,0 miasto miasteczko wieś ogółem dziewczynki chłopcy mleczne 0,06 0,03 0,00 0,03 0,03 0,04 Uzębienie stałe 0,00 0,30 0,00 0,09 0,10 0,30 mieszane 0,06 0,04 0,00 0,04 0,03 0,03 p < 0,05 ta i wsp. [3], uzyskali wyższą wartość średniej liczb puw u dzieci pochodzących z małego miasteczka niż u dzieci z dużego miasta oraz wsi. Analizując wyniki badania własnego dotyczące zębów stałych stwierdzono najwyższą frekwencję próchnicy u dzieci z miasta (50%), znacznie niższą u dzieci z terenów wiejskich i miasteczka (10%). Badania Piętowskiej i wsp. [8], prowadzone na terenie makroregionu Warszawy z roku 1995, wykazały najwyższą frekwencję próchnicy w uzębieniu stałym u dzieci z miasteczka. Natomiast badania z tego samego roku prowadzone na terenie województwa wrocławskiego wykazały najwyższą frekwencję próchnicy u dzieci z terenów wiejskich [6]. Badania Gromadzińskiej-Zapłaty i wsp. prowadzone na terenie byłego województwa poznańskiego wykazały frekwencję próchnicy 16,5%, jednak w badaniu tym oceniano jedynie zęby szóste. Uwzględniając miejsce zamieszkania na terenie tego województwa, najwyższy odsetek dzieci dotkniętych próchnicą zębów szóstych obserwowany był na terenie małego miasta [3]. Badania Ciesielskiej i wsp. [1], z roku 1997, wykazały frekwencję próchnicy zębów stałych 30,55%, jednak badanie przeprowadzono u dzieci 7-letnich. Średnia liczb PUW dla całej badanej populacji w tej pracy wyniosła 1,5; w rejonie miejskim 0,5, a w miasteczku i na wsi odpowiednio 1,8 oraz 2,0 (Tabela II). Jak wynika z badań, średnia liczb PUW była wyższa u chłopców (2,8) niż u dziewDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI cząt (0,9) i różnica ta była statystycznie istotna. Natomiast suma średnich liczb puw i PUW była najwyższa u dzieci zamieszkałych w środowisku wiejskim (7,6). Była także wyższa u chłopców (7,9) niż u dziewcząt (6,1). Na przestrzeni badań z lat poprzednich (1995) średnia liczb PUW kształtowała się następująco: 0,19 u dzieci z terenu byłego województwa łódzkiego i była najwyższa na wsi, 0,21 u dzieci z byłego województwa szczecińskiego. Najwyższa wartość średniej liczb PUW była obserwowana u dzieci z terenów wiejskich [11, 16]. W roku 1996 na podstawie badań z byłego województwa poznańskiego Gromadzińskiej i wsp. [3], średnia liczb PUW była najwyższa na terenie małego miasta i wyniosła 0,32 i była nieznacznie wyższa u dziewczynek niż u chłopców, a autorzy badań z terenu byłego województwa wrocławskiego z tego samego roku uzyskali średnią wartość liczby PUW równą 0,53, wyższą dla dzieci zamieszkałych na wsi [6]. Analizując składowe liczb PUW i puw (Tabela III), można zauważyć, iż największą składową stanowią zęby dotknięte próchnicą, zarówno w uzębieniu mlecznym jak i stałym. Średnie liczb P były statystycznie istotnie wyższe u chłopców niż u dziewcząt. Wskaźnik leczenia zębów stałych w badaniach własnych wyniósł 0,09, natomiast zębów mlecznych 0,03 (Tabela IV). W badaniach prowadzonych w latach poprzednich na terenie makroregionu PRACE ORYGINALNE 35 Monika Szmidt, Justyna Pol, Katarzyna Barczak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska Warszawy wskaźnik leczenia zębów mlecznych wyniósł również 0,03, natomiast uzębienia stałego i mieszanego był wyższy [8]. Jak wynika z badań własnych, wskaźnik leczenia zębów mlecznych jak i stałych był bardzo niski. Nie stwierdzono leczenia zębów u dzieci wiejskich. Otrzymane wyniki wskazują na zdecydowanie gorszy stan uzębienia dzieci z regionu wiejskiego i miasteczka w porównaniu z ich rówieśnikami z miasta. Do pełnej analizy sytuacji zdrowotnej 6-latków na terenie kraju brakuje jednak doniesień z innych województw, gdzie również zostały przeprowadzone identyczne badania. Jak wynika z badań na przestrzeni lat, sytuacja stanu zębów w najmłodszej grupie pacjentów nie uległa poprawie. Niestety głównym problemem pozostaje bardzo mała świadomość prozdrowotna oraz brak funduszy. Dodatkowo, nie istnieją programy profilaktyczne dostosowane do potrzeb najmłodszej grupy pacjentów. Niewystarczające refundowanie zabiegów profilaktycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, gorszy status społeczno-ekonomiczny dzieci ze wsi i małych miasteczek prawdopodobnie wpływają na mniejszą świadomość prozdrowotną oraz gorszą dostępność do opieki dentystycznej. Czynniki te mają negatywny wpływ na stan zdrowia zębów. Ograniczenie spożywania słodyczy jako jednego z głównych czynników próchnicotwórczych, z powodu złej sytuacji finansowej rodziców, w tym wieku może mieć korzystny wpływ na stan zębów. Niewystarczająca jest również świadomość i zbyt małe zaangażowanie lekarzy, w tym nie tylko lekarzy dentystów w kształtowanie postaw prozdrowotnych. W całej badanej populacji wysoka była frekwencja próchnicy, co wydaje się niepokojące biorąc pod uwagę jej wartość w podobnych badaniach zlecanych przez WHO sprzed kilkunastu laty. Najnowsze cele WHO dotyczące zdrowia jamy ustnej na rok 2020 mówią o 80% dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy [4, 7, 9]. Natomiast Narodowy Program Zdrowia na lata 2007–2015 zakłada zwiększenie odsetka dzieci w wieku 6 lat bez próchnicy uzębienia, wraz z obniżeniem, w stosunku do 2002 roku, różnic w zakresie odsetka dzieci z próchnicą występujących między województwami i środowiskami zamieszkania. Wyniki badań własnych wskazują na niemożność realizacji założonych celów. Należy pamiętać, że próchnica w uzębieniu mlecznym przebiega bardzo szybko, a nieleczone zęby mleczne mogą być źródłem zakażenia dla wyrzynających się zębów stałych. Obecność aktywnej próchnicy, a także towarzyszących jej stanów zapalnych okolicy okołowierzchołkowej nie pozostaje bez wpływu na ogólny stan zdrowia dziecka. Podsumowanie Konieczne jest wprowadzenie działań profilaktyczno-leczniczych i poprawa świadomości wśród rodziców, opiekunów, zwłaszcza w środowisku małego miasta i wsi. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Ciesielska M., Kaczmarczyk-Stachowska A., Kwapińska H. et al. Stan uzębienia dzieci sześcio- i siedmioletnich zamieszkałych na terenie województwa krakowskiego. Czas Stomatol. 1997;50(8):548–555. Fetkowska-Mielnik K., Bachanek T., Zioło A. Ocena stanu uzębienia mlecznego u dzieci w wieku przedszkolnym z Lublina. Czas Stomatol. 1991;44(5):350–352. Gromadzińska-Zapłata E., Pawlaczyk T., Chłapowska J., Borowicz-Andrzejewska E. Stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym zamieszkujących środowisko miejskie. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1996;2/3(14/15):64–68. Jańczuk Z. Uzębienie polskich dzieci w 2000 roku. Przeg Stomat Wieku Rozw. 1996;13(1),4–9. Kruszyńska-Rosada M., Borysewicz-Lewicka M. Kliniczna ocena zaawansowania próchnicy u dzieci w wieku przedszkolnym. Czas Stomatol. 2000;53(6):345–350. Malepszy A., Nowak-Malinowska H., Kaczmarek U. et al. Stan uzębienia i potrzeby lecznicze 6-letnich dzieci z województwa wrocławskiego. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1996;13(1):30–33. Petersem P.E. Changing oral heath profiles of children in Central and Eastern Europe – Challenges for the 21st Century. English. Piętowska M., Perendyk J. Stan zdrowotny uzębienia dzieci 6-letnich z makroregionu Warszawy. Przegl Stomat Wieku Rozwoj. 1999;25:33–36. Szatko F. Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologicznej w Polsce. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Czas Stomatol. 1999;52(8):546. Szatko F., Rabęda A., Bromblik A. Ocena skuteczności systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy porównawczej stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych dzieci w wieku przedszkolnym. Czas Stomatol. 2008;61(1):61–68. Szewczyk L., Lisiecka K., Marzec-Koronczewska Z. Stan uzębienia dzieci 6-letnich w Polsce na podstawie badań epidemiologicznych przeprowadzonych w 1995 r. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1998;21:46–48. Szpringer-Nodzak M. Specyfika przebiegu procesu próchnicowego w zębach dziecięcych. Czas Stomatol. 1991;44(6)475–478. Szpringer-Nodzak M., Janicha J., Remiszewski A. et al. Próba oceny czynników etiologicznych próchnicy wczesnej u dzieci. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1994;6–7:120–122. Wal A., Boroszko-Sosnowska A., Kochanek A. et al. Uszczelnianie zębów trzonowych mlecznych u dzieci 3-letnich jako metoda profilaktyki próchnicy. Nowa Stomat. 2002;2(20):51–54. Wędrychowicz-Welman A., Stopa J., Kotowicz B. Stan uzębienia u dzieci w wieku 6 i 12 lat z województwa leszczyńskiego w odniesieniu do realizacji dwóch pierwszych celów zdrowia jamy ustnej WHO na 2000. Poznańska Stomat. 1999:77–84. Wochna-Sobańska M., Szczepańska J., Pawłowska E. Próchnica zębów u dzieci w wieku 6, 7, 12 i 18 lat zamieszkałych w Łodzi oraz małym miasteczku i wsiach województwa łódzkiego. Przegl Stomat Wieku Rozw. 1995;11/12(3/4):28–30. Adres do korespondencji: ul. Milczańska 37/5, 70-107 Szczecin tel.: 604 973 434 e-mail: [email protected] 36 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej The influence of physical effort during a progressive test on calcium concentration in resting mixed saliva Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Wapń jest najbardziej rozpowszechnionym makroelementem w organizmie człowieka. Obok funkcji budulcowych bierze udział w szeregu innych procesach, jak np. w homeostazie, kurczliwości mięśni gładkich i szkieletowych czy regulacji pH krwi i aktywności enzymów. Wysiłek fizyczny wpływa na dynamiczną zmianę w odkładaniu wapnia w tkance kostnej. Wapń występuje w jamie ustnej – w twardych tkankach zęba, płytce nazębnej, płynie szczeliny dziąsłowej i ślinie. Cel pracy. Ocena wpływu wysiłku fizycznego podczas testu progresywnego, o mierzalnej wartości pracy, na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej u sportowców. Porównanie stężenia wapnia w ślinie u sportowców przed i po wysiłku ze stężeniami wapnia w ślinie osób nieuprawiających sportu. Materiał i metody. Zbadano 117 mężczyzn w wieku od 18 do 26 lat (x 21,2), w tym 74 sportowców (kolarze i studenci AWF we Wrocławiu przed i po progresywnym teście wysiłkowym) oraz 43 mężczyzn – nieuprawiających wyczynowo sportu, u których nie wykonywano testu progresywnego. Oznaczono szybkość wydzielania spoczynkowej śliny mieszanej. Do oznaczeń stężenia wapnia użyto supernatantu spoczynkowej śliny mieszanej. Zastosowano analizę fotometryczną, z użyciem zestawu diagnostycznego Alfa Diagnostic przy długości fali 630 nm. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o test t Studenta oraz analizę korelacji Pearsona, przyjęto p < 0,05. Wyniki. Średnie stężenie wapnia przed wysiłkiem wynosiło 3,65 ± 2,51 mg/dl i po wysiłku wynosiło 6,20 ± 11,85 mg/dl (różnica nieistotna). Stężenie wapnia w grupie kontrolnej miało wartość 3,84 ± 2,73 mg/dl i podobnie nie różniło się istotnie w porównaniu do sportowców. Zaobserwowano istotne obniżenie szybkości wydzielania śliny pod wpływem wysiłku ze średnio 0,33 ml/min do 0,29 ml/min (p < 0,01). Analiza korelacji wykazała brak istotnej współzmienności pomiędzy czasem i wykonaną pracą a stężeniem wapnia. Wnioski. 1. Wysiłek fizyczny powoduje nieznaczny wzrost stężenia wapnia w ślinie. 2. Wysiłek fizyczny obniża szybkość wydzielania śliny. Słowa kluczowe: sport, test progresywny, ślina, wapń. Abstract Introduction. Calcium is the most common macro-element in the human body. In addition to its building function it is also involved in a number of other processes, such as homeostasis, contractility of smooth and skeletal muscles or the regulation of blood pH and enzymes. Physical exercise causes a dynamic change in the deposition of calcium in bone. Calcium is present in the oral cavity, the hard tissues of teeth, dental plaque, gingival fluid and saliva. Aim of the study. An assessment of the influence of physical exercise during a progressive test with a measurable work value on the concentration of calcium in resting mixed saliva in athletes. A comparison of calcium concentration in the saliva of athletes before and after exercise with the concentration of calcium in the saliva of people not practising sport. Material and Methods. The study examined 117 men aged 18–26 years (av. 21.2), including 74 athletes (cyclists and students of Physical Education in Wroclaw before and after a progressive exercise test) and 43 men who are not professional sportsmen and who have not performed a progressive test. A marked resting rate of secretion of mixed saliva supernatant was used to determine the calcium concentration of resting mixed saliva. Photometric analysis was performed, using the diagnostic kit Alpha Diagnostic at a wavelength of 630 nm. In statistical analysis the Student’s t-test and Pearson's correlation analysis were used with a P value < 0.05. Results. The mean concentration of calcium before exercise was 3.65 ± 2.51 mg/dl and after exercise 6.20 ± 11.85 mg/dl (difference not significant). The concentration of calcium in the control group had a value of 3.84 ± 2.73 mg/dl and was also not significantly different compared to the athletes. There was a significant decrease in salivary flow rate caused by physical effort from approximately 0.33 ml/min to 0.29 ml/min (p < 0.01). The correlation analysis showed no significant interdependence between the time and the work performed and the concentration of calcium. Conclusions. 1. Exercise induces a slight increase in the calcium concentration in saliva. 2. Physical activity decreases salivary flow rate. Key words: sport, progressive test, saliva, calcium. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 37 Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko Wstęp Materiał i metody Wapń jest najbardziej rozpowszechnionym makroelementem w organizmie człowieka. Jego zawartość u dorosłych wynosi do 1200 g. Blisko 99% występuje w kościach w postaci fosforanu wapnia, a pozostała część w płynach ustrojowych częściowo w formie zjonizowanej. Obok funkcji budulcowych bierze udział w innych procesach, jak np. w hemostazie, kurczliwości mięśni gładkich i szkieletowych czy regulacji pH krwi i aktywności enzymów [1, 2, 3]. Wysiłek fizyczny wpływa na dynamiczną zmianę w odkładaniu wapnia w tkance kostnej. Odpowiednia podaż wapnia i jego zawartość w organizmie sportowców, obok witaminy D, uważane są za jeden z kluczowych czynników zapobiegających złamaniom kości [4]. Wysiłek fizyczny o dużej intensywności zwiększa stężenie wapnia we krwi, co tłumaczy się uwalnianiem jego jonów z tkanki kostnej w celu kompensacji powysiłkowej kwasicy metabolicznej. Z kolei wysiłek submaksymalny powoduje jego obniżenie we krwi zawodnika, na skutek stresu i utraty z potem [3, 5, 6, 7, 8, 9]. Dzienne zapotrzebowanie na wapń wynosi około 1000 mg, a na jego stężenie wpływa suplementacja [1, 9, 10, 11]. W jamie ustnej wapń występuje w twardych tkankach zęba, płytce nazębnej, płynie szczeliny dziąsłowej i w ślinie [12–20]. W ostatnich latach obserwuje się coraz szersze zainteresowanie sportem i rekreacją, a co za tym idzie, badaniami mającymi poprawić jakość treningów i osiąganie coraz lepszych wyników. Istnieje szereg metod oceny wydolności sportowca, pozwalających kompleksowo i obiektywnie opisać stan organizmu. Jedną z nich jest test progresywny przeprowadzany na ergometrze rowerowym równolegle z analizą akcji serca, składu wydychanego powietrza przy regulowanym obciążeniu mierzonym w watach. Przed i po teście wykonywane są badania krwi [21, 22]. Pozwala to na optymalizację wyników – trudno bowiem porównać wysiłek treningowy w różnych dyscyplinach sportu. Niewiele doniesień poświęcono badaniom stężenia wapnia w ślinie sportowców [23, 24, 25]. Rozpatrywano wpływ odżywek i płynów energetyzujących przyjmowanych w celu regeneracji organizmu, z zaleceniem zwiększenia w nich stężenia wapnia, w celu ograniczenia ich wpływu na przebieg próchnicy i erozję tkanek zębów. [26, 27]. Nieinwazyjne badanie śliny wydaje się być cennym, dodatkowym uzupełnieniem oceny stanu wydolności organizmu. Zbadano 117 mężczyzn w wieku od 18 do 26 lat – średnia wieku wynosiła 21,2 lat (SD = 2,0). Grupa badanych obejmowała 74 sportowców (kolarzy i studentów AWF we Wrocławiu) przed (grupa A) i po (grupa B) progresywnym teście wysiłkowym na ergonometrze rowerowym z użyciem aparatu Quark 2. Grupa kontrolna (grupa C) obejmowała 43 mężczyzn – nieuprawiających wyczynowo sportu, u których nie wykonywano testu progresywnego. Uczestnictwo w badaniach było dobrowolne i wszyscy uczestnicy badań wyrazili na nie pisemną zgodę. W trakcie badań nie podawano żadnych płynów. Ślinę spoczynkową mieszaną pobierano na czczo, w godzinach porannych, do probówek o objętości 5 ml, przechowywanych w lodzie. Szybkość wydzielania spoczynkowej śliny mieszanej określano w ml/min. Stężenie wapnia oznaczano fotometrycznie w supernatancie śliny mieszanej z użyciem zestawu diagnostycznego Alfa Diagnostic (powstanie kompleksu barwnego metalochromogenu Arsenazo III) przy długości fali 630 nm. Supernatant uzyskiwano przez odwirowanie próbek śliny przy 3500 obrotach na minutę i następnie zamrażano w temperaturze -40oC. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o test t Studenta oraz analizę korelacji Pearsona, przyjęto poziom istotności p < 0,05. Cel pracy Ocena wpływu wysiłku fizycznego podczas testu progresywnego, o mierzalnej wartości pracy, na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej u sportowców. Porównanie stężenia wapnia w ślinie u sportowców przed i po wysiłku ze stężeniami wapnia w ślinie osób nieuprawiających sportu. 38 PRACE ORYGINALNE Wyniki Wybrane średnie wartości parametrów równowagi kwasowo-zasadowej we krwi podczas testu progresywnego zestawiono w tabeli I. Zaobserwowano powysiłkowy wzrost wartości ciśnienia parcjalnego tlenu (pO2) i nasycenie tlenem (O2sat) oraz obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2), aktualnego (HCO3act) i standardowego (HCO3std) stężenia wodorowęglanów, oraz całkowitej zawartości dwutlenku węgla w osoczu (ctCO2). Średni czas wysiłku wynosił 20,4 minut, podczas którego wykonywano pracę o średniej wartości 224,67 KJ. Wyniki badań śliny zestawiono w tabelach II i III. Średnie stężenie wapnia wynosiło przed wysiłkiem 3,65 ± 2,51 mg/dl i wzrosło, statystycznie nieistotnie po wysiłku do 6,20 ± 11,85 mg/dl. Stężenie wapnia w grupie kontrolnej wynosiło 3,84 ± 2,73 mg/dl i nie różniło się istotnie w porównaniu do stężenia w ślinie sportowców zarówno przed, jak i po wysiłku. Zaobserwowano istotne obniżenie szybkości wydzielania śliny pod wpływem wysiłku ze średnio 0,33 do 0,29 ml/min. Analiza korelacji wykazała brak istotnej współzmienności pomiędzy czasem i wykonaną pracą a stężeniem wapnia. Omówienie Stężenie wapnia w ślinie zależy od wielu czynników. U osób nieuprawiających wyczynowo sportu obserwuje się wyższe stężenie wapnia w ślinie ze ślinianki podżuchwowej niż z ślinianki przyuszDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej Tabela I. Średnie wartości wybranych parametrów biochemicznych krwi u badanych podczas testu progresywnego Table I. Mean values of selected blood biochemical parameters during the progressive test Parametr Czas badania Praca w KJ pO2 (mmHg) pO2 (mmHg) pCO2 (mmHg) pCO2 (mmHg) HCO3act (mmol/l) HCO3act (mmol/l) HCO3std (mmol/l) HCO3std (mmol/l) ctCO2 (mmol/l) ctCO2 (mmol/l) O2sat (%) O2sat (%) A B pO2 pCO2 HCO3act HCO3std ctCO2 O2sat Badanie Średnia 20,40 224,67 70,03 94,41 41,54 33,11 26,04 13,84 25,72 15,13 27,26 14,82 93,76 95,76 A B A B A B A B A B A B Minimum 9,29 49,61 52,50 80,40 32,90 22,30 20,30 8,50 20,50 10,00 21,40 9,20 82,90 93,20 Maximum 101,00 433,50 100,00 109,40 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 P < 0,05 Szybkość wydzielania ml/min VA VB 0,33 0,29 0.35 0.30 0,08 0,08 0.125 0.100 0,450 0,420 0.300 0.220 0.400 0.350 Odch. std. 10,14 79,07 7,17 5,71 7,47 8,52 8,81 10,29 8,78 10,08 8,69 10,19 2,22 0,85- przed testem po wysiłkowym teście progresywnym ciśnienie parcjalne tlenu ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla aktualne stężenie wodorowęglanów standardowe stężenie wodorowęglanów całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu nasycenie tlenem Tabela II. Badane parametry śliny mieszanej Table II. The tested parameters of mixed saliva Grupa Średnia Mediana Odch. std Min Max 25% 75% A B C V A 3,65 2,82 2,51 0,29 15,4 2,11 4,52 Stężenie wapnia mg/dl B 6,20 4,26 11,85 0,51 3,86 3,12 6,28 C 3,84 3,04 2,73 1,18 15,1 2,2 4,38 A-B p = 0,845 A-C p = 0,978 B-C p = 0,238 P < 0,05 VA-VB* p = 0,000002 przed testem po wysiłkowym teście progresywnym grupa kontrolna szybkość wydzielania śliny Tabela III. Analiza korelacji Pearsona, p < 0,05 Table III. Pearson correlation analysis, p < 0,05 Para zmiennych Ca (B) – czas pracy min. Ca(B) – praca KJ Ca (A) – V (A) ml/min Ca(B) – V (B) ml/min V (B) ml/min – czas pracy min. V (B) ml/min – praca KJ A B V r 0,1109 0,1015 -0,0436 -0,987 0,0697 0,0436 p 0,389 0,410 0,722 0,420 0,555 0,721 Istotność Ns Ns Ns Ns Ns Ns pomiar przed pomiar po teście progresywnym szybkość wydzielania śliny DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 39 Zbigniew Kozłowski, Małgorzata Radwan-Oczko nej, oraz wzrost jego stężenia w powiązaniu ze wzrostem szybkości jej wydzielania [13, 14, 15, 16]. Zaobserwowane zależności stężenia wapnia w powiązaniu z wiekiem i płcią [17, 18] nie są jednoznaczne [19]. Na stężenie wapnia w ślinie wpływa nie tylko jego zawartość w surowicy krwi, ale również czynniki miejscowe. Badania Ashley i wsp. [13] wskazują na istotny związek pomiędzy stężeniem wapnia w spoczynkowej i stymulowanej ślinie mieszanej a stężeniem wapnia w płytce nazębnej. Inni autorzy [20] wskazują na istotnie wyższe stężenia wapnia całkowitego w płynnej fazie płytki nazębnej w porównaniu do śliny mieszanej. Nie stwierdzono natomiast wpływu nikotynizmu na stężenie tego pierwiastka w ślinie dorosłych kobiet i mężczyzn [19]. W badaniach własnych zaobserwowano powysiłkowy wzrost stężenia wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej, nie był on jednak związany z czasem wysiłku i wykonaną pracą. Potwierdza to wcześniejsze badania innych autorów o wahaniach stężenia wapnia w ślinie po wysiłku. Ben-Aryeh i wsp. [25] nie wykazali istotnej współzmienności pomiędzy stężeniem wapnia w ślinie mieszanej – przed i po teście progresywnym (1,09 ± 0,52 i 0,96 ± 0,41 mmol/L) i teście Wingate (1,10 ± 0,35 i 1,41 ± 0,62 mmol/L). Ljungberg i wsp. [23], oceniając zmiany w ślinie i surowicy przed, w trakcie i po biegu maratońskim u 3 kobiet i 17 mężczyzn, zaobserwowali wzrost stężenia wapnia utrzymujący się przez godzinę po wysiłku. Również badania wykonane u 14 dzieci podczas treningu pływackiego nie wykazały istotnego wzrostu stężenia wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej [28]. Na stężenie wapnia może wpływać stopień wytrenowania organizmu. Badania porównawcze stężenia wapnia w surowicy krwi i ślinie przeprowadzone u piłkarzy nożnych pod koniec sezonu i po sezonie sportowym wykazały istotnie niższe stężenie wapnia w surowicy i istotny jego wzrost w ślinie po okresie odpoczynku od wysiłku fizycznego [24]. Z kolei Schott i wsp. [29] zaobserwowali powysiłkowe obniżenie stężenia wapnia w porównaniu do grupy studentów nieuprawiających sportu. Pozwala to wysunąć przypuszczenie, że nieznaczny wzrost stężenia wapnia w ślinie po wysiłku wiąże się raczej z obniżeniem jej szybkości wydzielania i zagęszczeniem związanym z odwodnieniem organizmu oraz stosowaną dietą, a nie bezpośrednio z wysiłkiem fizycznym i jego intensywnością. Wysiłek fizyczny, związany z uprawianiem różnych dyscyplin sportowych i chęć osiągania coraz lepszych wyników, wpływa niejednokrotnie na konieczność uzupełniania diety preparatami zawierającymi w swym składzie związki wapnia. Uzyskane wyniki mogą więc być pomocne w optymalizacji odżywiania i pośrednio w osiąganiu lepszych wyników podczas treningów. 40 PRACE ORYGINALNE Wnioski 1. Wysiłek fizyczny powoduje nieznaczny wzrost stężenia wapnia w ślinie. 2. Wysiłek fizyczny obniża szybkość wydzielania śliny. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] Pęczkowska M. Rola wapnia w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Pol Tyg Lek. 1988;43(27):892–896. Agus Z.S., Wasserstein A., Goldfarb S. Disorders of calcium and magnesium homeostasis. Am J Med. 1982;72: 473–488. English. Bakońska-Pacoń E. Równowaga kwasowo-zasadowa i elektrolitowa w diagnostyce efektów treningu. W: Zatoń M., Jastrzębska A., redaktorzy. Testy fizjologiczne w ocenie wydolności fizycznej. PWN, Warszawa; 2010. s. 130–143. Tenforde A.S., Sayres L.C., Sainani K.L., Fredericson M. Evaluating the relationship of calcium and vitamin D in the prevention of stress fracture injuries in the young athlete: a review of the literature. PM R. 2010;2(10):945–949. Nowak A., Szczęśniak L., Krutki P. et al. Bone Turnover markers during the annual training cycle in athletes. Biology of Sport. 2002;19(3):225–237. Banfi G., Lombardi G., Colombini A., Lippi G. Bone metabolism markers in sports medicine. Sports Med. 2010; 40(8):697–714. English. Medelli J., Shabani M., Lounana J. et al. Low bone mineral density and calcium intake in elite cyclists. J Sports Med Phys Fitness. 2009;49(1):44–53. English. Baker L.B., Stofan J.R., Lukaski H.C., Horswill C.A. Exercise-induced trace mineral element concentration in regional versus whole-body wash-down sweat. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2011;21(3):233–239. English. Brzozowska A. Czynniki warunkujące wykorzystanie składników mineralnych z pożywienia. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 2001;3(2):135–138. Szczepańska B., Malczewska-Lenczowska J., Gajewski J. Zasadność stosowania odżywek przez reprezentantów kadry narodowej seniorów podnoszenia ciężarów na zgrupowaniu treningowym. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość. 2009;4(65):327–336. Czaja J. Bromatologiczna ocena czynników optymalizujących dietę osób aktywnych fizycznie. Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej. Rozprawa Doktorska. Gdańsk; 2010. s. 1–278. Jankowska A.K., Waszkiel D., Kowalczyk A. Ślina jako główny składnik ekosystemu jamy ustnej. Część I. Mechanizm wydzielania i funkcje. Wiadomości lekarskie. 2007;60(3–4):148–154. Ashley F.P., Coward P.Y., Jalil R.A., Wilson R.F. The relationship between calcium and inorganic phosphorus concentrations of both resting and stimulated saliva and dental plaque in children and young adults. Archs Oral Biol. 1991;36(6):431–434. English. Gron P. The state of calcium and inorganic orthophosphate in human saliva. Archs Oral Biol. 1973;18:1365–1378. English. Mandel J.D. Relation of saliva and plaque to caries. J Dent Res. 1974;53(2):246–266. English. Wincewicz-Pietrzykowska A., Fabriszewski R. Ślina – rola biologiczna skład i mechanizm wydzielania. II – Skład chemiczny śliny. Czas Stomat. 1984;37(6):581–587. Cieślak M. Badanie wartości niektórych elektrolitów w ślinie ludzkiej. Czas Stomat. 1965;18(2):161–165. Sewón L., Makela M. A study of the possibile correlation of high salivary calcium levels with periodontal and dental conditions in Young adults. Archs Oral Biol. 1990; 35(supl.):211–212. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Wpływ wysiłku podczas testu progresywnego na stężenie wapnia w spoczynkowej ślinie mieszanej [19] Nakonieczna-Rudnicka M., Bachanek T., Rogalska W. Stężenie jonów wapnia w ślinie oraz wartość pH śliny u palących papierosy kobiet i mężczyzn. Przegląd Lekarski. 2009;66(10):652–654. [20] Matsuo S., Lagerlof F. Relationship between Total and ionized calcium concentrations in human whole saliva and dental plaque fluid. Archs Oral Biol. 1991;36(7):525–527. English. [21] Jastrzębska A. Metody oceny wydolności fizycznej. W: Zatoń M. Jastrzębska A., redaktorzy. Testy fizjologiczne w ocenie wydolności fizycznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa; 2010. s. 42–74. [22] Jaskólski A. Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów czynnościowych. W: Jaskólski A., Jaskólska A. redaktorzy. Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego z zarysem fizjologii człowieka. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Wrocław; 2009. s. 303–336. [23] Ljungberg G., Ericson T., Ekblom B., Birkhed D. Saliva and marathon running. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(4): 214–219. English. [24] Speich, M., Pineau A., Potiron-Josse M., Bryand F., Ballereau F. Plasma and saliva magnesium (Mg) and calcium (Ca) in 31 members of the Football Club Nantes Atlantique (FCNA) during two different periods. W: Rayssiguier Y., Mazur A., Durlach J., redaktorzy. Advances in magnesium research: nutrition and health. 2001:447–450. English. [25] Ben-Aryeh H., Roll N., Lahav M. et al. Effect of exercise on salivary composition and cortisol in serum and saliva in man. J Dent Res. 1989;68(11):1495–1497. English. [26] Milosevic A. Sports drinks hazard to teeth. Br J Sports Med. 1997;31:28–30. English. [27] Combes J.S. Sports drinks and dental. Am. J. Dent. 2005;18, 2, 101–104. [28] Grzesiak I., Kaczmarek U. Porównanie wybranych składników w ślinie pływaków przed i po rutynowym treningu – doniesienie wstępne. Czas. Stomat. 2010;63, 4, 231–239. [29] Schott I., Taniewski M. Effect of exercise on concentration of cations in saliva. Biol. Sport. 1995;12, 1, 35–41. Adres do korespondencji: Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 83 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 41 Punktacja polskich czasopism stomatologicznych opracowana przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz ich Index Copernicus 17 września 2012 Miejsce w rankingu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Tytuł czasopisma Dental and Medical Problems Journal of Stomatology Dental Forum Magazyn Stomatologiczny Protetyka Stomatologiczna Inżynieria Stomatologiczna – Biomateriały Nowa Stomatologia e-Dentico Poradnik Stomatologiczny Forum Ortodontyczne Stomatologia Współczesna Art of Dentistry Sztuka Implantologii Stomatologia Estetyczna Twój Przegląd Stomatologiczny Moja Praktyka Punktacja MNiSW Punktacja Index Copernicus 5 5 5 5 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 5,45 5,28 4,50 4,12 5,64 3,56 5,75 4,86 4,67 4,60 4,51 4,06 4,18 3,31 3,08 4,33 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 z uwzględnieniem subiektywnych doznań pacjentów Comparative studies of a traditional dental surgical treatment and a CO2 laser technique with regard to the subjective feelings of patients Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Na podstawie przeprowadzonych obserwacji 113 pacjentów leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu w latach 2009–2011 autorzy stwierdzają, że wykorzystanie lasera CO2 jako instrumentu tnącego jest metodą godną polecenia zarówno ze względu na wartości kliniczne, jak również na zdecydowanie pozytywne odczucia pacjentów operowanych tym sposobem. Chirurgiczne zabiegi laserowe określane są przez pacjentów jako bezbolesne. Podobnie w okresie pozabiegowym nie występują dolegliwości bólowe. Pacjenci podkreślają – jako zaletę tej metody – krótki czas trwania zabiegu. Poziom strachu przed zabiegiem nie jest związany z metodą leczenia chirurgicznego, lecz raczej z rozległością zabiegu, chociaż pacjenci operowani laserem deklarują, że przed ewentualnym kolejnym takim zabiegiem ich strach byłby znacznie mniejszy. Słowa kluczowe: laser CO2, strach, leczenie chirurgiczne. Abstract On the basis of the accomplished observations of 113 patients treated in the Department of Oral Surgery in Wroclaw’s Medical University in the years 2009–2011, the authors stated that the use of CO2 laser as cutting instrument is a good method due to the clinical features as well as a positive feeling of patients. Surgical laser operations in patients opinion are painless. The post procedural period is also painless. According to the patients the short time of the surgical procedure is an advantage of this method. The level of fear before treatment is not associated with the surgical treatment method but rather with extent of the procedure. Patients treated by CO2 laser declared that before another such operation they would feel less afraid. Key words: laser CO2, fear, surgery treatment. Wstęp Rozwój teorii laserów datuje się na początek dwudziestego wieku, kiedy to Albert Einstein w 1917 roku opublikował szereg prac, które dały podwaliny pod późniejsze szerokie zastosowanie laserów w wielu dziedzinach nauki. Jednak upłynęło jeszcze kilkadziesiąt lat, zanim udało się koncepcję Einsteina wykorzystać w praktyce [1]. Nazwa „laser” jest akronimem angielskiego określenia Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, tj. wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję promieniowania [2]. Spośród różnych rodzajów laserów w chirurgii stomatologicznej do celów preparacji tkanek stosuje się od 1968 roku laser CO2 [3]. Jest to laser gazowy, o mocy 1–15 W, długości fali 10 600 nm ze sprawnością energetyczną do 20% [4, 5]. Może on pracować metodą bezkontaktową w trybie ciągłym lub przerywanym. Ponieważ wiązka pracująca lasera CO2 jest niewidoczna, został on połączony z laserem HeNe, którego czerDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI wone światło umożliwia dokładną aplikację wiązki CO2 [1] (Rycina 1). Promieniowanie lasera cechuje duża gęstość energii, monochromatyczność, koherencja oraz równoległość promieni w wiązce. Te unikatowe właściwości pozwalają na precyzyjne określenie stopnia ich przenikania w głąb tkanek [6]. Zaabsorbowane przez tkankę promieniowanie laserowe zamieniane jest w ciepło, a wzrost temperatury zależy od gęstości mocy i czasu ekspozycji. Powyżej 300 stopni C tkanka ulega zwęgleniu, od 100 st. C do 300 st. C odparowaniu, od 60 st. C do 100 st. C następuje koagulacja, a od 43 st. C do 60 st. C denaturacja białek [7]. Błona śluzowa jamy ustnej zawiera znaczną ilość wody, dlatego łatwo absorbuje promieniowanie lasera CO2. W pierwszym etapie ekspozycji następuje koagulacja, a w miarę zwiększania dawki energii dochodzi do zwęglenia i odparowania tkanki [5, 8]. Precyzyjne cięcie jest wynikiem stosowania dużej mocy i krótkiego czasu ekspozycji, efekt rozcinania tkanki następuje wskutek PRACE ORYGINALNE 43 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz silnego zogniskowania wiązki lasera, a głębokość cięcia uzyskuje się przez wielokrotne dawkowanie promieniowania na ten sam obszar tkanki. W obszarach oddalonych od linii cięcia występuje efekt biostymulacyjny, co sprzyja gojeniu się rany pooperacyjnej [4]. Szerokie spektrum możliwości zastosowania energii laserowej – zarówno do celów badawczych, jak i praktycznych – spowodowało, że zainteresowały się tym zjawiskiem liczne ośrodki PRZED ZABIEGIEM W TRAKCIE ZABIEGU PO ZABIEGU Rycina 1. Pacjent N.T., lat 35. Rozpoznanie – krótkie wędzidełko języka. Figure 1. Patient N.T., age 35. Diagnosis – short frenulum of tongue. 44 PRACE ORYGINALNE naukowe w różnych krajach. Obecnie lasery wykorzystywane są w technice, naukach biologicznych i medycznych zarówno do diagnostyki, jak i terapii różnych schorzeń [9, 10]. Wielu autorów podaje, że laser CO2 jest przez nich stosowany w leczeniu patologii tkanek miękkich jamy ustnej. Jest wykorzystywany w zabiegach przedprotetycznych, np. w pogłębieniu przedsionka czy usunięciu granuloma fissuratum, ponieważ daje szybką możliwość osiągnięcia dobrych warunków funkcjonalnych i estetycznych, dzięki czemu można w krótkim czasie rozpocząć leczenie protetyczne [4, 11, 12]. Autorzy podają wykorzystanie techniki laserowej do chirurgicznego leczenia mucocele [13, 14], plamek Fordyce’a [15], naczyniaków [16], tłuszczaków [13], kamicy ślinianek [13], stanów przednowotworowych, takich jak leukoplagia [13, 17] i keratoza, ale laser nie powinien być stosowany do leczenia postaci nadżerkowej liszaja płaskiego, ponieważ zdaniem autorów może spowodować nawrót zmiany [11]. Mikrochirurgia z zastosowaniem laserów ma znaczenie także w leczeniu zmian o charakterze złośliwym, głównie w stadiach wzrostu nowotworów T1 i T2 [13, 18]. Badania Gomeza-Santosa i wsp. wykazały, że laser CO2 podnosi temperaturę tkanek operowanych i powierzchni implantów o około 10 st. C. Temperatura na powierzchni implantu podnosi się po 15 sekundach do 47 st. C, przy mocy 2,5 W [19]. Romanos i wsp. w swoim artykule udowadniają, że zastosowanie lasera CO2 na powierzchni implantów nie hamuje wzrostu osteoblastów na tytanie, a zatem można stwierdzić, że osteointegracja i rozwój kości nie zostają zaburzone [20]. Laser jest narzędziem posiadającym ogromną moc, dlatego należy zachować odpowiednie środki bezpieczeństwa. Ponieważ instrumenty chirurgiczne czy wypolerowane powierzchnie wypełnień mogą zmienić kierunek wiązki laserowej, konieczne jest stosowanie okularów ochronnych zarówno przez personel jak i pacjenta. Operator i asysta powinni nosić maski ochronne ze względu na potencjalną możliwość zakażenia, szczególnie gdy odparowywane tkanki są zainfekowane, a w czasie pracy laserem powstaje tzw. pióropusz laserowy (laser plume) [21]. W procesie leczenia zależy nam nie tylko na pozytywnym efekcie terapeutycznym, ale także na zminimalizowaniu przykrych dla pacjenta doznań, jakimi są ból i strach towarzyszące zabiegom chirurgicznym. Ponieważ jama ustna oraz zęby są bardzo dobrze unerwione i ukrwione, lekarz stomatolog w codziennej praktyce spotyka się z doznaniami bólowymi oraz związanym z nimi odczuwaniem strachu przez swoich pacjentów. Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (International Association Study of Pain – IASP) ból, to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne doświadczenie, które towarzyszy istniejącemu bądź zagrażającemu uszkodzeniu tkanek, lub DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 ... jest odnoszone do takiego uszkodzenia [22]. Cechą bólu są dwie składowe: zmysłowa – związana z odczuwaniem bólu i emocjonalna – łącząca się z reakcją psychiczną chorego na bodziec bólowy. Ta druga komponenta ma charakter subiektywny, dlatego odczuwanie bólu jest różne u poszczególnych osób. Wcześniejsze doświadczenia mogą modyfikować doznania bólowe [23]. Według Kwoska i wsp. stopień bólu może być opisany wyłącznie przez pacjenta i mierzony według różnych skal o charakterze subiektywnym [24]. Cel pracy Celem pracy było porównanie chirurgicznego leczenia pacjentów z podobnymi rozpoznaniami z zakresu chirurgii stomatologicznej przy zastosowaniu noża laserowego oraz metody tradycyjnej ze zwróceniem uwagi na subiektywne odczucia pacjentów. W badaniach własnych zastosowano skalę numeryczną (NRS), według której swoje doznania bólowe określali pacjenci poddani zabiegom z zastosowaniem lasera CO2 oraz pacjenci operowani metodą tradycyjną. Metodyka badań Badaniem objęto 113 chorych w wieku od 5 miesięcy do 75 lat, w tym 76 kobiet i 37 mężczyzn (Tabela I), z których u 58 zastosowano terapię laserem CO2, a 55 operowano tradycyjnie z użyciem skalpela. Pacjenci wymagali leczenia chirurgicznego z powodu różnych patologicznych zmian w jamie ustnej (Tabela II). Do znieczulania pacjentów użyto 2% Lignoicainy, 2% Lignoicainy z Noradrenaliną lub 10% Lignocainy w spray’u (Tabela III). Do zabiegu zastosowano laser CO2 model CTL-1401 do oceny subiektywnych odczuć pacjentów użyto skali numerycznej od 0 do 10 (NRS). waniu pozabiegowym stosowano miejscowo Solcoseryl Dental lub Elugel. W grupie pacjentów leczonych metodą tradycyjną znalazło się 55 osób, z których 41 stanowiły kobiety a 14 mężczyźni (Tabela I). U tych pacjentów przeprowadzono 61 zabiegów, w tym frenektomii 17, włókniaków 14, nadziąślaków 9, torbieli zastoinowych 6, granuloma fissuratum 6, brodawczaki 4, przerost włóknisty 3 oraz 2 zabiegi pogłębienia przedsionka (Tabela II). Pacjenci operowani skalpelem byli do zabiegu znieczulani 2% Lignocainą lub 2% Lignocainą z noradrenaliną w ilości od 1 do 4 ml, a operowanych laserem CO2 znieczulano w 26 przypadkach 10% Lignocainą spray, a w pozostałych nasiękowo 2% Lignocainą lub 2% Lignocainą z noradrenaliną w ilości do 0,5 ml (Tabela III). Po zabiegu zlecano Solcoseryl Dental lub Elugel do stosowania miejscowego. W obserwacji klinicznej w grupie osób leczonych laserem CO2 u jednej pacjentki stwierdzono nieznaczne krwawienie w 1. dobie po zabiegu pogłębienia przedsionka, które ustąpiło samoistnie. Spowodowane zostało prawdopodobnie przez pacjentkę, wskutek urazu mechanicznego rany pooperacyjnej. U 2 osób zaobserwowano obrzęk i miejscowy stan zapalny w 3. dobie (Tabela IV). W grupie pacjentów operowanych „na ostro” krwawienie w 1. dobie wystąpiło u 2 osób, krwiaki pozabiegowe w 1. i 3. dobie u 2 osób, obrzęk w 1. dobie Tabela II. Wskazania do przeprowadzonych zabiegów Table II. Indications for surgery Laser Granuloma fissuratum Wyniki badań Frenectomia Leczenie laserem CO2 zastosowano u 58 pacjentów, w tym 35 kobiet i 23 mężczyzn (Tabela I). W tej grupie pacjentów wykonano łącznie 64 zabiegi, z czego najwięcej stanowiła frenektomia – 21 zabiegów, granuloma fissuratum – 9, włókniaki – 7, nadziąślaki i brodawczaki po 6 zabiegów, pogłębienie przedsionka – 5, przerost włóknisty – 4, torbiele zastoinowe – 3, dentitio difficilis – 1 oraz usunięto 2 blizny powstałe wskutek nagryzania policzków (Tabela II) (Rycina 2, 3 i 4). W postępo- Brodawczaki 6 Brodawczaki 4 Włókniaki 7 Włókniaki 14 Nadziąślaki 6 Nadziąślaki 9 Blizny (nagryzanie policzków) 2 Blizny (nagryzanie policzków) 0 Torbiele zastoinowe 3 Torbiele zastoinowe 6 Pogłębienie przedsionka 5 Pogłębienie przedsionka 2 Przerost włóknisty 4 Przerost włóknisty 3 Dentitio difficilis 1 Dentitio difficilis 1 Razem 64 Razem 61 Tabela I. Badane grupy pacjentów z uwzględnieniem liczby i płci pacjentów oraz rodzaju zabiegu Table I. Number of subjects, gender and type of surgery in the group of studied patients Liczba pacjentów K Płeć M Laser 58 35 23 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Skalpel 55 41 14 Ogółem 113 76 37 9 Skalpel Granuloma fissuratum 6 21 Frenectomia 16 Tabela III. Rodzaj znieczulenia Table III. Type of anaesthesia Laser Powierzchniowe 10% Lignocaina Nasiękowe 2% Lignocaina (0.5 ml) Skalpel 26 osób Nasiękowe 2% Lignocaina (1–4 ml) 32 osoby PRACE ORYGINALNE 55 osób 45 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz u 4 osób, a w 3. dobie u 3 osób. Miejscowy odczyn zapalny wystąpił u 6 osób w 3. dobie, a u 3 osób utrzymał się do 7. doby (Tabela IV). Konieczność zaopatrzenia rany szwami zaistniała u wszystkich 55 osób operowanych przy pomocy skalpela, natomiast w ogóle nie wystąpiła w przypadku użycia lasera CO2 (Tabela V). Subiektywne odczucia pacjentów należących do dwóch omawianych grup przedstawia tabela VI. Pacjentów poproszono, aby w skali od 0 do 10 określili poziom bólu w czasie zabiegu, po zabiegu oraz poziom strachu przed zabiegiem, a następnie uśredniono otrzymane wyniki. W grupie operowanej laserem CO2 poziom bólu w czasie zabiegu i po zabiegu był minimalny i zdecydowanie niższy niż w grupie drugiej, natomiast poziom strachu przed zabiegiem był w obu grupach niemal identyczny. Dolegliwości pozabiegowe u osób leczonych laserem CO2 praktycznie nie występowały, a jeśli się pojawiły u pojedynczych osób to były określane raczej jako dyskomfort i ustępowały w ciągu od 1 do 2 dni. Tylko jedna pacjentka podawała, że z powodu bólu po zabiegu przez 3 dni przyjmowała ketonal (była to ta sama pacjentka, u której po zabiegu wystąpiło krwawienie). Odczucia negatywne występowały sporadycznie, natomiast pozytywne bardzo często. Pacjenci operowani przy pomocy skalpela wśród dolegliwości pozabiegowych oprócz bólu wymieniali także drażniące działanie szwów. PRZED ZABIEGIEM Tabela IV. Pozabiegowe obserwacje kliniczne Table IV. Postoperative clinical observations Laser Objawy Krwawienie Krwiak Obrzęk Miejscowy odczyn zapalny Skalpel Doba po zabiegu 1 3 7 1 0 0 0 0 0 0 2 0 Objawy Krwawienie Krwiak Obrzęk Miejscowy odczyn zapalny 0 2 0 Doba po zabiegu 1 3 7 2 0 0 2 2 0 4 3 0 0 6 3 Tabela V. Konieczność założenia szwów Table V. Need to surgical sewing Ilość osób Laser 0 W TRAKCIE ZABIEGU Skalpel 55 Tabela VI. Subiektywne odczucia pacjentów Table VI. Patient’s subjective feeling Ból w czasie zabiegu (0–10) Ból po zabiegu (0–10) Poziom strachu przed (0–10) Odczucia pozytywne w trakcie zabiegu Odczucia negatywne w trakcie zabiegu Odczucia pozytywne po zabiegu Odczucia negatywne po zabiegu Czas ustąpienia dolegliwości pozabiegowych (ilość dni) 46 PRACE ORYGINALNE Laser 0,1 0,2 5,3 Skalpel 1,1 2,3 5,4 Bardzo często Często Sporadycznie Rzadko Bardzo często Często PO ZABIEGU Sporadycznie Rzadko Rycina 2. Pacjent B.R., lat 21. Rozpoznanie – dentitio dificillis. Dyskomfort (1–2 dni) Dolegliwości bólowe (3–5 dni) Figure 2. Patient B.R., age 21. Diagnosis – dentitio dificillis. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Badania porównawcze tradycyjnego stomatologicznego leczenia chirurgicznego i leczenia przy użyciu lasera CO2 ... PRZED ZABIEGIEM PRZED ZABIEGIEM PO ZABIEGU PO ZABIEGU PO WYGOJENIU W TRAKCIE GOJENIA Rycina 3. Pacjentka L.W., lat 82. Rozpoznanie – przerost włóknisty guza szczęki. Rycina 4. Pacjent M.L., lat 11. Rozpoznanie – przerost wędzidełka wargi górnej. Figure 3. Female patient L.W., age 82. Diagnosis – fibrous hypertrophy of maxillary tuber. Figure 4. Patient M.L., age 11. Diagnosis – hypertrophy of the upper lip frenulum. Omówienie – dzięki hemostazie naczyń krwionośnych bezpieczniejsze są zabiegi u osób z zaburzeniami krzepnięcia [25] – jałowość ran pooperacyjnych uzyskana dzięki działaniu wysokiej temperatury – do znieczulenia wystarczająca jest 10% Lignocaina spray lub niewielka ilość 2% Lignocainy podana infiltracyjnie – nie ma potrzeby zakładania szwów, co zapobiega powstawaniu ściągających blizn i draż- W podsumowaniu omawianego tematu należy podkreślić zalety lasera CO2 i korzyści wynikające z jego zastosowania: – bezkontaktowe cięcie tkanek (profilaktyka HIV i hepatitis) – brak krwawienia w trakcie zabiegu, co znacząco skraca czas jego trwania dzięki dobremu wglądowi w pole operacyjne oraz brakowi konieczności tamponowania i szycia DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE ORYGINALNE 47 Dobrochna Zeńczak-Więckiewicz, Iwona Bednarz, Konstanty Sławecki, Paweł Kubasiewicz nieniu tkanek przez szwy (na co niejednokrotnie skarżą się pacjenci) – dzięki odparowywaniu tkanki, praktycznie nie występują dolegliwości bólowe [5, 26, 27] – w okresie pooperacyjnym niemal nie występują powikłania ani ból, pacjenci bardzo rzadko zgłaszają ewentualnie dyskomfort, który ustępuje w ciągu 1 do 2 dni – subiektywne odczucia pacjentów w czasie zabiegu są pozytywne i wynikają z bezbolesności i krótkiego czasu trwania zabiegu – sporadycznie występujące doznania negatywne związane są z towarzyszącym zabiegom laserowym charakterystycznym zapachem. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż podczas gdy poziom bólu związany z zabiegami laserowymi jest znacząco niższy niż podczas operacji przeprowadzanych z użyciem skalpela, o tyle poziom strachu odczuwanego przez pacjenta przed zabiegiem nie zależy od rodzaju wybranej metody terapeutycznej, lecz jest raczej związany z rozległością i zakresem planowanego zabiegu. Należy zaznaczyć, iż pacjenci operowani laserem CO2 deklarują, że gdyby w przyszłości musieli się poddać zabiegowi chirurgicznemu, to zdecydowaliby się na laser a ich strach przed zabiegiem byłby znacznie mniejszy. Na tę opinię mają wpływ pozytywne doświadczenia związane z tego rodzaju zabiegami. Piśmiennictwo [1] Tanasiewicz M., Kaszuba M., Ilewicz L., Kupka T. Zarys historii laserów i ich zastosowanie w stomatologii. Mag Stom. 2003;5:76–81. [2] Grzesiak-Janos G., Bednarski M. ABC laseroterapii. Mag Stom. 2001;12:24–28. [3] Midda M., Renton-Harper P. Lasers in dentistry. Br Dent J. 1991;11:343–346. English. [4] Majewski S. Laserowa technika zabiegowa w praktyce protetycznej. Mag Stom. 2000;3:10–17. [5] Pokora L. Lasery w stomatologii. Laser Instruments. Warszawa; 1992. [6] Flynn M.B., White M., Tabah R.J. Use of carbon dioxide laser for the treatment of premalignant lesions of the oral cavity. J Surg Oncol. 1988;37: 232–234. English. [7] Dederich D.N. Laser/tissue interaction: What happens to laser light when it strikes tissue? J Am Dent Assoc. 1993; 124:57–61. English. [8] Barak S. et al. The use of the CO2 laser in oral and maxillofacial surgery. J Clin Laser Med Surg. 1990;8:69. English. [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] Grzesiak–Janas G. Biostimulative laser therapy in difficult of a lower wisdom tooth. SPIE. 1996;27:121–125. English. Grzesiak–Janas G. Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w przebiegu znieczulenia oraz przed i po ekstrakcji zębów. Czas Stom. 1995;48:50–64. Arruda Paes T.J. Jr. et al. CO2 Laser Surgery and Prosthetic Management for the Treatment of Epulis Fissuratum – case report. International Scholary Research Network, ISRN Dentistry. 2011; ID 282361. English. Grzesiak-Janas G., Janas A. Zastosowanie lasera CO2 w chirurgii stomatologicznej. Mag Stom. 2002;6:46–48. Frame J.W. Removal of Oral Soft Tissue Pathology with the CO2 Laser. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:850–855. English. Yagile-Garcia J. et al. Treatment of oral mucocelescalpel versus CO2 laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(9):469–474. English. Ocampo-Candiani J. et al. Treatment of Fordyce Spots with CO2 Laser. Dermatol Surg. 2003;29:869–871. English. English. Pecaro B.C., Garehime W.J. The CO2 Laser in Oral and Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg., 1983;41: 725–728. English. Pinheiro A.B., Frame J.W. An Audit of CO2 Laser Surgery in the Mouth. Braz Dent J. 1994;5(1):15–25. English. Werner J.A., Dunne A.A., Folz J.B., Lippert B.M. Transoral laser microsurgery in carcinomas of the oral cavity, pharynx and larynx. Cancer Control. 2002;9(5):379–386. English. Santos–Gomez L. et al. Thermal increment due to ErCr: YSGG and CO2 laser irradiation of different implant surfaces. A pilot study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010; 15(5):782–787. English. Romanos G., Crepsi R., Barone A., Covani U. Osteoblast attachment on titanium disks after laser irradiation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):232–236. English. Miller M., Trude T. Lasers In Dentistry: An Overview. JADA. 1993;124:32–35. English. IASP Subcommittee on taxonomy: Pain terms; a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979;6:249–252. English. Biesaga Ł., Grzesiak-Janas G. Ból i jego możliwości oceny w stomatologii. Poradnik Stomatologiczny. 2010;3(99): 93–96. English. Kwosek A., Zajączkowska-Drużba K., Daszkiewicz A. et al. Zasady postępowania w łagodzeniu bólów pooperacyjnych po zabiegach w systemie chirurgii jednego dnia. Prob Med Rodz. 2006;8:29–34. Pick R.M. Pecaro B. Use of the CO2 Laser in Soft Tissue Dental Surgery. Laser Surg Med. 1987;7:207–213. English. Kay H., Trykowski J., Żmuda S. Laser CO2 w zabiegach frenektomii. Stomat Współcz. 1996;3(2):109–115. English. Wolf A., Walczyk S. Możliwości zastosowania laserów w stomatologii. Mag Stom. 1998;2:36–38. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 71 784 02 51 e-mail: [email protected] 48 PRACE ORYGINALNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Piotr Wesołowski1, Katarzyna Mańka-Malara1, Izabela Strużycka2, Andrzej Wojtowicz1 Selected methods for the early diagnostics of oral malignant lesions – a literature review Wybrane metody wczesnej diagnostyki nowotworowej w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa 1 2 poglądowe prace Department of Oral Surgery Medical University of Warsaw Department of Conservative Dentistry Medical University of Warsaw Streszczenie Wczesna diagnostyka zmian nowotworowych odgrywa kluczową rolę w przebiegu procesu leczenia oraz dalszego rokowania pacjentów. W pracy przedstawiono wybrane techniki służące do wczesnej diagnostyki zmian patologicznych występujących na błonie śluzowej jamy ustnej, takie jak: chemiluminescencja (system ViziLite Plus), TBlue (który łączy chemiluminescencję z wybarwiania błękitem toluidyny), system oceny VELscope, OralCDx i biopsja szczoteczkowa. Zastosowanie dodatkowych technik wczesnej diagnostyki zmian w jamie ustnej może być pomocne dla każdego lekarza dentysty. Ich zastosowanie nie pozwala na jednoznaczne stwierdzenie charakteru zmiany, nie zastępuje biopsji i diagnostyki histopatologicznej, pozwala jednak z większą czujnością badać jamę ustną oraz wykrywać zmiany we wczesnym stadium zaawansowania Słowa kluczowe: ViziLite, TB, VELscope, OralCDx, biopsja szczoteczkowa. Abstract Early diagnostics of oral cancerous lesions plays a crucial role in the process of treatment and evaluation of the patient's chances for recovery. The article presents new techniques of identifying and detecting abnormal lesions within oral mucosa, such as oral lumenoscopy (ViziLite), TBlue (toluidine blue marking system), VELscope screening system, OralCDx and the brush biopsy. Their application does not allow a definite diagnosis, nor does it replace biopsy or histopathologic assessment, but it permits a more accurate examination of the oral cavity, as well as oral lesion detection at the early stage of progression. Key words: ViziLite, TBlue, VELscope, OralCDx, brush biopsy. Early diagnostics of oral malignant lesions plays a key role in the process of treating and evaluating a patient's chances of recovery – oral lesions detected at an early stage, especially in the case of squamous cell carcinoma, markedly improve survival rates [1]. Unfortunately, two thirds of patients are diagnosed with oral cancer in the third or fourth stage of the disease's progression. The conventional visual and manual examinations, supported by biopsy and histopathologic analysis of material, remains the gold standard in identifying and detecting abnormalities in the oral cavity. Histological criteria, evaluations of dysplasia and the stage of the disease, make it possible to evaluate the risk of malignant transformations [2]. Modern diagnostic methods help to conduct ever more precise and accurate examinations. One of the techniques applied in the diagnostics of oral mucosal lesions is their staining with substances which aid the diversification between normal and abnormal tissues. These substances DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI include 3% Lugol's solution, which works by binding compounds of iodine with glycogen found in cytoplasm, simultaneously marking the tissue brown [3]. The cancerous cells, which are distinguished by an increased activity of glycolysis do not become stained; in contrast to the mucus membrane of healthy tissue, which changes colour [4]. Many publications extensively describe the method of toluidine blue (TB) application. It is an organic substance used for the vital staining of tissues. It binds with the DNA of the cells which are subject to intensive division (during inflammation or regeneration processes), or whose genetic material is damaged [5, 6]. The compound was originally applied in order to aid the detection of oral epithelial dysplasia, and currently it is also used in detecting areas particularly at risk of a malignant transformation, as well as indicating the best possible site in the oral cavity to obtain a tissue sample for biopsy – the tissue sample is obtained from the most stained areas. Toluidine blue is characterized by high sensitivity; PRACE POGLĄDOWE 49 Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz however, it seems to have low specificity – both the benign and inflammatory lesions become stained [7]. Research publications present various methods of TBlue application – in the form of a topical application or as an irrigant. Apart from single applications, in order to eliminate the false-positive results mentioned above, double staining is performed – by repeating the decolourisation procedure during the follow-up appointment which takes place approximately two weeks later [8]. Such a course of action is recommended by Mashberg [9] – before the follow-up visit it is advisable to eliminate all irritating and inflammatory factors which may lead to the false-positive results associated with staining such areas by the use of a toluidine blue solution. The sensitivity in respect of detecting the lesions through TBlue application varies, depending on the researcher, between 38–98% (on average 85%), and in the case of specificity between 22–92% (on average 67%). Onfre et al. consider the described method as trustworthy in oral cancer detection, whether invasive or in situ [10]. Another method used in oral cancer diagnostics is chemiluminescence – with the application of commercially available ViziLite Plus together with the TBlue marking system this combines the advantages of chemiluminescence and toluidine blue staining. The ViziLite system consists of two components: a 1% solution of acetic acid with a raspberry flavour which removes the layer of glycoprotein from the surface of the mucus membrane in order to decrease the light reflection and desiccates the cells to increase the nucleus-cytoplasm ratio; the other component being a retractor emitting light for over 10 minutes after its activation with an emission wavelength of 430–580 nm, which enables a precise examination of oral tissues. The retractor constitutes a disposable device. The blue light of ViziLite becomes absorbed by healthy cells and reflected by the cells with abnormal keratin production. Lesions detected by means of this technique then become stained by the use of TBlue system. The TBlue marking system includes three swab components – the first swab, used for initial application, is saturated with a 1% solution of acetic acid; the second one contains a 0.5% solution of toluidine blue; and the last component – a 1% acetic acid solution swab – is used after the dye application. The oral mucosal abnormalities identified during the ViziLite examination have their brightness increased, and are more distinctly demarcated compared to lesions examined using conventional dental illumination [8]. It was also demonstrated that the outlines of the examined lesions are sharper than of those detected during conventional examination [11]. Considering the advantages of applying the presented methods, one must bear in mind that they still have only an auxiliary function. The drawbacks of ViziLite examinations include the dispos- 50 PRACE POGLĄDOWE able retractors and hence increased costs of the method's application, as well as the impossibility of determining the character of a lesion at this stage of examination. The study conducted by Kerra et al. demonstrated that some of the red lesions, which are often associated with dysplasia, were not detected by a ViziLite examination [12]. By stating that the application of the VisiLite system improves the effectiveness of white lesion detection, Epstein et al. [13] have recognized the usefulness of chemiluminescence in the diagnostics of early malignant lesions in the oral cavity [14]. Other researchers share the view that the application of the diagnostic methods described above enables a detection of lesions that are invisible when examined under conventional dental illumination [15]. This opinion is also supported by the statement that TBlue application decreases the false-positive results by 55.26%, without increasing the percentage of false-negative results [16]. In general, from the quoted assessments made by experienced specialists, it can be concluded that the application of the ViziLite system, owing to its ability to enhance lesion brightness and sharpness, may aid general dentists in the performance of screening tests. Another well-known system used for oral mucosal lesion detection is the VELscope screening system. Its action is based on the disturbed fluorescence of pathological tissues, which are characterized by a modified fluorophore system [17]. Tissue fluorescence depends on the structural changes which it undergoes, the metabolic activity, the presence of haemoglobin, the blood vessel condition, as well as the possible presence of inflammation. In the light emitted at a wavelength of 400–460 nm healthy tissues are illuminated in green, whereas abnormal lesions are coloured between brown and black. This technique is of great assistance in lesion detection; however, it does not make it possible to differentiate between benign and malignant lesions [18]. According to Poh et al., the application of this lesion identification system may become useful in demarcating the boundaries of a malignant lesion [19]. Moreover, they emphasize the considerable costs of colour interpretation and the difficulties in its performance, which may result in diagnostic errors [20]. Balevi et al. recommend the use of the VELscope system only in specialized medical clinics. [21]. The sensitivity of this method is evaluated as ranging between 98–100%, whereas its specificity is estimated at 94–100% [22]. Other systems using light emission for lesion detection include the Microlux DL system. The source of light, which is powered by batteries, is reusable – it can be sterilized. According to the recommendations of the Microlux DL producer, it helps in the detection of pathological tissues and should be used together with conventional exaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Selected methods for the early diagnostics of oral malignant lesions – a literature review mination [22]. The patient rinses the oral cavity with acetic acid to remove the glycoprotein layer and hence to improve the light penetration. Correspondingly to the previous solutions, it is impossible to differentiate between benign and malignant lesions; however, the visibility of lesions and their visual separation become enhanced. The Orascoptic DK constitutes a similar lesion identification system, where after the oral rinse with a mild acetic acid solution the oral mucosa is illuminated by an LED diode powered by batteries [23]. The brush biopsy makes it possible to obtain a tissue sample for biopsy with minimal tissue invasion; intrasurgical bleeding is kept to a minimum, the risk of complications is low [24], and the waiting period for results is not long. Nevertheless, the method itself has some drawbacks. Unless all epithelial layers, together with the basement membrane, are taken, there is a considerable risk of false-positive results in the order of 37% [25]. The OralCDx Brush Test helps to eliminate diagnostic errors. In order to obtain a tissue sample a special kit is used, which comprises a brush, a microscopic slide, and a bag with a fixing solution (propylene glycol), as well as an information sheet and a plastic container to ensure dry transportation. The collection of oral mucosal cells is performed with a wet brush, until bleeding spots on the mucus membrane occur [26]. The dentist spreads the obtained material on a microscopic slide, and then fixes it. After staining is performed through the use of the modified Papanicolau method, the obtained tissue sample is analysed under the microscope with the aid of a computer-assisted screening system [27, 12]. It evaluates the shape and size of the cells. This becomes the basis for describing the sample as "negative" or the lesion "benign"; "positive" – including cancerous lesions and dysplasia; as well as "atypical" – encompassing atypical epithelial lesions with an unclear diagnostic meaning or impossible to assess due to the scarcity of epithelial layers [28]. After the introductory assessment the result is interpreted by a histopathologist. A positive result requires obtaining a tissue sample in a conventional way in order to continue the diagnostics procedure. Thus, the ORalCDx Brush Test system is only applied in the case of small-sized mucosal lesions, when obtaining a typical tissue sample is not a procedural option [23]. According to research publications, the sensitivity of this method, depending on the chosen technique of sensitivity analysis, varies between 88% and 100%, and the specificity ranges between 25% and 96% [4]. In their research Acha et al. [29] and Driemel et al. [30] regard as one of the additional advantages of the Oral CDx system the possibility of an additional cytomorphometrical and molecular analysis. Sciubba et al. [26], Christian et al. [31] and Scheifele et al. [32] recommend the application of the Oral CDx system as a screening technique for the detection of malignant lesions in the oral cavity. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI The emergence of new techniques for abnormal lesion identification and detection, indicated in the article, has expanded and enhanced the set of diagnostic methods that are available to dentists for the early detection of oral mucosal lesions. The application of these methods often does not make it possible to expressly determine a lesion's character, hence they cannot replace biopsy or histopathologic diagnostics. However, they provide invaluable help with regard to examining the oral cavity with more precision, and the possibility of detecting oral mucosal lesions at an early stage of progression. Bibliography [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Rhodus N.L. Oral cancer and precancer: improving outcomes. Compedium of Continuing Education in Dentistry, 2009;30(8):486–488. English. Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2005;55:10–30. English. Schepman K.P., Van der Waal I. A proposal for classification and staging system for oral leukoplakia: a preliminary study. European Journal of Cancer Part B. 1995;31(6): 396–398. English. Mendes S.F., Ramos G.O., Modolo F. et al. Techniques for Precancerous Lesion Diagnosis. Journal of Oncology. 2011. English. Maeda K., Suzuki T., Ooyama Y. et al. Colorimetric analysis of sustained lesions surroundind Oral squamous cell carcinoma and Oral potentially malignant disorders Rusing iodine. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010;39(5):486–493. English. Trąbska-Świstelnicka M., Samulak-Zielińska R., Lipski M. Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej – na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomatol. 2009;62(12):952–961. Lingen M.W., Kalmar J.R., Karrison T., Speight P.M. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. Oral Oncology. 2008;44(1):10–22. English. Epstein J.B., Güneri P. The adjunctive role of toluidine blue in detection of oral premalignant and malignant lesions. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2009;19(2):79–87. English. Mashberg A. Tolonium (toluidine blue) rince: a screening method for recognition of squamous carcinoma – continuing a prospective study of oral cancer IV. JAMA. 1981; 245:2408–2410. English. Onofroe M.A., Sposto M.R., Navarro C.M. Reliability of toluidine blue application in the detection of oral epithelial dysplasia and in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:535–540. English. Farah C.S., McCullpugh M.J. A pilot case control study on the efficacy of acetic acid wash and chemiluminescent illumination (ViziLite) in the visualization of oral mucosal white lesions. Oral Oncology. 2007;43(8):820–824. English. Ram S., Siar C.H. Chemiluminestence as a diagnostic aid in the detection of oral cancer and potentially malignant epithelial lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34: 521–527. English. Epstein J.B., Gorsky M., Lonky S. et al. The efficacy of oral lumenoscopy (ViziLite) in visualizing oral mucosal lesions. Spec. Care Dentist. 2006;26:171–174. English. Epstein J.B., Silverman S. Jr, Epstein J.D. et al. Analysis of oral lesion biopsies identified and evaluated by visual examination, chemiluminescence and toluidine blue. Oral Oncol. 2008;44:538–544. English. Kerr A.R., Sirois D.A., Epstein J.B. Clinical evaluation of chemiluminescent lighting: an adjunct for oral mucosal examinations. J Clin Dent. 2006;17(3):59–63. English. PRACE POGLĄDOWE 51 Piotr Wesołowski, Katarzyna Mańka-Malara, Izabela Strużycka, Andrzej Wojtowicz [16] Mehrotra R., Singh M., Thomas S. et al. A Cross-Sectional Study Evaluating Chmiluminescence and Antofluorescence in the Detection of Clinically Innocuous Precancerous and Cancerous Oral Lesions. J Am Dent Assoc. 2010;141:151–156. English. [17] Epstein J.B., Silverman S. Jr, Epstein J.D. et al. Analysis of oral lesion biopsies identified and evaluated by visual examination, chemiluminescence and toluidine blue. Oral Oncology. 2008;44:538–544. English. [18] Rhodus N.I. Oral cancer and precancer: improving outcomes. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 2009;30(8):486–488. English. [19] Poh C.F., Zhang L., Anderson D.W. et al. Fluorescence visualization detection of field alterations in tumor margins of oral cancer patients. Clin Cancer Res. 2006;12: 6716–6722. English. [20] Lingen M.W., Kalmar J.R., Karrison T., Speight P.M. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. Oral Oncology. 2008;44(1):10–22. English. [21] Balevi B. Evidence decision making: should the general dentist adopt the use of the VELscope for routine screening for oral cancer? J Can Dent Assos. 2007;73:603– 606. English. [22] Balevi B. Evidence-based decision making: should the general dentist adopt the use of the VELscope for routine screening for oral cancer? Journal of the Canadian Dental Association. 2007;63(7):603–606. English. [23] Patton L.L., Epstein J.B., Kerr A.R. Adjunctive Techniques for Oral Cancer Examination and Lesion Diagnosis: A Systematic Review of the Literature. J Am Dent Assoc. 2008;139:896–905. English. [24] McIntosh L., McCullough M.J., Farah C.S. The assessment of diffused light illumination and acetic acid rinse (Microlux/DL) in the visualization of oral mucosal lesions. Oral Oncology. 2009;45:227–231. English. [25] Mehrotra R., Gupta A., Singh M., Ibrahim R. Application of cytology and molecular biology in diagnosis premalignant or mailignant. Oral lesions. Mol Cancer. 2006;23(5):11. English. [26] Sciubba J.J. Improving detection of precancerous and cancerous Oral lesions. JADA. 1999;130:1445–1457. English. [27] Rethman M.P., Carpenter W., Cojen E.E.W. et al. Evidence based clinicial recommendations regarding screening for oral squamous cell carcinomas. Journal of the American Dental Associacion. 2010;141(5):509–520. English. [28] Mehrotra R., Hullmann M., Smeets R. et al. Oral cytology revised. Journal of Oral Patology and Medicine. 2009;38(2):161–166. English. [29] Acha A., Ruesga M.T., Rodriguez M.J. et al. Applications of the oral scraped (exfoliative) cytology in oral cancer and precancer. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:95– 102. English. [30] Driemel O., Dahse R., Berndt A. et al. High moleculartenascin-C as an indicator of atypical cells in oral brush biopsies. Clin Oral Investig. 2007;11:93–93. [31] Christian D.C. Computer-assisted analysis of oral brush biopsies at an oral cancer screening program. A Am Dent Assoc. 2002;133:357–362. English. [32] Scheifele C., Schmidt-Westhausen A.M., Dietrich T., Reichart PA. The sensitivity and specifity of the OralCDx technique: evaluation of 103 cases. Oral Oncol. 2004;40: 824–8. English. Adres do korespondencji: ul. Nowogrodzka 59 Pawilon 11B 02-006 Warszawa tel.: 22 502 12 42 e-mail: [email protected] 52 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz Analiza porównawcza indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym – przegląd piśmiennictwa Comparative analysis of individual cast dowel crowns and prefabricated glassfiber reinforced composite posts – a literature review Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Na podstawie piśmiennictwa przedstawiono właściwości i zastosowanie indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym. Porównanie indywidualnych wkładów lanych z powszechnie stosowanymi standardowymi wkładami kompozytowymi wzmacnianymi włóknami szklanymi. Na podstawie zebranego piśmiennictwa przedstawiono uzyskane przez różnych autorów: moduł elastyczności, estetykę, trwałość, stosowane cementy, oraz możliwość usunięcia w celu ponownego leczenia endodontycznego wkładów lanych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknem szklanym. Wytrzymałość i trwałość odbudowy zęba wkładem koronowo-korzeniowym uzależniona jest od jego długości, szerokości, długości ścian korzenia, zespolenia wkładu z tkankami, obciążenia zęba, obecności struktury naddziąsłowej oraz rodzaju materiału, z którego wykonany jest wkład. Jeżeli wkłady koronowo-korzeniowe są prawidłowo zacementowane, to w czasie fizjologicznych obciążeń nie istnieje niebezpieczeństwo ich uszkodzenia niezależnie od materiału z jakiego zostały wykonane. Słowa kluczowe: lane wkłady koronowo-korzeniowe, wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym, efekt obręczy. Abstract Properties and use of castdowels and glassfiber reinforced composite posts are presented on the basis of the literature. Comparison of castdowels and glassfiber reinforced composite posts. Basing on the literature different authors’ results of modulus of elasticity, aesthetics, durability, types of luting cements and possibilities of castdowels and glassfiber reinforced composite posts removing in reendo cases were presented. Strength and durability of tooth containing post depend on post’s length, width, length of the walls of the root, post connection with dentine, load of the tooth, supragingival structure of the tooth and type of material used for making the post. If the post is properly cemented, there is no risk of breakage during physiological loads regardless of material it was made. Key words: castdowels, glassfiber reinforced composite posts, ferrule effect. Wstęp Wkłady koronowo-korzeniowe umożliwiają odbudowę zębów leczonych endodontycznie ze znaczną utratą twardych tkanek korony zęba. Składają się z części koronowej, która stanowi podbudowę pod przyszłą koronę oraz korzeniowej osadzonej w kanale [1]. Część korzeniowa pełni funkcję retencyjną i powinna być co najmniej równa wysokości przyszłej korony [2]. Zaleca się, aby szerokość opracowanego kanału korzenia nie przekroczyła 1/3 średnicy korzenia, a minimalna grubość zachowanych tkanek wokół wkładu wynosiła 1 mm [3]. Idealny wkład powinien odwzorowywać kształt kanału zęba w części korzeniowej oraz odtwarzać pomniejszoną część koronową. Nieprawidłowe opracowanie kanału zmniejsza wytrzymałość tkanek twardych i powoduje wzrost naprężeń w okolicach szyjki [4]. Podczas preparacji należy DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI zachować jak najwięcej struktury koronowej zęba, ponieważ zmniejsza to możliwość koncentracji nacisku na brzeg dodziąsłowy. Ilość zachowanej struktury zęba jest jednym z najważniejszych czynników powodzenia klinicznego [5, 6]. W praktyce klinicznej często spotykany jest problem doboru odpowiedniego wkładu do istniejących warunków klinicznych. Obecnie coraz częściej stosuje się standardowe wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym oraz tradycyjne indywidualne wkłady lane, które różnią się właściwościami i zastosowaniem. Znajomość ich właściwości ułatwia dokonanie odpowiedniego wyboru uzupełnienia w codziennej praktyce stomatologicznej. Indywidualne wkłady lane odlewane są ze stopów metali chromowo-kobaltowych, złota, chromowo-niklowych czy srebro-palladowych. Stopy te charakteryzują się wysokim modułem elastycznoPRACE POGLĄDOWE 53 Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz ści (stopy złota od 70 do 95 GPa, stop srebro-palladowy to 95 GPa, tytan 112 GPa, stal chromowo-niklowa od 188 do 200 GPa, stop chromo-kobaltowy to 220 GPa) [1, 7, 8]. Lane wkłady koronowo-korzeniowe mogą odwzorowywać dowolny kształt kanału (np. owalny) zgodny z jego anatomią [5, 9] (Rycina 1). Wpływa to na dokładne dostosowanie i szczelność wykonanego uzupełnienia. Wkłady lane pozwalają na odbudowę struktur korony odtwarzając jednocześnie jej rdzeń [10]. Mogą być stosowane przy zredukowanych ścianach korony zęba. Do ich osadzenia wykorzystuje się cementy fosforanowe, glassjonomerowe oraz hybrydowe [11]. Niekorzystną cechą wkładów metalowych lanych jest brak estetyki. Mają one srebrną lub złotawą barwę i są nieprzezierne. Jest to ważny aspekt ze względu na coraz szersze stosowanie uzupełnień pełnoceramicznych. W przypadku cienkich ścian korzenia w okolicy przyszyjkowej (szczególnie w zębach przednich) jest to wyraźnie widoczne [12, 13, 14]. Stopy metali w kontakcie ze środowiskiem jamy ustnej mogą ulegać korozji i powodować przebarwienia wewnątrzpochodne [2, 9, 15]. Produkty korozji gromadząc się wewnątrz kanałów mogą powodować przebarwienia błony śluzowej wyrostka zębodołowego wzdłuż korzenia zęba [16]. Jednakże obecnie stosowane wkłady lane zawierające tytan oraz stopy metali szlachetnych nie powodują reakcji elektrogalwanicznych i są najbardziej odporne na korozję. Wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym mają barwę zbliżoną do zębiny i pozwalają na uzyskanie naturalnej transparencji uzupełnienia protetycznego. Brak elementów metalowych w okolicy przyszyjkowej zęba eliminuje również potrzebę szlifowania zęba filarowego poddziąsłowo i zapobiega uszkodzeniu tkanek przyzębia [5, 17]. Standardowe wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym (Glassfiber Reinforced Composite – FRC) wymagają opracowania kanału o kształcie okrągłym, co nie zawsze odpowiada jego morfologii. Nie powinny być stosowane, gdy nie ma ścian korony zęba [9]. Może to prowadzić do uszkodzeń mechanicznych [10]. Najkorzystniej jest, gdy w zębach odbudowanych wkładami FRC można zastosować efekt obręczy – „ferrule effect”, który polega na objęciu pozostałych tkanek zęba i rdzenia koroną protetyczną. Jako obręcz definiuje się pas twardych tkanek o szerokości i wysokości co najmniej 2 mm na całym obwodzie zęba [18]. Efekt ferrule zwiększa retencję wkładu, poprawia proporcje części koronowej do korzeniowej i zapobiega wypłukiwaniu się cementu [2, 19]. Jeżeli odbudowywany ząb ma mniej niż 1,5 mm nadziąsłowych tkanek, nie pozwala to na osiągnięcie omawianego efektu. Dokładność wykonania i dopasowania wkładu jest istotnym warunkiem wytrzymałości uzupełnienia protetycznego [20, 21]. Brak szczelności 54 PRACE POGLĄDOWE pomiędzy wkładem a zębiną wpływa na możliwość pojawienia się zmian okołowierzchołkowych. Szczelność może zapewnić cement stosowany do osadzenia wkładu. Wkłady z włókien szklanych powinny być łączone z cementami o niskiej sprężystości. Należy podkreślić, że cementy kompozytowe spełniają te warunki. Cechują się one dużą wytrzymałością na zginanie i rozciąganie oraz znaczną wytrzymałością połączenia cement--tkanki zęba, jednakże nie są pozbawione wad [1]. Skurcz polimeryzacyjny i związane z nim naprężenia zmniejszają szczelność uzupełnienia. Dodatkowo zęby wypełnione pastą zawierającą eugenol, np. Endomethazon, mogą zaburzać polimeryzację materiałów adhezyjnych [5]. Wiąże się to z niebezpieczeństwem odcementowania się pracy i jej utratą. Na rynku stomatologicznym dostępne są kompozytowe wkłady wzmacniane włóknem szklanym takich firm, jak: Rebilda Post (Voco), Glassix (Nordin), RelyX Fibre Post (3M ESPE), EnaPost (Micerium), Olident i wsp. (Rycina 2). Wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym posiadają mniejszą wytrzymałość na zginanie (879 MPa) w porównaniu z wkładami wykonanymi ze stopów złota (1542 Mpa). Pomimo tego ich wytrzymałość jest 4-krotnie większa od zębiny (213 MPa) [22, 23]. Badania dowodzą, iż do złamania zębów odbudowanych wkładami lanymi należy użyć większej siły niż do zębów z wkładami FRC, jednakże w obu przypadkach obciążenie musi przekroczyć przeciętną siłę żucia [4,24–27]. Dlatego zaleca się, aby u pacjentów z bruksizmem lub tych, u których występują znaczne obciążenia okluzyjne, stosować wkłady lane [5]. Według innych badań zęby odbudowane wkładami FRC miały większą odporność na złamania w porównaniu z zębami z wkładami metalowymi [28, 29]. Złamania zębów odbudowanych wkładami FRC z reguły występują w okolicy szyjki zęba, natomiast w przypadku wkładów lanych – wewnątrzkorzeniowo, co daje gorsze rokowanie w dalszym postępowaniu leczniczym [30–33]. Korony ceramiczne oparte na metalowych rdzeniach są bardziej odporne na zniszczenie i zapewniają lepszą szczelność niż na rdzeniach kompozytowych. Im wyższy moduł elastyczności rdzenia, tym mniejsze naprężenia w koronie protetycznej i cemencie. Mniejsze są również naprężenia kontaktowe w połączeniu korony z zębiną. Badania Forberger i Gothring potwierdziły, że sztywniejszy rdzeń korony zapewnia większą odporność na złamania korony protetycznej i lepszą integrację brzeżną podczas termo cyklicznych obciążeń [34]. W ceramice korony opartej na rdzeniu metalowym naprężenia są o 25% mniejsze niż w koronie na rdzeniu kompozytowym [35]. W przypadku powtórnego leczenia endodontycznego wkłady FRC można łatwo usunąć przy pomocy wierteł [5, 15]. Usunięcie wkładu lanego DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Analiza porównawcza indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych lanych oraz standardowych kompozytowych... Rycina 1. Składany wkład koronowo-korzeniowy lany. Figure 1. Folding castdowel. Rycina 2. Standardowe wkłady wzmacniane włóknem szklanym. Figure 2. Glassfiber reinforced composite posts. jest trudne i może doprowadzić do uszkodzenia korzenia. Manconi i wsp. twierdzą, że niekiedy wkłady kompozytowe wzmacniane włóknem szklanym mogą sprawić trudności, ponieważ nie mogą być usunięte za pomocą ultradźwięków poprzez rozerwanie połączenia cementu łączącego [36]. Nadmiernie poszerzone kanały po ponownym leczeniu przeprowadzonym po niepowodzeniu uprzednio wykonanego leczenia endodontycznego najlepiej przeprowadzić stosując wkłady lane [5]. Podczas wykonywania wkładów lanych potrzebne są dwie wizyty. Powoduje to możliwość kontaminacji kanału korzeniowego płynami z jamy ustnej [37]. W przypadku wkładów wzmacnianych włóknem szklanym procedura jest jednoetapowa. Zrąb koronowy może być odbudowany tworzywem kompozytowym, jednakże należy podkreślić, że trwalsza jest odbudowa z użyciem korony protetycznej. Wkłady lane wymagają pokrycia koroną protetyczną, co podnosi koszt leczenia i wydłuża jego czas [38]. Dejak porównała wytrzymałość zębów odbudowanych za pomocą indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych metalowych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknami szklanymi [39]. W tym celu stworzono trójwymiarowe modele zębów siecznych szczęki – nienaruszonego, odbudowanego FRC post oraz zęba odbudowanego lanym wkładem ze stopu NiCr. Modele poddano obciążeniu 100N pod guzkiem językowym, w miejscu kontaktu z zębami przeciwstawnymi, pod kątem 130°. Do oceny naprężenia tkanek zębów, ceramiki i kompozytów zastosowano zmodyfikowane kryterium zniszczenia von Mises (mvM), dla włókna szklanego Tsai-Wu, a dla metalu kryterium Hubera-Misesa-Henckye’go. Kryteria te uwzględniają specyficzne właściwości materiałów, np. iloraz wytrzymałości na ściskanie i wytrzymałość na rozciąganie. W przeprowadzoDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI nym badaniu wykazano redukcję naprężeń w zębinie o 21% w przypadku włókien szklanych, a 25% dla wkładów lanych w porównaniu do naprężeń w nienaruszonym zębie. Dlatego też zęby odbudowane wkładami metalowymi powinny wykazywać większą odporność na złamania niż zęby z FRC. Jednakże podczas fizjologicznych obciążeń, niezależnie od rodzaju zastosowanego materiału, wkłady nie są narażone na uszkodzenie. Podsumowanie Wytrzymałość i trwałość odbudowy zęba wkładem koronowo-korzeniowym uzależniona jest od jego długości, szerokości, długości ścian korzenia, zespolenia wkładu z tkankami, obciążenia zęba, obecności struktury naddziąsłowej oraz rodzaju materiału, z którego wykonany jest wkład [40]. Jeżeli wkłady koronowo-korzeniowe są prawidłowo zacementowane, to w czasie fizjologicznych obciążeń nie istnieje niebezpieczeństwo ich uszkodzenia, niezależnie od materiału z jakiego zostały wykonane [39]. Pomimo wielu badań nie udało się jednoznacznie określić, który rodzaj wkładu zapewni największą wytrzymałość. Każdy przypadek kliniczny należy traktować indywidualnie, znając możliwości zastosowania powszechnie stosowanych wkładów. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] Craig G.C., Powers J.M., Wataha J.C. Materiały stomatologiczne: Cementy, Dentystyczne stopy odlewowe i lutowia. Wydawnictwo Medyczne Urban &Partner, Wrocław; 2000. Spiechowicz E. Protetyka stomatologiczna – podręcznik dla studentów stomatologii: Protezy stałe jednoczłonowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa; 2006. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett D.L. Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i labolatoryjnego: Opracowanie zębów z rozległymi uszkodzeniami tkanek twardych. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa; 1997. s. 156–159. Marchi G.M., Mitsui F.H., Cavalcanti A.N. Effect of remaining dentine structure and thermal-mechanical aging on the PRACE POGLĄDOWE 55 Michał Biały, Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] fracture resistance of bovine roots with differen post and core systems. Int Endod J. 2008;41:969–976. English. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Współczesne protezy stałe: Odbudowa zębów leczonych endodontycznie, protezy stałe wykonane z kompozytu wzmacnianego włóknem. Wydawnictwo Czelej, Lublin; 2002. Henry P.J.; Photoelastic analysis of post core restorations. Aust Dent. 1977;1(22):157. English. Powers J., Sakaguchi R. Craig’s restorative dental materials. 12th ed., St. Louis, Mosby; 2006. s. 61, 65. English. Morris H. F. The mechanical properties of metal ceramic alloys as cast and after simulated porcelain firning. J Prosthet Dent. 1989;61:160–169. Ahmad I. Stomatologia Estetyczna: Nadbudowy i wkłady koronowo-korzeniowe, Cementowanie prac oraz systemy wiążące z zębiną. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław; 2007. Ferrari M., Cagidiaco M.C., Goracci C. et al. Long-term retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent. 2007;20(5):287–291. English. Tańska M., Wyciślok P., Mierzwińska-Nastalska E. Porównanie poziomów naprężeń w wybranych wkładach standardowych osadzonych w modelach zębów w zależności od sprężystości zastosowanego cementu – badania symulacyjne. Protet Stomatol. 2010;60(4):260–265. Smith Ch.T., Schuman N.J., Wasso W. Biomechaniczne kryteria oceniające prefabrykowane systemy ćwiek-i-rdzeń (post-and-core). Wskazówki dla stomatologa. Quintes. 1998;6:323–330. English. Wagner L. Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym – wykorzystanie materiałów polimerowych. E-dentico. 2004;2:32–44. Koczorowski R., Koczorowski M. Ceramiczne pręty kanałowe Cosmopost w rekonstrukcji protetycznej. Prot Stomatol. 2002;52:108–112. Bukowska D. Włókno szklane w stomatologii estetycznej. Magazyn Stomat. 2000;7–8:30–33. Sokołowski J. Wpływ powłok azotku tytanu na odporność korozyjną stopów dentystycznych. Protet Stomatol. 1984;4:187–196. Śmielak B., Dobosz J. Wybrane przypadki kliniczne zastosowania stałych uzupełnień protetycznych z kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym. Stomat Współczesna. 2002;3:23–27. Pacyk A. Algorytm cementowania wkładów z włókien szklanych na przykładzie systemu Core&Post. Twój Przegląd stomatologiczny. 2011;10:78–81. Dejak B. Wpływ objęcia koroną protetyczną zachowanych struktur naddziąsłowych zębów na wytrzymałość zębów zrekonstruowanych wkładami koronowo-korzeniowymi. Stomat Współczesna. 2000;3:14–19. Dejak B. Porównanie wytrzymałości zębów odbudowanych za pomocą indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych metalowych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknami szklanymi. Prot Stomatol. 2010;60:112–120. Szczyrek P., Zadroga K., Mierzwińska-Nastalska E. Cementowanie uzupełnień protetycznych – przegląd piśmiennictwa. Część I. Protet Stomatol. 2008;58(4):279–283. Plotino G., Grande N.M., Bedini R. et al. Flexurl properties of endodontics posts and human root dentin. Dent Mater. 2007;23:1129–1135. English. Lassila L.V., Tanner J., Le Bell A.M. et al. Flexral properties of fiber reinforced root canal posts. Dent Mater. 2004;20(1):29–36. English. [24] Kivanc B.H., Alacam T., Ulusoy O.I. et al. Fracture resistance of thin walled roots restored with different systems post. Int Endod J. 2009;42(11):997–1003. English. [25] Qing H., Zhu Z., Chao Y., Zhang W. In vitro evaluation of the fracture resistance of anterior endodontically treated restored with glass fiber and zircon post. J Prosthet Dent. 2007;97:93–98. English. [26] Martinez-Insua A., da Silva L., Rilo B., Santana U. Comparsion of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a cast post and core of carbon fiber post with a composite core. J Prosthet Dent. 1998;80:527–532. English. [27] Bonfante G., Kaizer O.B., Pegoraro L.F., do Valle A.L. Fracture strength of teeth with flared root canals restored with glass fibre posts. Int Dent J. 2007;57:153–160. English. [28] Rosentritt M., Sikora M., Behr M., Handel G. In vitro fracture resistance and marginal adaptation of metallic and tooth-coloured post systems. J Oral Rehabil. 2004;31: 675–681. English. [29] Gonzalez-Lluch C., Rodriguez-Cervantes P.J., SanchoBru J. et al. Influence of material and diameter of pre-fabricated posts on maxillary cenral incisors restored with crown. J Oral Rehabil. 2009;36:737–747. English. [30] Hayashi M., Takahashi Y., Imazoto S. Fracture resistance of pulpless teeth restored with post cores and crowns. Dent Mater. 2006;22:477–485. English. [31] Cormier C.J., Burns D.R., Moon P. In vitro comparsion of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont. 2001;10:26–36. English. [32] Newman M.P., Yaman P., Dennison J. Fracture resistance of endodontically treate teeth restored with composite posts. J Prosthet Dent. 2003;89:360–367. English. [33] Fokkinga W.A., Kreulen C.M., Vallittu P.K. A structured analysis of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal and ceramic post-and-core systems. Int J Prosthodont. 2004;17:476–482. English. [34] Forberger N., Göhring T.N. Influence of the type of the type of post and core on in vitro marginal continuity, fracture resistance, and fracture mode of lithia disilicatebased all-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2008;100: 264–273. English. [35] Probster L., Geis-Gerstorfer J., Kirchner E., Kanjantra P.; In vitro evaluation of glass-ceramic restorative material. J Rehabil. 1997;24:636–645. English. [36] Mannoci F., Cavalli G., Gagliani M. Uzupelnienia adhezyjne zębów leczonych endodontycznie. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa; 2008. [37] Zielińska R., Dejak B., Suchorzewski A. Porównanie właściwości zębów odbudowanych wkładami koronowo--korzeniowymi lanymi i standardowymi kompozytowymi wzmacnianymi włóknami szklanymi na podstawie piśmiennictwa. Protet Stomatol. 2010;60(1):37–43. [38] Stavropoulou A.F., Koidis P.T. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent. 2007. English. [39] Dejak B. Wpływ braku przylegania wkładu koronowo-korzeniowego do niektórych części korzenia na naprężenia występujące w strukturach odbudowanego zęba. Protet Stomatol. 2000;50(1):30–37. [40] Fernandes A.S. Shetty S., Coutinho I. Factors determining post selection, a literature review. J Prosthetic Dent. 2003;90:556–562. English. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 48 697 515 999 e-mail: [email protected] 56 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Daria Czajkowska1, Przemysław Lisiński1, Włodzimierz Samborski2 Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu The manual treatment of Myofascial Pain Syndrome due to bruxism 1 2 Pracownia Rehabilitacji Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Katedra i Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Bruksizm uważany jest za jedną z najczęstszych parafunkcji, czyli szkodliwych reakcji ruchowych żuchwy. Dysfunkcja ta oznacza zgrzytanie zębami i zaciskanie ich z dużą siłą. Ogromnym problemem jest fakt, że wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z obecności tego schorzenia, gdyż czynności parafunkcyjne są wykonywane podświadomie. Nieleczony, utrwalony bruksizm staje się przyczyną poważnych zaburzeń w układzie stomatognatycznym. Przedmiotem artykułu jest przedstawienie zasadności aplikacji metod fizjoterapeutycznych w leczeniu bruksizmu. W tym celu zostały opisane najważniejsze pojęcia związane z bruksizmem, takie jak zespół bólu mięśniowo-powięziowego czy też punkty spustowe znajdujące się w mięśniach układu stomatognatycznego. W dalszej części przeanalizowano różnorodne metody z terapii manualnej, które zostały opisane w oparciu o własne doświadczenia autorów. W ostatnich kilkudziesięciu latach nastąpił rozwój wiedzy na temat problematyki tego zjawiska i związanych z nim zaburzeń czynności mięśni w układzie stomatognatycznym. Dane z piśmiennictwa wskazują, że istnieje możliwość skutecznego, fizjoterapeutycznego leczenia wspomnianych zaburzeń czynnościowych. Słowa kluczowe: bruksizm, fizjoterapia, leczenie. Abstract Bruxism is thought to be the most often occured parafunctions what means harmful motor reactions of mandible. This dysfunction relies on gnashing and clenching teeth with much force. Many patients don’t realize of presence of this affection because of doing it subconsciously. Non-treated, fixed bruxism becomes the cause of serious disturbances in stomatognathic system. The aim of this article is to present regularity physiotherapeutic methods application in bruxism treatment. In this cause the most important names connected with bruxism for example myofascial pain syndrome or trigger points in muscles of stomatognatic system were described. In next part of this article variety of manual therapy methods were analized due to author’s experiences. In last few decades there was achieved a development of knowledge about bruxism and its followed disorders. Data from the literature indicate that there is a possibility of effective, physiotherapeutic treatment of mentioned active disturbances. Key words: bruxism, physiotherapy, treatment. Wprowadzenie W ostatnich kilkudziesięciu latach wzrasta liczba chorych z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Wzrost ten dotyczy głównie krajów wysoko rozwiniętych, co jest tłumaczone ogromnym wpływem stresu psychospołecznego. Tendencję taką obserwuje się również w naszym kraju, gdzie z roku na rok rośnie liczba pacjentów z bólową postacią dysfunkcji narządu żucia, zgłaszających się do poradni stomatologicznych [1]. Niepokojącym zjawiskiem jest stopniowe obniżanie się wieku chorych z objawami dysfunkcji narządu żucia. Według licznych badań wynika, że symptomy dysfunkcji występują w 30–70 procentach u dzieci i 60–80 procentach u młodzieży [2, 3]. Stres powoduje w narządzie żucia szkodliwe reakcje ruchowe żuchwy zwane parafunkcjami DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI [4, 5]. Wyróżniamy parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe. Jedną i najczęstszą z form parafunkcji zwarciowych jest bruksizm określany jako nawykowe, nieświadome zaciskanie zębów oraz zgrzytanie zębami [2, 6, 7, 8]. Rola czynników stresowych w etiologii dysfunkcji narządu żucia jest dominująca. W sytuacji stresowej dochodzi do zmniejszenia możliwości przystosowawczych układu ruchowego narządu żucia [3, 9]. Tak więc układ stomatognatyczny staje się obszarem oddziaływania stresu [10, 11, 12, 13]. Wśród licznych objawów bruksizmu na uwagę zasługują zaburzenia mięśniowo-powięziowe. W bruksizmie nocnym występują bóle samoistne mięśni żucia oraz ich tkliwość. Szczególnie jest to wyczuwalne w godzinach porannych, niekiedy PRACE POGLĄDOWE 57 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski z tendencją do ustępowania w ciągu dnia [8, 14]. Zdarza się też często, że ból ten trwa wiele godzin przyczyniając się do ograniczenia normalnej aktywności zawodowo-społecznej pacjenta. Ból ten może promieniować do okolic głowy, szyi i karku. Ponadto pacjenci często skarżą się na uczucie sztywności podczas odwodzenia żuchwy (tj. trudności w jej opuszczaniu) [8, 15]. Zaburzenia czynnościowe mięśni narządu żucia w bruksizmie są, obok stresu, uważane za główną przyczynę napięciowych bólów głowy. Potwierdzeniem tej koncepcji jest występowanie bólu głowy podczas testu zaciskania zębów lub podczas zgrzytania zębami [8]. Wzrost napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych jest opisywany w piśmiennictwie jako zespół mięśniowo-powięziowy. Szczególnie często lokalizuje się on w mięśniach narządu żucia. Mięśnie układu ruchowego narządu żucia wraz z mięśniami mimicznymi biorą bowiem aktywny udział w procesach emocjonalnych człowieka. Pojęcie zespołu bólowo-dysfunkcyjnego wprowadził w 1955 roku Laszlo Schwarz. Charakteryzowała go zmiana napięcia w mięśniach żucia, co prowadziło do bólu w obrębie twarzy i dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Obecnie zespół ten określa się nazwą Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS), czyli zespół bólowo-dysfunk- cyjny mięśniowo-powięziowy. Jeżeli zmiany dotyczą tylko mięśni narządu żucia bez objawów ze strony stawu skroniowo-żuchwowego, wówczas mówimy o zespole bólowym mięśniowo-powięziowym (Myofascial Pain Syndrome, MPS) [16]. MPS jest chorobą określaną jako dolegliwości czuciowe, ruchowe i autonomiczne, spowodowane przez mięśniowo-powięziowe punkty spustowe. Charakteryzuje się bólem lub parestezjami w obszarze punktów spustowych, nadmiernym napięciem włókien mięśniowych, wrażliwością palpacyjną, obszarem występowania bólu rzutowanego, a także ograniczonym zakresem ruchu w dysfunkcyjnych stawach [17, 18, 19, 20, 21]. Podstawą rozpoznania MPS jest badanie czynnościowe mięśni narządu żucia. W badaniu przedmiotowym należy ocenić wizualnie symetrię (jest ona zaburzona w przypadku nadmiernego napięcia mięśni po jednej stronie twarzy w spoczynku lub podczas mówienia) i stan skóry twarzy (przebarwienia, wypryski), a także zbadać palpacyjnie staw skroniowo-żuchwowy oraz mięśnie żucia. Dokładne badanie umożliwia wykrycie punktów spustowych oraz innych rejonów wzmożonej wrażliwości, jak również pozwala ocenić napięcie mięśniowe (zwiększone w przypadku rozpoczynających się lub już istniejących zaburzeń w układzie ruchowym narządu żucia) [22, 23]. Ze względu na to, że zmiany w funkcjonowaniu kręgosłupa szyjnego i obręczy barkowej mogą powodować występowanie MPS w aparacie żucia, należy zbadać również napięcie i bolesność mięśni w tym rejonie [24, 25]. Mięśnie są bowiem bardzo często przyczyną bólów przeniesionych, należących do kategorii bólów heterotropowych, czyli odczuwanych w innej okolicy w stosunku do faktycznego źródła bólu [26] (Rycina 1). a b Cel pracy Celem artykułu jest przedstawienie postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu zaburzeń czynnościowych mięśni narządu żucia w przebiegu bruksizmu jako komplementarnej metody do innych standardowo stosowanych w tej patologii. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego w układzie stomatognatycznym Rycina 1. Przykładowe techniki badania palpacyjnego mięśni w MPS: a) badanie wewnątrzustne części głębokiej lewego mięśnia żwacza, b) badanie palpacyjne lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego chwytem „szczypcowym”. Figure 1. Exemplary manual examination techniques of muscles in MPS: a) intraoral examination of left masseter muscle (profound part), b) manual examination of left sternocleidomastoid muscle with the use of „forceps” grip. 58 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu Topografia punktów spustowych i obszarów bólu rzutowanego w mięśniach funkcjonalnie związanych z aparatem żucia Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe są to nadwrażliwe punkty zlokalizowane w obrębie mięśni szkieletowych. Są one nadmiernie czułymi, wyczuwalnymi palpacyjnie guzkami wzdłuż napiętego pasma mięśniowego [27]. Dzielą się na pierwotne (centralne, główne) i wtórne (satelitarne), ponadto aktywne i utajone (nieaktywne). Pierwotne punkty spustowe powodują powstanie satelitarnych punktów spustowych, które z kolei z biegiem czasu mogą stać się głównymi i tworzyć własne punkty satelitarne. Punkty aktywne wyzwalają ból rzutowany do innych rejonów ciała odległych od miejsca drażnienia. Mięśnie, w których obecne są punkty spustowe, mają skłonność do zwiększonej męczliwości oraz zmniejszonej elastyczności, co skutkuje ograniczeniem swobody ruchu w stawie i osłabieniem mięśnia. Bierne rozciąganie zajętego mięśnia czy też jego czynny skurcz wywołują ból rzutowany. Jeśli mięsień z punktami spustowymi jest czynnościowo powiązany z innym mięśniem, to upośledza jego czynność pomimo braku w nim punktów spustowych [17, 21, 28] (Rycina 2). a b c d Rycina 2. Topografia aktywnych punktów spustowych (kolor czarny) w wybranych mięśniach związanych funkcjonalnie z aparatem żucia i obszarów bólu rzutowanego z tego punktu (kolor pomarańczowy): a) mięsień czworoboczny grzbietu, b) głowa przyśrodkowa mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, c) mięsień skroniowy, d) powierzchowna warstwa mięśnia żwacza. Figure 2. The topography of active trigger points (black color) in selected muscles functionally connected with masticatory organ and projected pain areas from this point (orange color), a) trapezius muscle, b) medial head of sternocleidomastoid muscle, c) temporal muscle, d) superficial layer of masseter muscle. Tabela I. Punkty spustowe pierwotne i satelitarne mające największe znaczenie w problematyce bruksizmu i zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych Table I. Primary and satellite trigger points that have the most significance in bruxism and temporomandibular joints disorders Punkty pierwotne Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy Mięsień czworoboczny grzbietu, część zstępująca DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Punkty satelitarne Mięsień skroniowy, żwacz, dwubrzuścowy Mięsień skroniowy, żwacz, płatowaty, dźwigacz łopatki, równoległoboczny większy PRACE POGLĄDOWE 59 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski Leczenie zespołu bólu mięśniowo-powięziowego jako następstwa bruksizmu O efektywności fizjoterapii w leczeniu MPS w przebiegu bruksizmu decyduje przede wszystkim umiejętność lokalizacji punktów spustowych pierwotnych i wtórnych (satelitarnych) [20, 29] (Tabela I). Leczenie fizjoterapeutyczne objawów bruksizmu polega przede wszystkim na inaktywacji punktów spustowych różnymi technikami. Znajdują tu zastosowanie: mobilizacja uciskowa (compressive mobilization), uwalnianie pozycyjne (positional release), rozluźnianie mięśniowo-powięziowe (myofascial relaxation), aktywne rozluźnianie (active relaxation technique), relaksacja poizometryczna (postisometric relaxation technique) czy też zintegrowana technika hamowania nerwowo-mięśniowego (Integrated Neuromuscular Inhibition Technique – INIT) [20, 29]. Spośród powszechnie stosowanych metod należy także wymienić masaż głęboki (deep tissue massage) i pasywne rozciąganie mięśni (streching). Mobilizacja uciskowa punktu spustowego Technika ta polega na wykonywaniu palcem okrężnych ucisków punktu spustowego. Rozpoczyna się od niewielkiego nacisku, stopniowo zwiększając jego siłę. Prawidłowością jest spadek wyczuwalnego oporu w punkcie spustowym, czemu towarzyszy spadek intensywności odczuwania bólu. Inny sposób wykonania zabiegu to aplikacja niewielkiego nacisku na punkcie spustowym przez 8–10 sekund, a następnie zwolnienie ucisku na czas około 30 sekund i ponowne zastosowanie nacisku dokładnie w tym samym miejscu. Naciski wykonuje się kilkakrotnie do uczucia rozluźnienia i zmniejszenia odczucia bólu (Rycina 3a). Uwalnianie pozycyjne Technika ta polega na wyszukaniu mięśniowo-powięziowego punktu spustowego, a następnie kontrolując jego położenie palcem, ułożeniu ciała pacjenta w takiej pozycji, aby punkt ten „zniknął” lub natężenie bólu zmniejszyło się do 2 w skali 0–10 (jest to skala subiektywnego odczucia bólu). Pozycję taką utrzymuje się przez 90 sekund. Metodę uwalniania pozycyjnego można stosować w stanie ostrym, tzn. u pacjenta z dużym bólem, ze względu na niewielką ingerencję w struktury tkankowe [28]. Przykładem może być uwalnianie pozycyjne lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem spustowym w warstwie powierzchownej. Terapeuta maksymalnie rozluźnia mięsień poprzez ustawienie żuchwy w pozycji, w której znika bolesność uciskowa w aktywnym punkcie spustowym i zmniejsza się ból rzutowany (Rycina 3b). Relaksacja poizometryczna Metoda ta polega na rozluźnieniu danego mięśnia po wcześniejszym jego napięciu izometrycznym. 60 PRACE POGLĄDOWE Służy zarówno do uzyskania relaksacji mięśnia, jak i zwiększenia zakresu ruchu w stawie, ograniczonym przez napięty i skrócony mięsień. Oto kilka przykładów: – Relaksacja poizometryczna lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem spustowym. Pacjent zahacza swoje palce o dolne siekacze. Terapeuta delikatnie pokonuje opór, spychając żuchwę w dół. Na polecenie terapeuty pacjent delikatnie przeciwstawia się tej sile (20% maksymalnej siły przywodzenia żuchwy). Czynności te powtarza się do momentu osiągnięcia pełnego odwiedzenia żuchwy, tj. otwarcia jamy ustnej (odpowiednio dla danego pacjenta). Na końcu zabiegu w celu aktywacji mięśni antagonistycznych, terapeuta kładzie dłoń pod brodą pacjenta i chce przywieść żuchwę. Pacjent ma przeciwstawić się temu działaniu (Rycina 3c). – Relaksacja poizometryczna lewego mięśnia dwubrzuścowego. Terapeuta jedną dłonią przeciwstawia się ruchowi odwiedzenia żuchwy pacjenta, jednocześnie drugą dłonią przesuwając delikatnie kość gnykową w stronę przeciwną do rozluźnianego mięśnia. Na polecenie terapeuty pacjent delikatnie naciska żuchwą w celu jej odwiedzenia. W czasie rozluźnienia terapeuta przesuwa kość gnykową bocznie. W celu aktywacji mięśni działających antagonistycznie terapeuta akcentuje odwiedzenie żuchwy, a pacjent przeciwstawia się temu ruchowi. – Relaksacja poizometryczna lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Terapeuta kładzie jedną dłoń w rejonie przyczepu mięśnia do mostka, a drugą w okolicy skroniowej. Na sygnał pacjent unosi delikatnie głowę do góry (czynne napięcie mięśnia), wytrzymuje około 10 sekund, a następnie z wydechem rozluźnia się. W tym czasie terapeuta biernie rozluźnia tkanki w kierunku mostka, powodując rozciągnięcie mięśnia. Takie działanie wykonuje się kilka razy, aż do uzyskania możliwie największego rozluźnienia. W celu aktywacji mięśni antagonistów, pacjent naciska głową (nie zmieniając jej ułożenia) na podłoże. W przypadku niektórych mięśni pacjent jest w stanie sam wykonać zabieg autorelaksacji poizometrycznej. Celowe jest zlecenie wykonywania tego typu zabiegów jako uzupełnienia terapii w domu. Poniżej przedstawiona jest autorelaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu i mięśnia dwubrzuścowego. – Autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia czworobocznego grzbietu (części zstępującej). Pacjent siada na krześle. Lewą kończyną górną trzyma się brzegu krzesła. Poprzez przechylenie tułowia i skłon głowy w prawą stronę uzyskuje odczucie rozciągania mięśnia. Następnie przykłada prawą dłoń do lewej okolicy skroniowej. Naciska delikatnie głową w lewą stronę, dłoń stawia opór temu ruchowi. Po około 10 seDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu kundach pacjent robi głęboki wdech, a na wydechu rozluźnia nacisk głowy i wykonuje bierny skłon głowy w prawą stronę. Czynność tę powtarza kilka razy, aż do osiągnięcia pełnego zakresu ruchu lub do momentu, kiedy zakres ten już się nie zwiększa. Na końcu przykłada prawą dłoń do prawej okolicy skroniowej i próbuje przesunąć głowę w lewą stronę w celu aktywacji mięśni antagonistów (Rycina 3d). – Autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia dwubrzuścowego. Pacjent opiera brodę na prawej dłoni. Drugą dłonią naciska bocznie na kość gnykową. Następnie delikatnie odwodzi żuchwę wbrew oporowi dłoni. Na końcu tej czynności wykonuje wdech, a z wydechem rozluźnia żuchwę i przesuwa kość gnykową w prawą stronę. Czynność tę powtarza kilka razy. W celu aktywacji mięśni działających antagonistycznie, pacjent przywodzi żuchwę, przeciwstawiając się dłoni, która chce wykonać jej odwiedzenie. Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie Techniki mięśniowo-powięziowe znajdują zastosowanie w patologiach typu MPS obejmujących liczne grupy mięśniowe, a nie pojedyncze mięśnie. Istotą tej techniki jest palpacyjne zlokalizowanie oporu (tzw. bariery tkankowej) tkanki mięśniowej i w konsekwencji próba jego zlikwidowania. Pracę zaczyna się od zabiegu na skórze, przechodząc stopniowo do coraz głębszych warstw powięzi. Kolejnym etapem jest rozciąganie mięśni. Sposób wykonania zabiegu polega na wywieraniu delikatnego nacisku na tkanki przez kilka sekund, aż wyczujemy rozluźnienie, a następnie podążaniu za rozciągającą się tkanką. Zastosowanie technik mięśniowo-powięziowych przed terapią stawów ułatwia wykonanie między innymi mobilizacji (uruchomienia stawu) czy manipulacji (przywrócenia odpowiedniego ułożenia powierzchni stawowych względem siebie), a niekiedy pozwala uzyskać nawet prawidłowy zakres ruchu w stawie. Dobrym przykładem jest mięśniowo-powięziowe rozluźnianie tkanek (uelastycznienie skóry i powięzi) od okolicy skroniowej, poprzez mięsień żwacz, aż do przyczepu mostkowego lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Ręka terapeuty położona w okolicy skroniowej pełni rolę stabilizatora (zatrzymuje tkanki, nie jest aktywna), natomiast druga ręka jest „narzędziem” aktywnym, wykonującym zabieg (podąża za rozluźniającymi się tkankami) (Rycina 3e). Techniki aktywnego rozluźniania Procedura ta polega na utrzymaniu stałego nacisku na tkanki z jednoczesnym ich rozciąganiem. Istnieją dwa podstawowe typy technik aktywnego rozluźniania: – Pasywna: terapeuta wprowadza nacisk i sam porusza częścią ciała, którą ma rozluźnić. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Metoda ta powoduje rozluźnienie i działa relaksująco. Przykładem może być rozluźnianie lewego mięśnia pochyłego przedniego: jedna ręka terapeuty podtrzymuje głowę pacjenta i to ona jest odpowiedzialna za ruch bierny głowy w prawą stronę. Z kolei palce drugiej ręki „blokują” tkanki na lewym mięśniu pochyłym przednim (Rycina 3f). – Aktywna: terapeuta aplikuje nacisk, a pacjent wykonuje ruch ciała w kierunku rozciągania. Może być połączona z innymi technikami, np. relaksacją poizometryczną. Oto kilka przykładów: – Rozluźnianie lewego mięśnia żwacza: pacjent wykonuje powolne odwiedzenie żuchwy, natomiast terapeuta blokuje tkanki w okolicy przyczepu lewego mięśnia żwacza. – Rozluźnianie lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego: terapeuta aplikuje nacisk od góry na głowę przyśrodkową lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W tym samym czasie pacjent skręca powoli głowę w prawą stronę. Czynność tę wykonuje się kilka razy. Celem tej formy terapii jest rozluźnienie mięśnia z cechami MPS (zwiększenie jego elastyczności), przez co osiąga się także zmniejszenie intensywności bólu odczuwanego przez chorego w obrębie poddanego terapii mięśnia. Zintegrowana technika hamowania nerwowo-mięśniowego Jest to połączenie trzech metod: mobilizacji uciskowej (kompresja ischemiczna), uwalniania pozycyjnego oraz relaksacji poizometrycznej. Znajdujemy punkt i uciskamy go delikatnie z przerwami, aż ból zacznie się zmniejszać (nie dłużej niż 2 minuty). Następnie ustawiamy ciało pacjenta w pozycji największego rozluźnienia i utrzymujemy taką pozycję przez 20 sekund. Po tym czasie pacjent jest proszony o wykonanie napięcia izometrycznego przez 10 sekund, po czym następuje rozciągnięcie mięśnia zgodnie z zasadami relaksacji poizometrycznej [20, 29]. Masaż głęboki Polega na wykonywaniu głębokiego rozcierania w obrębie punktu spustowego tylko w jednym kierunku. Ruchy te aplikujemy w sposób wolny, w granicach tolerancji bólowej pacjenta. Czas masażu jednego punktu to około 1 minuta. Zabieg ten można stosować od 6 do 12 razy dziennie. Masaż głęboki zintegrowany z innymi technikami również przynosi oczekiwane rezultaty, np. połączenie masażu głębokiego z techniką aktywnego rozluźniania lewego mięśnia czworobocznego grzbietu w części zstępującej. Terapeuta stosuje głębokie głaskanie wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych lewego mięśnia czworobocznego grzbietu, części zstępującej, w kierunku wyrostka barkowego. PRACE POGLĄDOWE 61 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski a b c d e f Rycina 3. Przykładowe rodzaje terapii w MPS: a) mobilizacja uciskowa punktu spustowego w lewym mięśniu czworobocznym grzbietu (części zstępującej), b) uwalnianie pozycyjne lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem spustowym w warstwie powierzchownej, c) relaksacja poizometryczna lewego mięśnia żwacza z aktywnym punktem spustowym, d) autorelaksacja poizometryczna lewego mięśnia czworobocznego grzbietu (części zstępującej), e) mięśniowo-powięziowe rozluźnianie skóry i powięzi od okolicy skroniowej, poprzez mięsień żwacz, aż do przyczepu mostkowego lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, f) typ pasywny z technik aktywnego rozluźniania lewego mięśnia pochyłego przedniego. Figure 1. Exemplary techniques in MPS: a) compressive mobilization of trigger point in left trapezius muscle (descendent part), b) positional release of left masseter muscle with active trigger point in superficial layer, c) postisometric relaxation of left masseter muscle with active trigger point, d) postisometric autorelaxation of left trapezius muscle (descendent part), e) myofascial relaxation of skin and fascia from temporal area, through masseter muscle to the left sternocleidomastoid muscle sternal attachment, f) passive type of active relaxation techniques of left scalenus anterior muscle. 62 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu W tym samym czasie pacjent wykonuje powolny skłon głowy w przeciwną stronę. Procedurę powtarza się kilka razy. W leczeniu MPS w przebiegu bruksizmu istotne znaczenie ma również nauczenie pacjenta prawidłowej postawy ciała. Jest to istotne ze względu na wpływ, jaki ma ustawienie kręgosłupa szyjnego i głowy na funkcje mięśni oddziaływujących na układ stomatognatyczny. W tym celu można zastosować techniki z metody Proprioceptywnego Nerwowo-Mięśniowego Torowania (PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). Po wcześniejszym prawidłowym ustawieniu głowy (tzn. kręgosłup szyjny powinien znajdować się w osi pionowej ciała, a głowa w lekkiej retrakcji, co oznacza brodę cofniętą w kierunku krtani) aplikuje się techniki stabilizacji zwrotnej. Stabilizacja zwrotna to technika poprawiająca stabilność postawy i równowagę, jak również zwiększająca siłę mięśniową. Jako uzupełnienie terapii warto zastosować również zabiegi z fizykoterapii (na przykład ciepłolecznictwo, krioterapię, TENS, ultradźwięki, laseroterapię) oraz masaż klasyczny [30, 31, 32, 33, 34, 35]. Z metod wspomagających leczenie należy wymienić nakładkowe aparaty lecznicze [36, 37], akupunkturę [29] oraz biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne [38]. Podsumowanie W profilaktyce i leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia istotne znaczenie ma zrozumienie zależności funkcjonalnych pomiędzy kręgosłupem szyjnym a stawami skroniowo-żuchwowymi. Dysfunkcja w obrębie jednego z tych rejonów może spowodować zaburzenia w drugim obszarze. Dlatego też leczenie fizjoterapeutyczne powinno dotyczyć zarówno kręgosłupa szyjnego, jak i stawów skroniowo-żuchwowych [1]. Istotne znaczenie ma również wzięcie pod uwagę stanu emocjonalnego pacjenta, który niejednokrotnie boryka się z problemem odczuwania nadmiernego stresu [39]. Ze względu na to, iż leczenie zaawansowanych zmian w stawach skroniowo-żuchwowych jest trudne, konieczne jest zapobieganie dysfunkcji narządu żucia poprzez wczesne ich rozpoznawanie, a także uświadomienie społeczeństwa. Wymaga to współpracy lekarzy różnych dziedzin (np. stomatologów, neurologów, ortopedów, endokrynologów, laryngologów, okulistów, reumatologów, psychiatrów) oraz fizjoterapeutów [1]. Piśmiennictwo [1] [2] [3] Kleinrok M. Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzeniami czynności układu ruchowego narządu żucia. Terapia. 2004;10:19–27. Bedi S., Sharma A. Management of temporomandibular disorder associated with bruxism. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(4):253–255. English. Litko M., Kleinrok J. Dysfunkcje narządu żucia u młodocianych – przegląd piśmiennictwa. Prot Stom. 2007;LVII(2): 105–111. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] Frączak B., Ey-Chmielewska H., Zarek A., Siemińska M., Falkowska A., Sobolewska E. Wpływ czynników psychosocjologicznych i psychoemocjonalnych na możliwość generowania dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego w badaniach ankietowych studentów stomatologii. Dental Forum. 2008;XXXVI(2):27–31. Giraki M., Schneider C., Schafer R., Singh P., Franz M., Raab W.H., Ommerborn M.A. Correlation between stress, stress-coping and current sleep bruxism. Head Face Med. 2010;6:2. English. Christensen G.J.. Treating bruxism and clenching. J Am Dent Assoc. 2000;131(2):233–235. English. Dutra K.M., Pereira F.J. Jr., Rompre P.H., Huynh N., Fleming N., Lavigne G.J. Oro-facial activities in sleep bruxism patients and in normal subject: a controlled polygraphic and audio-video study. J Oral Rehab. 2009;36:86–92. English. Lenkiewicz R., Wilk K. Bruksizm – przegląd piśmiennictwa. Prot Stom. 2003;LIII(3):156–161. English. Rosales V.P., Ikeda K., Hizaki K., Naruo T., Nozoe S., Ito G. Emotional stress and brux-like activity of the masseter muscle in rats. European J of Orthodontics. 2002;24:107– 117. English. Alkan A., Bulut E., Arici S., Satod S. Evaluation of treatment in patients with nocturnal bruixsm on bite force and occlusal contact area: a preliminary report. Eur J Dent. 2008;2:276–282. English. Mehr K., Włoch S. Bruxism in dysfunctions of stomatognathic system (SS). Polish J of Environ Stud. 2007;16(2): 356–359. English. Panek H., Nowakowska D., Bruziewicz – Mikłaszewska B., Krawczykowska H. Influence of environmental factors on disturbances of temporomandibular joint – epidemiologic studies. Polish J of Environ Stud. 2007;16(2C):353– 355. English. Pihut M., Gierowski J. Stres a zaburzenia czynnościowe narządu żucia – badania własne. Prot Stom. LIII(5):261–264. Clark G.T., Jow R.W., Lee J.J. Jaw pain and stiffeness after repeated maximum voluntary clenching. J Dent Res. 1989;68(1):69–71. English. Bonjardim L.R., Gaviao M.B., Pereira L.J., Castelo P.M., Garcia P.C. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res. 2005;19(2): 93–98. English. Kraszewski J. Choroby stawu skroniowo-żuchwowego. Uszkodzenia tkanek miękkich. Zespół bólowo-dysfunkcyjny lub mioartropatia. PZWL, Warszawa; 1985. s. 62–111. Dommerholt J., Bron C., Franssen J. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. Rebab Med. 2006;10(4):39–51. Janik M., Janik M., Pawlak Ł. Zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Rehabilitacja w Praktyce. 2011;2:16–19. Nickel J., Spilker R., Iwasaki L., Gonzalez Y., McCall W.D., Ohrbach R., Beatty M.W., Marx D. Static and dynamic mechanics of the TMJ: plowing forces, joint load, and tissue stress. Orthod Craniofac Res. 2009;12(3):159–167. English. Pawlak Ł., Marciniak S., Wierzbicka-Ferszt A., Split. W. Ból mięśniowo-powięziowy w układzie stomatognatycznym. Mag Stom. 2008;6:20–25. English. Sawrasewicz-Rybak M, Ulatowski S., Split W. Bóle mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Mag Stom. 2006;6:22–25. Magas A., Koralewski M., Łakomski J. Ocena stanu stawu skroniowo-żuchwowego ważnym elementem w badaniu jamy ustnej. Pozn Stom. 1991;XIX:65–70. Gorzałek J., Gorzałek M. Badanie układu ruchowego narządu żucia dla potrzeb fizjoterapii. Rehabilitacja w Praktyce. 2010;2:10–14. Dupas P.H. Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa: od diagnozy po szynę zgryzową. Powstanie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowej. PZWL, Warszawa; 2011. s. 3–19. La Touche R., Fernandez-De-Las-Penas C., FernandezCornero J., Escalante K., Angulo-Diaz-Parreno S., Paris-Alemany A., Cleland J.A. The effects of manual therapy and exercise directed at the cervical spine on pain and pressure PRACE POGLĄDOWE 63 Daria Czajkowska, Przemysław Lisiński, Włodzimierz Samborski [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] pain sensitivity in patients with myofascial temporomandibular disorders. J Oral Rehab. 2009;36:644–652. English. Drobek W. Diagnostyka układu stomatognatycznego. Twój Przegląd Stomatologiczny. 2009;5:14–17. Majchrzycki M., Hoffmann M., Ciepała W. Dysfunkcje tkanek miękkich w bólach okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja. 2012;24:40–42. Split M., Kamiński B., Sajewicz-Rosiak M., Split W., Pawlak Ł. Punkty spustowe w mięśniach narządu żucia. Twój Przegląd Stomatologiczny. 2009;6:14–17. Split M., Kowalski M., Pawlak Ł., Sawrasewicz-Rybak M., Suliborski B., Marciniak S. Bóle mięśniowo-powięziowe w narządzie żucia. Część III. Leczenie Mag Stom. 2006;9: 112–115. Capellini V.K., de Souza G.S., de Faria C.R. Massage therapy in the management of myogenic TMD: a pilot study. J Appl Oral Sci. 2006;14(1):21–26. English. Kogut G., Kwolek A. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia – diagnostyka i leczenie. Rehab Med. 2006;10(1):41–48. Koutris M., Lobbezoo F., Naeije M., Wang K., Svensson P., Arendt-Nielsen L. Farina D. Effects of intense chewing exercises on the masticatory sensory-motor system. JDR. 2009;88(7):658–662. English. Michelotti A., de Wijer A., Steenks M., Ferella M. Home-exercise regimes for the management of non-specific [34] [35] [36] [37] [38] [39] temporomandibular disorders. J Oral Rehab 2005;32:779– 785. English. Rajpurohit B., Khatri S.M., Metgud., Bagewadi A. Effectiveness of TENS and microcurrent electrical nerve stimulation in bruxism associated with masticatory muscle pain – a comparative study. J Indian Dent Res. 2010;21(1): 104–106. English. Wałach A., Pihut M., Loster J. Charakterystka zabiegów fizjoteraputycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Prot Stom. 2006;LVI(4):274–281. Łakomski J., Włoch S. Czynność mięśni skroniowych i żwaczy w subklinicznych mioartropatiach skroniowożuchwowych przy zastosowaniu nakładkowych aparatów leczniczych. Prot Stom. 1984;XXXIV(2):97–104. Strini P.J., de Godoi Machado N.A., Gorreri M.C., de Freitas Ferreira A., da Cunha Sousa G., Neto A.J. Postural evaluation of patients with temporomandibular disorders under use of occlusal splints. J Appl Oral Sci. 2009;17(5): 539–543. English. Iwanek M., Borowicz J., Kleinrok J. Wpływ metody biofeedback na czynność elektryczną mięśni. Prot Stom. 2004;LIV(1):30–34. Glaros A.G., Williams K., Lausten L. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J Am Dent Assoc. 2005;136:451–458. English. Adres do korespondencji: Pracownia Rehabilitacji Klinicznej UM w Poznaniu ul. 28 czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań tel.: 609 230 142 e-mail: [email protected] 64 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Urszula Merta, Grażyna Wiśniewska Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych – przegląd piśmiennictwa Bacterial adhesion to dental materials – a literature review Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Streszczenie Powstawanie płytki nazębnej na powierzchni zębów i materiałów odtwórczych odgrywa kluczową rolę w patogenezie chorób jamy ustnej. Liczne badania dotyczące adhezji bakteryjnej do materiałów dentystycznych wykazały, że na powstawanie biofilmu w jamie ustnej mają wpływ takie czynniki jak szorstkość powierzchni, wolna energia powierzchniowa i skład chemiczny materiału. Stwierdzono, że zarówno wzrost współczynnika szorstkości powierzchni powyżej wartości progowej Ra 0,2 μm i/lub wzrost wartości wolnej energii powierzchniowej ułatwia formowanie biofilmu na powierzchni materiałów odtwórczych, przy czym szorstkość powierzchni jest tu czynnikiem dominującym. Badania in vitro i in vivo dotyczące adhezji bakterii do ceramiki w porównaniu z takimi materiałami jak stopy złota, tytan czy kompozyt, potwierdziły mniejszą akumulację biofilmu na powierzchni ceramiki. Zbadano również, że powstawanie biofilmu zależne jest od rodzaju materiału ceramicznego. Szczególnie niską akumulacją biofilmu charakteryzuje się cyrkonia co stawia ją na pierwszym miejscu jako materiał o różnorodnych zastosowaniach, również na łączniki implantów czy korony teleskopowe. Słowa kluczowe: bakterie, płytka nazębna, adhezja bakterii, materiały dentystyczne. Abstract Dental plaque formation on teeth and restorative materials plays an important role in the pathogenesis of oral diseases. Newly developed dental materials have been tested for their susceptibility to adhere bacteria causing caries and periodontitis. Numerous factors have been identified to influence oral biofilm formation such as surface roughness, surface free energy and surface chemical composition. Both an increase in surface roughness above the Ra treshold above 0,2 μm and/or of the surface free energy facilitates biofilm formation on restorative materials. Various affinities of oral bacteria adhesion have been reported for different materials such as titanium, resin composites and dental ceramic materials. Several in vitro and in vivo studies have investigated the bacterial adhesion on ceramics in comparison to other dental materials, such as gold alloy, titanium, composite. Almost all of these investigations found lower bacterial adhesion and biofilm formation on ceramics compared to other materials. Biofilm formation on various types of dental ceramics differs significantly. Zirconia, in particular, exhibits low plaque accumulation. In addition to its high strenght, it makes zirconia a promising material for various indications (including implant abutments and telescopic crowns). Key words: bacteria, biofilm, adhesion, dental materials. W jamie ustnej człowieka występuje dynamiczna równowaga między zjawiskami adhezji i usuwania płytki nazębnej z powierzchni zębów czy też materiałów użytych do ich rekonstrukcji. Adhezja bakterii do powierzchni zębów w warunkach panujących w jamie ustnej jest tłumaczona mechanizmem biochemicznym oraz fizykochemicznym. Biochemiczny mechanizm powstawania płytki podkreśla udział tak zwanej błonki nabytej (pellicle) w procesie adhezji bakteryjnej [1]. Błonka nabyta to cienka warstwa organicznego, bezkomórkowego materiału, który składa się z licznych glikoprotein śliny (mucyny), fosfoprotein, protein, enzymów (-amylaza) oraz receptorów dla adhezyn bakteryjnych [1, 2]. Stwierdzono, że większość bakterii posiada specyficzne cechy umożliwiające adhezję, w związku z czym od momentu osiedleDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI nia się tak zwanych wczesnych kolonizatorów zaczyna się formowanie biofilmu. Do kolonizatorów błonki nabytej zalicza się Streptococci, zwłaszcza Streptococcus sanguis oraz Actinomyces spp. Ponadto można w niej znależć Streptococcus mitis i oralis, Prevotella intermedia i loescheii, Capnocytophaga spp., Fusobacterium nucleatum, P. gingivalis. Zbadano, że bakterie odpowiedzialne za powstawanie próchnicy, czyli Streptococcus mutans we wczesnej płytce nazębnej występują w bardzo niewielkiej ilości (2% ogólnej liczby bakterii). Wczesna i późna kolonizacja płytki nazębnej jest dowodem na to, że bakterie nie funkcjonują jako pojedyncze jednostki, ale jako skoordynowane, powiązane metabolicznie środowisko [1, 2]. PRACE POGLĄDOWE 65 Urszula Merta, Grażyna Wiśniewska W piśmiennictwie podkreśla się fakt, iż oprócz biochemicznego czynnika, w zjawisku adhezji odgrywa również dużą rolę niespecyficzny czynnik fizykochemiczny. W aspekcie fizykochemicznym zjawisko adhezji bakteryjnej tłumaczone jest za pomocą dwóch teorii: termodynamicznej i klasycznej. Teoria termodynamiczna powstanie płytki bakteryjnej tłumaczy poprzez działanie wolnej energii powierzchniowej (SFE – Surface Free Energy) między przylegającymi do siebie powierzchniami i płynami. Natomiast teoria klasyczna DLVO (Derjalung, Landau, Verwey, Overbeek) tłumaczy mechanizm powstania płytki jako długofalową reakcję między komórką bakteryjną a powierzchnią zęba na skutek działania przyciągających sił van der Waalsa i odpychających sił elektrostatycznych [1]. Dynamika powstawania płytki nazębnej na powierzchni materiałów zastosowanych do rekonstrukcji uzębienia zależy od takich parametrów, jak: szorstkość, gładkość, skład chemiczny i wolna energia powierzchniowa. Badania ostatnich lat pozwoliły stwierdzić, że szorstka powierzchnia implantu, korony protetycznej czy protezy jest czynnikiem predysponującym do powstawania płytki nazębnej. Na szorstkiej powierzchni dochodzi do tworzenia się płytki bardziej dojrzałej, z większą ilością pałeczek i krętek w porównaniu z gładką powierzchnią szkliwa. Konsekwencją tych procesów jest zapalenie przyzębia i podwyższony wskaźnik krwawienia (Bl Index) oraz zwiększona produkcja płynu dziąsłowego. Badania pozwoliły również na określenie wartości progowej wskaźnika szorstkości powierzchni Ra, który wynosi 0,2 μm. Obniżenie tej wartości nie wpływa na zredukowanie adhezji bakteryjnej [1, 2, 3, 4, 8, 9]. Doświadczenia in vivo prowadzone przez Glantza w 1969 roku udowodniły, że powierzchnie charakteryzujące się wysoką wartością wolnej energii powierzchniowej (SFE) są bardziej podatne na adherencję bakterii. Badania przeprowadzone przez Quirynena i wsp. wykazały korelację między wartością wolnej energii powierzchniowej a ilością płytki nazębnej. Powierzchnie o niskiej wartości SFE charakteryzowały się mniej dojrzałą płytką nad- i poddziąsłową. Porównując wzajemną zależność między wolną energią powierzchniową a stopniem szorstkości powierzchni wykazano, że znaczącym czynnikiem adhezji bakteryjnej jest stopień szorstkości powierzchni [1, 6]. W piśmiennictwie podkreśla się fakt, iż na powierzchni materiałów stomatologicznych dochodzi do większego gromadzenia i zalegania płytki niż na powierzchni szkliwa [1, 2, 3, 5, 10, 11]. Stwierdzono, że ilość i skład płytki bakteryjnej na uzupełnieniach protetycznych jest różna i zależna od rodzaju materiału rekonstruującego [3]. Z uwagi na fakt, że w ostatnim okresie powszech- 66 PRACE POGLĄDOWE nie są stosowane materiały ceramiczne podjęto badania, które miały ocenić jak wygląda adhezja bakterii na powierzchni porcelany w porównaniu z innymi materiałami używanymi w praktyce dentystycznej. Badano materiały dentystyczne takie jak ceramika, kompozyt, tytan oraz stop Cr-Co-Mo w specjalnej komorze imitującej warunki panujące w jamie ustnej (laminar flow chamber). Wszystkie badane próbki materiałów miały wskaźnik Ra o wartości mniejszej niż 0,08, co wykluczało wpływ szorstkości powierzchni na uzyskane wyniki. Stwierdzono, że najniższy wskaźnik adhezji miały próbki stopów metali Cr-Co-Mo i tytanu. Według autorów doświadczenia wynik ten może mieć związek z bakteriostatycznymi właściwościami tych metali [2]. Wyniki badań dotyczące adhezji bakterii na powierzchni materiałów stosowanych w protetyce stomatologicznej są różne. Jest to związane z różnorodnością metodyki badań oraz rodzajem porównywanych powierzchni. W świetle jednak wyników tych badań, można stwierdzić, że ceramika dentystyczna charakteryzuje się najmniejszą zdolnością do adhezji płytki bakteryjnej [2, 3, 7, 8, 9, 10, 11]. Z uwagi na różnorodność stosowanych ceramik podjęto badania, które miały ocenić tempo formowania się biofilmu na różnych rodzajach porcelany. Oceniano ceramikę szklaną, stosowaną do licowania podbudowy korony protetycznej (Imagine Rflex), ceramikę wzmocnioną dwukrzemianem litu (IPS e.max Press), tlenek cyrkonu stabilizowany Ytrem (IPS e.max ZirCad Y-TZP ceramic), DCZirkon HIP Y-TZP ceramic oraz Ziraldent HIP Y-TZP ceramic z 25% zawartością aluminy. Charakterystykę ilościową i jakościową biofilmu analizowano z użyciem elektronowego mikroskopu skaningowego (SEM), pomiaru sił atomowych i konfokalnego laserowego skaningowego mikroskopu (CLSM). Powierzchnia badanych próbek była przygotowana tak, aby wartość Ra wynosiła ok. 0,04 μm. Stwierdzono znaczne różnice w kolonizacji bakterii na powierzchniach badanych ceramik. Najniższy stopien kolonizacji bakterii występował na powierzchni DC-Zirkon (19% powierzchni całkowicie skolonizowanej przez bakterie), następnie Imagine reflex (19,2%), IPS e.max ZirCad (27%) i Ziraldent (28%). Materiał, który charakteryzował się najwyższym stopniem adherencji bakterii był IPS e.max Press (46,8%) [4, 5]. Wyniki dotyczące grubości biofilmu na badanych materiałach były podobne. I tak najniższa grubość biofilmu występowała w przypadku DC-Zirkon, a najwyższa na materiale IPS e.max Press. Z uwagi na identyczny stopień wypolerowania wszystkich badanych próbek, różnice w pokryciu biofilmem poszczególnych materiałów można wiązać z takimi czynnikami jak skład chemiczny, architektura krystalograficzna i wolna energia powierzchniowa [3, 4, 6, 8, 9]. Te doniesienia potwier- DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Adhezja bakterii do materiałów dentystycznych – przegląd piśmiennictwa dza doświadczenie in vitro przeprowadzone przez R. Meier i I. Hauser, którzy dodatkowo stwierdzili korelację między składem chemicznym poszczególnych próbek ceramiki (zawartością szkła) a pomiarem odsetka żywych komórek bakteryjnych obecnych w biofilmie. W wyniku badań, uwzględniających procent powierzchni skolonizowanej przez bakterie oraz grubość biofilmu, wykazano najwyższe wartości adhezji dla ceramiki wzmocnionej dwukrzemianem litu. Natomiast najniższą wartość adhezji odnotowano dla cyrkonii [5]. Potwierdziły to również badania Rimondini i wsp. oraz Scarano i wsp., które wykazały mniejszą adherencję bakterii w przypadku tetragonalnej cyrkonii stabilizowanej Ytrem w porównaniu z tytanem [8, 9]. Reasumując można stwierdzić, że w świetle najnowszych badań dotyczących adhezji bakterii do materiałów służących do rekonstrukcji zębów, na powstanie płytki bakteryjnej decydujący wpływ ma powierzchnia materiału, a przede wszystkim jej szorstkość. Wzrost współczynnika szorstkości powierzchni powyżej wartości Ra 0,2 μm i wzrost wartości tzw. wolnej energii powierzchniowej sprzyjają formowaniu się biofilmu na powierzchni materiałów. Ceramika dentystyczna jest materiałem, który charakteryzuje się najmniejszą zdolnością do adhezji bakterii na swojej powierzchni w porównaniu do innych materiałów. Porównując różne rodzaje ceramiki zbadano, iż cyrkonia jest materiałem o najniższym stopniu adhezji bakterii. Ma to znaczenie praktyczne, gdyż daje możliwość stosowania jej nawet w przypadkach, w których warunki do utrzymania higieny są niekorzystne, tak jak ma to miejsce przy koronach teleskopowych czy łącznikach implantów. Piśmiennictwo [1] Teughles W., Van Assche N., Sliepen I., Quirynen M. Effect of material characteristics and/or surface topography on biofilm develpoment. Clin Oral Imp Res. 2006;17(supl. 2):68–81. English. [2] Rosentritt M., Hahnel S., Gröger G. et al. Adhesion of Streptococcus mutans to Various Dental Materials in a Laminar Flow Chamber System. Wiley Periodicals, Inc. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater. 2008;86(B): 36–44. English. [3] Eick S., Glockmann E., Brandl B., Pfister W. Adherence of Streptococcus mutans to various restorative materials in a continuous flow system. J Oral Rehabilitation. 2004;31: 278–285. English. [4] Bremer F., Grade S., Kohorst P., Stiesch M. In vivo biofilm formation on different dental ceramics. Quintessence Int. 2011;42:565–574. English. [5] Meier R., Hauser-Gerspach I., Lüthy H., Meyer J. Adhesion of oral streptococci to all-ceramics dental restorative materials in vitro. J Mater Sci Mater Med. 2008;19: 3249–3253. English. [6] Tanner J., Robinson C., Söderling E., Vallittu P. Early plaque formation on fibre-reinforced composites in vivo. Clin Oral Invest. 2005;9:154–160. English. [7] Byung-Chul L., Gil-Young J., Dae-Joon K., Jung-Suk H. Initial bacterial adhesion on resin, titanium and zirconia in vitro. J Adv Prosthodont. 2011;3:81–84. English. [8] Scarano A., Piattelli M., Caputi S. et al. Bacterial Adhesion on Commercially Pure Titanium and Zirconium Oxide Disks: An In Vivo Human Study. J Periodontol. 2004;75: 292–296. English. [9] Rimondini L., Cerroni L., Carrassi A., Torricelli P. Bacterial Colonization of Zirconia Ceramic Surfaces: An In Vitro and In Vivo Study. Oral Maxillofac Implants. 2002;17: 793–798. English. [10] Aykent F. et al. Effect of different finishing techniques for restorative materials on surface roughness and bacterial adhesion. J Prosthet Dent. 2010;103:221–227. English. [11] Zanini Kantorski C., Scotti R., Valandro L. et al. Surface Roughness and Bacterial Adherence to Resin Composites and Ceramics. Oral Health Prev Dent. 2009;7:29–32. English. Adres do korespondencji: Zakład Protetyki Stomatologicznej UJ CM ul. Monteluppich 4, 31-155 Kraków tel.: 12 424 54 41 (wew. 230) e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE POGLĄDOWE 67 Niektóre targi i konferencje stomatologiczne w Polsce w 2013 roku KRAKDENT 7–9 marca, Kraków DENTEXPO XI. Międzynarodowe Targi Stomatologiczne 19–20 kwietnia, Warszawa Międzynarodowa Konferencja Stomatologiczna Wschód-Zachód 19 kwietnia, Warszawa Wiosenne Podlaskie Spotkania Stomatologiczne 16–18 maja, Augustów TMJ-Congress 9–11 maja, Kraków Kongres Implantologiczny OSIS-EDI 17–19 maja, Sopot BALTDENTICA 14–15 czerwca, Gdańsk 8. Międzynarodowy Kongres PSI/ICOI/DGOI 14–15 czerwca, Kraków CEDE 12–14 września, Poznań Jesienne Podlaskie Spotkania Stomatologiczne 10–11 października, Białowieża EXPODENT 18–19 października, Toruń IX. Konferencja i Wystawa Stomatologiczna DENTEXPO-Szczecin 19–20 października, Szczecin DENTAMED 8–9 listopada, Wrocław X. KURS Warszawski Endodoncja, Periodontologia, Protetyka, Implantologia 23–24 listopada, Warszawa Katarzyna Marszał Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego – przegląd piśmiennictwa The significance of selected anatomical details of maxillary sinuses in dental treatment planning – a literature review Zakład Chirurgii Stomatologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Streszczenie Na podstawie przeglądu piśmiennictwa przedstawiono wybrane szczegóły anatomiczne zatok szczękowych, skupiając główną uwagę na zachyłku zębodołowym w odniesieniu do codziennej praktyki lekarskiej. Omówiono możliwe powikłania po zabiegach chirurgicznych, endodontycznych i implantologicznych, kierując uwagę czytelnika na najnowsze możliwości obrazowania okolicy okołowierzchołkowej zębów górnych oraz zatok szczękowych. Celem pracy jest przedstawienie odmiennych poglądów, kształtujących się na przestrzeni lat, na budowę zatoki szczękowej dzięki nowym metodom badań oraz technik obrazowania. Pozwoli to na coraz dokładniejsze zaplanowanie leczenia. Artykuł opiera się na zbiorach bazy PubMed i Polskiej Bibliografii Lekarskiej. Stosując kluczowe słowa: maxillary sinus anatomy, septae, CBCT, sinus volume, sex, age, anatomia zatoki szczękowej, tomografia stożkowa, powikłania. W wyniku uzyskania kilku tysięcy tytułów wybrano kilkadziesiąt popartych statystycznie istotnymi badaniami z lat 1973–2011. Wyniki wskazują na znaczny rozwój wiedzy na temat anatomii zatok szczękowych ze względu na nowe metody obrazowania. Podkreśla się także wagę niektórych szczegółów anatomicznych dla leczenia stomatologicznego oraz możliwe powikłania nieleczonych lub nieprawidłowo leczonych zębów ze zgorzelinową miazgą. Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, anatomia, zachyłek zębodołowy, powikłania. Abstract This review paper describes research found in published literature on selected anatomical details of maxillary sinuses with a major focus on alveolar recess and its implications in current medical practice. It ilustrates possible complications of dental procedures, both surgical and endodontal, and focuses the reader’s attention on the latest capabilities in imaging the maxillary periodontal region and sinus. The aim of this paper was to demonstrate how differing views on the structure of the maxillary sinus emerged over the years as a result of new diagnostic and imagining modalities, which allow for more precice treatment planning. Article utilizes the PubMed database and The Polish Medical Bibliography using the following key words: maxillary sinus anatomy, septae, volume, imagining, CBCT, complications, sex, age. Out of several thousand queries a few dozen were selected basen on statistical significance research in the period from 1993–2011. The results demonstrate considerable progress of knowledge in the area of maxillary sinus anatomy as a result of new imaging modalities and underscore the importance of certain details in light of dental implant treatment developments as well as possible complications of untreated or improperly treated infected dentition. Key words: maxillary sinus, anatomy, alveolar recess, complications. Zatoka szczękowa największa ze wszystkich powietrznych jam w obrębie twarzowej części czaszki, zwana również jamą Highmora, posiada cztery ściany: nosową, oczodołową, podniebienną, szczękową [1] oraz zachyłki: czołowy, podniebienny górny, podniebienny dolny, jarzmowy i najważniejszy dla planowania leczenia stomatologicznego-zębodołowy. Jej rozmiary oraz kształt różnią się, co może mieć wpływ na rozwój stanów zapalnych, a także warunkuje położenie szczytów korzeni zębów przedtrzonowych oraz trzonowych górnych względem zachyłka zębodołowego. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Znajomość anatomii zatok szczękowych, a zwłaszcza zachyłków zębodołowych jest istotna nie tylko przy planowaniu leczenia implantologicznego, ale także dla prostych zabiegów chirurgicznych oraz leczenia endodotycznego górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Wiedza ta jest niezmiernie ważna, gdyż w znaczący sposób wpływa na zaplanowanie leczenia oraz unikanie powikłań. Istotny jest także dobór odpowiedniej dla tego regionu diagnostyki obrazowej oraz interpretacja otrzymanych wyników. Istotnym parametrem w opisywaniu zatok szczękowych jest objętość. Liczne prace analiPRACE POGLĄDOWE 69 Katarzyna Marszał zują objętość zatok szczękowych oraz możliwe wahania tych wartości. Rozmiary mogą odbiegać od normy zwłaszcza w niektórych schorzeniach, takich jak hipoplazja lub akromegalia. Badania M. Gosau i wsp. [2] przeprowadzone na 130 zwłokach pozwoliły określić objętość zatok szczękowych, obecność i rozmiary przegród oraz odległość rozworu zatok szczękowych od podstawy nosa. Objętość zatok badano wprowadzając płyn po wcześniejszym przecięciu czaszki w linii pośrodkowej. Objętość wody wprowadzanej do zatok przez rozwór szczękowy wynosiła średnio 12,5 ml (5–22 ml) – mniejsza u kobiet niż u mężczyzn. Hiatus maxillaris znajdował się w odległości 18–35 mm od podstawy nosa, zauważono różnice pomiędzy płciami. Rozwór zatok szczękowych był usytuowany dalej od podstawy nosa u mężczyzn niż u kobiet. Wykazano, że wzrost objętości zatok ma statystycznie istotny wpływ na częstość występowania zapaleń [3]. Nie potwierdza to wcześniejszych doniesień Ikedy, których wyniki każą wyciągać wprost przeciwne wnioski [4]. Japońskie badania na płodach [5], przeprowadzone w celu obserwacji rozwoju zatok szczękowych oraz wczesnych zmian hipoplastycznych mogących prowadzić na przykład do rozwoju przegród wewnątrz zatok szczękowych [6], zostały przeprowadzone przy użyciu tomografii stożkowej – Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Zmiany wymiarów, a także kostnienia w obrębie twarzowej części czaszki, przeprowadzone u 25 płodów pomiędzy 20. a 30. tygodniem życia prenatalnego, pozwoliły określić wzorzec wzrostu oraz rozwijające się anomalie. Wnioski te są zbieżne z wcześniejszą pracą Mandarim-de-Lacerda i Urania-Alves [7]. Rozwój zatok u dzieci został zobrazowany przy pomocy rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance Imaging, MRI) przez naukowców ze Szwajcarii [8]. Zbadali oni 153 pacjentów (94 chłopców i 54 dziewczynki) w wieku od 1. do 16. roku życia. Nie zaobserwowano różnicy w objętości pomiędzy prawą oraz lewą zatoką szczękową ani płcią badanych. Rozmiary zatok szczękowych u noworodków wynosiły średnio 7,3 mm długości, 4,0 mm wysokości i 2,7 mm szerokości a objętość była równa średnio 0,08 cm3. W wieku 16 lat wymiary te wynosiły odpowiednio 38,8 mm długości, 36,3 wysokości, 2,7 szerokości a objętość równa była 18,3 cm3. Objętość zatok szczękowych w badaniu opisuje indeks objętości zatok (Sinus Volume Index – SVI) wyliczony na podstawie wzoru na objętość elipsy. Podany wzór SVI = 1/2 × A × B × C, gdzie A oznacza długość zatoki szczękowej, B opisuje jej szerokość, zaś C wysokość, bazuje na największych zbadanych wymiarach. Wraz z pojawieniem się w 1973 roku techniki obrazowania trójwymiarowego przy pomocy tomografii komputerowej stało się możliwe nieinwa- 70 PRACE POGLĄDOWE zyjne badanie objętości zatok szczękowych [9]. Pozwoliło to na odejście od pomiarów przy pomocy wstrzyknięć płynów do światła zatoki i następowym mierzeniu ich objętości [2, 10] lub badaniu czaszek denatów [2]. Niestety wyniki badań tomograficznych charakteryzują się nieco mniejszą dokładnością niż badanie objętości płynów, które faktycznie wypełniają światło zatok. Badania Kirmeier i wsp. [11] wykazały w badaniach TK, że objętość zatok szczękowych u mężczyzn w wieku 20–30 lat z pełnym uzębieniem (nie uwzględniając trzecich zębów trzonowych) wynosi średnio 21,99 cm3. Wiek ten wydaje się odpowiedni do takiej analizy, gdyż jak twierdzą Jun i wsp. [12] rozwój zatok jest już zakończony, jednak nie są jeszcze dostrzegalne zmiany związane z procesem starzenia się organizmu oraz częstą utratą zębów. Przedstawiona objętość mieści się w zakresie ustalonym wcześniejszymi badaniami od 15,4 cm3 [13] do 24,04 cm3 [11]. W innej pracy [14] nad określeniem objętości zatok szczękowych przy pomocy tomografii komputerowej (TK) przedstawione są następujące wyniki: 18,0 ± 6,0 cm3. Wykazują statystyczną różnicę pomiędzy płciami. Zatoki mężczyzn były średnio o 26,1% większe niż u kobiet. Wykazano także korelację pomiędzy wielkością poszczególnych zatok obocznych nosa. Co ciekawe, prace antropologiczne dowodzą, że ewolucja pominęła zatoki oboczne nosa. Badania odnalezionych szkieletów Homo neandenthalensis nie wykazały statystycznie istotnych różnic w porównaniu do Homo sapiens [15]. Takie same wnioski zostały wyciągnięte przez innych autorów [16]. W czasach tak szybkiego rozwoju implantologii coraz większe znaczenie w przypadkach wymagających podniesienia dna zatoki szczękowej, przy wyborze rozmiaru implantu, określaniu rokowania i możliwości powikłań na przykład perforacji błon zaporowych ma występowanie przegrody w zatoce szczękowej. Przegroda zatoki szczękowej jest blaszką kości zbitej, która wystaje najczęściej z dna i ściany zatoki. Zwykle biegnie pionowo, ale może mieć także ułożenie poziome. Zmiany dotyczą długości i grubości przegród. Ze względu na kierunek padania promieni X często nie są zauważalne na zdjęciach zewnątrzustnych. Rzadko zdarza się, aby przegrody te dzieliły w całości zatokę, jednak w takich przypadkach każdy segment ma swoje własne ujście [17]. W badaniach Gosau i wsp. [2] przegrody kostne zostały odnalezione w 24 z 67 badanych preparatów i było ich łącznie 35 (18 u mężczyzn i 17 u kobiet). Najczęściej występowały za pierwszym zębem trzonowym (28,6%), następnie za drugim zębem trzonowym (22,9%) oraz pierwszym zębem przedtrzonowym (17,1%). Przegroda nad zębem mądrości występowała w 5,7% przypadków oraz w 2,9% nad kłem. Wysokość przegród wahała się od 2,5 do 11 mm. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego... Z badań przeprowadzonych przy pomocy tomografii komputerowej [18] wynika, że kształtem przegrodę można porównać do łuku gotyckiego. Underwood [19] zaobserwował występowanie przegród na wysokości przestrzeni międzyzębowych, które dzieliły dno zachyłka zębodołowego na trzy części: przednią, środkową i tylną. W 1997 roku Krennmair [20] podzielił przegrody na pierwotne i wtórne. Przegrodą pierwotną nazwał on powstałą w trakcie rozwoju zatoki blaszkę kostna, zaś przegroda wtórna to tak zwany „grzebień“ kostny w zatoce szczękowej powstający na tle nierównomiernego zaniku kostnego zlokalizowany w dnie zatok szczękowych. Jej powstanie wiąże się najczęściej z utratą zębów. W badaniach 205 zatok szczękowych stwierdzono 145 przegród. Zalecano przeprowadzanie diagnostyki zatok szczękowych przy pomocy tomografii komputerowej. Inna analiza 400 zatok szczękowych, przeprowadzona na podstawie badań TK [21], wykazała obecność przegród w 27,7%. Zazwyczaj były umiejscowione pomiędzy pierwszym a drugim zębem trzonowym (45,9%). Wyniki te różnią się od poprzednich gdzie Oh i Rue [22] podają, że wśród 488 badanych szczęk, 39 ze 157 przegród (24,8%) znajdowało się w okolicy przedtrzonowców, 56 (35,7%) – pierwszych trzonowców oraz 62 (39,5%) – drugich trzonowców szczęki. Velasquez-Plata i wsp. [23] donoszą, że 24% ze 156 badanych pacjentów posiadało przegrodę w zatoce szczękowej w okolicy przedtrzonowców, 41% w regionie trzonowców zaś 35% lokalizowało się za zębami trzonowymi szczęki. Kim i wsp. [24] zauważyli, że 25,4% było zlokalizowanych w przednim regionie, 50,8% w bocznym, a 23,7% w tylnym. Różnice pomiędzy tymi wynikami mogły być spowodowane różnymi metodami badań. Young-Baum Park i wsp. [21] podzielili przegrody zatok szczękowych w zależności od kierunku ich przebiegu. Najczęściej występowały przegrody policzkowo-podniebienne (96,3%) i strzałkowe (3,6%). Przebiegu poprzecznego nie wykryto w badaniach. Morfologicznie przegrodę zatoki szczękowej można podzielić na pełną i niepełną. Jak podają badania Won-Jin Lee i wsp. [25], przeprowadzone na pacjentach przygotowywanych do zabiegu implantologicznego, przegroda w zatoce szczękowej może wystąpić zarówno u pacjentów bezzębnych, a także posiadających naturalne uzębienie. W znacznej większości zatok szczękowych posiadających przegrody wykazano obecność pojedynczej, położonej jednostronnie [18, 21, 25]. Brak istotności statystycznej (p > 0,05) w występowaniu przegród pomiędzy płciami potwierdziły badania Gosau [2]. Mimo możliwości wykrycia przegrody w zatoce szczękowej na zdjęciach wewnątrzustnych [17], większość autorów jako metodę z wyboru poleca tomografię komputerową [4, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26] z naciskiem na coraz bardziej rozDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI wijającą się w stomatologii stożkową tomografię komputerową (CBCT). Dla codziennej praktyki stomatologicznej najważniejszym aspektem w anatomii zatok jest jednak ich stosunek do wierzchołków korzeni zębów trzonowych oraz przedtrzonowych. Wiąże się to z możliwością powstania połączenia ustno-zatokowego w przypadku nawet prostej ekstrakcji oraz idącymi za tym powikłaniami. Podręczniki akademickie [27] podają, że najczęściej do połączeń ustno-zatokowych dochodzi po usunięciu pierwszych górnych trzonowców. Jak podaje Zaleska [28], przetoka ustno-zatokowa jest najczęstszym powikłaniem po ekstrakcji pierwszych zębów trzonowych szczęki. Przyczyny tego powikłania można podzielić na kilka grup: warunki anatomiczne, obecność zmian chorobowych w okolicy dna zatoki szczękowej oraz wadliwa technika usuwania zębów. Prace Kwak i wsp. oraz Ebarhardt i wsp. [29, 30] określają jako najbliżej położone zachyłka zębodołowego szczyty korzeni zębów: drugiego przedtrzonowego, pierwszego oraz drugiego trzonowego. Z badanych zębów najmniejsza odległość pomiędzy wierzchołkiem a dnem zatoki szczękowej była w przypadku drugich zębów trzonowych, co jest sprzeczne z wcześniejszymi obserwacjami. Największą odległość stwierdzono nad pierwszym przedtrzonowcem. Wielu autorów starało się zaproponować klasyfikację położenia korzeni zębów względem dna zatok szczękowych. Freisfeld i wsp. [31] opisali trzy możliwe położenia zębów w osi pionowej, ale klasyfikacja ta odnosiła się jedynie do pierwszych zębów trzonowych. Nie uwzględniała topografii dna zatoki szczękowej i innych korzeni zębów w stosunku do dna zachyłka zębodołowego. Badania te porównywały obrazy rentgenowskie oraz tomografii komputerowej. Według statystyk, z analizy zdjęcia ortopantomograficznego, 64 na 129 badanych zębów miało połączenie ze światłem zatoki szczękowej, zaś z analizy tomografii komputerowej jedynie 37. Kolejnym autorem był Kwak [29], który wyróżnił już pięć możliwych położeń pionowych. W typie I zachyłek zębodołowy znajduje się ponad korzeniami zębów trzonowych, w typie II zachyłek wpukla się pomiędzy korzenie policzkowe i podniebienny nie kontaktując się z nimi, w typie III zachyłek kontaktuje się z jednym lub dwoma korzeniami policzkowymi, w typie IV zachyłek kontaktuje się z korzeniem podniebiennym oraz w typie V wszystkie korzenie znajdują się w świetle zatoki. Ten sam autor opisał także trzy położenia poziome. Typ 1, w którym korzenie zęba trzonowego znajdują się poza zachyłkiem zębodołowym zatoki, typ 2, w którym zachyłek wpukla się pomiędzy korzenie policzkowe i podniebienny oraz typ 3, w którym korzenie znajdują się przed zachyłkiem. Analiza statystyczna powyższych badań pozwoliła wyciągnąć wniosek, że typy PRACE POGLĄDOWE 71 Katarzyna Marszał możliwe były do oceny jedynie na podstawie TK. Najczęściej zatoki szczękowe nie kontaktują się swoim światłem z wierzchołkami tylnych zębów górnych. Arbel i wsp. [30] stwierdzili, że najczęstszą relacją zachyłka zębodołowego do korzeni zębów trzonowych jest jego położenie pomiędzy korzeniami podniebiennym i policzkowymi. Taki stosunek może na zdjęciach rentgenowskich dawać złudny obraz połączenia zębodołu z zatoką szczękową, co znajduje potwierdzenie w TK jedynie w 37%. Jest to bardzo istotne biorąc pod uwagę, że 64–95% ankietowanych lekarzy [32, 33] przed ekstrakcją lub innym zabiegiem chirurgicznym zleca jedynie wykonanie zdjęcia punktowego, zaś tylko 5–10% decyduje się na wykonanie tomografii komputerowej. Odległość zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej od wierzchołków korzeni zębów szczęki ma też istotny wpływ na zaplanowanie zabiegu resekcji wierzchołka korzenia. Szybki rozwój oraz miniaturyzacja narzędzi operacyjnych wykluczyły główne przeciwskazania do resekcji wierzchołków korzeni zębów bocznych, jakimi były niedostateczny dostęp i wgląd do pola operacyjnego [27, 34]. Badania [35] dowodzą, że nawet w przypadku perforacji dna zatoki szczękowej po leczeniu endodontycznym i przeprowadzonym zabiegu dochodzi do pełnego wygojenia. W codziennej praktyce lekarskiej często spotykane są zapalenia zatok, których punktem wyjścia są zęby ze zgorzelinową miazgą. Co ciekawe, nie wykazano zależności pomiędzy grubością błony śluzowej zatoki szczękowej a odległością wierzchołka korzenia objętego zmianą okołowierzchołkową – Apical Periodontitis (AP) od dna zatoki [36]. Badania przy pomocy CBCT wykazały występowanie zapaleń zatok jedynie w przypadku 57% zębów z AP. Nie jest to zgodne z poprzednimi doniesieniami, które przy takiej samej metodzie badań wykrywały stany zapalne zatok szczękowych w 77–83% badanych [37, 38]. Jak donosi Dobroś i Zarzecka [39] przyczyny zębopochodne stanowią podłoże 10–12% przypadków zapaleń zatok szczękowych, ale zmiany w postaci obrzęku błony śluzowej ograniczają się głównie do zachyłka zębodołowego. Nieco inne wyniki przedstawili Uliasz i Wanyura [40], którzy w swoich badaniach ogłoszonych w 2002 roku w grupie 844 przypadków w 19,3% stwierdzili związek przewlekłych zapaleń zatok szczękowych z przebytym leczeniem endodontycznym. Mechanizm szerzenia się zapalenia o etiologii zębowej dokładnie przedstawili ci sami autorzy w kolejnej pracy [41], w której w badaniach prospektywnych na 110 chorych leczonych w latach 1993–2007 wyróżnili dwie drogi powstawania zapaleń zatok szczękowych. Do bezpośredniego zapalenia dochodzi po uszkodzeniu dna zatoki szczękowej, zaś na drodze pośredniej poprzez kość wyrostka zębodołowego szczęki kanałami 72 PRACE POGLĄDOWE Haversa i Volkmanna. Do zmian zapalnych w zatoce szczękowej może dochodzić nawet w wypadku braku wykrywalnych radiologicznie zmian wokół wierzchołków korzeni zębów z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu. W piśmiennictwie stomatologicznym zmiany zapalne zatok powstające w wyniku AP zostały nazwane przez Seldena [42] zespołem endozatokowym (EAS – Endo-Antral Syndrome) i wykryto ich występowanie w przypadku 80% zębów zgorzelinowych. Zapalenia zatok mogą być pochodzenia jatrogennego po leczeniu endodontycznym w wyniku przepchnięcia mas zgorzelinowych oraz materiału endodontycznego do światła zatoki szczękowej [43, 44]. Częstym powikłaniem po przepchnięciu tego materiału są zapalenia grzybicze. Jak donoszą Zapała i wsp. [45] stany zapalne powodowane przez grzyby stanowią 9–10% wszystkich infekcji, zaś najczęstszym patogenem wywołującym zapalenie zatok przynosowych są grzyby nitkowate. Według badań częstość występowania aspergilozy wzrasta od XIX wieku, kiedy to rozpoznano ją po raz pierwszy. Statystycznie częściej występuje u kobiet [46], zaś czynnikiem sprzyjającym jej rozwojowi są wszelkie stany obniżonej odporności organizmu (AIDS, cukrzyca, choroby układu krwiotwórczego, choroby zakaźne, rozległe oparzenia a także wcześniactwo, długotrwała antybiotykoterapia, immunosupresja i inne), nieprawidłowości anatomiczne bocznej ściany i/lub skrzywienie przegrody nosa oraz przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Innym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi grzybicy kropidlakowej są także związki cynku zawarte w niektórych materiałach endodontycznych, szczególnie w uszczelniaczach. Udokumentowano, że cynk stanowi czynnik wzrostu dla tych drobnoustrojów [45, 47]. Inne badania [48] donoszą jednak, że tlenek cynku zawarty w materiałach do wypełnień może hamować rozwój aspergilozy. Wagę sanacji jamy ustnej podkreśla przypadek kliniczny przedstawiony przez Zapałę i wsp. [45] obrazujący rozległe powikłania inwazyjnej postaci aspergilozy. Proces zapalny wywodzący się pierwotnie z prawej zatoki szczękowej szerząc się ku górnej ścianie zatoki spowodował destrukcję dna i przyśrodkowej ściany oczodołu powodując następową ślepotę oka prawego oraz progresję zmian do dołu przedniego czaszki z naciekiem opony twardej. Przegląd doniesień z piśmiennictwa daje aktualny pogląd na anatomię zatoki szczękowej oraz jej relacje z zębami szczęki w odcinku bocznym. Zmienia się pogląd na odległość wierzchołków korzeni poszczególnych zębów od dna zatoki szczękowej ze względu na nowe metody diagnostyki. Dawne doniesienia sugerowały powikłania w postaci połączenia ustno-zatokowego podczas ekstrakcji zębów pierwszych górnych trzonowych, zaś obecnie drugich trzonowych. W przypadkach DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Znaczenie wybranych szczegółów anatomicznych zatok szczękowych w planowaniu leczenia stomatologicznego... wątpliwych co do odległości wierzchołków korzeni od dna zatoki odpowiednią metodą obrazowania jest stożkowa tomografia komputerowa. Pozwala ona na trójwymiarowe zobrazowanie badanej okolicy dawką promieniowania porównywalną z badaniami ortopantomograficznymi oraz znacznie mniejszą niż klasyczna tomografia komputerowa. Należy zwracać szczególną uwagę na poprawne leczenie endodontycze ze względu na powikłania w postaci zapaleń zatok szczękowych, które mogą doprowadzić nawet do powikłań wewnątrzczaszkowych. Nowoczesna endodoncja, opierająca się na stosowaniu kalibrowanych instrumentów zarówno ręcznych jak i rotacyjnych, pozwala na ograniczenie do minimum możliwości przepchnięcia mas zgorzelinowych oraz materiałów do wypełnień poza wierzchołek korzenia zęba. Duże znaczenie ma także standardowe używanie endometrów pozwalających na precyzyjne określenie długości roboczej kanału korzeniowego. [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] Williams P., Warwick R. Gray’s anatomy, Wyd. Churchill Livingstone; 1980. English. Gosau M., Rink D., Driemmel O., Draenert F.G. Maxillary sisus anatomy: a cadaveric study with clinical implications. The anatomical record. 2009;292:352–354. English. Sanchez Fernandez J.M., Anta Escuredo J.A., Sanchez Del Rey A., Sanaolalla Montoya F. Morphometric study of the paranasal sinuses in normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol. 2000;120:273–278. English. Ikeda A. Volumetric measurement of the maxillary sinus by coronal CT scan. Nippon Jibiinkola Gakkai Kaiho. 1996;99:1136–1143. English. Rieko A. et al. Understanding the formation of maxillary sinus in Japanese human foetuses using cone beam CT. Surg Radiol Anat. 2010;32(8):745–751. English. Erdem T., Aktas D., Erdem G. et al. Maxillary sinus hypoplasia. Rhinology. 2002;40:150–153. English. Mandarim-de-Lacerda C.A., Urania-Alves M. Growth allometry of the human face: analysis of the osseous component of the mid and lower face in Brazilian fetuses. Ann Anat. 1993;75:475–479. English. Barghouth G. et al. Paranasal sinuses in children: size evaluation of maxillary, sphenoid, and frontal sinuses by magnetic resonance imaging and proposal of volume index percentile curves. Eur Radiol. 2002;12:1451–1458. English. Hounsfield G.N. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. Br J Radiol. 1973;46:1016–1022. English. Schaeffer J.P. The sinus maxillaris and its relation in the embryo, child and adult man. Am J Anat. 1910;10:313– 368. English. Kirmeier R., Arnetzl C., Robl T. et al. Reproducibility of volumetric measurements on maxillary sinuses. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:195–199. English. Jun B.C., Song S.W., Park C.S. et al. The analysis of maxillary sinus aeration according to aging process; volume assessment by 3-dimen- sional reconstruction by high-resolutional CT scanning. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:429–434. English. Ariji Y., Kuroki T., Moriguchi S. et al. Age changes in the volume of the human maxillary sinus: a study using computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 1994;23:163– 168. English. Emirzeoglu M., Sahin B., Bilgic S. et al. Volumetric evaluation of the paranasal sinuses in normal subjects using DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] computer tomography images: A stereological study. Auris Nasus Larynx. 2007;34:191–195. English. Rae T.C., Koppe T., Stringer C.B. The Neanderthal face is not cold adapted. Journal of Human Evolution. 2011;60: 234–239. English. Rae T.C., Koppe, T. Independence of biomechanical forces and craniofacial pneumatization in Cebus. Anat Rec. 2008;291:1414–1419. English. White S.C., Pharoah M.J. Radiologia stomatologiczna, Wyd. Czelej; 2002. Koymen R. et al. Anatomic evaluation of maxillary sisus septa: surgery and radiology. Clinical Anatomy. 2009;22: 563–570. English. Underwood A.S. An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus. J Anat Physiol. 1910;44:354– 369. English. Krennmair G., Ulm C., Lugmayr H. Maxillary sinus septa: Incidence, morphology and clinical implications. J Craniomaxillofac Surg. 1997;25:261–265. English. Park Y.B. et al. Analysis of the anatomy of sisus septum using 3-dimensional compytem tomograpthy. J Oral Maxillofacial Surgery. 2011;69:1070–1078. English. Oh H.K., Rue S.Y. Clinical anatomical study of maxillary sinus septum. Korean. J Oral Maxillofac Surg. 1998;24: 209. English. Velásquez-Plata D., Hovey L.R., Peach C.C. et al. Maxillary sinus septa: A 3-dimensional computerized tomographic scan analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;6:854. English. Kim M.J., Jung U.W., Kim C.S. et al. Maxillary sinus septa: Prevalence, height location, and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. J Periodontol. 2006;77:903. English. Lee W.J., Lee S.J., Kim H.S. Analysis of location and prevalence of maxillary sinus septa. J Periodontal Implant Sci. 2010;40:56–60. English. Rosano G., Gaudy J.F., Chaumanet G. et al. Maxillary sinus septa. Prevalence and anatomy. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012;113(1):32–35. English. Bartkowski S.B. Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wyd. Collegium Medium UJ; 1996. s. 132. Zaleska M., Dorożyński J., Laszczak J., Chrząstowska-Jaworska A. Przetoka ustno-zatokowa jako powikłanie poekstrakcyjne w oparciu o materiał kliniczny. Stomatologia Kliniczna. 1988;X:11–19. Kwak H.H., Park H.D., Yoon H.R. et al. Topographic anatomy of the inferior wall of the maxillary sinus in Koreans. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33:382–388. English. Eberhardt J.A., Torabinejad M., Christiansen E.L. A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1992;73:345–346. English. Freisfeld M., Drescher D., Schellmann B., Schuller H. The maxillary first molar and its relation to maxillary sinus. A comparison study between panoramic radiography and computed tomography. Fortschr Kieferorthop 1993;54: 179–186. English. Sakakura C.E., Morais J.A., Loffredo L.C., Scaf G. A survey of radiographic prescription in dental implant assessment. Dentomaxillofac Radiol. 2003;32:397–400. English. Beason R.C., Brooks S.L. Preoperative implant site assessment in southeast Michigan. J Dent Res. 2001;80: 136. English. Schoeffel G.J. Apicoectomy and retroseal procedures for anterior teeth. Dent Clin North Am. 1994;38:301–324. English. Freedman A., Horowitz L. Complications after apicoectomy in maxillary premolar and molar teeth. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;28:192–194. English. Nurbakhsh B., Friedman S., Kulkarni G.V. et al. Resolution of Maxillary Sinus Mucositis after Endodontic Treatment of Maxillary Teeth with Apical Periodontitis: A Cone-Beam Computed Tomography Pilot Study. J Endod. 2011;37(11): 1504–1511. English. PRACE POGLĄDOWE 73 Katarzyna Marszał [37] Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl H.G. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:114–119. English. [38] Low K.M., Dula K., Burgin W., von Arx T. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod. 2008;34:557–562. English. [39] Dobroś K., Zarzecka J. Stany chorobowe zatok szczękowych jako powikłanie leczenia endodontycznego. Por Stomatol. 2011;9:350–354. [40] Uliasz M., Wanyura H. Etiopatogeneza zapaleń zatok szczękowych w materiale I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas Stomatol. 2002;55(7):448– 459. [41] Uliasz M., Wanyura H. Kompleks ujściowo-przewodowy w patomechanizmie zębopochodnych zapaleń zatok szczękowych. Czas Stomatol. 2009;62(9):735–750, [42] Hauman C.H., Chandler N.P., Tong D.C. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J 2002;35(2):127–141. English. [43] Nair U.P., Nair M.K. Maxillary sinusitis of odontogenic origin: cone-beam volumetric computerized tomography– aided diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110:53–57. English. [44] Yamaguchi K., Matsunaga T., Hayashi Y. Gross extrusion of endodontic obturation materials into the maxillary sinus: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:131–134. English. [45] Zapała J. et al. Aspergiloza zatok przynosowych u chorych leczonych w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS CM UJ w Krakowie. Mikol Lek. 2006;13(1):19–23. [46] Notani K., Satoch C., Hashimoto I. Interactional Aspergillus infection from the paranasal sinus. Ora Surg Med Ora Radio Endod. 2000;89:9–11. English. [47] Loidolt D., Mangge H., Wilders-Trushing M. et al. In vivo and in vitro suppression of lymphocytes function in aspergillus sinusitis. Arch Otolaryngol. 1989;246:321–323. English. [48] Odell E., Pertl C. Zinc as a growth factor for Aspergillus sp. and the antifungal effects of root canal sealant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:82–87. English. Adres do korespondencji: Zakład Chirurgii Stomatologicznej CM UJ w Krakowie ul. Mogilska 58/18, 31-546 Kraków tel.: 694 362 703 e-mail: [email protected] 74 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej Titanium – its properties and application in prosthetic dentistry Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie W artykule przedstawiono korzystne właściwości tytanu i jego stopów jako biomateriału stosowanego w stomatologii. Podkreślono, że najważniejsze cechy tytanu, takie jak biokompatybilność i odporność na korozję czynią go najlepszym metalicznym materiałem budulcowym wszczepów śródkostnych. Korzystne właściwości fizykochemiczne i mechaniczne pozwalają na zastosowanie tytanu i jego stopów w protetyce konwencjonalnej i implantoprotetyce (zwłaszcza do budowy mezostruktury i suprastruktury protetycznych konstrukcji wszczepowych). Wskazano zalety jakimi cechują się protezy tytanowe, takie jak wytrzymałość mechaniczna, twardość i ich trwałość. Czynnikiem ograniczającym zastosowanie tytanu na szeroką skalę w wykonawstwie uzupełnień protetycznych we współczesnej protetyce jest nadal skomplikowana i kosztowna technologia jego obróbki. Słowa kluczowe: tytan, stopy tytanu, biokompatybilność, wszczepy śródkostne. Abstract This paper presents the advantageous properties of titanium and its alloys as biomaterials for use in dentistry. The article emphasises that the most important features of titanium, i.e. biocompatibility and corrosion resistance, make it the best building metal material for endosteal implants. Favourable physicochemical and mechanical properties make it possible to use titanium and its alloys in conventional prosthetics and implant prosthetics (especially for the construction of mesostructures and suprastructures). The advantages which characterize titanium prostheses have been enumerated, such as their mechanical strength, hardness, and durability. The factor which restricts the use of titanium on a large-scale in the manufacturing of dental restorations in modern prosthetics is the still complicated and expensive technology in processing it. Key words: titanium, titanium alloys, biocompatibility, intraosseous implants. Wstęp Współczesna protetyka stomatologiczna w znacznym stopniu oparta jest na stopach metali, wśród których coraz więcej miejsca zajmuje tytan. W stomatologii, a zwłaszcza w protetyce zastosowanie znajduje zarówno czysty tytan, jak i jego stopy [1, 2]. Właściwości tytanu, takie jak całkowita odporność na korozję i kompatybilność pozwalają zaklasyfikować ten metal jako najbardziej biozgodny w kontakcie z żywymi tkankami spośród materiałów wykorzystywanych w medycynie. W stomatologii znalazł zastosowanie jako materiał na wszczepy. Obecnie dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym, biologicznym oraz mechanicznym stanowi materiał stosowany w celu wykonywania szerokiej gamy uzupełnień protetycznych. Jest wykorzystywany w wykonawstwie zarówno uzupełnień protetycznych stałych (wkłady, nakłady, korony, mosty), jak i ruchomych (protezy szkieletowe, płyty protez całkowitych). Wykorzystywany jest także w konwencjonalnej protetyce i implantoprotetyce na elementy wszczepów oraz mezostruktury i suprastruktury oparte na implantach. Możliwość wykonania uzupełnień protetycznych z tytanu opartych na wszczepach wykonaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI nych z tego samego materiału pozwala uniknąć stosowania w jamie ustnej pacjenta różnych metali lub ich stopów. Dzięki temu zapobiega się powstawaniu elektrometaloz [3]. W rehabilitacji protetycznej pacjentów na końcowy wynik leczenia ma wpływ wiele czynników, wśród których istotną rolę odgrywa trafność wyboru odpowiedniego materiału i technologii wykonawstwa uzupełnienia protetycznego. Dlatego też tak istotna jest znajomość przez lekarzy podstawowych właściwości materiałów aktualnie dostępnych na rynku stomatologicznym, aby osiągnąć optymalny wynik w zindywidualizowanym planie leczenia każdego pacjenta. Tytan (Ti. łac. titanium) jest pierwiastkiem chemicznym z grupy metali przejściowych w układzie okresowym pierwiastków. Jest szeroko rozpowszechniony na całej kuli ziemskiej. Zajmuje dziewiąte miejsce pod względem zasobów na ziemi (0,63%) i siódme jako metal. W postaci czystej w środowisku naturalnym nie występuje. Spotykamy go jako składnik rud w skałach magmowych i osadowych w postaci minerałów, np. rutylu, tytanitu, ilmenitu. Największe złoża tytanu znajdują się w Australii, Kanadzie, Ameryce Północnej i RePRACE POGLĄDOWE 75 Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska publice Południowej Afryki. W Polsce występuje w okolicy Suwałk. Całkowite zasoby tego metalu w skorupie ziemskiej szacuje się na około 600 mln ton. Odkrywcą tytanu jest angielski pastor Wiliam Gregor, który w 1791 roku w pobliżu swojej parafii zauważył obecność w czarnym piasku pierwiastka, którego nie potrafił zidentyfikować. Niezależnie od powyższego, w 1795 roku niemiecki chemik Martin Heinrich Klaproth znalazł tlenek tytanu w rutylu na Węgrzech. Nowy pierwiastek został nazwany tytanem, co oznacza w mitologii greckiej „siłacz”. Jednak wieloletnie próby uzyskania czystego tytanu z tlenku tytanu z wykorzystaniem standardowych metod ogrzewania tlenku w obecności węgla nie przynosiły oczekiwanego rezultatu, gdyż zamiast redukcji tlenku do metalu tworzył się węglik tytanu. Po raz pierwszy czystą postać tytanu udało się otrzymać Matthewowi Hunterowi w 1910 roku po ogrzaniu TiCl4 z sodem w temp. 700–800°C. Jednak aż do 1946 roku tytan nie był wykorzystywany na skalę przemysłową [1, 2]. Dopiero William Justyn Kroll opracował ekonomiczny sposób otrzymywania metalicznego tytanu w procesie redukcji czterochlorku tytanu magnezem. W tym procesie metaliczny tytan pozyskiwany jest w pięciu etapach: 1) przeróbka rud tytanu, 2) proces Krolla, 3) otrzymywanie czterochlorku tytanu TiCl4 , 4) oczyszczanie tytanu w procesie jodkowym, 5) topienie tytanu. Mimo poszukiwań wydajniejszego i tańszego sposobu otrzymywania tytanu niż w procesie Krolla, gdzie wysoka cena tytanu jest wynikiem użycia w tym procesie innego drogiego metalu (magnezu), jest on nadal wykorzystywany do pozyskiwania komercyjnie czystego tytanu. Wynika to z wysokiego powinowactwa tytanu do tlenu, wodoru, azotu, węgla i siarki już w temp. pokojowej. Aktywność chemiczna rośnie wraz ze wzrostem temperatury, co utrudnia pozyskiwanie czystego tytanu przez redukcję tlenku tytanu. Tytan występuje w dwóch odmianach alotropowych: niskotemperaturowej alfa(α) i wysokotemperaturowej beta(β). Odmiana alfa krystalizuje w układzie heksagonalnym o sieci zwartej. W temperaturze 882°C następuje przemiana Tiİ w odmianę wysokotemperaturową Ti, trwałą do temperatury topnienia tytanu (1688°C). Struktura tytanu w temperaturze otoczenia składa się tylko z fazy alfa. W zależności od domieszki takich pierwiastków, jak: żelazo, tlen, wodór, azot i węgiel rozróżnia się cztery formy tytanu. Niewielka domieszka tlenu poprawia twardość tytanu, natomiast wodór osłabia właściwości stopu, gdyż zwiększa jego kruchość [4]. Tytan posiada pięć trwałych izotopów o masach atomowych od 46 do 50. Należy podkreślić, że podobnymi właściwościami fizykochemicznymi do tytanu charakteryzuje się cyrkon (Zr), który 76 PRACE POGLĄDOWE można przetwarzać podobnymi metodami. Niektórymi parametrami wytrzymałościowymi cyrkon przewyższa nawet tytan. Fizyczne właściwości tytanu Tytan jest pierwiastkiem chemicznym z grupy metali przejściowych w układzie okresowym pierwiastków o liczbie atomowej 22. Barwa czystego tytanu jest srebrzysta, błyszcząca. Jest metalem stosunkowo lekkim o gęstości 4,5 g/cm3, przy wysokiej czystości jest ciągliwy. Charakteryzuje się dużą wytrzymałością mechaniczną, wykazując najwyższy stosunek wytrzymałości mechanicznej do jego ciężaru spośród biomateriałów metalowych [5]. Handlowy tytan o czystości 99,5% posiada wytrzymałość na rozciąganie 434 MP. Wartość ta jest porównywalna ze stopami stali, jednak tytan jest od nich o połowę lżejszy. Tytan charakteryzuje się wysoką twardością, jednak niższą od hartowanej stali. Temperatury topnienia i wrzenia są również wysokie i kształtują się na poziomie 1688°C i 3260°C. Właściwości fizyczne i mechaniczne tytanu przedstawia tabela I [6]. Chemiczne właściwości tytanu Najbardziej użyteczną właściwością chemiczną tytanu umożliwiająca jego zastosowanie w medycynie jako biomateriału jest biozgodność z żywymi tkankami oraz doskonała odporność na korozję miejscową (wżerową, międzykrystaliczną, naprężeniową) oraz chemiczną (porównywalna do platyny) [7, 8, 9, 10]. Tytan wykazuje odporność na działanie rozcieńczonych kwasów: siarkowego, solnego oraz większości kwasów organicznych, chloru, siarczków, siarczanów, chlorków, amoniaku, siarkowodoru, nadtlenku wodoru, zasad oraz wody morskiej. Rozpuszczają go natomiast stężone kwasy. Duża odporność tytanu na korozję i jego dobra kompatybilność są wynikiem dużej reaktywności z tlenem. Tytan zarówno w wodzie, jak i na powietrzu w temperaturze pokojowej pokrywa się pasywną warstwą tlenków TiO, TiO2, Tabela I. Charakterystyczne właściwości fizyczne i mechaniczne czystego tytanu (Kappert, 1994) Table I. Titanium characteristic mechanical and physical properties (Kappert, 1994) Liczba atomowa Masa atomowa (12Cg/mol) Gęstość (g/ cm 3) Temperatura topnienia (oC) Temperatura wrzenia (oC) Twardość Vickersa (kp/mm2) Moduł sprężystości (MPa) Wytrzymałość na rozciąganie (MPa) Wydłużenie (%) Współczynnik rozszerzalności cieplnej (1/oK) Współczynnik przewodności cieplnej (cal/cm2/S/oC/cm) 22 47,8 4,51 1688 3260 80–105 100 000 450-850 15–20 9,6x 10-6 0,04 DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Tytan – właściwości i zastosowanie w protetyce stomatologicznej Ti2O3 o grubości około 2 nm. Po 4 latach warstwa ta osiąga grubość ok. 25 nm. Silne powinowactwo tytanu do tlenu powoduje utworzenie na powierzchni metalu trwałej i szczelnej warstwy tlenków, składających się głównie z rutylu (dwutlenku tytanu), wytwarzanej w sposób samorzutny. Warstwa ta będąca w kontakcie z tkankami jest nierozpuszczalna w środowisku płynów ustrojowych jamy ustnej. Nie dochodzi więc do uwalniania z tytanu jonów, które mogłyby wchodzić w reakcję z molekułami żywych tkanek organizmu. Stabilny w środowisku organicznym rutyl zapobiega powstawaniu w organizmie metalozy. Biologiczna obojętność warstwy tlenków powoduje, że na powierzchni części tytanowego wszczepu umieszczonego w kości mogą zachodzić komórkowe i tkankowe reakcje gojenia, jakie wystąpiłyby, gdyby nie było tam ciała obcego. Po wprowadzeniu implantu do kości dochodzi do przebudowy tkanki kostnej i procesu osteointegracji, czyli połączenia żywej tkanki kostnej z tytanową powierzchnią wszczepu. Z tego wynika wysoka wartość tytanu jako materiału stosowanego w wykonawstwie wszczepów śródkostnych. Istotnym kryterium przydatności tytanu jako biomateriału z którego wykonany jest wszczep śródkostny jest niski moduł sprężystości w porównaniu z innymi biomateriałami metalicznymi. Wysoki moduł Younga jest niekorzystny, gdyż im bardziej odbiega od modułu sprężystości kości korowej (wynoszącej 20–30 GPa) tym bardziej zmienia naturalny rozkład naprężeń w tkance kostnej. W celu uniknięcia przeciążenia i zniszczenia implantu, obluzowania i resorpcji kości wokół wszczepu należy dobierać sztywność implantu do sztywności kości korowej. Takie kryterium spełnia tytan i jego stopy. Ponadto tytan nie wykazuje właściwości magnetycznych, dzięki temu pacjenci mogą być bezpiecznie obrazowani w badaniu z zastosowaniem rezonansu magnetycznego (MRI). Wykazuje również stosunkowo niskie przewodnictwo elektryczne i cieplne. Stopy tytanu W protetyce stomatologicznej oprócz czystego tytanu znajdują zastosowanie również jego stopy. Jako biomateriały wykorzystywane są stopy tytanu z glinem i wanadem (Ti6Al4V), glinem i niobem (Ti6Al4–9Nb), glinem, niobem i tantalem (Ti6Al3 –6Nb1–6Ta), palladem (Ti30Pd). Stopy tytanu wykazują wyższe właściwości mechaniczne, zwłaszcza odporność zmęczeniową niż czysty tytan. Wśród stopów tytanowych wyróżnia się stopy alfa, dwufazowe stopy alfa+beta i stopy beta. W wykonawstwie uzupełnień protetycznych znajdują zastosowanie stopy dwufazowe i jednofazowe beta. Najczęściej stosowanym dwufazowym stopem jest stop tytanu z wanadem i glinem (Ti6Al4V) o nazwie handlowej Protasul 64WF. Stop ten cechuje się wyższą odpornością na odkształcenia, niż próbki czystego tytanu i ma wartości porównywalne ze DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI stopami chromo-kobaltowymi. Właściwości wytrzymałościowe stopów dwufazowych zależą od udziału objętościowego i morfologii tych faz. Wraz ze wzrostem ilości fazy beta wzrasta wytrzymałość stopu (osiągając najwyższą wartość przy 50% zawartości każdej fazy). Moduł elastyczności stopów tytanu jest o połowę niższy niż wartość tego parametru dla stopów Cr-Co i podobny do stopów złota IV typu. Z powodu toksyczności wanadu [11] opracowano stopy tytanu z niobem i tantalem (pierwiastkami o lepszej biotolerancji i odporności na korozję niż tytan) [11, 12]. Niob podobnie jak wanad stabilizuje fazę beta, lecz w porównaniu do stopu z wanadem wykazuje nieco niższą wytrzymałość, ale wyższe o ok. 40% wydłużanie. Wykonane odlewy z tego stopu (Ti6Al7Nb) o nazwie handlowej Protasul R-100 charakteryzują się mniejszą porowatością i wyższą odpornością na zużycie przez tarcie, lepszą twardością w porównaniu do czystego tytanu [13]. Jednak odporność na ścieranie stopów tytanu jest niższa w porównaniu z innymi podstawowymi stopami metali, takimi jak stal lub stopy chromowo-kobaltowe. Dobra tolerancja niobu w organizmie, wolniejsze uwalnianie jonów tytanu ze stopu oraz wysoka gładkość powierzchni odlanych form są czynnikami korzystnymi dla tego biomateriału. Dlatego stopy tytanu z niobem są zalecane do wykonywania uzupełnień stałych, takich jak korony i mosty [12, 13]. Zastosowanie tytanu w protetyce stomatologicznej Doskonałe właściwości mechaniczne i fizykochemiczne tytanu i jego stopów, takie jak: odporność na korozję, tolerancja w środowisku tkankowym, duża wytrzymałość na zmęczenie materiału, niskie przewodnictwo cieplne i elektryczne oraz lekkość, łatwość obróbki plastycznej, brak właściwości magnetycznych, niska cena i powszechność występowania pozwalają zaliczyć go do biomateriałów metalowych o szerokim zastosowaniu we współczesnej protetyce stomatologicznej [14, 15, 16]. Wykorzystywany jest jako materiał budulcowy w wykonawstwie wszczepów śródkostnych, mezostruktury i suprastruktury implantów, koron teleskopowych, koron licowanych porcelaną lub materiałami sztucznymi, mostów, wkładów koronowo-korzeniowych i ćwieków okołomiazgowych, protez szkieletowych, płyt protez całkowitych. Ograniczenie zastosowania tytanu na szeroką skalę w protetyce stomatologicznej spowodowane jest trudnością w przetwarzaniu tytanu w warunkach laboratoryjnych (odlewnictwo, obróbka mechaniczna przez skrawanie, lutowanie i spawanie), niska odporność na ścieranie przez tarcie. Duże powinowactwo w wyższych temperaturach tytanu do: tlenu, azotu, węgla, wodoru, krzemu oraz niski ciężar właściwy, wysoka temperatura topienia czynią proces odlewnictwa tego metalu trudnym i problematycznym [17]. PRACE POGLĄDOWE 77 Bożena Jedynak, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z powodu wielu trudności związanych z procesem odlewniczym tytanu występuje konieczność przeprowadzenia tego procesu w osłonie gazu szlachetnego i użyciu dużej siły odśrodkowej. Technologia ta jest wypierana przez metody alternatywne, zwłaszcza erozję iskrową i technologie w systemach wspomaganych komputerowo, czyli CAD/CAM. Komputerowe frezowanie z gotowych bloczków tytanowych wymaga wyposażenia pracowni protetycznej w zestaw kosztownych urządzeń technicznych. Podsumowanie Planując leczenie protetyczne pacjenta należy dokonać prawidłowego wyboru materiału, z którego będzie wykonane uzupełnienie protetyczne. Należy w każdym przypadku prześledzić i porównać cechy aktualnie dostępnych materiałów. Powyższa analiza umożliwi zoptymalizować plan leczenia, zapewnić pacjentowi komfort i długoczasowość użytkowania wykonanego uzupełnienia. Trafność wyboru materiału i technologii wykonawstwa kliniczno-laboratoryjnego jest jednym z czynników mających istotny wpływ na końcowy wynik leczenia protetycznego pacjenta. Tytan ze względu na charakterystykę materiałową (biokompatybilność i odporność na korozję, najniższy ze wszystkich biomateriałów metalowych moduł Younga) jest obecnie najlepszym materiałem stosowanym w wykonawstwie wszczepów śródkostnych. Doskonała odporność na degradację elektrochemiczną, lekkość, niskie przewodnictwo cieplne, rzadkie oddziaływania alergiczne oraz duża wytrzymałość mechaniczna to właściwości, dzięki którym uzupełnienia na osnowie tytanu są coraz częściej wykonywane przez stomatologów. Protezy tytanowe są o wiele lżejsze od chromo-kobaltowych i wykonanych ze złota. Ponadto niskie przewodnictwo cieplne tytanu sprawia, że pacjenci użytkujący je nie odczuwają bólu i dyskomfortu podczas spożywania gorących i zimnych pokarmów. Charakteryzują się dużą twardością, wytrzymałością mechaniczną i trwałością. Właściwości fizykochemiczne i biologiczne tytanu oraz jego stopów są uzależnione od technologii jego przetwarzania (obróbki plastycznej i cieplnej). Szerokie zastosowanie tytanu w stomatologii ogranicza jego skomplikowana technologia obróbki oraz trudności w procesie odlewania. Do produkcji protez z tytanu potrzebne są wysoko wyspecjalizowane laboratoria wyposażone w komputerowo sterowane obrabiarki, co podnosi koszty leczenia tytanowymi uzupełnieniami protetycznymi. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] Kappert H., Bachmann K. Reintitan als Alternativmetall in der restaurativen Zahnheilkunde. I Titankeramik. 1989;8: 963. German. Kappert H., Bachmann K. Reintitan als Alternativmetall in der restaurativen Zahnheilkunde. II Titankeramik. 1989;9: 1091. German. Wirz J., Jager K., Schmidli F., Meder M,: Titan-ein Werkstoff fur die Teil- und Hybridprothetik. Quintessenz Zahntech. 1995;5:567. German. Smith W.F. Structure and properties of engineering alloys, McGraw-Hill, Inc., USA; 1993. Okabe T., Hero H. The use of titanium in dentistry. Cells Mater. 1995;5:211–230. English. Kappert H.F. Titan als Werkstoff für die zahnärztliche Prothetik und Implantologie. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1994;49: 573–583. German. Watanabe I., Wataha J.C., Lockwood P.E. et al. Cytotoxicity of commercial and novel binary titanium alloys with and without a surface-reaction Iayer. J Oral Rehab. 2004;31:185–189. English. Koike M., Cai Z., Fujii H. et al. Corrosion behavior of cast titanium with reduced surface reaction layer made by a face-coating method. Biomater. 2003;24:454–549. English. Taira M., Moser J.B., Greener E.H. Studies of Ti alloys for dental castings. Dent Mater. 1989;5:45. English. Marciniak J. Biomateriały w chirurgii kostnej. Politechnika Śląska, Gliwice; 1992. Okazaki Y., Ito Y., Kyo K., Tateishi T. Corrosion resistance and corrosion fatigue strength of new titanium alloys for medical implants without V and Al, Materials Science and Engineering A. 1996;213:134–137. English. Niinomi M. Mechanical properties of biomedical titanium alloys, Materials Science and Engineering A. 1998;243: 231–236. English. Ijima D., Yoneyama T., Doi H. et al. Wear properties of Ti and Ti6Al7Nb castings for dental prostheses. Biomater. 2003;24:1519–1524. English. Brunetce D.M., Tengvall P., Textor M., Thomsen P. Titanium in medicine, Springer. Germany; 2001. English. Dobrzański L.A. Podstawy nauki o materiałach i materiałoznawstwo. Materiały Inżynierskie z podstawami projektowania materiałowego. Wydawnictwa Naukowo-Techniczne, Gliwice – Warszawa; 2002. Nałęcz M. Biocybernetyka i Inżynieria Biomedyczna 2000: Biomateriały, t. 4, Akademicka Oficyna Wydawnicza Exit, Warszawa; 2003. Meyer J.M., Luthy H. Titan in der Zahnheilkunde welche Entwicklung gibt es fur heute. Quintessenz Zahntech. 1995;5:681. German. Adres do korespondencji: Katedra Protetyki Stomatologicznej WUM ul. Nowogrodzka 59, Pawilon XI A, 02-006 Warszawa tel.: 604 417 624 e-mail: [email protected] 78 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa Prevalence of Helicobacter pylori in the oral cavity – a literature review Katedra Periodontologii, Zakład Patologii Jamy Ustnej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie Helicobacter pylori jest Gram-ujemną bakterią, która osiedla się w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy powodując jej przewlekłe zapalenie, chorobę wrzodową, jak również może przyczyniać się do rozwoju nowotworu żołądka. Przewlekłe zakażenie H. pylori stwierdza się u około 50% populacji kuli ziemskiej. Bakterię wyizolowano po raz pierwszy około 30 lat temu. Jednak mechanizm zakażeń, reinfekcji oraz drogi jej przenoszenia nadal nie są do końca poznane. Niejednoznaczne są również wyniki badań obecności tej bakterii w jamie ustnej u pacjentów z żołądkową infekcją H. pylori. Spotyka się sprzeczne informacje o tym, czy jama ustna może być istotnym rezerwuarem H. pylor. Prowadzono również badania występowania tej bakterii u pacjentów z różnymi schorzeniami jamy ustnej. Jednak i w tym przypadku brak jest jednoznacznych opinii. Celem pracy jest przedstawienie aktualnych doniesień o obecności H. pylori w jamie ustnej – na podstawie piśmiennictwa. Słowa kluczowe: Helicobacter pylori, choroby jamy ustnej, choroba wrzodowa. Abstract Helicobacter pylori is a Gram-negative spiral bacterium found in the stomach. The bacterium colonizes the lining of the stomach and duodenum causing chronic inflammation, plus peptic ulcer disease as well as contributing to the development of stomach cancer. Chronic infection with H. pylori is found in approximately 50 per cent of the global population. H. pylori was first isolated about 30 years ago. However, the mechanisms of infection, reinfection, and its transmission routes are still not fully understood. Ambiguous results have also been obtained in studies on the presence of these bacteria in the oral cavity in patients with gastric H. pylori infections. Moreover, there is conflicting information on whether or not the oral cavity may be a significant reservoir of H. pylori. Studies on the prevalence of the bacteria in patients with various oral cavity diseases have also been conducted. No clear views have been articulated in this case, either. The objective of this paper is to present current literature reports concerning the presence of H. pylori in the oral cavity. Key words: Helicobacter pylori, oral pathologies, peptic ulcer disease. Helicobacter pylori (H. pylori) jest Gram (-) mikroaerofilną bakterią kształtu esowatego, która może kolonizować całą błonę śluzową przewodu pokarmowego człowieka. Została wyizolowana w 1982 roku przez Robina Warrena i Barrego Marshalla. Wkrótce po tym udowodniono, że jej obecność zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy [1, 2]. Bakteria ta może także mieć wpływ na rozwój chłoniaka typu MALT oraz raka żołądka [3]. Obecnie wiadomo, że ponad połowa populacji ludzkiej zakażona jest bakterią H. pylori, a w krajach rozwijających się odsetek zakażonych sięga nawet 80% [4]. Pomimo licznych badań sposób przenoszenia H. pylori nie został jednoznacznie określony. Zasugerowano, że u ludzi infekcja przenoszona jest drogą oralno-oralną, oralno-fekalną, gastro-oralną oraz pośrednio przez czynniki środowiskowe – wodę oraz żywność [4, 5]. Ponieważ jama ustna jest pierwszym odcinkiem DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI przewodu pokarmowego, wydaje się, że obecność H. pylori w tym środowisku może być związana z infekcją żołądka. Stwierdzenie obecności H. pylori w jamie ustnej jest dosyć trudne, gdyż jest to otwarty ekosystem zasiedlany przez wiele gatunków bakterii. Test ureazowy, badanie serologiczne, histologiczne czy hodowla drobnoustroju to badania proste, ale niedające jednoznacznych wyników jego obecności. Badaniem o największej czułości jest test PCR – test polimerazy łańcuchowej [6]. Wielu autorów zasugerowało, że jama ustna odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu i przenoszeniu infekcji H. pylori. Bakterię wyizolowano lub z zastosowaniem metody PCR wykryto jej DNA z płytki nazębnej naddziąsłowej oraz poddziąsłowej z kieszonek dziąsłowych i przyzębnych o różnej głębokości, ze śliny, z grzbietowej powierzchni języka, z powierzchni owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej, a także zmian nowotworowych. NiePRACE POGLĄDOWE 79 Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko które badania wykazały, że pomimo eradykacji bakterii z żołądka za pomocą terapii systemowej, nie udało się jej wyeliminować ze środowiska jakim jest płytka nazębna. Zasugerowano, że może to utrudniać leczenie przewlekłych schorzeń błony śluzowej żołądka oraz przyczyniać się do ponownych zakażeń żołądka [6, 7]. Dostępne są jednak również doniesienia sprzeczne, w których nie potwierdzono obecności tej bakterii w środowisku jamy ustnej i nie rozpatrywano tego środowiska jako istotnego rezerwuaru H. pylori [8, 9]. Zwrócono również uwagę na patologie jamy ustnej, którym towarzyszyła infekcja H. pylori. Należały do nich zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia, afty, język obłożony, halitoza. Ponadto wielu pacjentów skarżyło się na objawy subiektywne: pieczenia, drętwienia w jamie ustnej, zaburzenia smaku, suchość bez typowych objawów klinicznych infekcji ze strony przewodu pokarmowego [5]. W roku 1989 Krajden i wsp. [10] po raz pierwszy wyizolowali H. pylori z płytki nazębnej pacjentów chorych na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań, które wykazały jej obecność w tym środowisku. Qing-Hua i wsp. [9] na podstawie przeprowadzonej analizy zauważyli, że istnieje ścisła zależność między zakażeniem jamy ustnej H. pylori a infekcją w żołądku spowodowaną tym mikroorganizmem. W przedstawionych badaniach obecność H. pylori w jamie ustnej została potwierdzona u 45% pacjentów z infekcją żołądka ale również u niemal 24% badanych bez objawów dyspeptycznych oraz osób zdrowych. Autorzy stwierdzili, że znacznie trudniej wyeliminować bakterię H. pylori z jamy ustnej niż z żołądka, co w konsekwencji może być przyczyną reinfekcji błony śluzowej żoładka. Gao i wsp. [11] u 96 pacjentów z potwierdzoną infekcją H. pylori i związaną z tym przewlekłą chorobą żołądka, wykazali obecność tej bakterii w różnych miejscach w jamie ustnej. Za pomocą metody PCR, DNA bakterii stwierdzono w 82% próbek z płytki nazębnej, w 51% wymazów z błony śluzowej gardła oraz w 37% w zeskrobinach z błony śluzowej grzbietowej powierzchni języka. Autorzy stwierdzili również, że obecność H. pylori w jamie ustnej może być przyczyną utrzymywania się tej bakterii w żołądku pomimo wdrożonej terapii systemowej. W kolejnych badaniach przeprowadzonych w grupie 101 pacjentów stwierdzono obecność H. pylori w płytce nazębnej u 65%, a w żołądku u 50% badanych. U osób z rozpoznaniem periodontitis częstość H. pylori była istotnie większa zarówno w płytce nazębnej jak i w żołądku, w porównaniu do pacjentów bez choroby przyzębia. Ponadto jednoczesne występowanie bakterii zarówno w płytce nazębnej jak i w żołądku stwierdzono u 78% osób z chorobą przyzębia, ale również u 30% ze zdrowym przyzębiem [12]. 80 PRACE POGLĄDOWE Natomiast Bruce i wsp. [13] opisali u osób dorosłych związek pomiędzy chorobą przyzębia a zakażeniem H. pylori z obecnością przeciwciał przeciw tej bakterii. Badania przeprowadzono na dużej grupie 4504 pacjentów. U badanych z kieszonkami przyzębnymi o głębokości 5 i więcej mm potwierdzono istotnie większą seropozytywność w stosunku do H. pylori w porównaniu do osób z płytszymi kieszonkami przyzębnymi. Jednocześnie w modelu analizy wieloczynnikowej uzyskano prawie 50% wzrost ryzyka infekcji bakterii u tych osób. Zasugerowano, że zaawansowana choroba przyzębia może być powiązana z H. pylori u osób dorosłych niezależnie od statusu ekonomicznego. Również inni autorzy potwierdzili reakcją PCR nosicielstwo H. pylori w jamie ustnej u 43% badanych z chorobą przyzębia i z obecnością bakterii w żołądku. U 10% wykryli bakteryjne DNA w ślinie, u 20% w płytce naddziąsłowej oraz u ponad 26% w płytce poddziąsłowej. Zasugerowali, że miejsca te mogą być rozważane jako rezerwuar H. pylori u pacjentów z pozytywnym testem urazowym. Natomiast materiał pobrany z powierzchni języka nie zawierał materiału genetycznego bakterii [6]. Może być to związane z wytwarzaniem przez niektóre bakterie bytujące w jamie ustnej inhibitorów białkowych podobnych do bakteriocyn, które działają przeciwko H. pylori [14]. Wydaje się to tłumaczyć dlaczego u części pacjentów z infekcją H. pylori w żołądku i złą higieną nie potwierdzono obecności bakterii w jamie ustnej [9]. Z kolei autorzy, którzy wykryli obecność tej bakterii prawie u wszystkich w badanej populacji rozważają H. pylori jako bakterię występującą „normalnie” w tym ekosystemie [15]. W innych badaniach, mających na celu ocenę współistnienia zakażenia H. pylori w żołądku z jednoczesną jego obecnością w jamie ustnej, zbadano 94 pacjentów. U 29 stwierdzono jej obecność w żołądku, a u 16 w jamie ustnej. Natomiast w obu lokalizacjach występowała jedynie w 6 przypadkach. Warto zauważyć, że u 10 pacjentów wykryto H. pylori wyłącznie w jamie ustnej. Można zatem przypuszczać, że bakteria ta może występować w tym miejscu niezależnie od jej obecności w żołądku [16]. Z kolei w badaniach Anand i wsp. wykazano brak istotnego powiązania pomiędzy chorobą przyzębia i nieprawidłową higieną jamy ustnej a infekcją H. pylori. Autorzy zwrócili równocześnie uwagę na to, że bakteria obecna w płytce nazębnej rzadko daje się wyeliminować przy zastosowaniu standardowej terapii i może stać się powodem ponownych infekcji. Zasugerowano, że usunięcie bakterii z płytki bakteryjnej powinno stać się integralnym elementem leczenia chorób żołądka i dwunastnicy związanych z obecnością tego mikroorganizmu [17]. Natomiast autorzy brazylijscy wykazali obecność H. pylori w żołądku tylko u 20 z 49 pacjenDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Rozpowszechnienie H. pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa tów z objawami dyspeptycznymi i tylko u jednego w płytce nazębnej naddziąsłowej i u żadnego w ślinie. W ich opinii płytka nazębna i ślina mogą nie być rozważane jako istotny rezerwuar tej bakterii [8]. Badano również związek między obecnością H. pylori w jamie ustnej (w płytce bakteryjnej) a występowaniem próchnicy zębów u dzieci w wieku przedszkolnym w populacji chińskiej. Zauważono istotną korelację między infekcją H. pylori a chorobą próchnicową i poziomem higieny. Autorzy podkreślili, że z jednej strony obecność tej bakterii w płytce nazębnej może wpływać na występowanie choroby próchnicowej zębów, a z drugiej strony zła higiena jamy ustnej związana z obecnością ubytków próchnicowych stanowi czynnik ryzyka dla infekcji H. pylori w jamie ustnej [18]. Stwierdzono również istotnie częstsze występowanie H. pylori u pacjentów zarówno HIV pozytywnych jak i zdrowych z aktywną chorobą przyzębia w porównaniu do zakażonych i zdrowych bez choroby przyzębia [19]. W kolejnych badaniach zwrócono uwagę na możliwość większej ekspozycji na zakażenie bakterią H. pylori stomatologów, pomocy i higienistek dentystycznych oraz personelu pracującego w gabinecie stomatologicznym, ze względu na stały kontakt z jamą ustną pacjentów. Oceniano częstość zakażeń H. pylori u praktykujących stomatologów w odniesieniu do ich stażu pracy. Stwierdzono, że występowanie H. pylori u stomatologów nie różni się od występowania tej bakterii w żołądku i jamie ustnej w populacji ogólnej. Zauważono natomiast zwiększoną liczbę zakażeń wśród stomatologów płci męskiej oraz tendencję zwiększania się częstości zakażeń wraz z czasem stażu pracy. Natomiast badania autorów japońskich wykazały, że lekarze dentyści w tym kraju są bardziej narażeni na zakażenie H. pylori najczęściej prawdopodobną drogą transmisji oralno-oralnej w porównaniu do grupy kontrolnej [5]. Wiele badań wskazuje na powiązanie zakażenia H. pylori z patogenezą licznych chorób ogólnoustrojowych, w tym dermatologicznych i o podłożu immunologicznym. Opisywano czasem pojedyncze, czasem kilka przypadków współistnienia infekcji H. pylori oraz patologii, które mogą przebiegać z objawami w jamie ustnej – liszaja płaskiego, zespołu Sjögrena, choroby Behceta, aft przewlekłych nawrotowych [20]. U pacjentów z pierwotnym i wtórnym zespołem Sjögrena rozpowszechnienie infekcji H. pylori, ocenianej obecnością przeciwciał skierowanych przeciw temu mikroorganizmowi, było istotnie częstsze w porównaniu do grupy kontrolnej osób zdrowych lub chorujących na inne choroby tkanki łącznej, bez objawów suchości [21]. Wykonując gastroskopię Collin i wsp. zbadali 32 pacjentów, którzy pierwotnie byli leczeni na zespół Sjögrena i 64 pacjentów z grupy kontrolnej w podobnym wieku i tej samej płci. Zapalenie błony śluzowej żołądka stwierdzono częściej DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI u pacjentów z zespołem Sjögrena, przy czym nie zauważono znacznej różnicy w częstości zakażeń H. pylori [22]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Sorrentino i wsp. zakażenia spowodowane przez H. pylori były równie częste wśród pacjentów z dyspeptycznym zespołem Sjögrena co u innych badanych [23]. Podobne wyniki uzyskali Theanger i wsp. nie stwierdzając wyższej seropozytywności H. pylori u pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena w porównaniu do pacjentów z grupy kontrolnej [24]. Biorąc pod uwagę dotychczas wykonane badania, można wyciągnąć wniosek, że brakuje ostatecznych dowodów, które potwierdziłyby związek pomiędzy zakażeniem H. pylori a zespołem Sjögrena. H. pylori jest również rozważany jako czynnik patogenny w aftach przewlekłych nawrotowych (RAS). Karaca i wsp. [25] przeprowadzili ocenę wpływu zakażenia H. pylori na RAS, jak również wpływu terapii prowadzącej do wyeliminowania bakterii na nawroty choroby. Stwierdzono, że istnieje mocne powiązanie między obecnością bakterii w żołądku a występowaniem aft. Zauważono również pozytywny wpływ terapii prowadzącej do wyeliminowania bakterii, biorąc pod uwagę okresy remisji choroby, oraz liczbę i średnicę zmian chorobowych w ciągu jednego roku po terapii. Zasugerowano, że wyeliminowanie H. pylori może być terapią wspomagającą w leczeniu pacjentów z aftami nawrotowymi. U chorych na chorobę Behceta, o niejasnej jak dotąd etiologii, zauważono nieistotnie większą częstość występowania seropozytywności IgG H. pylori w porównaniu z grupą kontrolną. Zauważono również, że wyeliminowanie H. pylori znacznie łagodzi objawy kliniczne choroby [26]. Zainteresowano się także powiązaniem obecności H. pylori w przebiegu zakażenia wirusem opryszczki zwykłej typ 1 (HSV-1). Na podstawie badań przeprowadzonych na grupie ponad tysiąca pacjentów w wieku 12–19 lat, stwierdzono, że istnieje zmienne, od nieistotnego do mocnego, powiązanie między obecnością zakażenia H. pylori a zakażeniem wirusem HSV-1 w zależności od warunków mieszkaniowych oraz miejsca zamieszkania. Autorzy stwierdzili, iż otrzymane wyniki potwierdzają hipotezę wpływu bliskich kontaktów interpersonalnych w gęsto zaludnionych miejscach na ułatwienie transmisji obu patogenów [27]. Leczenie stomatologiczne, kontrola stanu przyzębia, utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej w połączeniu z systemową eradykacją H. pylori może być prawidłowym i skutecznym postępowaniem profilaktyczno-leczniczym w zakażeniach błony śluzowej żołądka, ale również w infekcjach H. pylori w jamie ustnej oraz może przeciwdziałać reinfekcji w obu środowiskach. Na podstawie przedstawionych doniesień z dostępnego piśmiennictwa brak jest jednoznacznych poglądów dotyczących korelacji pomiędzy PRACE POGLĄDOWE 81 Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko obecnością zakażenia H. pylori w jamie ustnej a współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi. Istnieje wiele nieścisłości i pytań o wirulencję, patomechanizm oraz interakcje bakterii w przewodzie pokarmowym. Ze względu na szerokie rozpowszechnienie infekcji Helicobacter pylori w populacji światowej, udział w wielu procesach patofizjologicznych oraz szybkie nabywanie oporności na leki, ważnym jest prowadzenie dalszych badań i ocen oraz wyjaśnienie istniejących rozbieżności w wynikach przeprowadzonych badań dotyczących tej bakterii. [13] [14] [15] [16] Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984;1:1311–1315. English. Konturek S.J., Konturek P.C., Konturek J.W. Helicobacter pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcers formation. J. Physiol. Pharmacol. 2006;57(supl. 3):29–50. English. Brown L.M. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev. 2000;22:283–297. English. Loster B.W., Czesnikiewicz-Guzik M., Bielanski W. et al. Prevalence and characterization of Helicobacter pylori infection and colonization in dentists. J Physiol Pharmacol. 2009;60(supl. 8):13–18. English. Krasteva A., Panov V., Krasteva A., Kisselova A. Oral cavity and systemic diseases – Helicobacter pylori and dentistry. Biotechnol. & Biotechnol. EQ. 2011;25:2447–541. English. Gebara E.C., Pannuti C., Faria C.M. et al. Prevalence of Helicobacter pylori detected by polymerase chain of periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol. 2004;19: 277–280. English. Burgers R. Helicobacter pylori in human oral cavity and stomach. Eur J Oral Sci. 2008;116:297–304. English. Kignel S., Andre E.A., Alves Mayer M.P., Birman E.G. Occurrence of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva of dyspeptic patients. Oral Dis. 2005;11:17–21. English. Qing-Hau Z., Ren-Qing L. Helicobacter pylori in the oral cavity and gastric mucosa: a meta-analysis. J Oral Pathol Med. 2011;40:317–324. English. Krajden S., Fuksa M., Anderson J. Examination of human stomach biopsies saliva and dental plaque for Campylobacter pylori. J Clin Microbiol. 1989;27:1397–1398. English. Gao J., Li Y., Wang Q. et al. Correlation between distribution of Helicobacter pylori in oral cavity and chronic stomach conditions. J Huazhong Univ Sci Technol. 2010;31: 409–412. English. Al Asqah M., Al Hamoudi N., Anil S. et al. Is the presence of Helicobacter pylori in the dental plaque of patients with [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] chronic periodontitis a risk factor for gastric infection? Can J Gastroenterol. 2009;23:177–179. English. Dye B.A., Kruszon-Moran D., McQuillan G. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States. Am J Public Health. 2002;92:1809–1815. English. Okuda K., Kimizuka R., Ktakura A. et al. Ecological and immunophatological implications of oral bacteria in Helicobacter pylori-infected disease. J Periodontol. 2003;74: 123–128. English. Song Q., Lange T., Spahr A. et al. Characeristic distribution pattern of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva detected with nested PCR. J Med Microbiol. 2000;53:349–353. English. Burgers R., Schneider-Brachert W., Reischl U. et al. Helicobacter pylori in human oral cavity and stomach. Eur J Oral Sci. 2008;116:297–304. English. Anand P.S., Nandakumar K., Shenoy K.T. Are dental plaque, poor oral hygiene, and periodontal disease associated with Helicobacter pylori infection? J Periodontol. 2006;77:692–698. English. Liu Y., Lin H., Bai Y. et al. Study on the relationship between Helicobacter pylori in the dental plaque and the occurrence of dental caries or oral hygiene index. Helicobacter. 2008;13:256–260. English. De Souza Concalves L., Souto R., Colombo A.P.V. Detection of helicobacter pylori, Enterococcus faecalis, and Pseudomonas aeruginosa in the subgingival biofilm of HIV-infected subject undergoing HAART with chronic periodontitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:1335– 1342. English. Hernando-Harder C., Booken N., Goerdt S. et al. Helicobacter pylori infection and dermatologic diseases. Eur J Dermatol. 2009;19:431–444. English. El Miedany Y.M., Baddour M., Ahmed I., Fahmy H. Sjögren‘s syndrome: concomitant Helicobacter pylori infection and possible correlation with clinical parameters. Joint Bone Spine. 2005;72:135–141. English. Collin P., Karvonen A., Korpela M. et al. Gastritis classified in accordance with the Sydney system in patients with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Gastroenterol. 1997;32:108–111. English. Sorrentino D., Faller G., DeVita S. Helicobacter pylori associated with antigastric autoantibodies: role in Sjögren’s syndrome gastritis. Helicobacter. 2004;9:46–53. English. Theander E., Nillson I., Manthorpe R. et al. Seroprevalennce of Helicobacter pylori in primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2001;19:633–638. English. Karaca S., Seyhan M., Senol M. et al. The effect of gastric Helicobacter pylori eradication on recurrent aphtosus stomatitis. Inter J Dermatol. 2008;47:615–617. English. Avci O., Ellidokuz E., Simsek I. et al. Helicobacter pylori and Behcet’s diseases. Dermatol. 1999;199:140–143. English. Baccaglini L., Schoenbach V.J., Poole Ch. et al. Association between herpes simplex virus type 1 and Helicobacter pylori in US adolescents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;(101):63–69. English. Adres do korespondencji: Zakład Patologii Jamy Ustnej, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 84 e-mail: [email protected] 82 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych Problems of conservative treatment in geriatric patients Zakład Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Uniwersytetetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Współczesny postęp medycyny oraz szeroko rozpowszechnione metody profilaktyki zdrowotnej sprawiły, że pacjenci w wieku podeszłym stanowią coraz większą grupę osób zgłaszających się do stomatologa. Wielu z nich, chcąc zachować jak najdłużej własne uzębienie, wymaga kompleksowej opieki stomatologicznej. W pracy przedstawiono wybrane przypadki kliniczne pacjentów w wieku podeszłym oraz zaproponowano metody postępowania zachowawczego dla lekarza stomatologa jako przygotowanie do rehabilitacji protetycznej układu stomatognatycznego. Pacjentów podzielono na kilka grup uwzględniając następujące przypadki kliniczne: 1) liczne i rozległe ubytki niepróchnicowego pochodzenia; 2) patologiczne starcie zębów połączone z zaburzeniami zwarcia; 3) patologiczne starcie zębów powikłane zmianami w tkankach okołowierzchołkowych; 4) ubytki niepróchnicowego pochodzenia oraz próchnica cementu korzeniowego współistniejące z uzupełnieniami protetycznymi stałymi. Po przeanalizowaniu przedstawionych przypadków klinicznych można stwierdzić, że pacjenci w wieku podeszłym ze względu na kompleksowe zmiany w układzie stomatognatycznym stanowią wyzwanie dla stomatologa, a przygotowanie planu leczenia musi być uzależnione nie tylko od wskazań klinicznych, lecz także od stanu zdrowia i możliwości finansowych pacjenta. Słowa kluczowe: gerostomatologia, zdrowie jamy ustnej, opieka stomatologiczna. Abstract Today’s developments in medicine as well as widely practiced preventative methods contribute to the fact that patients in advanced age constitute a growing number of people requiring dental assistance. Wishing to retain their natural set of teeth, they require complicated dental treatment. In this research, selected, difficult clinical cases in elderly patients are presented and also a suggestion of preventive and therapeutic methods as a preparation for prosthetic rehabilitation of the stomatognathic system. Taking into consideration the following clinical cases, patients were divided into several groups: 1) numerous and extensive non-carious lesions; 2) pathological attrition of teeth combined with occlusion malfunction; 3) pathological attrition complicated by changes in periodontal tissue; 4) non-carious lesions and root caries co-existing with prosthetic crowns and bridges. After analysis of the presented clinical cases it might be claimed that the elderly patients, due to complex changes in the dental system, constitute a challenge for the dentist and the preparation of the treatment plan must be depend not only on clinical indications but also on their health and financial circumstances. Key words: geriatric dentistry, oral health, dental care. Każdego roku zwiększa się, na całym świecie, liczba osób starszych. Populacja osób w wieku podeszłym i starych, w porównaniu z początkiem naszego stulecia, uległa potrojeniu. Szacuje się, że w 2025 roku co 7 mieszkaniec Europy będzie miał więcej niż 60 lat. W Polsce osoby powyżej 65. roku życia stanowią 13,9%. Główny Urząd Statystyczny prognozuje, że w 2020 roku osoby po 60. roku życia stanowić będą 22,1%, w tym co 3 osoba będzie miała więcej niż 75 lat [1]. Jednak już obecnie niektóre miasta w Polsce zbliżają się do tej wartości, np. w Łodzi jest 21% ludzi w wieku emerytalnym, a przewiduje się, że w 2020 roku osoby po 60. roku życia stanowić będą 26% mieszkańców [2]. Z tego względu zagadnienia zdrowotne wieku podeszłego stają się szczególnie istotne, również w dziedzinie stomatologii. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI W jamie ustnej pacjentów geriatrycznych, oprócz fizjologicznych zmian zanikowych i zwyrodnieniowych związanych z wiekiem, obserwuje się nierzadko także objawy chorób ogólnoustrojowych i stomatologicznych o różnym nasileniu. Obecnie wiele osób zachowuje własne zęby do późnego wieku, co sprawia, że pojawił się problem odpowiedniej diagnostyki i skutecznej terapii nie tylko schorzeń zębów, ale i przyzębia u pacjentów w wieku podeszłym. Do głównych przyczyn, z powodu których osoby starsze zgłaszają się do stomatologa można zaliczyć: bezzębie szczęki i/lub żuchwy, zły stan uzębienia resztkowego, choroby przyzębia, próchnicę, ubytki niepróchnicowego pochodzenia, oraz patologiczne starcie zębów, często prowadzące do znacznego obniżenia wysokości zwarcia i zaburzeń czynnościowych narządu żucia [3, 4]. PRACE POGLĄDOWE 83 Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Celem pracy jest przedstawienie wybranych przypadków klinicznych pacjentów w wieku podeszłym oraz zaproponowanie metod leczenia zachowawczego odpowiedniego dla przygotowania jamy ustnej do protetycznej rehabilitacji narządu żucia. Badaniem objęto 124 osoby (73 kobiet i 51 mężczyzn) w wieku 55–82 lat, którzy zgłaszali się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w ramach zajęć kliniczno-dydaktycznych z zakresu gerostomatologii. Z badanej grupy osób w wieku podeszłym wyselekcjonowano pacjentów wymagających wielospecjalistycznego oraz kompleksowego leczenia i podzielono ich na 4 grupy w zależności od rodzaju patologicznych objawów klinicznych. – Grupa 1: pacjenci z licznymi i rozległymi ubytkami niepróchnicowego pochodzenia prowadzącymi do złamań koron zębów – Grupa 2: pacjenci z patologicznym starciem zębów i towarzyszącymi zaburzeniami zwarcia – Grupa 3: pacjenci ze zmianami w tkankach okołowierzchołkowych spowodowanymi nieodwracalnymi stanami zapalnymi miazgi w wyniku między innymi nadmiernego starcia zębów – Grupa 4: pacjenci z ubytkami niepróchnicowego pochodzenia oraz próchnicą cementu korzeniowego współistniejącymi z uzupełnieniami protetycznymi stałymi. W pracy omówiono wybrane, najbardziej charakterystyczne w danej grupie przypadki kliniczne oraz przedstawiono dokumentację fotograficzną. Pierwszą grupę stanowią pacjenci z licznymi i rozległymi ubytkami niepróchnicowego pochodzenia, prowadzącymi niejednokrotnie do złamań koron zębów. U osób w wieku podeszłym znacznie częściej spotykane są ubytki abrazyjne niż erozyjne. W przypadku ubytków abrazyjnych dominującym czynnikiem etiologicznym są bodźce mechaniczne, natomiast w przypadku erozji czynnikiem etiologicznym są substancje chemiczne. Przy bardzo zawansowanych zmianach, z dużym zniszczeniem tkanek twardych zęba niejednokrotnie spotyka się ubytki mieszane abrazyjno-erozyjne i trudno stwierdzić, co zapoczątkowało w okolicy szyjki zęba proces niszczenia tkanek [5]. Przypadek powyżej opisanych zmian ilustruje rycina 1. Pacjentka lat 82 zgłosiła się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi z powodu złamania korony zęba 31. Badaniem klinicznym stwierdzono liczne i rozległe ubytki niepróchnicowego pochodzenia, obejmujące zarówno zęby szczęki jak i żuchwy. Destrukcja tkanek o znacznie większym nasileniu występowała w żuchwie. Zmiany te były tak zawansowane, że doprowadziły do złamania korony siekacza przyśrodkowego dolnego w okolicy szyjki zęba. Na podkreślenie zasługuje fakt, że przewlekły proces pogłębiania się ubytków niepróchnicowego pochodzenia spowodował obliterację komory zęba 31 z zachowaniem miazgi korzeniowej reagującej zarówno na bodźce termiczne jak i mechaniczne (nawiercanie). Korzeń złamanego zęba został wyleczony endodontycznie i przygotowany do odbudowy protetycznej. Pozostałe ubytki w zębach z zachowaną żywą miazgą zakwalifikowano do leczenia zachowawczego poprzez ich wypełnienie materiałem kompozytowym. Wpływ na decyzję co do zastosowania materiału wypełniającego miały nie tylko względy estetyczne, ale również fakt, że ściany ubytku to szkliwo i zębina stanowiące bardzo dobrą powierzchnię adhezyjną dla materiałów kompozytowych. Jak można zauważyć na rycinie 1. ściana dodziąsłowa ubytków nie znajduje się w kieszonce dziąsłowej, a gruba warstwa szkliwa pozostawiona na ścianie dozgryzowej ubytku pozwala na uzyskanie odpowiedniej adhezji kompozytu. Ważnym etapem preparacji ubytku jest zukośnienie pod kątem 45 stopni na szerokość 2–3 mm brzegu dozgryzowego wiertłem w kształcie Rycina 1. Zaawansowane zmiany abrazyjno-erozyjne w żuchwie i szczęce. Złamanie korony zęba 31. Rycina 2. Zaawansowany proces atrycji doprowadzający do znacznego obniżenia wysokości zwarcia. Figure 1. Advanced abrasive-erosive lesions in lower and upper jaws. Fracture of the tooth crown 31. Figure 2. Advanced attrition proces leading to substantial reduction of occlusion. 84 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych płomyka na turbinę. Podczas tego zabiegu usuwa się warstwę szkliwa bezpryzmatycznego oraz szkliwa bogatego we fluoroapatyty, wpływające na zmniejszenie sił adhezji. Korzyści wypływające z procedury zukośnienia szkliwa to przede wszystkim wzrost efektywności wytrawiania oraz zwiększenie powierzchni przylegania kompozytu do tkanek zęba. Taka preparacja pozwala również na osiągnięcie dobrego efektu kosmetycznego. Opracowanie ściany dodziąsłowej ubytku polega na ,,odświeżeniu” wiertłem zębiny korzeniowej w celu odsłonięcia zobliterowanych kanalików zębinowych. Zabieg ten umożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej o optymalnej grubości [6]. Można również rozważyć procedurę wykonania retencji mechanicznej, czyli wykonanie rowka retencyjnego w zębinie korzeniowej. Zabieg ten, zdaniem Coli i wsp. [7], nie tylko poprawia utrzymanie wypełnienia w ubytku, lecz także zmniejsza powstawanie szczelin podczas polimeryzacji materiału kompozytowego oraz zwiększa odporność mechaniczną zęba. Jednym z istotnych czynników wpływających na utrzymanie wypełnienia w okolicy szyjki zęba jest ocena warunków zgryzowych. W przypadku przeciążeń zgryzowych i działania sił bocznych dochodzi bowiem, jak uważa wielu autorów, do mikrozginania zęba w okolicy przyszyjkowej. Powstające siły ściskające i rozciągające mogą doprowadzić do osłabienia sił adhezji i utraty wypełnienia. Warto zatem zakończyć zabieg wypełniania ubytków klasy V oceną i ewentualną korektą warunków zgryzowych [8]. Grupę drugą reprezentuje pacjent, którego uzębienie ilustruje rycina 2. Mężczyzna lat 72 zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi w celu sanacji jamy ustnej przed przystąpieniem do leczenia protetycznego. Pacjent ocze- kiwał odbudowy startych koron zębów szczęki, a tym samym poprawy estetyki, wybielenia zębów w żuchwie i uzupełnienia braków zębowych. Zaproponowano pacjentowi etapowe podwyższanie wysokości zwarcia za pomocą protez nakładkowych. Po przeprowadzeniu leczenia endodontycznego zaplanowano uzupełnienie brakujących zębów z jednoczasowym podwyższeniem wysokości zwarcia za pomocą protez stałych lub ruchomych. Po przedstawieniu planu i kosztów leczenia pacjent zrezygnował z proponowanej terapii i nie zgłosił się na kolejne wizyty. Powodów, dla których nie podjął leczenia było kilka: wysokie koszty leczenia zarówno endodontycznego jak i protetycznego oraz konieczność wielu wizyt w gabinecie stomatologicznym, a to z kolei uniemożliwiał mu zły stan zdrowia. Pacjent oczekiwał wykonania wszystkich zabiegów prowadzących do rehabilitacji narządu żucia na jednej wizycie, co okazało się niemożliwe, ze względu na wieloletnie zaniedbania w jamie ustnej pacjenta. Krańcowym stadium starcia patologicznego zębów jest znaczna utrata zębiny i nieodwracalne zmiany w miazdze zęba wynikające z jej podrażnienia lub obnażenia oraz ostre lub przewlekłe stany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych [9]. Opisany przypadek ilustrują ryciny 3a i 3b. Na ryc. 3a widoczne jest rozległe starcie zęba 23 i przetoka w okolicy wierzchołka korzenia w przedsionku jamy ustnej. Rycina 3b przedstawia łuki zębowe tego samego pacjenta w zwarciu. Zdjęcia te wykonano u 65-letniego mężczyzny, który zgłosił się w celu przygotowania jamy ustnej do leczenia protetycznego. Plan postępowania terapeutycznego obejmował leczenie endodontyczne obu kłów górnych 13 i 23, stopniowe podwyższenie wysokości zwarcia i protetyczne uzupełnienie braków zębowych. Rycina 3a. Zaburzenia wysokości zwarcia w wyniku starcia patologicznego oraz braków zębowych w odcinku przednim. Widoczna przetoka w rzucie wierzchołka korzenia 23. Łuki zębowe otwarte. Figure 3b. The same patient – alveolar arches opened. Rycina 3b. Ten sam pacjent – łuki zębowe w zwarciu. Figure 3a. Occlusion disturbances as a result of pathological attrition and lack of teeth in the lateral segments. The fistula is visible in projection of apex 23. The alveolar arches closed. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE POGLĄDOWE 85 Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Decyzja o podjęciu leczenia endodontycznego bądź ekstrakcji zębów w przypadkach tak skrajnej atrycji powinna być poprzedzona konsultacją protetyczną, wykonaniem modeli orientacyjnych oraz analizą warunków zgryzowych i ustaleniem odpowiedniej płaszczyzny zgryzowej. Ze względu na postępujące z wiekiem zmiany w twardych tkankach zęba, np. obliteracja światła kanału korzeniowego, w niektórych przypadkach leczenie endodontyczne sprawia trudności. Warto pamiętać, że zmienia się kształt komory zęba – zębina wtórna fizjologiczna odkładając się w większym stopniu na dnie i sklepieniu komory znacznie zmniejsza jej wymiar pionowy. Kanały korzeniowe także ulegają obliteracji, co utrudnia ich opracowanie na pełną długość. Często dochodzi również do obliteracji w okolicy ujścia kanału, co sprawia trudności w lokalizacji tego ujścia. Pomocne są wówczas narzędzia optyczne, takie jak lupy czy mikroskop, bądź środki wybarwiające ujścia kanałowe, np. Canal Detector (Chema Rzeszów). W celu efektywniejszego udrażniania kanałów korzeniowych zalecane jest stosowanie dużej ilości płynów chelatujących, takich jak EDTA. Na skutek zmian morfologicznych zachodzących z wiekiem w zębinie zmniejsza się także jej wilgotność. Kanaliki zębinowe ulegając obliteracji ograniczają przestrzeń dla odontoblastów i płynu zębinowego sprawiając, że zębina staje się krucha i łamliwa. W związku z powyższym konieczne jest, przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego, odpowiednie przygotowanie korony leczonego zęba. Należy koronę kliniczną zęba wyłączyć ze zgryzu urazowego zęba, aby wykluczyć możliwość jej złamania podczas aktu żucia. Zniszczony zrąb koronowy odbudować materiałem glasjonomerowym lub kompozytowym, a dostęp do komory wykonać z punktu trepanacyjnego. Leczenie endodontyczne oparte na przedstawionych zasadach pozwala na osiągnięcie sukcesu w leczeniu kanałowym pacjentów geriatrycznych [10, 11, 12]. U pacjentów w wieku podeszłym, użytkujących uzupełniania protetyczne stałe, często dochodzi do recesji dziąsła i odsłonięcia szyjki, a nawet korzenia zęba. Na obnażonych powierzchniach powstają ubytki niepróchnicowego pochodzenia lub próchnica cementu korzeniowego [13, 14]. Na rycinach 4a i 5a przedstawiono pacjentów z uzupełnieniami protetycznymi stałymi z zachowaną szczelnością brzeżną koron oraz współistniejącymi ubytkami zlokalizowanymi w cemencie korzeniowym (4a) lub ubytkami abrazyjnymi (5a). W takich przypadkach można odbudować zniszczone tkanki zęba materiałami złożonymi lub glasjonomerowymi, tak jak przedstawia rycina 4b i 5b. Zabiegi te wydłużają okres korzystania z dotychczasowych, zaakceptowanych i zaadoptowanych już przez pacjenta uzupełnień protetycznych. Takie rozwiązanie terapeutyczne pozwala uniknąć pacjentom w podeszłym wieku, nierzadko z chorobami ogólnymi, kilku długoczasowych wizyt związanych z wykonaniem nowych uzupełnień protetycznych. Postępowanie takie pozwala również na uniknięcie niemałych często kosztów związanych z wymianą uzupełnień protetycznych na nowe. Bardzo istotnym elementem przy podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania w opisanych powyżej przypadkach jest ocena takich czynników, jak rozmiar ubytku, jego lokalizacja w stosunku do brzegu korony protetycznej, żywotność miazgi zęba, zachowanie odpowiedniej higieny oraz estetyka wykonanego wypełnienia sąsiadującego z uzupełnieniem stałym [15]. Rycina 4a. Obnażenia korzeni zębów 25 (powyżej wypełnienia amalgamatowego) i 26 (powyżej brzegu dziąsłowego korony protetycznej) z opracowanymi ubytkami cementu korzeniowego. Rycina 4b. Ubytki wypełnione cementem glasjonomerowym. Dyskusja Powodem, dla którego pacjenci zgłaszali się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi w ramach ćwiczeń z gerostomatologii było przy- Figure 4b. The cavities filled with glass ionomer cement. Figure 4a. The roots denudations of the teeth 25 (above the amalgam filling) and 26 (above gingival margin of the prosthetic crown) with prepared cavities in cementum. 86 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych Rycina 5a Obnażenie korzeni w zębach 23 i 25 oraz ubytki niepróchnicowego pochodzenia powyżej brzegu dziąsłowego koron protetycznych Figure 5a. The roots denudations of the teeth 23 and 25 and non-carious lesions above gingival margin of the prosthetic crowns. Rycina 5b. Przygotowanie ubytku w zębie 25 do opracowania i wypełnienia – kauteryzacja. Figure 5b. The cavity preparation in tooth 25 for restoration – cauterization. Rycina 5c. Ubytki wypełnione cementem glasjonomerowym. Figure 5c. The cavities filled with glass ionomer cement. gotowanie jamy ustnej do leczenia protetycznego i poprawa wyglądu estetycznego. Część pacjentów nie zdawała sobie sprawy, że aby sprostać ich oczekiwaniom należałoby przeprowadzić czasochłonne i kosztowne procedury. W związku z powyższym większość pacjentów po przedstawieniu planu leczenia była zaskoczona, że obecny stan jamy ustnej, niejednokrotnie zaniedbany przez lata wymaga aż tak intensywnej i kosztownej terapii, a wielu z nich rezygnowało z leczenia i rehabilitacji układu stomatognatycznego. Status materialny, a dla niektórych ogólny stan zdrowia czy też sytuacja rodzinna uniemożliwiały podjęcie kompleksowego leczenia. Większość pacjentów, w znacznej większości emerytów i rencistów, oczekiwało leczenia w ramach procedur finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, ze względu na skromny koszyk zabiegów stomatologicznych refundowanych przez NFZ, leczenie zaawansowanych problemów zębowych jest niemożliwe i można oczekiwać, że ta sytuacja nie ulegnie poprawie przez najbliższe lata. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Pacjentów zgłaszających się do leczenia można podzielić niezależnie od płci na dwie grupy. Osoby spokojne, spolegliwe, niewymagające wiele od lekarza i bagatelizujące swoje dolegliwości stanowiły jedną grupę. Do drugiej grupy zakwalifikowano pacjentów nerwowych, nadpobudliwych, zwracających uwagę na każdą, najmniejszą dolegliwość, wyolbrzymiających ją. Ci ostatni domagali się ciągłej opieki i leczenia. Odrębną grupę wśród pacjentów geriatrycznych stanowią kobiety w okresie okołomenopauzalnym, w wieku 45–55 lata. Część z nich czuje się opuszczona, niepotrzebna i nieatrakcyjna. Często jest to spowodowane pogorszeniem się sytuacji materialnej oraz ograniczeniem sprawności fizycznej. Jest to okres, w którym dzieci zakładają własne rodziny, powoli ustaje aktywność zawodowa. Problemy natury emocjonalnej i psychicznej, a szczególnie nerwice i depresje, stanowią pewne ograniczenia w leczeniu, a czasem znacznie utrudniają współpracę z lekarzem i wpływają na stopień satysfakcji z uzyskanych efektów leczenia [1, 16, 17]. PRACE POGLĄDOWE 87 Joanna Kunert, Stefania Brauman-Furmanek Jak wynika z powyższych faktów, niejednokrotnie kontakt i leczenie pacjentów w wieku podeszłym wymaga od lekarza stomatologa poświęcenia czasu oraz bardzo wysokich kwalifikacji. Kluczowym problemem jest podejmowanie rozważnych decyzji terapeutycznych po nawiązaniu współpracy z pacjentem Jak wynika z naszych obserwacji, wymagania pacjentów w wieku powyżej 60. r.ż. są znacznie mniejsze niż ich rzeczywiste potrzeby. Fakt ten związany jest nie tylko z niską świadomością zdrowotną w zakresie profilaktyki chorób jamy ustnej, lecz także ze współistniejącymi chorobami ogólnymi, często negatywnie wpływającymi na narząd żucia oraz pogarszającą się sytuacją ekonomiczną [18]. Należy jednak pamiętać, że „nowe” pokolenie pacjentów geriatrycznych, obecnych 50-latków będzie bardziej krytyczne i wymagające zarówno w zakresie profilaktyki stomatologicznej, stomatologii estetycznej, jak i leczenia protetycznego. [3]. Lekarz stomatolog będzie miał więc do czynienia z pacjentem w wieku podeszłym, który stanowi dla niego wyzwanie nie tylko z punktu widzenia leczenia stomatologicznego, lecz także psychologicznego i socjologicznego. Rodzi się więc potrzeba kształtowania nowych umiejętności w powyższym zakresie w ramach kształcenia przed- i podyplomowego. Krajem przodującym w zakresie rozwoju gerostomatologii są Stany Zjednoczone. Zagadnienia dotyczące opieki nad osobami w wieku podeszłym wprowadzone są nie tylko do studiów dentystycznych, lecz także do szkół dla higienistek. Ponadto zajęcia kliniczne odbywają się w domach opieki społecznej i szpitalach. Studenci biorą udział w programach terapeutycznych, w ramach których podróżują busem wyposażonym w mobilny unit stomatologiczny. Docierają oni do osób niemogących samodzielnie udać się do stomatologa. Wykonują głównie zabiegi higienizacyjne w jamie ustnej oraz zapewniają niezbędne działania lecznicze [19]. Wychodząc naprzeciw problemom starzejącego się społeczeństwa w Europie większość krajów, oprócz Austrii, posiada własny system kształcenia studentów w zakresie gerostomatologii. Wykłady, seminaria i zajęcia kliniczne w domach opieki i szpitalach mają na celu przygotowanie młodego dentysty do oceny stanu zdrowia pacjenta, profilaktyki chorób jamy ustnej, leczenia oraz utrzymania osiągniętych efektów leczniczych [20, 21, 22]. Wielkim wyzwaniem jest takie przekazanie wiedzy z zakresu gerostomatologii studentom stomatologii, aby zainteresować ich problemami ludzi starszych. Młodzi ludzie nie myślą o starości i wydaje się im, że to niezwykle odległa przyszłość. Jednak już w niedalekiej przyszłości młodzi dentyści będą coraz częściej spotykać się w swojej pracy zawodowej z osobami w wieku podeszłym w celu zaspokajania ich potrzeb zdrowotnych. 88 PRACE POGLĄDOWE Warto także podkreślić ogromną rolę oświaty zdrowotnej, która powinna być szeroko rozpowszechniana nie tylko w gabinecie stomatologicznym, lecz także w domach opieki i domach pobytu dziennego pacjentów geriatrycznych. Interesującą ideą wydaje się być prowadzenie wykładów dotyczących zagadnień związanych z profilaktyką stomatologiczną w ramach Uniwersytetu Trzeciego Wieku. Przedstawione propozycje działań profilaktycznych będą wprowadzone do programu zajęć klinicznych z gerostomatologii na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Na efekty jednak trzeba będzie poczekać. Podsumowanie W pracy przedstawiono wybrane przypadki kliniczne związane z zachowawczym przygotowaniem pacjenta geriatrycznego do leczenia protetycznego. Decyzja o wyborze materiału odtwórczego powinna uwzględniać, oprócz aspektów estetycznych i ekonomicznych, również zmiany w tkankach twardych zachodzące z wiekiem. Występowanie zębiny sklerotycznej, zwężenie kanalików zębinowych przez odkładanie się soli mineralnych nie stwarza dobrych warunków do adhezji materiałów kompozytowych. Hipermineralizacja zębiny sprawia, że jest ona oporna na działanie kwasu ortofosforowego podczas procesu trawienia oraz utrudnia penetrację systemu łączącego w głąb tkanek, niezależnie od jego generacji [23, 24] Podczas leczenia zachowawczego należy zatem rozważyć stosowanie materiałów chemicznie łączących się z tkankami zęba, np. glasjonomery czy kompomery. Pacjenci w wieku podeszłym stanowią prawdziwe wyzwanie dla stomatologa, ponieważ wymagają indywidualnego dostosowania procedur stomatologicznych do postępujących w jamie ustnej procesów inwolucyjnych związanych z wiekiem. Istotną rolę odgrywa także odpowiednie przygotowanie psychologiczne lekarza. Piśmiennictwo [1] Skrzypkowski A. Wybrane problemy stomatologiczne ludzi starszych. Stom Wsp. 2003;10(3):49–53. [2] GUS [Internet]. Dostępna na: http://www.stat.gov.pl/ cps/rde/xbcr/gus/PUBL_L_prognoza_ludności_na_lata _2008_2035_pdf. [3] Kalk W., de Baat C., Meeuwissen J.H. Is there a need for geroodontology? Int Dent J. 1992;42(4):209–264. English. [4] Dyer K., Ibbetson R., Gray N. A question of space: options for the restorative management of worn teeth. Dent Update. 2001;28(3):118–123. English. [5] Pecie R., Krejci I., Garcia-Godoy F., Bortolotto T. Noncarious cervical lesions – a clinical concept based on the literature review. Part 1: prevention. Am J Dent 2011;24(1): 49–56. English. [6] Piątowska D. Stomatologia współczesna. Opracowywanie ubytków próchnicowych. Med Tour Press International. 2009:261–272. [7] Coli P., Blixt M., Brännström M. The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Oper Dent. 1993;18(1):33–36. English. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Problemy leczenia zachowawczego pacjentów geriatrycznych [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Arisu H.D., Uçtasli M.B., Eligüzeloglu E. et al. The effect of occlusal loading on the microleakage of class V restorations. Oper Dent. 2008;33(2):135–141. English. Tomasik M., Lipski M. Frequency and etiology of noncarious cervical lesions with pulp exposure. Ann Acad Med Stetin. 2009;55(1):70–78. English. Zitzmann N.U., Krastl G., Hecker H. et al. Strategic considerations in treatment planning: deciding when to treat, extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent. 2010;104(2):80–91. English. Walton R.E. Endodontic considerations in the geriatric patient. Dent Clin North Am. 1997;41(4):795–816. English. Allen P.F., Whitworth J.M. Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology. 2004;21(4):185–94. English. Christensen G.J. Providing oral care for the aging patient. J Am Dent Assoc. 2007;138(2):239–242. English. Christensen G.J. The inevitable maladies of the mature dentition. J Am Dent Assoc. 2000;131(6):803–804. English. Alomari Q., Al-Saiegh F. Qudeimat M., Omar R. Recurrent caries at crown margins: making a decision on treatment. Med Princ Pract. 2009;18(3):187–192. English. Patil M.S., Patil S.B. Geriatric patient – psychological and emotional considerations during dental treatment. Gerodontology. 2009;26(1):72–77. English. [17] Meresel A., Peretz B. A behavioral approach in the treatment of elderly patients: a new philosophy. Int Dent J 2003;53(1):51–56. English. [18] Talwar M., Hawla H.S. Geriatric dentistry: is rethinking still required to begin undergraduate education? Indian J Dent Res. 2008;19(2):175–177. English. [19] Mohammad A.R., Preshaw P.M., Ettinger R.L. Current status of predoctoral geriatric education in U.S. dental schools. J Dent Educ. 2003;67(5):509–514. English. [20] Preshaw P.M., Mohammad A.R. Geriatric dentistry education in European dental schools. Eur J Dent Educ. 2005;9(2):73–77. English. [21] Nitschke I., Müller F., Ilgner A., Reiber T. Undergraduate teaching in gerodontology in Austria, Switzerland and Germany. Gerodontology. 2004;21(3):123–129. English. [22] Koczorowski R. Gałczyńska-Rusin M. Gerostomatologia jako nowy przedmiot w szkoleniu lekarza-dentysty. Dental Forum. 2009;XXXVII(1):61–67. [23] Tay F.R., Pashley D.H. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a review. J Dent. 2004;32:173–196. English. [24] Kusunoki M., Itoh K., Hisamitsu H., Wakumoto S. The efficacy of dentin adhesive to sclerotic dentin. J Dent 2002;30:91–97. English. Adres do korespondencji: Zakład Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi ul. Pomorska 251, 92-216 Łódź tel./fax: 42 675 74 18, tel.: 506 037 969 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE POGLĄDOWE 89 Niektóre targi i konferencje stomatologiczne na świecie w 2013 roku IADR 2013 3 lutego, Sao Paulo, Brazylia IDS – International Dental Show 12–16 marca, Kolonia, Niemcy AACD 29. Annual Scientific Session American Academy of Cosmetic Dentistry 24–27 kwietnia, Seatle, USA STOMATOLOGIA St. Petersburg 2013 14–16 maja, Sankt Petersburg, Rosja EOS Congress of the European Orthodontic Society 26–30 czerwca, Reykjawik, Islandia WSLO Meeting 4–7 lipca, Paryż, Francja IADR Asia/Pacific Region (APR) 21–23 sierpnia, Bangkok, Tajlandia FDI Annual World Dental Congress 28–31 sierpnia, Istambuł, Turcja 16. ESE Biennial Congress 14–16 września, Lizbona, Portugalia PRAGODENT 13–15 października, Praga, Czechy Italian Orthodontic Society – SIDO 25. International Congress 7–9 listopada, Rzym, Włochy Finnish Dental Congress & Exhibition 2013 21–23 listopada, Helsinki, Finlandia Greater New York Dental Meeting 2013 89. Annual Session 1–4 grudnia, Nowy Jork, USA Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery – a case report and literature review Rozległe uszkodzenie oczodołu w wyniku operacji zatoki szczękowej – opis przypadku, przegląd piśmiennictwa Department of Maxillo-Facial Surgery Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznań, Poland Abstract Classic and FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) surgery of the sinuses are connected with the possibility of surgical complications involving the orbital structures and the eyeball. Most frequently these involve bleeding from the vessels of the orbit and the nasal cavity. A rare and certainly the most serious complication is blindness resulting from damage to the optic nerve. This paper presents a case of postoperative blindness as a result of maxillary sinus surgery complicated by damage to the orbital floor and its inadequate reconstruction. Key words: blindness, maxillary sinus surgery, orbital floor reconstruction, orbital complications. Streszczenie Zarówno klasyczne jaki i endoskopowe (FESS) operacje zatok obocznych nosa wiążą się z możliwością powikłań oczodołowych. Najczęściej są to krwawienia z naczyń oczodołu lub jamy nosowej. Rzadkim, lecz z pewnością najcięższym powikłaniem jest ślepota w wyniku uszkodzenia nerwu wzrokowego. W publikacji przedstawiono przypadek uszkodzenia nerwu wzrokowego w przebiegu klasycznej operacji zatoki szczękowej z jatrogennym uszkodzeniem dna oczodołu i nieskuteczną próbą jego rekonstrukcji. Słowa kluczowe: ślepota, chirurgia zatok szczękowych, rekonstrukcja dna oczodołu, powikłania oczodołowe. Introduction The maxillary sinus is the largest of all the nasal sinuses. Pathological sinuses are usually treated by maxillofacial surgeons or laryngologists. One of the most frequent therapeutic indications for surgical intervention in this area is a chronic inflammation of the paranasal sinuses. The most common laryngological procedures in the paranasal sinuses are connected with the ethmoid and frontal sinuses. The maxillary sinuses are treated by maxillofacial surgeons for odontogenic reasons (cysts, fistulas etc.). The decision regarding operative treatment is based on a physical examination combined with a CT or X-ray imaging of the sinuses (orthopantomogram, Waters projection). Surgical treatment of chronic sinusitis involves opening the sinus and removing the inflammatory lesions along with the changed sections of the mucosa. The unchanged mucosa is not removed, which allows for its faster regeneration. It is vital to recreate the correct drainage of the nasal cavity. The most frequently used intraoral access leads via the maxillary sinus wall from the incision of the mucoperiosteal layer in the oral vestibule. The procedure may be performed under general or local anesthesia, which permits intraoperaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI tive evaluation of the drainage within the natural nasal ostium of the maxillary sinus. The most frequent complications of sinus surgery are connected with the close anatomical relationship between the paranasal sinuses and the orbits. The complications may involve intraorbital tissue inflammation, bleeding, lacrimal drainage and ocular disturbances in the vision and motility of the eyeball [1, 2]. Other complications resulting from the procedure involve sensory disturbances of the suborbital region. This is usually caused by exposing the frontal wall of the sinus or its wide opening and damaging the arborization of the infraorbital nerve. The injury to the nerve takes place during the removal of the affected mucosa of the maxillary sinus from the orbital wall of the sinus, especially when its thickness is reduced as a result of chronic inflammation or the growth of an odontogenic cyst entering the space of the sinus. The next step of the procedure is to connect the sinus with the inferior turbinate, which may cause damage to nasal structures. The lateral nasal wall might be broken, or the nasal conchae or the septum might be damaged. Lacrimation may occur as a result of damage to the naso-lacrimal duct [3]. Another, rather infrequent, complication might be difficulty in removing the gauze packing from the PRACE POGLĄDOWE 91 Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou sinus, which might catch on the sharp edges connecting the sinuses with the nasal cavity. Surgical procedures within maxillary sinuses, regardless of the type of procedure, do not pose any serious technical difficulties and most of the above mentioned complications can be successfully treated so that post-operative disability is avoided. Therefore, the aim of this article is to present a case of serious damage to the orbital structures which occurred during a routine maxillary sinus operation. A forty-nine year old female suffering a loss of vision in her right eye, caused by a maxillary sinus operation, was admitted to the Department of Maxillofacial Surgery as an emergency, one day after the procedure had been carried out at another hospital. The surgery was to treat chronic inflammation of both maxillary sinuses. From the documentation delivered to the clinic it was evident that the operation was performed as indicated by the results of clinical examination and CT images (Figure 1.) The patient was operated under local anesthesia using the typical intraoral approach. During the operation it was found that there was a connection to the orbital cavity which caused enophtalmia towards the maxillary sinus. An attempt was made to reconstruct the orbital floor with bone fragments taken from the mandibule symphysis. The transplanted grafts were placed underneath the eyeball and supported with a Foley catheter balloon. The procedure was carried out intraorally. After the operation, partial loss of sight in the right eye was diagnosed. Several hours after the procedure, an ophthalmological consultation and an MR scan of the orbital cavity were performed. On admission, the major and most alarming symptom was a lack of reaction by the right eye to light. This was accompanied by pupillary dilation and a limited movement for the eyeball with a si- multaneous backward and downward displacement of the eyeball as well as the lack of a consensual pupillary reaction. There were also intraoral post-operative wounds in the superior recess (at the sinus) and the inferior recess (where the bone fragments were taken from), which were closed with single stitches. The Foley catheter had been introduced transnasally. In the MR scans, a downward dislocation of the eyeball was visible as was its modelling via quite a well outlined shadow of clotted blood. The cut of the optic nerve was visible in the section beyond the eyeball, and partial damage to the inferior rectus muscle was also observed. A revision of the sinus and the orbital cavity was undertaken immediately. Under general anesthesia, the intraoral stitches were removed and the maxillary sinus was opened; additionally, an incision on the infraorbital rim of the right orbit was performed. Following the dissection along the tissue layers, loose bone fragments were observed in the plane of the orbital floor. They were positioned at various angles and one of them did not have any contact with the remains of the orbital floor, neither from the nasal nor from the lateral side. (Figure 2) The eyeball was carefully supported by means of an orbital spatula and a piece of gauze was removed from behind the eyeball (a tampon) along with another bone fragment and a piece of material 8 x 4 mm in size – probably surgical wax or fibrin sponge. In the region of the orbital floor a cut infraorbital nerve was visible with its vessels. The Foley catheter balloon was filled up to c.a. 5 mI. The space of the sinus was completely filled with blood clots and blood. The foreign bodies and bone fragments were removed, then the cavity was rinsed. The sinus and the orbit were inspected. The orbital floor was reconstructed by means of a carefully fitted titanium mesh (SYNTHES) in order to obtain the correct position of the eyeball. The pulling test Figure 1. CT preop. Figure 2. Free bone fragments. Rycina 1. KT przedoperacyjne. Rycina 2. Wolne fragmenty kości. Case study 92 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Extensive orbital damage as a result of maxillary sinus surgery – a case report and literature review showed no mechanical limitations to eyeball movement. The procedure was finished once hemostasis was checked, the sinus was drained and the wound was sutured. In the post-operative period, a dysfunction related to closing the eyelids occurred. The patient can close her eyes; however, there is a dysfunction of the automatic, binocular action on the right side (Figure 4). Discussion The scope of the literature shows that the majority of intraorbital complications are connected with FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery). The most frequent complications include bleeding and eyeball motility disturbances. Blindness is a rare but major complication that may occur during sinus surgery. It is caused directly by damage to the optic nerve or, as a secondary complication, by retrobulbar haematoma which increases the intraorbital pressure affecting the supply of blood to and from the eyeball [4]. Whilst carrying out endoscopic procedures on the ethmoid and the sphenoid sinus, the most frequent complication is bleeding from the damaged sphenoid vessels. Coagulation at the bleeding site may damage the optic nerve and influence the vision of the opposite eyeball [5, 6]. Bilateral blindness described by Buss et al. resulted from bilateral endoscopic ethmoidectomy [7, 8]. Postoperative blindness was also reported after Le Fort I osteotomy as a result of pterygomaxillary separation [9]. Other complications which may occur as a result of functional endoscopic sinus surgery include disorders in eyeball motility caused by damage to the extraocular muscles. The most frequent is damage to the medial rectus muscle [10, 11]. Other complications such as an orbital apex syndrome, meningitis and CSF leakage were reported by other authors [12, 13]. Intraorbital complications resulting from surgery on maxillary sinuses occur much less frequently than those resulting from the extra- and intranasal ethmoidectomy procedure. As in FESS, maxillary sinus surgery also carries the risk of intraorbital and ocular disturbances connected with eyeball motility, vision, and the lacrimal duct system. But in maxillary sinus surgery the motility of the eyeball is more frequently disturbed by an injury to the inferior rectus muscle connected with a fracture of the orbital floor [14]. Considering the indications for maxillary sinus surgery SSS (Silent Sinus Syndrome) must also be taken into account because of the alteration in the normal orbital architecture due to maxillary sinus collapse with chronic sinus hypoventilation [15]. The case under discussion points to a possible occurrence of serious intraoperative complications during a standard maxillary sinus procedure. It is difficult to determine how such extensive damage to the superior area of the sinus and, consequently, to the orbital floor might have happened. An attempt to reconstruct the orbital floor was undertaken by the surgeons; however, it must have been inapt. Mistakes in the assessment of bone damage meant that the treatment was not effective. Bone material taken from the symphysis of the mandibule and the manner of its stabilization were inadequate. Bone fragments were incorrectly lifted by means of the Foley balloon and had no contact with the preserved edges, which made it impossible for this area to heal. The intra- and postoperative clinical evaluation and the analysis of the MRI Figure 4. Eyes closing (after reoperation). Figure 3. Bone fragments of orbital floor. Rycina 3. Fragmenty kości z dna oczodołu. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Rycina 4. Zamykanie oczu (bezpośrednio po zabiegu naprawczym). PRACE POGLĄDOWE 93 Krzysztof Osmola, Marian T. Nowaczyk, Doni M. Allecou scans were incorrect as the foreign body remained completely unnoticed. [5] Conclusion [6] Considering how such a sequence of severe damage could have occurred, one can assume that during the surgery a massive haemorrhage from the infraorbital vessels occurred and the attempts to stop the bleeding turned into a chaotic action which ultimately resulted in enormous damage to orbital cavity tissues. The risk of injury is also correlated with anatomical variations, the history of previous surgery, the extent and the gravity of the disease, as well as the skills of the surgeon. Conflict of interest statement The authors declare to have no conflict of interests concerning the data published in the article. [7] [8] [9] [10] [11] References [1] [2] [3] [4] Ilieva K., Evens P.A., Tassignon M.J., Salu P. Ophtalmic complications after functional endoscopic sinus surgery (FESS). Bull Soc Belge Ophtalmol. 2008;308:9–13. English. Sözeri B., Ataman M., Görsel B. Blindness after intranasal ethmoidectomy. Rhinol. 1993;31(2):85–87. English. Jędrzejewski W., Herba E., Pojda-Wilczek D., Pojda S.M. Serious ophtalmic and orbital complications after maxillary sinus surgery – case report. Otolaryngologia Pol. 2005;59(6):893–894. English. Stankiewicz J.A. Blindness and intranasal endoscopic ethmoidectomy: prevention and management. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989;101(3):320–329. English. [12] [13] [14] [15] Clemens A., Van Slycken S., Zeyen T. et al. Blindness following paranasal sinus surgery: a report of two cases. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1992;245:81–84. English. Vanden Abeele D., Clemens A., Tassignon M.J., Van de Heyning P.H. Blindness due to electrocoagulation following functional endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol. 1996;110(3):261–264. English. Buus D.R., Tse D.T., Farris B.K. Ophtalmic complications of sinus surgery. Ophtalmology. 1990;97(5):612–619. English. Maniglia A.J. Fatal and other major complications of endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991;101(4, part 1):349–354. English. Cruz A.A., dos Santos A.C. Blindness after Le Fort I osteotomy: a possible complication associated with pterygomaxillary separation. J Cranio-Maxillo-Faacial Surg. 2008;34(4):210–216. English. Trotter W.L., Kaw P., Meyer D.R., Simon J.W. Treatment of subtotal medial rectus myectomy complicating functional endoscopic sinus surgery. J AAPOS. 2000;4(4):250–253. English. Oaken J. Operative Eingiffe bei entzundlichen Erkrankungen von Stirnhohle und Siebbein. Otolaryngol. Nova. 1992;2:126–129. German. Vassallo P., Tranfa F., Forte R. et al. Ophtalmic complications after surgery for nasal and sinus polyposis. Eur J Ophtalmol. 2001;11(3):218–222. English. Friedman W.H., Katsantonis G.P. Intranasal and transnasal ethmoidectomy: A 20 years experience. Laryngoscope. 1987;97:1274–1278. English. Olszewski J., Zalewski P. Ophtalmical and orbital complication after operation of maxillary and ethmoid sinus in own material. Otolaryngol Pol. 1995;49(supl. 23). English. Sesenna E., Oretti G., Anghinoni M.L., Ferri A. Simultaneous management of the enophtalmos and sinus pathology in silent sinus syndrome: A report of three cases. J Cranio-Maxillo-Facial Surg. 2010;38:469–472. English. Adres do korespondencji: Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań tel.: 61 869 13 98, fax: 61 869 16 87 e-mail: [email protected] 94 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa A diagnostics point of view on impacted maxillary canines – a literature review Katedra Ortopedii Szczękowo-Twarzowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Zaburzenia dotyczące wyrzynania zębów w odcinku przednim szczęki dotyczą najczęściej stałych kłów. Wśród najczęstszych przyczyn takiego stanu rzeczy upatruje się: przedwczesną utratę zębów mlecznych lub zaburzoną resorpcję zębów mlecznych. Metody leczenia zatrzymanych kłów szczęki zależą od ich położenia w kości, ilości miejsca w łuku zębowym, wieku pacjenta, rodzaju stosowanego aparatu ortodontycznego. Celem pracy jest przedstawienie możliwości diagnozowania zatrzymanych kłów szczęki w aspekcie klinicznym i radiologicznym. Dokonano analizy piśmiennictwa z lat 1990–2012 na podstawie przeglądu 3 baz (Pub Med., Medline, Bazy Polskie) używając jako słowa kluczowe: ząb zatrzymany, stałe kły szczęki, diagnostyka. Z uwagi na wielkość tematyczną zagadnienia zatrzymanych kłów szczęki dokonano przeglądu prac wyłącznie w odniesieniu do diagnozy położenia tych zębów w kości. Przegląd publikacji wskazuje, że właściwe rozpoznanie zatrzymanych kłów powinno być przeprowadzone w oparciu o badanie kliniczne i radiologiczne (zdjęcie zębowe-analogowe, zdjęcie zgryzowe, zdjęcie ortopantomograficzne, tomografia komputerowa). Najnowsze techniki diagnostyczne, jak np. obrazowanie wolumetryczne stwarzają możliwość trójwymiarowej oceny położenia zębów w kości, zatem jest jedną z najdokładniejszych metod lokalizacji zatrzymanych kłów w kości szczęki i pozwala najbardziej trafnie przewidzieć czas i efekt leczenia. Kompleksowa analiza zębów zatrzymanych pozwala na precyzyjne określenie ich położenia w odniesieniu do sąsiadujących struktur kostnych w szczęce, a także na prawidłowe opracowanie planu leczenia ortodontycznego i określenie przewidywanych efektów. Słowa kluczowe: zęby zatrzymane, górne kły, nieprawidłowe wyrzynanie. Abstract Disorders of eruption in the anterior maxilla is associated with permanent canines which is believed to be caused by: the premature loss or impaired resorption of deciduous teeth. Treatment of retained maxillary canines depends on their location in the bone, the amount of space in the dental arch, the patient's age, type of braces used. The aim of this paper is to diagnose the possibility of retained maxillary canines in terms of clinical and radiological threats. Based on the analysis of literature from the years 1990–2012 made its review of the 3 databases (Pub Med., Medline, Polish Base) using as keywords: retained tooth, permanent teeth of the jaw, diagnosis. Due to the size of a thematic issue of detainees about retained canines, analyzed the literature only for the diagnosis of the location of these teeth in the bone. Reviewed publication indicates that the correct diagnosis of retained canines should be performed on the basis of clinical examination and radiological (teeth radiograph, panoramie X-Ray, computer tomography, occlusal radiograph). Recent diagnostic techniques such as volumetric imaging – to a three-dimensional assessment of the position of teeth in the bone, therefore, is one of the most accurate methods to assess the position of retained canines in the jawbone. Comprehensive analysis of the exact teeth allows for precise determination of their location in relation to neighboring structures in the jaw bone as well as the proper development plan of orthodontic treatment. Key words: impacted teeth, upper canines, improper eruption. Wstęp Zatrzymanie górnych kłów jest wadą uzębienia polegającą na ich głębokim ułożeniu w szczęce z powodu zahamowania wyrzynania. Częstość występowania tej wady ocenia się na 1–3%, przy czym częściej występuje ona jednostronnie [1, 2, 3]. Spośród przyczyn tej nieprawidłowości wymienia się zaburzoną resorpcję korzeni mlecznych kłów, przedwczesną utratę bocznych zębów mlecznych, przyczyniającą się do zmniejszenia przestrzeni dla kłów stałych, oraz trudności w pokonywaniu długiej drogi wyrzynania przez zawiązki DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI tych zębów [4, 5, 6]. Według Coultera i Richardsona, którzy śledzili tę drogę u 30 dzieci pomiędzy 5. i 15. rokiem życia na podstawie corocznego badania rentgenowskiego, zawiązki kłów przemieszczają się w trzech kierunkach. Pomiędzy 5. i 9. rokiem życia znajdują się w pozycji dośrodkowej w stosunku do korzeni mlecznych kłów i dopiero pomiędzy 9. i 10. rokiem zaczynają przemieszczać się dopoliczkowo. Ruch ten jest najsilniejszy pomiędzy 10. i 12. rokiem życia. W tym samym okresie zawiązki kłów wykonują równocześnie ruch dotylny, najwydatniejszy także pomiędzy 10. i 12. rokiem. PRACE POGLĄDOWE 95 Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska Natomiast pionowy ruch kłów trwa nieprzerwanie od 5. roku życia, z wyraźnym nasileniem pomiędzy 9. i 12. rokiem, kiedy to zęby te przemieszczają się pomiędzy bocznym siekaczem i pierwszym przedtrzonowcem w kierunku wnętrza jamy ustnej. Ogółem pomiędzy 5. i 15. rokiem życia kły górne przemierzają w kości drogę, wynoszącą około 22 mm [7]. W rzadkich przypadkach obserwowano zaskakująco odmienne kierunki wędrówek tych zębów, trudne do wyjaśnienia [8, 9, 10]. Częściej, mimo ukończonego rozwoju, kły pozostają na stałe w szczęce, przeważnie po jej stronie podniebiennej. Przyczyny takiego zaburzenia nie są do tej pory w pełni wyjaśnione. Przypuszcza się, że, obok wymienionych już czynników przyczynowych, pewien wpływ mogą mieć na to zarówno struktura tkanki kostnej, jak i pierwotnie nieprawidłowa pozycja korony tworzącego się zawiązka kła. [5, 6, 20]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że do zatrzymania górnych kłów może także przyczynić się jatrogenne działanie ortodontyczne, polegające na zbyt wczesnym cofaniu zębów siecznych z powodu ich protruzji [4]. Retencja górnych kłów nie tylko zaburza estetykę górnego łuku zębowego, lecz także jego relację z dolnym łukiem, czemu towarzyszy utrata możliwości posługiwania się prawem kła Simona dla oceny zgryzu. Jednakże najpoważniejszym następstwem zatrzymania kłów jest występująca stosunkowo często resorpcja korzeni sąsiednichzębów, najczęściej siekaczy bocznych (27,2%), rzadziej przyśrodkowych (23,5%) i wyjątkowo rzadko pierwszych przedtrzonowców [1, 3, 11, 12]. Stąd też bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie tej nieprawidłowości dla umożliwienia podjęcia leczenia, zmierzającego do odsunięcia kła od zagrożonego resorcją zęba i sprowadzenia go na właściwe miejsce w łuku zębowym [5, 14, 15, 16]. Stwierdzono bowiem, że zbyt późne rozpoznanie i pozostawienie zatrzymanego kła w szczęce może przyczynić się nie tylko do utraty dotkniętego resorpcją zęba, lecz niekiedy może doprowadzić do jego ankilozy, bądź powstania torbieli [3, 16]. Postępujący w ostatnich latach znaczny rozwój metod diagnostycznych umożliwia szczegółowe rozpoznanie ułożenia zatrzymanego kła w kości i jego wpływu na otoczenie nawet w tych przypadkach, w których za pomocą dotychczas stosowanych metod nie zawsze było to możliwe. Cel Celem pracy jest przedstawienie możliwości rozpoznawania zatrzymanych kłów szczęki na podstawie opisanych, do tej pory metod diagnostycznych. Materiał i metoda Materiał stanowią prace opublikowane w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym na temat retencji górnych kłów (3 bazy: Pub Med, Medline, Bazy 96 PRACE POGLĄDOWE Polskie), w latach od 1990 do 2012 roku, które poddano analizie pod względem diagnostyki tej nieprawidłowości. Omówienie wyników Zdaniem wielu autorów w rozpoznawaniu zatrzymania kłów szczęki bardzo ważną rolę, obok badania klinicznego, spełniają badania dodatkowe, zwłaszcza rentgenowskie [2, 4, 13, 16, 17]. Badania kliniczne, obejmujące śródustną obserwację okolicy kła w górnym łuku zębowym wraz z palpacją szczęki po stronie policzkowej, winno podejmować się przynajmniej na dwa lata przed terminem jego erupcji [2, 5, 14, 17]. W tym okresie, przy zachowanej prawidłowej drodze wyrzynania, kieł przemieszcza się w szczęce dopoliczkowo, co objawia się wyniosłością kłową na jej policzkowej powierzchni. Brak tej wyniosłości, co jest szczególnie wyraźne w jednostronnej retencji na zasadzie asymetrii, sugeruje jego zatrzymanie. U starszych dzieci podejrzenie zatrzymania kła budzi jego brak w górnym łuku zębowym po określonym rozwojowo dla niego terminie wyrzynania, a więc u dziewcząt po 12., a u chłopców po 13. roku życia. Niepokojące są także przetrwanie mlecznego kła po tym okresie, a po jego wypadnięciu, dystalna inklinacja bocznego siekacza [4]. Badaniami przesądzającymi o zatrzymaniu kłów w szczęce są badania dodatkowe, a spośród nich najczęściej stosowane zdjęcia rentgenowskie pantomograficzne lub zewnątrzustne. Najczęściej rekomendowane badanie pantomograficzne obrazuje nie tylko morfologię zatrzymanego kła, a więc jego kształt, wielkość i stopień rozwoju, lecz także, co jest szczególnie ważne, jego ułożenie w stosunku do otoczenia [2, 17, 18]. Przeprowadzona przez Garela i Dermanta eksperymentalna ocena dokładności pantomograficznego obrazu zatrzymanego kła, w stosunku do obrazu kła prawidłowo ustawionego w czaszce wykazała tylko bardzo nieznaczne różnice pomiędzy nimi [19]. Potwierdziło to przydatność zdjęcia pantomograficznego w diagnostyce tej nieprawidłowości, którą jeszcze znacznie udoskonalili Ericsson i Kurol wprowadzając metodę jego analizy za pomocą pomiarów liniowych i kątowych [2, 20]. Analizę tę zalecają przeprowadzać na kopii zdjęcia, wykreślając kolejno: – Strefy zatrzymania kła, stanowiące pola, zawarte pomiędzy pionowymi liniami, przebiegającymi przez szew podniebienny i punkty styczne siekaczy, oraz przez osie długie zębów siecznych górnych przyśrodkowych i bocznych. Pola te są oznaczone rzymskimi cyframi od I do V, a ułożenie kła odnosi się do tego pola, w którym znajduje się jego guzek. – Kąt a, zawarty pomiędzy linią poprowadzoną przez punkty styczne siekaczy przyśrodkowych i kolec nosowy przedni i długą osią kła. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa – Kąt P, zawarty pomiędzy długimi osiami bocznego siekacza i kła. Obydwa te kąty określają stopień nachylenia zatrzymanego kła w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej. – Kąt y, oznaczany zewnętrznie pomiędzy płaszczyzną przebiegającą przez obydwa punkty podoczodołowe i osią kła. Kąt ten wyraża nachylenie kła w stosunku do tej płaszczyzny. – Prostopadły rzut guzka kła na płaszczyznę zgryzu, poprowadzoną przez guzki pierwszych trzonowców i brzeg sieczny przyśrodkowych siekaczy. Pomiar tej odległości określa ułożenie kła w stosunku do płaszczyzny zgryzu. Wyniki pomiarów pozwalają na bardzo dokładną ocenę pozycji zatrzymanego kła, a przez to określają rokowanie co do możliwości jego sprowadze- nia do łuku zębowego, oraz dostarczają wytycznych dla wyboru sposobu leczenia. Im wyższa jest strefa umiejscowienia guzka kła i większe wartości pomiarów, tym rokowanie jest gorsze, a leczenie wymaga stosowania trudniejszych metod, zwykle chirurgiczno-ortodontycznych [2, 20, 21, 22]. Alternatywną, a czasem uzupełniającą metodę rentgenowskiego badania panoramicznego stanowią wewnąrzustne zdjęcia okolicy zatrzymanych kłów i zdjęcia zgryzowe. Dla oceny ułożenia tych zębów najbardziej przydatne są, według Schmutha, zdjęcia wykonywane w projekcji ekscentrycznej z przesunięciem promienia centralnego dośrodkowo i odśrodkowo. Ustawienie zmienione o 30° mezjalnie lub dystalnie w stosunku do pozycji ortoradialnej pozwala na zlokalizowanie Rycina 1. Podniebienne położenie zębów 13, 23 z wyraźnym zmniejszeniem kąta (wyostrzeniem kąta) pomiędzy długimi osiami górnych kłów i długimi osiami górnych siekaczy bocznych. Figure 1. Palato position 13, 23 teeth with distinct decrease angle (sharp angle) between maxillary canines long axis and maxillary lateral incisors long axis. Rycina 2. Pionizacja górnych kłów z przedsionkowym ich przemieszczeniem i wprowadzeniem do łuku. Figure 2. Perpendicularly position of maxillary canines with vestibularly motion and introduce to the arch. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE POGLĄDOWE 97 Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska Rycina 3. Położenie górnego lewego kła od strony podniebienia w V strefie wg Kurola (między osią szwu podniebiennego i długą osią siekacza górnego przyśrodkowego). Figure 3. Position of maxillary left canine from the palatal side in V Kurol's zone (between palatal suture long axis and maxillary medial incisor long axis). Rycina 4. Pionizacja zęba 23 z przedsionkowym przemieszczeniem zęba i wprowadzeniem do łuku. Figure 4. Perpendicularly position 23 tooth with vestibularly motion and introduce to the arch. przemieszczonego kła zgodnie z zasadą MiHi, opracowaną przez Hotza. Według tej zasady ruch zęba zgodny z ruchem lampy rtg wskazuje na jego ułożenie podniebienne. Zdjęcia zgryzowe wykorzystywane są często dla oceny lokalizacji zębów przemieszczonych podniebiennie. Pomimo wysoko ocenianej przydatności badania rentgenowskiego, a zwłaszcza pantomograficznego w diagnostyce zatrzymanych kłów szczęki, badanie to nie zawsze dostarcza pełnej informacji odnośnie do stopnia resorpcji korzeni zębów siecznych. Jest to uwarunkowane dwuwymiarowością tego badania, która w przypadkach wzajemnego pokrywania się na zdjęciu zarysów korony kła z zarysami korzeni siekaczy sprawia, że obraz ich nie jest w pełni czytelny. W tych przypadkach znacznie dokładniejsze 98 PRACE POGLĄDOWE rozpoznanie zapewnia trójwymiarowe badanie komputerowe [1, 23, 24, 25, 26]. Jednakże nie może ono być powszechnie stosowane ze względu na relatywnie wysokie dawki promieniowania i znaczny koszt [15]. Prawdopodobnie szersze zastosowanie znajdzie z czasem wprowadzona w ostatnich latach tomografia CBCT (Cone-Beam Computed Tomography) ze znacznie zmniejszoną dawką radiacji [27, 28, 29, 30]. Podsumowanie Dokonany przegląd piśmiennictwa na temat diagnostyki zatrzymanych kłów szczęki wykazał znaczny postęp w tym zakresie, zarówno dzięki udoskonaleniu do tej pory stosowanych metod, jak i dzięki możliwości wykorzystywania nowoczeDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa snych metod badawczych. Metody te, zapewniając trójwymiarowe obrazowanie pozycji kła, stanowią podstawę dla wyboru najbardziej skutecznego sposobu leczenia. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Liu D., Zhang W., Zhang Z. et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105: 91–98. English. Ericson S., Kurol J. Radiographic assesment of maxillary panine uruption In children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod. 1986;8:133–140. English. Rimes R.J., Mitchel C.N., Willmot D.R. Maxillary incisor Root resorption In relation to the ectopic canine: a review of 26 patiets. Eur J Orthod. 1997;19:79–84. English. Jacobs S.G.. Localization of unerupted maxillary canine: How to and when to Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1999;115:314–22. English. Kuftinec M.M., Stom D., Shapira Y. The impacted maxillary canine: Review of concepts. J Dent Child. 1995;9: 317–324. English. Bishara S.E. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 1992;101:159–171. English. Coulter J., Richardson A. Normal eruption of the canine quantified in three dimensions. Eur J Orthod. 1997;19: 171–183. English. Ryan F.S., Batra P., Witherow H., Calvert M. Transmigration of maxillary canine. A case report. Prim Dent Care. 2005;12:70–72. English. Aras M.H., Buyukkurt M.C., Yolcu U. et al. Transmigrant maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:48–52. English. Shapira Y., Kuftinec M.M. Unusual intraosseous transmigration of palatally impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:360–363. English. Ericson S., Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000;70:415–423. English. Biedziak B., Kurzawski M. Patologiczna resorpcja korzeni jako powikłanie nieprawidłowego wyrzynania się zębów sąsiednich – przypadki własne. Stom Współcz. 2002;2: 31–34. Ngan P., Hornbrook R., Weaver B. Early timely management of ectopically erupting maxillary canines. Semin Orthod Elsevier. 2005;11:152–163. English. Rinchuse D.J., Jerrold L., Rinchuse D.J. Orthodontic informed consent for impacted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:103–104. English. Kokich G.V. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;126:278–283. English. [16] Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: Why, when, and how to intervene. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;129:86–90. English. [17] Zabel M. Patomechanizm zatrzymania górnych stałych kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. Dent Med Probl. 2006;43:282–287. [18] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The use of panoramie radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88: 511–516. English. [19] Gavel V., Dermaut L. The effect of tooth position on the image of unerupted canineson panoramic radiographs. Eur J Orthod. 1999;21:551–562. English. [20] Szarmach I., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G. Wpływ położenia zatrzymanych w szczęce kłów na przebieg i czas sprowadzania ich do łuku zębowego. Czas Stom. 2006;61(1):47–55. English. [21] Leite H.R. , Oliveira G.S., Brito H.H. Labially displaced ectopically erupting maxillary permanent canine: Interceptive treatment and long-term results. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2005;128:241–251. English. [22] Vermette M.E., Kokich V.G., Kennedy D.B. Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed- eruption techniques. Angle Orthod. 1995;65:23–32. English. [23] Ericson S., Kurol J. CT diagnosis of ectopically erupting maxillary Cannes – a case report. Eur J Orthod. 1988;10: 115–121. English. [24] Schmuth G.P., Freisfeld M., Korter O., Schuller H. The application of computerized tomography (CT) in cases of impacted maxillary canines. Eur J Orthod. 1992;14: 296–301. English. [25] Różyłło-Kalinowska I., Różyłło T.K. Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznęj. Mag Stom. 2010;4: 12–18. [26] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The role of digital volume tomography in the imaging of impacted teeth. World J Orthod. 2004;5:120–132. English. [27] Królicki L., Kobyłecka M., Kunikowska J. Badania PET-CT w diagnostyce schorzeń okolicy czaszkowo-twarzowej. Mag Stom. 2010;4:20–26. [28] Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., Howerton W.B. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercury, NewTom 3G and iCAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006;35:219–226. English. [29] Durrack C., Patel S., Davies J., Wilson R., Mannocci F. Diagnostic accuracy of small volume cone beam computer tomography and intraoral periapical radiography for the detection of simulated external inflamatory root resorption. Endod J. 2011;44:136–147. English. [30] Van Vlijmen O., Knijpers M., Berge J. et al. Evidence supporting the use of cone-beam computer tomography in orthodontic. J Am Dent Assoc. 2012;143:241–252. English. Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel.: 61 854 70 68 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE POGLĄDOWE 99 0,Ĕ'=<1$52'2:<.21*5(6 PSI/ICOI/DGOI COOPERATION MEETING 14-15.06.2013 Best Western Hotel, Kraków W PROGRAMIE Patronat prasowy: t t t t 1PEJVN(ØXOF 1PEJVN"LUZXOZDI*NQMBOUPMPHØX ,VSTZTQFDKBMJTUZD[OF 8BST[UBUZ 9LUVTV^HUP^`RéHKV^J`WVSZJ`PaHNYHUPJaUP ,NaHTPU`<TPLQLJ[UVNjJP0TWSHU[VSVNPJaU`JO-LSSV^ZOPWP+PWSVTH[L 4PLJKa`UHYVKV^`^LLRLUK*\YYPJ\S\T0TWSHU[VSVNPP *LYLTVUPH^YLJJaHUPHJLY[`ÄRH[}^<TPLQLJ[UVNjJP0TWSHU[VSVNPJaU`JO Patronat medialny: Organizator: ,BUPXJDF%ZSFLDZKOBB UFM QTJ!JDPJQM www.psi-icoi.pl, ZZZNRQJUHVSVLSO Partnerzy Curriculum Implantologii: Dorota Lorkiewicz-Muszyńska1, Agnieszka Przystańska2, Mariusz Glapiński3, Marzena Łabęcka1 Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym A dentist as a member of forensic medical team Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Uniwersytetu 3 Klinika Rehabilitacji Narządu Żucia Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 1 2 Streszczenie W polskim systemie medyczno-prawnym uczestnictwo lekarza dentysty w czynnościach zespołu opiniującego sprawy medyczno-sądowe jest okazjonalne i ogranicza się najczęściej do czynności biegłego powołanego w określonej sprawie. W przeciwieństwie do wielu innych krajów, w Polsce nie istnieje profesja odontologa sądowego, a lekarz dentysta uczestniczący w czynnościach zespołu medyczno-sądowego jest z reguły pracownikiem uniwersytetu lub innej jednostki współpracującej z zakładem medycyny sądowej. Z tego powodu nie zawsze ma odpowiednie doświadczenie niezbędne do podejmowanych czynności z zakresu odontologii sądowej, a jego zaangażowanie często wynika z zainteresowań pozaklinicznych. Do zadań lekarza dentysty pracującego w zespole medyczno-sądowym należą przede wszystkim: opiniowanie w sprawach cywilnych i karnych, identyfikacja szczątków ludzkich i ofiar katastrof na podstawie uzębienia, analiza śladów ugryzień oraz ocena wieku zębowego. Z dotychczasowego doświadczenia autorów wynika, że lekarz dentysta jest również niezbędny w celu odczytywania i interpretacji dokumentacji leczenia stomatologicznego wykorzystywanej w praktyce medyczno-sądowej. Słowa kluczowe: odontologia sądowa, identyfikacja osobnicza, orzecznictwo sądowo-lekarskie. Abstract In the Polish medico-legal system, the participation of dental practitioner in forensic medical teams is incidental and limited mostly to acting as experts in particular cases. Unlike many other countries, there are no professional forensic odontologists in Poland. Therefore the dentist, usually selected from university staff or an another company cooperating with forensic medicine department or another expert and is not always experienced enough to be involved in activities of medico-legal team. Furthermore, the dentist’s engagement is often the result of non-clinical interests. Among the tasks of a dentist working as a member of forensic medical team are opinions in civil and criminal cases, identification of human remains and victims of disasters by dental means, bite marks analysis, and dental age estimation. As concluded from our previous experience, the dentist is also necessary for reading and interpreting the dental records used in medico-legal practice. Key words: forensic odontology, human identification, medical jurisprudence. Wstęp W polskim systemie medyczno-prawnym uczestnictwo lekarza dentysty w czynnościach zespołu opiniującego sprawy medyczno-sądowe jest okazjonalne i ogranicza się najczęściej do czynności biegłego powołanego w określonej sprawie. W przeciwieństwie do wielu innych krajów, w Polsce nie istnieje profesja odontologa sądowego, więc lekarz dentysta uczestniczący w czynnościach zespołu medyczno-sądowego jest z reguły pracownikiem uniwersytetu lub innej jednostki współpracującej z zakładem medycyny sądowej, względnie biegłym z listy Sądu Okręgowego. Z tego powodu nie zawsze ma odpowiednie doświadczenie niezbędne do podejmowanych czynności z zakresu odontologii sądowej, a jego zaangażowanie często wynika z zainteresowań pozaklinicznych. Do zadań lekarza dentysty pracującego w zespole medyczno-sądowym należą przede wszystkim: opiniowanie w sprawach cywilnych i karnych, identyfikacja szczątków ludzkich i ofiar katastrof na podstawie uzębienia, analiza śladów ugryzień oraz ocena DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI wieku zębowego. Z naszego dotychczasowego doświadczenia wynika, że lekarz dentysta jest również niezbędny w celu odczytywania i interpretacji dokumentacji leczenia stomatologicznego wykorzystywanej w praktyce medyczno-sądowej. Lekarz dentysta jako biegły sądowy Biegły sądowy jest organem pomocniczym sądu, którego opinii zasięga się, jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych (art. 193 §1 kpk, art. 278 §1 kpc) [1, 2]. Sporządzona przez biegłego opinia stanowi dowód w postępowaniu przed sądami i organami wymiaru sprawiedliwości. Zgodnie z art. 195 kpk [1] do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tylko biegły sądowy (biegły z listy), lecz także każda osoba, o której wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę w danej dziedzinie nauki (biegły ad hoc). Również instytucja naukowa lub specjalistyczna (tzw. biegły instytucjonalny) może być powołana przez sąd w charakterze biegłego (art. 193 §3 kpk) [1]. PRACE POGLĄDOWE 101 Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka Biegły sądowy może być powołany zarówno w postępowaniu karnym, jak i cywilnym. Rola lekarza dentysty jako biegłego w procesie karnym polega na: – udziale w kwalifikacjach karnych doznanych obrażeń narządu żucia w zależności od rodzaju obrażenia na czas dłuższy lub krótszy aniżeli dni siedem w rozumieniu art. 157 §1 lub §2 kk [3]. – opiniowaniu w sprawach podejrzenia o popełnienie błędu medycznego, kiedy błąd medyczny dotyczy leczenia dentystycznego lub protetycznego. – udziale w sekcjach zwłok osób o nieustalonej tożsamości, kiedy jednym z elementów służących rozpoznaniu osoby jest stan jej uzębienia. W postępowaniu cywilnym lekarz dentysta jako biegły orzeka stan narządu żucia, który był uszkodzony w przedmiotowym wypadku i ustala stopień uszczerbku trwałego bądź długotrwałego w zależności od następstw, które zostaną stwierdzone podczas badania. Do zadań lekarza dentysty jako biegłego należy również udział w rozprawach przed Sądem i reprezentowanie opinii wydanych dla potrzeb sądów i organów ścigania. Identyfikacja szczątków ludzkich i ofiar katastrof Identyfikację w oparciu o cechy uzębienia i inne dane odontologiczne przeprowadza się w tych sytuacjach, w których znaczne uszkodzenia mechaniczne, zaawansowane zmiany pośmiertne, zwęglenie, czy rozfragmentowanie zwłok uniemożliwiają ustalenie tożsamości ofiary. Proces identyfikacji polega na porównywaniu wyników badania pośmiertnego, z dostępnymi dowodami zażyciowymi w postaci dokumentacji leczenia stomatologicznego. Ze względu na powszechność leczenia, łatwość dostępu do dokumentacji oraz ekonomiczność w niektórych krajach, głównie skandynawskich, metody odontologiczne stanowią główną metodę identyfikacji szczątków ludzkich. Mimo, że w celu identyfikacji ofiar katastrof stosuje się różne metody, a rodzaj i kolejność wykonywanych czynności (badania daktyloskopijne, genetyczne, odontologiczne) opisują międzynarodowe procedury opublikowane przez Komisję Interpolu do Spraw Identyfikacji Ofiar Katastrof Masowych i Klęsk Żywiołowych [4], wyjątkowa przydatność metod odontologicznych została potwierdzona w procesie identyfikacji ofiar największych katastrof ostatniego dwudziestolecia (tsunami, atak terrorystyczny na World Trade Center, katastrofy komunikacyjne, atak uzbrojonego mężczyzny na wyspie Utoya). Indywidualność morfologicznych cech uzębienia, jego niepowtarzalność, a także nadzwyczajna trwałość i odporność na oddziaływanie czynników fizycznych, chemicznych i biologicznych, powoduje, że stanowi ono idealny materiał do badań porównawczych. Zmiany w uzębieniu nabyte za życia, przebieg procesów patologicznych, a także 102 PRACE POGLĄDOWE ślady leczenia są charakterystyczne i porównywalne nawet po wielu latach [5]. Ze względu na możliwość przeoczenia detali, które mogą okazać się kluczowe dla procesu identyfikacji istotne jest, aby w badaniach uczestniczyli doświadczeni lekarze dentyści. Dla prawidłowego przebiegu procesu identyfikacji ważne jest również odpowiednie zabezpieczenie materiału dowodowego, przede wszystkim elementów kostnych i zębów. Kolejnym etapem w procesie identyfikacji jest pośmiertne (postmortem) badanie odontologiczne. Jego celem jest zebranie jak największej ilości rzeczowych dowodów o wysokiej jakości i przydatności dla potrzeb identyfikacji osobniczej [6]. Pośmiertna ocena uzębienia może rozpocząć się już na miejscu zdarzenia, a następnie badanie jest kontynuowane w warunkach laboratoryjnych. Do zapisywania wyników badania i opisu zebranych danych służą specjalnie przygotowane formularze. Na zakończenie badania odontologicznego postmortem wykonuje się dokumentację rentgenowską czaszki ze szczególnym uwzględnieniem wyrostków zębodołowych i znajdujących się w nich zębów. Z reguły wykonuje się również zdjęcia zębowe pojedynczych zębów, które znajdują się w materiale dowodowym [7]. Jeśli dostępna jest zażyciowa (antemortem) dokumentacja radiologiczna ofiary, zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w sposób analogiczny (takie same projekcje, zdjęcia obejmujące ten sam odcinek łuku) do tych, które osoba posiadała za życia. W wyniku badania powstaje zapisany w postaci formularza i udokumentowany zdjęciami rentgenowskimi indywidualny profil odontologiczny ofiary, który jest następnie porównywany z dostępnymi danymi zażyciowymi [8]. Należy pamiętać, że podczas identyfikacji ofiar katastrof do badań porównawczych wykorzystuje się dokumentację leczenia wszystkich potencjalnych ofiar, które mogły uczestniczyć w zdarzeniu. Podstawowe zasady identyfikacji na podstawie dowodów odontologicznych zawierają proces porównawczy i wykluczający [9]. Analiza porównawcza prowadzi do znalezienia w danych odontologicznych osoby znanej (zaginionej lub potencjalnej ofiary zdarzenia) oraz danych osoby nieznanej (poddanej procesowi identyfikacji) albo cech wspólnych, albo wykluczających podobieństwo. W przypadku katastrof masowych coraz częściej analiza porównawcza danych wspomagana jest przez programy komputerowe, których zalety to obiektywność wyników i szybka selekcja osób z bazy osób zaginionych. Prawdopodobieństwo ustalenia tożsamości zależy w znacznym stopniu od dostępnego uzębienia, czyli jakości danych pośmiertnych, a z drugiej strony od rzetelnej i aktualnej dokumentacji stomatologicznej oraz zdjęć rentgenowskich w postaci danych zażyciowych. Należy podkreślić, że proces identyfikacji osobniczej na podstawie danych odontologicznych, nawet z wykorzystaniem zdjęć pantomograficznych, nie jest zadaniem łatwym i, co więcej, jest skuteczny tylko wówczas, gdy dysponuje się zażyciowym materiałem porównawczym [10]. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Rola lekarza dentysty w zespole medyczno-sądowym Analiza śladów ugryzień Niejednokrotnie zęby stanowią narzędzie w reakcjach obronnych, rodzaj broni, kiedy jedna osoba atakuje drugą lub ofiara broni się przed napastnikiem. Proces gryzienia jest złożony i dynamiczny, stąd też ślady ugryzień pozostawione przez jedną osobę różnią się od siebie w zależności od wzajemnego ustawienia zębów szczęki i żuchwy, siły mięśni, właściwości skóry lub podłoża, reakcji osoby gryzionej [11–13]. Większość przypadków wymagających analizy śladów ugryzień na ciele człowieka jest związana z przemocą na tle seksualnym lub w przypadkach przemocy stosowanej wobec dzieci. Ślady ugryzień ujawniane są najczęściej w okolicy gruczołów piersiowych i okolic narządów płciowych. Zdarza się, że zostają pozostawione na miejscu przestępstwa i ujawnione na produktach spożywczych (żółty ser, owoce, czekolada) lub innych przedmiotach (papier, oparcie fotela) [11, 14–16]. W praktyce medyczno-sądowej istnieje sporadyczna, niemniej często kluczowa dla przebiegu śledztwa, konieczność identyfikacji sprawcy w oparciu o ślady zębów pozostawione w miejscu przestępstwa. Najczęściej ślady ugryzień odwzorowują zęby przednie (siekacze, kły, czasami zęby przedtrzonowe) żuchwy (rzadziej szczęki) w formie nagryzień lub odgryzień, którym mogą towarzyszyć otarcia naskórka i podbiegnięcia krwawe. W nagryzieniach dochodzi do przerwania ciągłości powierzchni bez oddzielenia fragmentu gryzionego materiału, a ślady przybierają postać zagłębień odwzorowujących część łuku zębowego i liczne cechy morfologiczne zębów mających kontakt z materiałem [16]. Odgryzienie powoduje przerwanie ciągłości, któremu towarzyszy zawsze oddzielenie części materiału, a odwzorowanie łuku i cech zębów jest znacznie słabsze. Rola lekarza dentysty zaangażowanego w ocenę śladów ugryzień polega przede wszystkim na rozpoznaniu śladu ugryzienia pochodzenia ludzkiego i zwierzęcego. Ze względu na dużą dynamikę zmian śladów ugryzień konieczne jest również odpowiednie ich zabezpieczenie. Identyfikacja na podstawie śladów ugryzień polega na analizie porównawczej indywidualnych cech zębów osoby podejrzanej ze śladami ugryzień, jest procesem trudnym, skomplikowanym i wymagającym ogromnego doświadczenia. Z tego powodu jest często wspomagana nowoczesnymi technikami (np. skanowanie 3D) i komputerową analizą danych [15]. Ocena wieku zębowego Ocena wieku zębowego stanowi jeden z elementów standardowych procedur estymacji wieku, zarówno w przypadkach identyfikacji szczątków ludzkich, jak i czynnościach, w których informacje dotyczące wieku są niepewne (nieudokumentowane) lub celowo zatajone. U dorosłych, kiedy zęby są całkowicie wyrznięte i zakończony został proces formowania się korzenia, określanie wieku opiera się na DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI ocenie zmian regresyjnych w zębach. Istnieje kilka opublikowanych metod [17–20], które uwzględniają zmiany w obrębie koron zębów (zużycie – starcie szkliwa, zmiany koloru, zanik przyzębia) oraz korzeni (przeświecalność wierzchołka korzenia, apozycja cementu korzeniowego, resorpcja wierzchołka korzenia). Z reguły udział poszczególnych cech w metodzie nie jest równorzędny, a ich waga w określaniu wieku zębowego określona została metodami statystycznymi i uwzględniona we wzorach, które stanowią podstawę do obliczeń. Wiele zalet ma również metoda Kvaal et al. [21], która pozwala na ocenę wieku na podstawie pomiarów grubości i proporcji poszczególnych warstw na przekroju podłużnym zęba i może być zastosowana zarówno w przypadku konieczności oceny wieku na podstawie pojedynczych zębów, jak i opartej na analizie zębowych zdjęć rentgenowskich. Określanie wieku zębowego u dzieci opiera się na ocenie rozwoju poszczególnych zębów stałych i/lub ich zawiązków na podstawie zdjęć rentgenowskich [22–25]. Z kolei do oceny wieku zębowego młodzieży (16–20 lat) wykorzystuje się przede wszystkim cechy rozwoju trzecich zębów trzonowych [25, 26]. Należy podkreślić, że ocena wieku zębowego to zadanie żmudne i czasochłonne, wymagające znacznego doświadczenia, możliwe jednak do wykonania dla każdego praktykującego lekarza dentysty pod warunkiem wcześniejszego zapoznania się ze stosowanymi metodami. Dokumentacja leczenia stomatologicznego jako materiał dowodowy Obowiązujące zasady prowadzenia dokumentacji medyczne reguluje Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2010 nr 252 poz. 1697). Dokumentacja medyczna jest dokumentem o wartości prawno-urzędowej w posiadaniu lekarza dentysty i zawiera obiektywne i subiektywne informacje o pacjencie [9]. Dokumentacja leczenia stomatologicznego powinna obejmować wynik badania podmiotowego (wywiad) i przedmiotowego (badanie fizykalne). W praktyce stomatologicznej oznacza ono prawidłowe i adekwatne wypełnienie diagramu zębowego z zastosowaniem ujednoliconych skrótów i metod zapisu. Dopuszcza się stosowanie własnych skrótów, jednak powinny być one wyjaśnione w postaci legendy. Idealnie byłoby gdyby wypełnianie diagramu odbywało się na zasadzie cross-check, czyli dwie osoby na zmianę badają i zapisują wynik badania w celu uniknięcia pomyłek. Dokumentacja wcześniejszego leczenia dostarczona przez pacjenta powinna zostać dołączona w formie kopii do dokumentacji aktualnej. Nieodłączną część dokumentacji stanowią wyniki badań laboratoryjnych, modele, zdjęcia radiologiczne oraz fotografie, a adnotacja o miejscu ich przechowywania powinna znaleźć się w dokuPRACE POGLĄDOWE 103 Dorota Lorkiewicz-Muszyńska, Agnieszka Przystańska, Mariusz Glapiński, Marzena Łabęcka mentacji leczenia (np. pracownia techniki dentystycznej, archiwum rodzinne itp.). Istotne jest, aby każda wizyta, nawet kontrolna, była odnotowana. Ewentualne błędne wpisy lub zmiany nie powinny być wymazywane, lecz przekreślane i parafowane. Niezwykle ważna jest czytelność pisma, a w miarę możliwości wskazane jest komputerowe prowadzenie dokumentacji i jej archiwizowanie. Wykorzystanie specjalnie do tego przeznaczonych programów komputerowych ujednolica dokumentację i ułatwia stosowanie skrótów i oznaczeń. Bez względu na formę prowadzenia dokumentacji należy jednak mieć świadomość, że każda informacja, nawet pozornie nieistotna, może być kluczowa w sprawie medyczno-sądowej, a błędy w dokumentacji mogą mieć fatalne skutki dla sprawy. W praktyce często spotyka się nieprawidłowości zapisu, które z reguły obejmują pomyłki w wypełnianiu diagramów (ząb prawy oznaczony jako lewy, górny jako dolny itp.). Zastanawiający jest fakt, że wśród lekarzy praktykujących istnieje mała świadomość znaczenia dokumentacji leczenia w odpowiedzialności zawodowej. Dokumentacja medyczna jest zawsze dowodem w sprawie medyczno-sądowej i jako taka ma wpływ na wynik sprawy. [6] Podsumowanie [14] Ze względu na brak profesjonalistów w dziedzinie odontologii sądowej w Polsce, każdy lekarz dentysta powinien mieć świadomość, że jego działania mogą mieć bezpośredni (opiniowanie, błędy lekarskie) lub pośredni (dokumentacja medyczna) związek z czynnościami medyczno-sądowymi. Odpowiedzialność zawodowa wymaga, aby zawodowo czynny lekarz dentysta orientował się w podstawach odontologii sądowej, wiedział kto, gdzie i kiedy może oczekiwać jego zaangażowania, a przede wszystkim doceniał wagę prowadzenia i przechowywania poprawnej i czytelnej dokumentacji leczenia stomatologicznego. Każdego dnia, w każdym miejscu jakiś pacjent może zaginąć, stać się ofiarą przestępstwa bądź zginąć w wyniku wypadku lub katastrofy. W ten sposób pozornie odległe problemy stają się rzeczywistością, a działalność zawodowa lekarza dentysty może mieć kluczowy wpływ na przebieg sprawy. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego. Dz. U. 1997 nr 89 poz. 555 z późn. zm. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego Dz. U. 1964 nr 43 poz. 296 z późn. zm. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Dz. U. 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm. www.interpol.int [Internet]. [cytowana: 7 lipca 2012]. Neville B., Douglas D., Allen C.M., Bouguot J. Forensic dentistry. W: Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Co; 2002. s. 763–783. English. [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] Berketa J.W, James H., Lake Anthony W. Forensic odontology involvement in disaster victim identification. Forensic Sci Med Pathol. 2012;8(2):148–156. English. Ciaccio F.A. Managing a mass fatality incident. W: Bowers C.M. Forensic Dental Evidence: an investigator’s handbook. 2nd ed. Elsevier Academic Press; 2011. s. 243–261. English. Przystańska A., Lorkiewicz-Muszyńska D., Łabęcka M. Indywidualne cechy uzębienia i ich przydatność w identyfikacji ofiar katastrof. W: Konieczny J. redaktor. Bezpieczeństwo zdrowia publicznego w zagrożeniach środowiskowych. Postępy metodologii badań. Poznań-Łódź-Inowrocław, Garmond Oficyna Wyd.; 2012. Avon S.L. Forensic Odontology: The roles and responsibilities of the dentist. J Canad Dent Assoc. 2004;70(7):453– 458. English. Lorkiewicz-Muszyńska D., Łabęcka M., Żaba C. et al. Trudności identyfikacji zwłok i szczątków ludzkich w oparciu o dokumentację i badania stomatologiczne. Arch Med Sąd Krym. 2009;LIX:218–224. Thali M.J., Braun M., Markwalder T.M. et al. Bite mark documentation and analysis: 3D/CAD supported photogrammetry approach. Forensic Sci Int. 2003;135:115–121. English. Sheasby D.R., MacDonald D.G. A forensic classification of distortion in human bite marks. Forensic Sci Int. 2001;122:75–78. English. Martin-de las Heras S., Valenzuela A., Villanueva E. et al. Methods for identification of 28 burn victims following a 1996 bus accident in Spain. J Forensic Sci. 1999;44: 428–431. English. Bernitz H., Van Heerden W.F., Solheim T., Owen J.H. A technique to capture, analyse, and quantify anterior teeth rotations for application in court cases involving tooth marks. J Forensic Sci. 2006;51:624–629. English. Lorkiewicz-Muszyńska D., Glapiński M., Żaba C., Łabęcka M. Analiza porównawcza śladów zębów i cech zębów z wykorzystaniem metod 2D i 3D. Arch Med Sąd Krym. 2011;LXI:107–114. Żaba C., Lorkiewicz-Muszyńska D., Glapiński M. et al. Identyfikacja sprawcy zabójstwa na podstawie śladów zębów na ciele ofiary. Arch Med Sąd Krym. 2010;60: 22–26. Murphy T. The changing pattern of dentine exposure in human teeth attrition. Am J Phys Anthropol. 1959;17: 167–178. English. Johanson G. Age determination from human teeth. Odontol Rev Suppl. 1971;21:1–126. English. Lamendin H., Bacciono E., Humbert J.F. A simple technique for age estimation in adult corpes: the two criteria dental method. J Forensic Sci. 1992;37:1373–1379. English. Solheim T. A new method for dental age estimation in adults. Forensic Sci Int. 1993;59:137–147. English. Kvaal S.I., Kolltveit K.M., Thomsen I.O., Solheim T. Age estimation of adults from dental radiographs. Forensic Sci Int. 1995;74:175–185. English. Demirjian A., Goldstein H., Tanner J.M. A new system of dental age assessment. Hum Biol. 1973;45:211–227. English. Demirjian A., Goldstein H. New systems for dental maturity based on seven and four teeth. Ann Hum Biol. 1976;3: 411–421. English. Andersen L., Juhl M., Solheim T., Borrman H. Odontological identification of fire victims-potentialities and limitations. Int J Leg Med. 1995;107:229–234. English. Häävikko K. Tooth formation age estimated on a few selected teeth. A simple method for clinical use. Proceedings of the Finnish Dental Society, 1974, 70, 15–19. Liversidge H.M., Molleson T.I. Developing permanent tooth length as an estimate of age. J Forensic Sci. 1999; 44:917–920. English. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Medycyny Sądowej UM w Poznaniu ul .Święcickiego 6, 60-781 Poznań tel.: 61 854 64 15, e-mail: [email protected] 104 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji implantów. Doniesienie wstępne kazuistyczne prace Hydrodynamic maxillary sinus lift technique with immediate implant placement: a review of new techniques and a presentation of clinical cases Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie Streszczenie Istnieje wiele metod podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej mających na celu uzyskanie odpowiednich warunków podłoża kostnego przed implantacją. Wśród nich „sinus lift graft” oraz „sinus lift” są metodami podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej sprawdzonymi od 25 lat. Jednak wobec narastających wymagań zarówno ze strony pacjentów jak i samych chirurgów, trwają badania nad nowymi technikami zabiegowymi. Z uwagi na fakt, iż zabieg podnoszenia błony śluzowej zatoki przy użyciu tradycyjnych metod jest nieprzyjemny dla pacjenta, poszukiwane są mniej inwazyjne techniki poprawiające warunki kostne przed planowanym leczeniem protetycznym. W niniejszej pracy jako alternatywne atraumatyczne techniki hydrokinetyczne podnoszenia dna zatoki szczękowej przedstawiono metody Sinus Physiolift i crestal approach sinus kit. Celem pracy jest przedstawienie techniki podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej metodą hydrokinetyczną na podstawie dostępnego piśmiennictwa i własnych obserwacji. Wśród 24 pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej wykonano zabiegi metodą hydrokinetyczną. Zastosowanie zamkniętej metody podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej techniką hydrokinetyczną poprawiło warunki podłoża kostnego w obrębie wyrostka zębodołowego szczęki i umożliwiło zaplanowaną jednoczasową implantację. Słowa kluczowe: zatoka szczękowa, implanty zębowe, chirurgia jamy ustnej przedprotetyczna. Abstract There are many ways to litf the maxillary sinus mucosa in order to obtain adequate bony conditions prior to implantation. Among these "sinus graft" and "sinus lift", are the methods of raising the sinus’ mucous membrane practiced for 25 years. But with increasing demands from both patients and surgeons research into new treatment techniques is in progress. Due to the fact that the sinus lifting procedure in a traditional way is unpleasant for the patient, less invasive techniques to improve the conditions of the bone before the prosthetic treatment are being researched. In this paper sinus physiolift and crestal approach sinus kit methods are presented as an alternative, atraumatic hydrodynamic techniques of sinus lift. The aim of the study is to present the hydrodynamic technique of sinus lift on basis of available literature and our own observations. Among the 24 patients qualified for sinus lift, the procedure was performed by means of hydrodynamic technique. The use of closed hydrodynamic methods of sinus lift has improved the bone conditions within the maxillary alveolar process and permitted planned simultaneous implantation. Key words: maxillary sinus, dental implants, oral surgical procedures, preprostetic. Wstęp Implantologia jest stale dynamicznie rozwijającą się dziedziną stomatologii. Coraz więcej pacjentów decyduje się na leczenie z zastosowaniem wyłącznie stałych uzupełnień protetycznych. Problem pojawia się wówczas, kiedy warunki kostne nie spełniają określonych norm dla wprowadzenia wszczepu. W szczęce głównym problemem jest niewystarczająca odległość między dnem zatoki szczękowej a szczytem wyrostka zębodołowego. U tej grupy pacjentów, w celu wszczepienia implantów, należy wcześniej wykonać zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Podnoszenie błony śluzowej dna zatoki szczękowej ma na celu zwiększenie objętości oraz poprawę jakości tkanki kostnej w okolicy odpowiadającej zębom bocznym szczęki. Dzięki tym zabiegom można uzyskać stabilizację implantów, a w dalszej kolejności wykonać pracę protetyczną, która umożliwia odbudowę funkcji żucia. Badania naukowe wykazują, że tradycyjne metody ponoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej są przewidywalne. Do 2003 r powodzenie metody otwartej z zastosowaniem biomateriałów i membran kolagenowych oszacowano przy wysokości wyrostka od 1–2 mm na 95,9%, przy wyPRACE KAZUISTYCZNE 105 Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura sokości 3–5 mm na 98,5%, a powyżej 5 mm na 98,4%. Wyniki te pozwalają obliczyć średnią, która wynosi 97,9% [1]. Przy osiągnięciu tak wysokiej skuteczności leczenia oraz wobec narastających wymagań, zarówno ze strony pacjentów jak i lekarzy, należy dążyć do zmniejszenia traumatyczności zabiegów. Dlatego oprócz metody otwartej oraz zamkniętej wykorzystującej zastosowanie osteotomów mamy teraz do dyspozycji alternatywną metodę podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej techniką hydrokinetyczną. Polega ona na podniesieniu błony Schneidera przy zastosowaniu odpowiednich wierteł oraz strumienia soli fizjologicznej. Zabiegi takie możemy wykonać przy użyciu Piezo Surgery, wówczas używamy systemu sinus phisiolift bądź fizjodyspensera i kasety z zestawem wierteł CAS Kit [2]. System sinus phisiolift znajduje zastosowanie przy podnoszeniu błony śluzowej dna zatoki szczękowej za pomocą Piezo Surgery firmy Mectron® wraz z zestawem specjalnych końcówek do opracowania łoża implantu i podnoszenia błony śluzowej dna zatoki. Preparację łoża wykonuje się przy użyciu końcówek na głębokość ok. 1 mm od dna zatoki. Następnie usuwamy blaszkę kostną dna zatoki szczękowej, dochodzimy do błony śluzowej i sprawdzamy zachowanie jej ciągłości. Kolejnym etapem jest zastosowanie specjalnej końcówki, która posiada gwint stabilizujący i uszczelniający łoże implantu. Następnie łączymy ją z elastycznym, sterylnym wężykiem przymocowanym do strzykawki umieszczonej w phisioliftrerze. W powyższy sposób pod kontrolą możemy wprowadzać ruchami pompującymi sól fizjologiczną do zatoki podnosząc błonę Schneidera na pożądaną wysokość. Dalsze postępowanie polega na wprowadzeniu biomateriału do łoża implantu. pod błonę śluzową zatoki. Po umieszczeniu odpowiedniej ilości materiału kościozastępczego instalujemy implant. Sinus lift przy użyciu Cas kit wykonujemy za pomocą specjalnie zakończonych wierteł, które zapobiegają uszkodzeniu błony Shneidera po dotarciu do dna zatoki szczękowej. Obecne w ze- stawie stopery zapobiegają przerwaniu śluzówki, a ponadto pozwalają kontrolować głębokość łoża implantu dla wartości od 2 do 12 mm. Pierwsze nawiercenie wykonujemy za pomocą wiertła pilotowego o średnicy 2 mm z założonym stoperem. Do poszerzania łoża stosujemy wiertła o wzrastających średnicach: w zależności od średnicy instalowanego implantu. Dalsze postępowanie polega na podniesieniu błony śluzowej zatoki szczękowej za pomocą soli fizjologicznej i wprowadzeniu biomateriału do łoża implantu. W skład systemu wchodzą ponadto: narzędzia do oceny głębokości łoża, odwarstwiania błony śluzowej zatoki szczękowej, podajnik do biomateriału, wiertło rozprowadzające biomateriał w zatoce oraz strzykawka z wężykiem do wprowadzenia soli fizjologicznej (Rycina 1). Materiały i metody Przedmiotem niniejszej pracy jest przedstawienie zastosowania hydrokinetycznej technik podnoszenia błony śluzowej. W pracy opisano zastosowanie wyżej wymienionej metody terapeutycznej u 3 pacjentów w celu poprawy warunków kostnych przed wprowadzeniem wszczepów śródkostnych. W każdym z opisanych przypadków zastosowano inną metodę postępowania stosując dwa różne systemy: Cas kit oraz phisiolift. Przypadek 1 Pacjentka lat 53 zgłosiła się z powodu utraty stabilizacji i retencji mostu w odcinku bocznym w szczęce. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało nieszczelność brzeżną mostu (Rycina 2). Po jego usunięciu zęby filarowe kwalifikowały się do dalszego leczenia i wykorzystania przy planowaniu nowej odbudowy protetycznej. Plan leczenia zakładał dwa warianty postępowania: wykonanie kolejnego most lub leczenie implantoprotetyczne. Zdecydowano o wszczepieniu implantu w okolicy 16 oraz wykonanie koron na zęby 15 i 17. Ze względu na 7 mm wysokość wyrostka w tej okolicy, zaplanowano zabieg podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej metodą hydrokinetyczną z jednoczasową instalacją implantu. Rycina 1. Kaseta systemu Cas kit. Figure 1. Cas Kit casette. Rycina 2. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Figure 2. Panoramic X-ray before treatment. 106 PRACE KAZUISTYCZNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji... W znieczuleniu nasiękowym wykonano cięcie na szczycie wyrostka w okolicy zęba 16. Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy. Wiertłem pilotażowym ze stoperem wykonano łoże pod implant. Następnie wiertłem o większej średnicy z tym samym stoperem poszerzono łoże. Kolejnym krokiem była zmiana stopera na mniejszy o milimetr i pogłębienie łoża implantu. Powtarzano tę czynność aż do momentu dojścia do błony śluzowej dna zatoki szczękowej (Rycina 3). Po doj- ściu do błony Schneidera delikatnie odwarstwiono śluzówkę zatoki. Następnie za pomocą strzykawki z solą fizjologiczną i elastycznego wężyka podniesiono błonę na odpowiednią wysokość. Kolejny etap to wprowadzenie materiału kościozastępczego do łoża implantu za pomocą specjalnego podajnika (Rycina 4). Materiał został przesunięty do zatoki za pomocą kondensatora do biomateriału z założonym stoperem i rozprowadzony pod błoną śluzową zatoki. Uzyskany efekt podniesienia błony Rycina 3. Preparacja łoża z użyciem stoperów. Rycina 4. Materiał kościozastępczy z podajnikiem. Figure 3. Preparing implant bed with the aid of stopper. Figure 4. Biomaterial with feeder. Rycina 5. Maszynowe wprowadzenie implantu. Rycina 6. Szycie rany po zabiegu. Figure 5. Device-aided implant insertion. Figure 6. Suturing after implantation. Rycina 7. Zdjęcie pantomograficzne po leczeniu. Rycina 8. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Figure 7. Panoramic X-ray after treatment. Figure 8. Panoramic X-ray before treatment. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE KAZUISTYCZNE 107 Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura śluzowej dna zatoki na wysokość 5 mm pozwalił na wszczepienie implantu o średnicy 4 mm i długości 11,5 mm (Rycina 5 i 7). Ranę zaszyto (Rycina 6). Wdrożono leczenie farmakologiczne – leki przeciwbólowe, antybiotykoterapię. Zdjęcie szwów zaplanowano 7 dni po zabiegu. Proces gojenia przebiegał bez dolegliwości bólowych oraz bez obrzęku. Kolejną wizytę zaplanowano po 6 miesiącach. Założono wówczas śruby gojące, a po dwóch tygodniach pobrano wyciski pod pracę protetyczną, którą pacjentka zaakceptowała. Przypadek 2 Pacjent lat 60 zgłosił się z powodu braku zębów trzonowych w szczęce po stronie lewej. Badanie rtg wykazało 7 milimetrową odległość błony śluzowej zatoki szczękowej od szczytu wyrostka (Rycina 8). Plan leczenia przedstawiony pacjentowi obejmował zabieg podniesienia błony Schneidera metodą hydrokinetyczną z jednoczasowym wszczepieniem implantów. W znieczuleniu nasiękowym wykonano cięcie na szczycie wyrostka zębodołowego od okolicy 26–27. Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy uwidaczniając pole operacyjne. Do preparacji łoża pod implant w miejscu 26 zastosowano system phisiolift (Rycina 9). Przy użyciu odpowiednich końcówek wykonano łoże na głębokość 6 mm, usunięto kość i oceniono odległość do błony śluzowej. Następnie za pomocą strzykawki umieszczonej w phisioliftrerze wpompowano sól fizjologiczną pod błonę śluzową zatoki, co spowodowało podniesienie błony Schneidera na wysokość 5 mm. Kolejnym etapem było zaaplikowanie biomateriału (Rycina 10). Łoże pod implant w miejscu zęba 27 wykonano przy użyciu kasety CAS kit analogicznie do opisu w przypadku 1. Następnie wszczepiono implant o dł. 11 mm i śr. 4 mm (Rycina 11). Po tygodniu odbyła się wizyta kontrolna, podczas której usunięto szwy. Gojenie przebiegało prawidłowo i bez powikłań. Pacjent nie zgłaszał wystąpienia obrzęku czy też dolegliwości bólowych. Przeprowadzony zabieg ocenił pozytywnie. Po 7 miesiącach założono śruby gojące i wykonano korony protetyczne. Przypadek 3 Pacjentka lat 49 zgłosiła się w celu wszczepienia implantu w miejsce po usuniętym zębie 16 (Rycina 12). Pacjentka użytkowała już uzupełnienia protetyczne na implantach w okolicy 26, 27. W szczęce Rycina 9. Preparacja łoża systemem physiolift. Rycina 10. Aplikacja materiału kościozastępczego. Figure 9. Preparing implant bed with the aid of Physiolift system. Figure 10. Biomaterial application. Rycina 11. Zdjęcie pantomograficzne po leczeniu. Rycina 12. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Figure 11. Panoramic X-ray after treatment. Figure 12. Panoramic X-ray before treatment. 108 PRACE KAZUISTYCZNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji... po stronie lewej przed zainstalowaniem implantów wykonany był zabieg podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej metodą otwartą. Ze względu na dolegliwości bólowe, obrzęk oraz zasinienie twarzy pacjentka miała duże obawy przed kolejnym zabiegiem podniesienia błony Schneidera. W celu sprostania wymaganiom pacjentki, zapro- ponowano jej metodę hydrokinetycznego podniesienia błony śluzowej zatoki. Poinformowano o znacznie mniejszej inwazyjności i rozległości zabiegu oraz ograniczonym do minimum ryzyku wystąpienia dolegliwości w okresie gojenia. Zapewniono również, iż technika ta jest bezpieczna i możliwa do zastosowania w jej przypadku, a po- Rycina 13. Wstępna preparacja łoża systemem phisiolift. Rycina 14. Poszerzenie łoża preparacji systemem wierteł cas kit. Figure 13. Preparing implant bed with the aid of Physiolift system. Figure 14. Preparing implant bed with the aid of Physiolift system. Rycina 15. Hydrokinetyczne podniesienie dna zatoki szczękowej. Rycina 16. Aplikacja materiału kościozastępczego przy użyciu specjalnego podajnika. Figure 15. Hydrodynamic sinus lift equipment. Figure 16. Biomaterial aplication with the aid of feeder. Rycina 17. Stan po zabiegu wszczepienia implantu ok. 16. Rycina 18. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu wszczepienia implantu ok. 16. Figure 17. Implant placed into a maxilla around 16. Figure 18. Panoramic X-ray after treatment. Implant positioned in place 16. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE KAZUISTYCZNE 109 Edyta Jaworska, Marek Rybicki, Bartłomiej Szczodry, Michał Jonasz, Danuta Samolczyk-Wanyura nadto przewiduje jednoczasową instalację implantu. Po przedstawieniu zalet metody zamkniętej pacjentka wyraziła zgodę. Badanie radiologiczne wykazało 6-milimetrową odległość błony śluzowej zatoki szczękowej od szczytu wyrostka. Plan leczenia zakładał wszczepienie implantu o dł. 11 mm, co wymagało podniesienia błony Shneidera na wysokość 6 mm. W znieczuleniu nasiękowym nacięto i odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy 16. Podczas zabiegu wykorzystano zarówno system phisiolift jak i cas kit – technika mieszana. Z systemu phisiolift użyto dwóch pierwszych końcówek pilotujących służących do wstępnego opracowania łoża (Rycina 13), a następnie łoże poszerzano przy zastosowaniu wierteł o większej średnicy i stoperów z systemu cas kit (Rycina 14). Sprawdzono głębokość łoża, delikatnie odwarstwiono błonę śluzową zatoki szczękowej i wprowadzając sól fizjologiczną podniesiono ją na zaplanowaną wysokość 6 mm (Rycina 15). uzyskując miejsce do wprowadzenia materiału kościozastępczego, który rozprowadzono pod błoną Schneidera (Rycina 16). Zainstalowano implant (Rycina 17, 18) i zaszyto ranę. Po tygodniu szwy zdjęto. W okresie pooperacyjnym pacjentka nie skarżyła się na ból, obrzęk czy zasinienie twarzy, które były najbardziej nieprzyjemnym wspomnieniem poprzedniego zabiegu podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej metodą otwartą. Proces gojenia był dla chorej bardzo zadawalający. Odbudowę protetyczną wykonano po 6 miesiącach. Dyskusja W piśmiennictwie opisywanych jest wiele metod podniesienia błony śluzowej dna zatoki szczękowej. Tilotta z zespołem zaproponowali metodę podniesienia błony Schneidera z zastosowaniem osteotomów [3]. Umożliwia ona podniesienie błony śluzowej na 4–6 mm przy wysokości wrostka zębodołowego minimum 5 mm [4]. Wg autorów przerwanie błony śluzowej występuje dość rzadko. W 2006 r. Kfir z zespołem zaproponowali zastosowanie balonika wprowadzanego pod błonę śluzową zatoki przez przygotowane uprzednio łoże implantu [5]. Stosując tę metodę uzyskujemy możliwość podniesienia błony śluzowej na wysokość 10 mm oraz jednoczasowego wszczepienia implantu. Wyżej wymienione techniki nie zapewniają odpowiedniej widoczności i kontroli, dlatego też bardzo istotne jest duże doświadczenie operatora, umożliwiające uzyskanie satysfakcjonujących wyników leczenia. Istotę sukcesu terapeutycznego stanowi również dokładne zaplanowanie zabiegu i późniejszej pracy protetycznej oraz właściwy dobór pacjentów. Współczesna chirurgia dąży do ograniczenia traumatyczności przeprowadzanych zabiegów, 110 PRACE KAZUISTYCZNE aby były chętniej akceptowane przez pacjenta, a ryzyko powikłań było zminimalizowane. Nowe metody hydrokinetyczne podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej pozwalają uniknąć nieprzyjemnych doznań, jakie towarzyszą metodzie osteotomijnej czy też odpreparowywaniu rozległego płata śluzówkowo-okostnowego w metodzie otwartej. Przy stosowaniu systemu phisiolift lub cas kit uszkodzenie błony Schneidera obserwowane jest bardzo rzadko [6]. Przy zastosowaniu piezo ryzyko takie wynosi zaledwie 7% [7]. Dostęp do pola operacyjnego i zabieg przeprowadzane są minimalnie inwazyjnie. Narzędzia zapewniają precyzyjne preparowanie łoża pod implant. Ograniczone jest krwawienie śródzabiegowe, a co za tym idzie, uzyskujemy lepszą widoczność pola operacyjnego. Biomaterał jest umieszczany równomiernie wokół implantu. Techniki minimalnie inwazyjne zapewniają, iż proces gojenia przebiega bez dolegliwości bólowych. Potencjalne powikłania, takie jak krwawienie pozabiegowe czy zakażenie praktycznie nie występują [4]. Obserwacje autorów były zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa. Zaletą metody hydrokinetycznej jest również skrócenie czasu pracy oraz zmniejszenie kosztów zabiegu. Stosujemy mniej materiału kościozastępczego, którego ilość jesteśmy w stanie wcześniej ustalić i dostosować w zależności od rozmiaru planowanego implantu. Kolejnym istotnym aspektem jest fakt, iż nie jest wymagane założenie błony zaporowej. Metoda hydrokinetyczna posiada jednak ograniczenia. Pierwszym kryterium kwalifikującym pacjentów do zabiegu jest wysokość wyrostka zębodołowego szczęki, która powinna wynosić minimum 5 mm [4, 8]. Wysokość ta zapewnia uzyskanie stabilizacji pierwotnej implantu, ponieważ jednoczasowa instalacja jest głównym założeniem tej techniki. Drugim kryterium jest obecność płaskiego dna zatoki szczękowej. Spełnienie tego warunku pozwala uniknąć uszkodzenia błony Schneidera podczas preparacji łoża. Podsumowanie Technika hydrokinetyczna jest stosunkowo łatwa do zastosowania przez lekarzy dentystów. W porównaniu do metod tradycyjnych pacjenci lepiej znoszą sam zabieg jak i okres gojenia. W trakcie stosowania tej techniki obserwuje się mniejsze krwawienie, a zminimalizowanie urazu tkanek miękkich skutkuje zmniejszeniem obrzęku w okresie pooperacyjnym [4]. Dzięki zastosowaniu specjalnie zaprojektowanych narzędzi możemy efektywnie preparować tkankę kostną bez ryzyka uszkodzenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej bądź zranienia tętnicy zębodołowej górnej tylnej. Ponadto znacznemu skróceniu ulega czas trwania zabiegu, co zwiększa komfort pacjenta i zapewnia obustronną satysfakcję. Technika hydrokinetycz- DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Techniki hydrokinetyczne jako nowe metody podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji... na jest minimalnie inwazyjną metodą podnoszenia błony śluzowej dna zatoki szczękowej przy jednoczasowej instalacji implantów. Piśmiennictwo [1] [2] [3] Peleg M., Garg A.K., Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla: A 9-year longitudinal experience study of 2132 implants placed into 731 human sinus grafts. Int J Oral Mailofacial Implants. 2006;21:94–102. English. Velázquez-Cayón R., Romero-Ruiz M.M., Torres-Lagares D. et al. Hydrodynamic ultrasonic maxillary sinus lift: Review of a new technique and presentation of a clinical case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(2):271–275. English. Tilotta F., Lazaroo B., Gaudy J.F. Gradual and safe technique for sinus floor elevation using trephines and osteotomes with stops: a cadaveric anatomic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106: 210–216. English. [4] Baldi D., Menini M., Pera F. et al. Sinus floor elevation using osteotomes or piezoelectric surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:497–503. English. [5] Kfir E., Kfir V., Mijiritsky E. et al. Minimally invasive antral membrane balloon elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation. J Oral Implantol. 2006;32:26–33. English. [6] Bensaha T. Evaluation of the capability of a new water lift system to reduce the risk of Schneiderian membrane perforation during sinus elevation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:815–820. English. [7] Wallace S.S., Mazor Z., Froum S.J. et al. Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery: clinical results of 100 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27:413–419. English. [8] Nkenke E., Schlegel A., Schultze-Mosgau S. et al. The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):557–566. English. Adres do korespondencji: Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej UM w Warszawie ul. Lindleya 4 paw. 4, 02-005 Warszawa tel.: 22 502 17 97, 511 290 609, fax: 22 502 21 33 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE KAZUISTYCZNE 111 vacat Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz 12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków 12-year clinical observation of telescopic anchors applied in removable dentures – case reports Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Streszczenie W pracy autorzy dokonali oceny klinicznej zaczepów teleskopowych zastosowanych w celu poprawy utrzymania dolnych protez częściowych u dwóch pacjentów przyjętych do leczenia w 1990 roku. Autorzy opisali główne etapy postępowania kliniczno-laboratoryjnego oraz metodę oceny stopnia retencji protez na podłożu protetycznym. W celu zakotwiczenia uzupełnień wykorzystano korony teleskopowe. Całość konstrukcji metalowej wykonano ze stopu chromowo-kobaltowo-molibdenowego. Do olicowania teleskopów zewnętrznych użyto materiału kompozytowego. Na podstawie 12-letniej obserwacji pacjentów autorzy stwierdzili, że system zaczepów teleskopowych posiada wiele zalet, które przemawiają za celowością stosowania tych uzupełnień w leczeniu protetycznym osób starszych o ograniczonej motoryce i słabym wzroku. Zadowalająca retencja i stabilizacja wykonanych protez podczas żucia pokarmu, efekt szynujący, możliwość prawidłowego wykonania zabiegów higienicznych, a także łatwość naprawy oraz duża trwałość to główne dodatnie cechy tego systemu. Zwrócono także uwagę na konieczność prowadzenia leczenia następowego zapobiegającego powstawaniu naprężeń w obrębie zębów filarowych. Słowa kluczowe: zaczepy teleskopowe, obserwacje kliniczne. Abstract The study presents a clinical evaluation of the conical telescopic anchors applied in order to enhance the stability of the lower partial removable denture. Main clinical and labolatory stages in performance of the removable denture were described and the method of evaluation of the denture’s retention was presented. The telescopic anchors were applied as the attachments for the removable dentures, the framework of the denture was made from chromium-cobaltmolibdenium alloy, and the external telescopic crowns were veneered with composite resin. After a 12-year clinical observation it was concluded, that this system has many advantages which make it highly recommendable in elderly patients with reduced vision and motion abilities. The characteristic features of this system include: satisfying retention and stability of dentures during mastication, splinting effect, accessibility for oral hygiene maintenance, ease of repair and durability. It was also underlined that this system demands follow-up examinations and visits preventing the abutments from occlusal overload. Key words: telescopic anchors, clinical evaluation. Wprowadzenie Leczenie protetyczne pacjentów z uzębieniem resztkowym napotyka na wiele problemów związanych z wyborem właściwej metody leczenia. W tej grupie osób można stosować protezy częściowe ruchome osiadające, nieosiadające o podparciu ozębnowym lub częściowo osiadające ozębnowośluzówkowe. Stosowanie protez częściowych ruchomych osiadających przysługujących pacjentom ubezpieczonym, umożliwia wprawdzie czynność żucia, ale z uwagi na występowanie sił ciągnących i wyważających, spowodowanych działaniem klamer protetycznych, może prowadzić do występowania stanów zapalnych przyzębia i rozchwiania zębów filarowych [1, 2]. Obserwuje się wówczas zaburzenia płaszczyzny zwarcia i „wydłużanie” się koron klinicznych zębów. Jest to spowodowaDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI ne osiadaniem protez na podłożu, jego procesem zwyrodnieniowym i wiąże się z zanikiem kości wyrostka zębodołowego [3–9]. Protezy ozębnowe lub ozębnowo-śluzówkowe dają większy komfort użytkowania, ponieważ część sił żucia przenoszona jest w sposób fizjologiczny poprzez ozębną zębów filarowych na kość wyrostka zębodołowego. Rozwiązaniem mającym dużą wartość leczniczą mogą być protezy częściowe zakotwiczone przy pomocy systemu koron teleskopowych [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Zastosowanie tych uzupełnień u pacjentów z uzębieniem resztkowym i zredukowanym daje możliwość zmniejszenia destrukcyjnie działających poziomych i rotacyjnych sił okluzyjnych przez skierowanie ich w kierunku długiej osi zębów [16]. Takie działanie może prowadzić do zwiększenia stabilizacji i ochrony zębów filarowych o osłabioPRACE KAZUISTYCZNE 113 Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz nym przyzębiu, wpływając korzystnie na poprawę efektu czynnościowego. Korona teleskopowa stanowi zespół składający się z dwóch elementów. Jest to korona wewnętrzna, zwana patrycą lub koroną pierwotną, oraz korona zewnętrzna określana mianem matrycy lub korony wtórnej. Patryca jest osadzona na stałe na zębie filarowym, zaś matryca jest połączona z konstrukcją protezy. Matryca ma kształt zbliżony do zęba naturalnego [17–20]. Głównym celem artykułu jest kliniczna ocena opisywanych zaczepów po 12-letnim okresie obserwacji użytkowania dolnych protez częściowych z koronami teleskopowymi przez dwóch pacjentów przyjętych do leczenia w 1998 roku. Pacjentka H.B., lat 72, numer historii choroby 499/1999, została skierowana z przychodni rejonowej do Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu w celu leczenia protetycznego. W badaniu klinicznym stwierdzono całkowity brak uzębienia w szczęce i obecność ośmiu zębów w żuchwie, tj. 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43, 44 co odpowiada I klasie braków uzębienia według Kennedy’ego. Zęby 31, 32, 41, 42 były w III stopniu rozchwiania wg Entina. Pacjentka użytkowała starą całkowitą protezę górną, która była wielokrotnie naprawiana. Uskarżała się na dolegliwości bólowe, które sprawiała jej poprzednio wykonana proteza częściowa w żuchwie. Na podstawie przeprowadzonego badania ustalono plan leczenia, który polegał na wykonaniu protezy całkowitej górnej i teleskopowej protezy częściowej dolnej zakotwiczonej na czterech koronach stożkowych. Przed rozpoczęciem właściwego leczenia protetycznego dokonano ekstrakcji czterech zębów przednich, tj. 31, 32, 41, 42, które były w III stopniu rozchwiania. W pierwszym etapie leczenia ustalono konstrukcyjną wysokość zwarcia i na modelu diagnostycznym dokonano pomiarów konometrycznych ustalając średni kąt stożka na 6 stopni. Na kolejnej wizycie pobrano wycisk anatomiczny szczęki i przeprowadzono preparacje obecnych w żuchwie filarów, zwracając przy tym uwagę na stopień zbieżności ścian szlifowanych zębów. Następnie pobrano wycisk dwuwarstwowy żuchwy na bazie, którego sporządzono model segmentowy w celu wykonania koron pierwotnych. Odlane korony skontrolowano w jamie ustnej i pobrano wraz z nimi wycisk czynnościowy żuchwy i oddzielnie szczęki. Ponownie ustalono centralne zwarcie. W laboratorium wykonano konstrukcję wtórną dolnej protezy. Korony zewnętrzne olicowano materiałem kompozytowym Sinfony w systemie Rocatec. Następnie ustawiono zęby sztuczne. Protezy próbne skontrolowano w jamie ustnej. Korony wewnętrzne zacementowano na zębach filarowych w obecności gotowej protezy górnej i dolnej. Przeprowadzone leczenie protetyczne umożliwiło pełną adaptację do protezy dolnej i spotkało się z pełną akceptacją ze strony pacjenta. W znacznym stopniu zwiększyło wydolność żucia. Pacjentka podawała, że przy pomocy wykonanych uzupełnień może swobodnie spożywać twarde pokarmy, których nie mogła pogryźć mając poprzednio użytkowane protezy. Uzyskano również dobry efekt estetyczny (Rycina 1a, 1b). Ponadto nie stwierdzono zwiększenia ruchomości zębów filarowych oraz stanu zapalnego przyzębia. Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 3, 6, 12 a następnie 36 miesiącach. Kolejna wizyta kontrolna miała miejsce dopiero po dziewięciu latach użytkowania protezy i spowodowana była złamaniem zęba filarowego 34. Jak stwierdzono w trakcie badania do uszkodzenia doszło na skutek zaniku kości wyrostka zębodołowego żuchwy Rycina 1a. Zdjęcie wewnątrzustne – stan po zakończonym leczeniu. Rycina 1b. Zdjęcie wewnątrzustne – korony stożkowe osadzone na zębach filarowych. Figure 1a. Intraoral picture – status after a treatment. Figure 1b. Intraoral picture – conical crowns on the abutment teeth. Opisy przypadków Pacjent 1 114 PRACE KAZUISTYCZNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI 12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków i próchnicy korzenia. Stan ten spowodowany był brakiem okresowych wizyt kontrolnych, jak i pogorszeniem się ogólnego stanu zdrowia leczonej. Pacjentka podawała, że w ciągu dziewięciu lat użytkowania protezy częściowej dolnej mogła gryźć i swobodnie spożywać wszystkie pokarmy. Pomimo utraty jednego zaczepu proteza wykazywała dobre utrzymanie na podłożu. W trakcie badania nie stwierdzono innych uszkodzeń w obrębie samej protezy jak i materiału licującego. Higiena protez i jamy ustnej była dobra. Ruchomość zębów filarowych zbadano stosując urządzenie Periotest, uzyskując następujące wyniki: dla zęba 33 wartość 12 w skali pvt, dla zęba 43 wartość 14, a dla zęba 44 wartość wynosiła 17 w tej samej skali. Przedział, w którym zawierają się powyższe wyniki odpowiada I° rozchwiania zębów wg Entina. Na podstawie przeprowadzonych pomiarów oraz kontroli radiologicznej nie stwierdzono znacznych zmian o charakterze zanikowym w obrębie tkanek przyzębia zębów filarowych. Dalsze postępowanie polegało na usunięciu korony złamanego zęba, który utkwił w matrycy zaczepu. Zewnętrzną koronę teleskopu wypełniono tworzywem akrylowym, a powierzchnię korzenia pokryto czapeczką wykonaną z materiału kompozytowego. Na takie rozwiązanie zdecydowano się ze względów ekonomicznych. Protezę podścielono i przekazano pacjentce do dalszego użytkowania (Rycina 1c). Rycina 1c. Zdjęcie wewnątrzustne – protezy in situ, stan po 12 latach. Rycina 2a. Zdjęcie wewnątrzustne – protezy in situ, stan po zakończonym leczeniu. Figure 1c. Intraoral picture – dentures in situ, the status after 12 years. Figure 2a. Intraoral picture – dentures in situ, status after treatment. Rycina 2b. Zdjęcie zewnątrzustne. Dolna proteza teleskopowa po 12 latach użytkowania. Rycina 2c. Zdjęcie wewnątrzustne – stan po 12 latach. Pacjent 2 Pacjent Z.K., lat 65, numer historii choroby 495/1998, został przyjęty do Zakładu Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu w celu leczenia protetycznego. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność czterech przednich zębów w szczęce, tj. 13, 11, 22, 23 i dziewięciu w żuchwie: 35, 34, Figure 2c. Intraoral picture – status after 12 years. Figure 2b. Extraoral picture. The lower telescopic denture after 12 years. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE KAZUISTYCZNE 115 Tomasz Dąbrowa, Włodzimierz Więckiewicz 33, 32, 31, 41, 43, 44, 45, co odpowiada I klasie braków uzębienia według Kennedy’ego zarówno dla szczęki jak i dla żuchwy. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono dobrze zachowany wyrostek zębodołowy szczęki i żuchwy. Zęby filarowe nie wykazywały zwiększonej ruchomości. Badanie radiologiczne nie wykazało zmian o charakterze patologicznym w obrębie struktur kostnych. Pacjent uprzednio nie użytkował żadnych protez ruchomych. Na podstawie przeprowadzonego badania ustalono plan leczenia, który zakładał wykonanie uzupełnień protetycznych stałych i protezy częściowej ruchomej w szczęce oraz protezy częściowej teleskopowej dla żuchwy. W pierwszym etapie leczenia wykonano most dwubrzeżno-jednobrzeżny zakotwiczony na zębach 13 i 11 z dowieszką na ząb 21 oraz korony zespolone na zębach 22 i 23, a następnie protezę szkieletową dwuskrzydłową o podparciu ozębnowo-śluzówkowym. W żuchwie ostatecznym uzupełnieniem była proteza częściowa zakotwiczona za pomocą czterech cylindrycznych koron teleskopowych osadzonych na zębach 34, 35, 44, 45. Sposób postępowania kliniczno-laboratoryjnego w trakcie wykonywania protezy dolnej był bardzo podobny jak w przypadku leczenia pierwszego pacjenta. Przeprowadzone leczenie protetyczne umożliwiło szybką i pełną adaptację oraz inkorporację protezy dolnej, co w znacznym stopniu zwiększyło wydolność funkcji żucia (Rycina 2a). Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną po 3, 6, 12, a następnie 36 miesiącach. Na kolejnych wizytach, które odbywały się nieregularnie ze średnią częstotliwością jeden raz na dwa lata, sprawdzano stopień zaniku kości wyrostka zębodołowego w okolicy skrzydeł protezy, a następnie je podścielano tworzywem akrylowym. W trakcie dwunastoletniego okresu użytkowania uzupełnień protetycznych doszło do utraty dwóch zębów 22 i 23, co wiązało się z koniecznością rekonstrukcji protezy częściowej szczęki. Dolną protezę teleskopową pacjent użytkuje do dnia dzisiejszego (Ryciny 2b, 2c). Ruchomość zębów filarowych zbadano podczas ostatniej wizyty kontrolnej stosując urządzenie Periotest, uzyskując następujące wyniki: dla zęba 34 wartość 14 w skali pvt, dla zęba 35 wartość 16, a dla zębów 44 i 45 wartość wynosiła 15 w tej samej skali. Podczas oddania pacjentom protez do użytkowania oraz w okresie adaptacji oceniano u leczonych wielkość siły retencji. Ocena oparta była na badaniu klinicznym i opinii pacjentów użytkujących protezy teleskopowe. Przyjęto cztery stopnie retencji. – Pierwszy stopień określał stan, w którym proteza wykazywała wyraźny opór przy próbie usunięcia jej przez lekarza, co odpowiadało ocenie bardzo dobrej. 116 PRACE KAZUISTYCZNE – Drugi stopień charakteryzował się niewielkim oporem stawianym przy próbie usunięcia, co odpowiadało ocenie dobrej. – Trzeci stopień retencji był charakterystyczny dla protezy dającej się łatwo usunąć z podłoża przez lekarza jak i pacjenta, który mógł tego dokonać za pomocą języka i odpowiadał ocenie dostatecznej. – Jako czwarty stopień uznano stan, w którym proteza traciła łączność z podłożem podczas otwierania ust. U leczonych osób stwierdzono pierwszy stopień retencji protezy w chwili oddania a także w trakcie kolejnych wizyt kontrolnych. Podsumowanie Na podstawie obserwacji klinicznych pacjentów leczonych w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu stwierdzono, że system koron teleskopowych posiada wiele zalet, które przemawiają za celowością stosowania tych zaczepów protetycznych w lecznictwie, szczególnie u osób starszych o ograniczonej motoryce, słabym wzroku i niemogących mieć wprowadzonych wszczepów śródkostnych. Zadowalająca retencja i stabilizacja protez w czasie żucia pokarmu, efekt szynujący a także dobra dostępność dla zabiegów higienicznych, łatwość przebudowy i duża trwałość to główne dodatnie cechy tej metody leczenia. Piśmiennictwo [1] Beuer F., Edelhoff D., Gernet W., Naumann M. Parameters affecting retentive force of electroformed double-crown systems. Clin Oral Investig. 2010;14:129–135. English. [2] Eitner S., Schlegel A., Emska N. et al. Comparing bar and double-crown attachments in implant-retained prosthetic reconstruction; a follow-up investigation. Clin Oral Implants Res. 2008;19:530–537. English. [3] Dąbrowa T. Ocena filarów i zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych (praca doktorska). AM Wrocław; 2004. [4] Gołębiewski M., Nogala R. Protezy typu overdenture oparte na koronach teleskopowych – prezentacja przypadku klinicznego. Stomatol Współcz. 2007;14:39–43. [5] Mierzwińska-Nastalska, Godlewski T., Wojtyńska E., Feder T. Ocena użytkowania i stanu protez szkieletowych – badania odległe. Protetyka Stomatol. 2004;4:239–245. [6] Grossman A.C., Hassel J., Shilling O. et al. Treatment with double crown – retained removable partial dentures and oral health-related quality of life in middle and high-aged patients. Int J Prosthodont. 2007;20:576–578. English. [7] Matusiak P., Owsiejko J. Regulacja zdolności retencyjnych w koronach teleskopowych za pomocą systemu WiroFix. Stomatol Współcz. 2010;17(1):40–53. [8] Loster J., Gronkiewicz K., Witek P., Panna-Babicz B. Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat – opis przypadków. Implantoprotet. 2008;9:49–54. [9] Beschnidt S.M., Chitmongkolsuk S., Prull R. Telescopic crown-retained removable partial dentures: review and case report. Compend Contin Educ Dent. 2001;22:927– 934. English. [10] Frączak B., Litwin P. Zaopatrzenie resztkowego uzębienia w żuchwie protezą na koronach teleskopowych – opis przypadku. Protetyka Stomatol. 1996;46(3):181–184. [11] Wenz H.J., Hertrampf K., Lehmann K.M. Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI 12-letnie obserwacje kliniczne zaczepów teleskopowych zastosowanych w protezach ruchomych – opis przypadków [12] [13] [14] [15] crowns: outcome of the double crown with clearance fit. Int J Prosthodont. 2001;14:207–213. English. Coca I., Lotzmann U., Pöggeler R. Long-term experience with telescopically retained overdentures (double crown technique). Eur J Prosthodont Restor Dent. 2000;8:33–37. English. Manes F.J., Martinem G.A., Oteiza G.B. et al. A telescopic crowns in adult case with lip and palate cleft. Update on the etiology and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:358–362. English. Mengel R., Kreuzer G., Lehman K.L., Flores-de-Jacoby L. A telescopic Crown concept for the restoration of partially edentolous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27:231–239. English. Maleńczyk Z. Przypadek zastosowania koron teleskopowych w protezie górnej przy rozległych brakach. Stom Współ. 1994;4:314–317. [16] Stencić I., Jelenković A. Retention of telescopic denture in elderly patients with maximum partially edentulous arch. Gerodontology. 2008;25:162–167. English. [17] Wöstmann B., Balkenhol M., Weber A. et al. Long-term analisis of telescopic crown retained removable partial dentures: survival and need for maintance. J Dent 2007;35:939–945. English. [18] Gernet W., Reither A., Reither W. Nachuntersuchungen von Teilprothesen mit Konuskronen nach K.H. Körber. Dtsch Zahnarztl Z. 1999;38:998–1001. German. [19] Sassen H. Functional parameters and occlusion of partial dentures as a function of the type of attachment. Dtsch Zahnarztl Z. 1990;10:576–578. English. [20] Yamauchi E. Case report of cone crown telescopic denture for bilateral lower free and missing. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2008;52:556–559. English. Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław tel.: 717 840 290 e-mail: [email protected] DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI PRACE KAZUISTYCZNE 117 Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku Complications during the surgical removal of a wisdom tooth – a case report Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wyrzynanie i nieprawidłowe położenie trzecich zębów trzonowych może stanowić przyczynę występowania wielu patologii, takich jak: nawracające zapalenie okołokoronowe, zapalenie kości, ropnie, promieniujące bóle samoistne, torbiele i inne. Wymienione zaburzenia stanowią wskazania do zabiegu usunięcia trzeciego trzonowca. Zróżnicowany stopień trudności zabiegu jest związany ze stopniem retencji zęba. Za najmniej korzystne położenie uznaje się retencję skośną mezjalną lub dystalną. Przeprowadzenie procedury może się wiązać z wystąpieniem szeregu powikłań m.in. krwawienia, zapalenia zębodołu, porażenia nerwów, złamania kości, uszkodzenia, zwichnięcia lub niezamierzonego usunięcia zęba sąsiedniego. Rzadko opisywanym, lecz niebezpiecznym w skutkach powikłaniem jest przemieszczenie całego zęba lub jego fragmentu do sąsiednich przestrzeni międzypowięziowych. Powodzenie przeprowadzonego zabiegu zależy nie tylko od wiedzy i doświadczenia operatora, ale również od umiejętności skutecznego radzenia sobie z komplikacjami. W pracy autorzy przedstawili przypadek powikłania, które wystąpiło w trakcie operacyjnego usuwania zatrzymanego zęba 48 – częściowego zwichnięcia drugiego trzonowca oraz leczenia tej komplikacji polegającego na unieruchomieniu zwichniętego zęba oraz jego leczenia endodontycznego. Słowa kluczowe: zęby mądrości, retencja, operacyjne usuwanie trzecich trzonowców, powikłania. Abstract Wisdom teeth eruption or malposition may cause many pathological conditions such as recurrent pericoronitis, abscesses, osteomyelitis, radiating spontaneous pains, cysts, and others. The disorders mentioned above are indications for third molar removal. The degree of difficulty of the procedure is connected with the impaction stage of the tooth. Mesioangular and distoangular impactions are the least favourable positions. The surgical procedure may involve many complications such as excessive bleeding, alveolitis, nerve paresis, bone fracture, damage, luxation, or unintentional adjacent tooth removal. A displacement of the whole or of fractured fragments of the tooth to the adjacent fascial spaces, though rarely described in the literature, is a very serious complication. The success of the operation depends not only on the surgeon’s knowledge and experience but also on effective complications management. In this paper the authors present the case of a patient who after the surgical removal of a wisdom tooth was treated for second molar subluxation with ligature immobilization and endodontic treatment. Key words: wisdom teeth, retention, wisdom teeth surgical removal, complications. Wstęp Zabiegi operacyjnego usuwania zębów mądrości są wykonywane zarówno przez dentystów ogólnych, jak i przez specjalistów chirurgii stomatologicznej oraz szczękowo-twarzowej. Zróżnicowane położenie anatomiczne trzecich trzonowców ma istotny wpływ na znaczną rozpiętość trudności technicznych. Operacyjne usuwanie zębów mądrości wymaga od dentysty dobrej znajomości anatomii struktur i przestrzeni sąsiadujących z zatrzymanym zębem oraz umiejętności manualnych oraz doświadczenia zawodowego. Spełnienie powyższych wymogów pozwala uniknąć lub zmierzyć się z powikłaniami, które mogą wystąpić podczas lub po zabiegu. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia śród- i pooperacyjnych komplikacji, niezmiernie ważnym elementem jest ustalenie rzeczywistych wskazań do usunięcia trzeciego DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI trzonowca. Wskazania te wiążą się zarówno z wystąpieniem symptomów chorobowych, jak i ewentualną ich profilaktyką. Decyzja o usunięciu zęba mądrości jest oczywista, jeśli z zębem są związane procesy zapalne, takie jak: choroby miazgi i ich powikłania (m.in. ropnie okołoszczękowe, torbiele), zapalenie kości [1]. Powtarzające się epizody zapalenia okołokoronowego również są wskazaniem do zabiegu, jeśli warunki anatomiczne i angulacja zęba stanowią przeszkodę w jego wyrzynaniu. Nieprawidłowe położenie zęba mądrości w łuku powoduje jego nieprzydatność czynnościową oraz zaburzenia okluzji, co też stanowi przyczynek do ekstrakcji. Skrajnie różne poglądy dotyczą kwestii stłoczenia zębów przednich na skutek wyrzynania się trzecich trzonowców. Dyskusyjnym zagadnieniem wydają się być ekstrakcje profilaktyczne. Do pozoPRACE KAZUISTYCZNE 119 Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski stałych wskazań należą: neuralgia objawowa nerwu trójdzielnego i obecność zęba zatrzymanego w szczelinie złamania [1, 2]. Do oceny stopnia trudności opracowano klasyfikacje retencji trzecich trzonowców (Pell-Gregory’ego, Wintera, WHARFE) opisujących głębokość zatrzymania zęba w kości oraz kąt nachylenia jego osi długiej względem osi długiej drugiego trzonowca (angulacja). Wymienione kryteria można ocenić na podstawie zdjęcia ortopantomograficznego. Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest klasyfikacja Pell-Gregory’ego, w której wielkość retencji opisana jest przy pomocy liter, gdzie A oznacza retencję nieznaczną, B – przeciętną, a C – głęboką. Angulacja oznaczona jest cyframi od 1 do 4, gdzie 1 – to najmniejszy, a 4 – największy stopień nachylenia osi długiej zęba. Według powyższej klasyfikacji największych trudności podczas usuwania zęba mądrości można się spodziewać w klasie C4 [3, 4, 5]. Jeśli zatrzymany ząb jest w pozycji mezjalno- lub dystalno-kątowej ryzyko komplikacji znacznie wzrasta, położenie horyzontalne lub pionowe nie stwarza takiego zagrożenia [6]. Biorąc pod uwagę relacje anatomiczne, do czynników wpływających na stopień trudności operacyjnych należą: położenie zęba zatrzymanego względem kanału nerwu zębodołowego w żuchwie, zatoki szczękowej w szczęce oraz w stosunku do drugiego trzonowca [7]. Penetracja kanału nerwu zębodołowego dolnego podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości w żuchwie może skutkować przejściowym lub trwałym zaburzeniem czucia w obrębie tkanek zaopatrywanych przez wspomniany nerw [2]. Zabieg ten wykonywany w szczęce bywa związany z niezamierzonym otwarciem zatoki szczękowej [8]. Znaczenie ma również morfologia korzeni; ich liczba, kształt oraz rozmiar, jak i rozmiar korony. Istotna jest także grubość torebki zawiązka czy szerokość szpary ozębnej zęba częściowo wyrzniętego [4, 7]. Dla zilustrowania trudności zabiegowych oraz możliwych powikłań przedstawiamy przypadek pacjentki, u której zaplanowano i przeprowadzono zabieg usunięcia trzeciego zęba trzonowego żuchwy. Opis przypadku Pacjentka w wieku 25 lat zgłosiła się do stomatologa z powodu nawracających stanów zapalnych oraz dolegliwości bólowych okolicy zęba 48. Pacjentka ogólnie zdrowa, nieprzyjmująca leków na stałe. W badaniu klinicznym stwierdzono kontaktowanie się zęba 48 ze środowiskiem jamy ustnej oraz obecność dziąsłowej kieszeni patologicznej. Na zdjęciu ortopantomograficznym stwierdzono retencję horyzontalną zęba 48 – wg klasyfikacji Pell-Gregory’ego klasa B. Korona zęba 48 cechowała się dużym rozmiarem i w połowie znajdowała się poniżej największego obwodu korony drugiego trzonowca (Rycina1). Górny brzeg przegrody kostnej międzyzębodołowej opisywanych zębów 120 PRACE KAZUISTYCZNE znajdował się poniżej granicy szkliwno-cementowej korzenia dystalnego drugiego trzonowca. Zabieg operacyjnego usunięcia zatrzymanego zęba mądrości wykonano w znieczuleniu miejscowym: przewodowym i nasiękowym stosując preparat 4% Ubistesin w objętości 3,4 ml. Wykonano cięcie tkanek miękkich wzdłuż przedniego brzegu gałęzi żuchwy w kierunku widocznego fragmentu korony trzeciego trzonowca oraz cięcie rozbieżne rozpoczynające się na brzegu dziąsła w połowie szerokości drugiego trzonowca w kierunku dna przedsionka jamy ustnej. Po odreparowaniu płata śluzówkowo-okostnowego raspatorem Wiligera i usunięciu kości wyrostka zębodołowego po stronie policzkowej, rozseparowano koronę i korzenie zęba 48. Dłutowanie kości oraz separację zęba wykonano przy pomocy prostnicy oraz wiertła różyczkowego z chłodzeniem jałowym roztworem soli fizjologicznej. Podczas próby usunięcia korony dźwignią Beina doszło do niezamierzonego zwichnięcia częściowego zęba 47. Koronę zęba 48 usunięto po jej podzieleniu, korzeń w jednym fragmencie przy pomocy kleszczy korzeniowych Bertena. Ranę zaopatrzono szwami resorbowalnymi Safil 3,0. Częściowo zwichnięty ząb 47 wykazywał ruchomość w kierunku pionowym i poziomym (Rycina 2). Bezpośrednio po zakończonym zabiegu chirurgicznym unieruchomiono ząb 47 za pomocą materiału kompozytowego do zęba 46, wyłączono ząb ze zgryzu oraz poinformowano pacjentkę o zaistniałym powikłaniu i sposobie jego leczenia. Pacjentce przepisano antybiotyk Clindamycin w dawce 600 mg do stosowania dwa razy na dobę przez 6 dni. Na wizycie kontrolnej 24 godziny po zabiegu stwierdzono pęknięcie wykonanej szyny kompozytowej na skutek dużych sił zgryzowych w obrębie zębów trzonowych. Wykonano wiązanie ósemkowe za pomocą drutu ligaturowego oraz wykonano zdjęcie zębowe kontrolne (Rycina 3). Rana po operacyjnym usunięciu zęba 48 goiła się bez powikłań. Po 20 dniach usunięto szynę drucianą i stwierdzono brak ruchomości zęba 47. Badanie żywotności zęba chlorkiem etylu wykazało brak reakcji miazgi na bodziec termiczny. Biorąc pod uwagę, iż na obrazie RTG w zębie 47 widoczne było znacznych rozmiarów wypełnienie sięgające sklepienia komory, należy domniemywać, że żywotność miazgi przed zabiegiem była wątpliwa. W związku z powyższym wdrożono leczenie endodontyczne zęba 47 według przyjętych standardów. Dyskusja Według doniesień Adeyamo, zęby mądrości najczęściej są usuwane z powodu próchnicy i jej konsekwencji (63,2%). Występowanie zapalenia okołokoronowego dotyczy 26,3%, zazwyczaj młodych pacjentów. Zabiegi profilaktyczne stanowią około 0,6% [9]. Stathopoulos i wsp. w swoich badaniach wykazali, iż częstotliwość występowania torbieli i guzów związanych z zatrzymanymi zębami wynoDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku Rycina 1. RTG ortopantomograficzny: ząb 48 zakwalifikowany do operacyjnego usunięcia. Klasa B3 wg klasyfikacji Pell-Gregory’ego. Figure 1. OPG: the tooth 48 classified to surgical removal. Class B3 in Pell-Gregory classification. Rycina 2. Unieruchomienie częściowo zwichniętego zęba 47 przy pomocy ligatury drucianej. Figure 2. Ligature immobilization of the subluxited tooth 47. Rycina 3. Ząb 47 po usunięciu ligatury i leczeniu endodontycznym. Figure 3. The tooth 47 after ligature removal and endodontic treatment. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI si zaledwie 2,77%. W przebadanym przez wspomnianych autorów materiale torbiele stanowiły 2,15%; z czego w 83% były to torbiele zawiązkowe, a 17% keratocysty. Wśród guzów najczęściej występowały szkliwiaki, a następnie zębiaki. Guzy złośliwe to ekstremalna rzadkość [10]. Na podstawie licznych obserwacji uważa się, że ryzyko wystąpienia komplikacji po usunięciu dolnych trzecich trzonowców jest związane z wiekiem i płcią pacjenta. Za krytyczny uznaje się wiek 24–30 lat, po którym zmniejsza się elastyczność kości jak również jej ukrwienie oraz zdolności regeneracyjne organizmu, przez co zwiększa się ryzyko wystąpienia poekstrakcyjnego zapalenia zębodołu [6, 11, 12]. U pacjentów w wieku starczym z atroficzną i bezzębną kością częściej dochodzi do złamań podczas usuwania zębów mądrości [11]. Doniesienia o związku wystąpienia częstszych powikłań z płcią żeńską są rozbieżne. Blondeau i Daniel zanotowali statystycznie istotną różnicę ilości komplikacji na niekorzyść kobiet, jednak podkreślają brak istotnych czynników, które mogłyby tę różnicę wyjaśnić [6]. Również nie potwierdzono negatywnego wpływu przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych na wzrost incydentów zapalenia zębodołu [11, 12]. Barbarosa-Rebellato i wsp. zanotowali większe ryzyko komplikacji, jeśli ząb mądrości był usuwany w żuchwie. Prawdopodobnie jest to związane ze zwiększoną gęstością blaszki korowej kości. Usuwanie kości oraz sekcjonowanie zęba podczas zabiegu również znacząco wpłynęły na możliwość wystąpienia powikłań [12]. Natomiast niezamierzone otwarcie zatoki podczas usuwania trzecich zębów trzonowych szczęki i związany z tym pasaż wydychanego powietrza skierowany w głąb tkanek miękkich może skutkować powstaniem odmy powietrznej środkowego piętra twarzy [8]. Jerjes i wsp. w swoich badaniach ocenili, jakie powikłania występują częściej po operacyjnym usunięciu trzeciego trzonowca w zależności od stopnia doświadczenia operatora. Wyniki badań wykazały, że po zabiegach wykonanych przez dentystów bez specjalizacji statystycznie częściej występowały powikłania w postaci: zapalenia zębodołu oraz infekcji rany, szczękościsku, porażenia nerwu zębodołowego dolnego i językowego. W grupie pacjentów operowanych przez dentystów ze specjalizacją dwa razy częściej wystąpiło krwawienie pooperacyjne. Nie zaobserwowano związku między stopniem doświadczenia lekarskiego, a wielkością obrzęku pooperacyjnego [13]. Jatrogennym powikłaniem pociągającym za sobą poważne konsekwencje jest przemieszczenie odłamanego fragmentu zęba do sąsiedniej przestrzeni międzypowieziowej, np. podskroniowej lub podżuchwowej. Często jedynym objawem klinicznym jest pozabiegowe utrzymywanie się szczękościsku. W przypadku tego powikłania zarówno postępowanie diagnostyczne jak i lecznicze jest niezwykle PRACE KAZUISTYCZNE 121 Ewa Czechowska, Małgorzata Rydzewska-Lipińska, Patryk Szubert, Jerzy Sokalski trudne. Wykonanie rentgenowskiego zdjęcia punktowego i panoramicznego często jest niewystarczające dla zobrazowania położenia ciała obcego, niezbędne jest zastosowanie tomografii komputerowej. Postępowanie chirurgiczne w takich przypadkach częstokroć wymaga szerokiego dostępu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym [14, 15]. Doświadczenie własne wykazało, iż podczas operacyjnego usuwania zęba mądrości może dojść do niezamierzonego zwichnięcia częściowego drugiego trzonowca w przypadku niekorzystnego położenia zęba ósmego, szczególnie kiedy jest on umiejscowiony poniżej najszerszego obwodu korony zęba siódmego i brakuje przestrzeni, w której można umieścić narzędzie chirurgiczne. Na uwagę zasługuje fakt, iż bliskie położenie względem siebie drugiego i trzeciego trzonowca powoduje zmniejszenie wysokości przegrody kostnej pomiędzy oboma zębami, a w związku z tym obniżenie stabilności pierwszego z wymienionych zębów. Taka sytuacja wymaga prawidłowego zaplanowania sekcjonowania trzeciego trzonowca oraz użycia odpowiednio wyważonej siły podczas usuwania podzielonych fragmentów zęba. W badaniach przedstawionych w dostępnym piśmiennictwie wspomina się o zwichnięciu sąsiedniego zęba jako komplikacji po operacyjnym usunięciu trzeciego trzonowca, jednak występującym znacznie rzadziej niż np. zapalenie zębodołu czy wtórne zakażenie rany. Nie znaleziono w literaturze danych o częstości występowania opisanego wyżej powikłania [16]. Podsumowanie Decyzja o usunięciu trzecich trzonowców powinna być podejmowana w oparciu o występowanie procesów patologicznych związanych z ich obecnością. Profilaktyczne wykonywanie tych zabiegów jest nadal kwestią sporną i dyskusyjną, wymagającą rozważenia ryzyka, jak i potencjalnych korzyści związanych z samą ekstrakcją, a także ewentualnych konsekwencji związanych z retencją pozostawionego zęba. W każdym przypadku pacjent powinien zostać poinformowany o wszelkich aspektach zabiegu oraz powinien wyrazić świadomą zgodę na proponowany sposób leczenia [1]. Wnioski 1. Decyzja o przeprowadzeniu zabiegu usunięcia zęba mądrości powinna zostać poprzedzona analizą wskazań, możliwych powikłań i oczekiwanych korzyści dla pacjenta, z uwzględnieniem faktu, iż sama obecność trzeciego trzonowca nie stanowi kwalifikacji do zabiegu. 2. Przeprowadzenie zabiegu usunięcia zęba mądrości wymaga od operatora przygotowania teoretycznego, adekwatnego instrumentarium i doświadczenia klinicznego, jak również umiejętności leczenia komplikacji mogących wystąpić podczas oraz po zabiegu operacyjnego usuwania trzecich trzonowców. Piśmiennictwo [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] Kandasamy S., Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar extractions. Aus Dent J. 2009;54:284–292. English. Tetsch P., Wagner W. Operacyjne usuwanie zęba mądrości. Wskazania do operacyjnego usunięcia. Wyd. Medyczne Sanmedica, Warszawa; 1994. s. 34–53. Asanami S., Kasazaki Y. Ekstrakcje trzecich trzonowców. Klasyfikacja trzecich trzonowców w żuchwie. Wydawnictwo Kwintesencja; 1995. s. 23–59. Akadiri O.A., Obiechina A.E. Assessment of difficulty in third molar surgery – a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:771–774. English. Garcia A.G., Sanpedro G.F., Gandara R.J., Gandara V.P., Somoza M.M. Pell-Gregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:585–587. English. Blondeau F., Daniel N.G. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative complications and their risk factors. JCDA. 2007;5(73, 4):325–325. English. Yuasa H., Kawai T., Sugiura M. Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2002;40:26–31. English. Stoykewych A., Curran J.B. Subcutaneous emphysema: a complication of surgery and anesthesia. Anesth Prog. 1992;39,38–40. English. Adeyamo W.L., James O., Oqunlewe M.O., Ladeinde A. L., Taiwo O.A., Olojede A.C. Indications for extraction of third molars: a review of 1763 cases. Niger Postgrad Med J. 2008,15:42–46. English. Stathopoulos P., Mezitis M., Kappatos C., Titsinides S., Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011;69:405–409. English. Pitekova L., Satko I., Novotnakova D. Complications after third molar surgery. Bratisl Lek Listy. 2010;111:296–298. English. Barbarosa-Rebellato N.L., Thome A.C., Costa-Maciel C., Oliviera J., Scariot R. Factors associated with complications of removal of third molars: a transversal study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16(3):376–380. English. Jerjes W., El-Maaytah M., Swinson B., Banu B., Upile T., D’Sa S., Al-Khawalde M., Chaib B., Hopper C. Experience versus complication rate in third molar surgery. Head & Face Medicine. 2006;2:14. Dostępna na: www.head-facemed.com/content/2/1/14. English. Wanyura H., Stopa Z., Uliasz M., Nowak-Portalska J. Ciało obce w przestrzeni podskroniowej – opis przypadku. Czas Stomatol. 2006;LIX(11):824–831. Kamburoglu K., Kursun S., Oztas B. Submandibular displacement of a mandibular third molar root during extraction: a case report. Cases Journal. 2010;3:8. Dostępna na www. casesjournal.com/content/3/1/8. English. Bouloux G.F., Steed M.B., Perciaccante V.J: Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19:117–128. English. Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM ul. Bukowska 70, 60–567 Poznań tel.: 61 854 70 22 e-mail: [email protected] 122 PRACE KAZUISTYCZNE DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Maciej Koralewski Dwudziestolecie Wydziału Lekarskiego II Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 20th anniversary of Second Medical Faculty Karol Marcinkowski University of Medical Sciences, Poznan sprawozdania sprawozdania Członek Rady Wydziału Lekarskiego II UM Katedra Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 20 grudnia 2012 roku grono akademickie Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, jak i znamienici zaproszeni goście spotkali się w auli Centrum Kongresowo-Dydaktycznego UM na uroczystej sesji z okazji 20-lecia powołania II Wydziału Lekarskiego. Otwarcia i powitania gości w osobach Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia Krzysztofa Chlebusa, V-ce Marszałka woj. Wielkopolskiego Leszka Wojtasiaka, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Agnieszki Pachciarz i przedstawicieli władz miasta dokonał znakomicie koordynujący uroczystą sesję dr n. med. Rafał Staszewski. JM Rektor UM w Poznaniu, prof. Jacek Wysocki. podkreślił obecną wysoką rangę Wydziału Lekarskiego II, który obejmuje studia stomatolo- giczne, szkolenie podyplomowe oraz studia anglojęzyczne w działalności naszego Uniwersytetu. Określił, iż sukcesy II Wydziału, który uzyskał najwyższą kategorię naukową są przedmiotem dumy uczelnianej społeczności (Rycina 1). Dziekan Wydział Lekarskiego II w latach 2005– 2012 prof. dr. hab Andrzej Tykarski przypomniał w wykładzie pt. „O historii Wydziału Lekarskiego II” jakże trudne były pierwsze miesiące i lata działalności Wydziału, a później jego dynamiczny i efektywny rozwój. Podkreślił, że powstanie Wydziału II rozpoczęło nowy etap dla akademickiej stomatologii, bowiem konieczność zapewnienia lepszych warunków nauczania na kierunku lekarsko-dentystycznym było jedną z przesłanek jego utworzenia. Przemówienie prof. dr. hab. Michała Rycina 1. Rektor UM w Poznaniu prof. dr hab. Jacek Wysocki podkreśla sukcesy II Wydziału Lekarskiego. Rycina 2. Agnieszka Pachciarz – prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podczas humorystycznej gry z pianistą Maciejem Markiewiczem. Figure 1. Chancellor of Poznan University of Medical Sciences – prof. Jacek Wysocki outlining successes of Second Madical Faculty. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Figure 2. Agnieszka Pachciarz, President of National Health Fundation during a mock performance with pianist Maciej Markiewicz. SPRAWOZDANIA 123 Maciej Koralewski Musielaka omawiającego „Album 20-Lecia Wydziału Lekarskiego II” to kolejne bardzo interesujące fakty z życia naszej uczelni. Projekcja filmu o Wydziale–Jubilacie była niezapomnianą skarbnicą wiedzy dotyczącej powstania i działalności zespołu jednostek. Wypowiedzi osób, które bezpośrednio uczestniczyły w tworzeniu idei powstania jak i samych, jak się okazało, wyjątkowo trudnych początków, pozostaną na pewno zapamiętane przez kolejne 20 lat. Porównanie startu i dnia dzisiejszego największego i najmłodszego Wydziału na Uniwersytecie Medycznym pozwala dostrzec ogrom przedsięwzięcia i docenić potrzebę jego istnienia. Część druga filmu to kolejna dawka wiedzy o Wydziale, z dużą dozą humoru i z lekkim przymrużeniem oka, wywoływała salwy śmiechu w trakcie projekcji. O przyszłości Wydziału II mówił w swym wystąpieniu obecny Dziekan prof. dr hab. Zbigniew Krasiński, przypominając, iż wzrost liczby doktorantów i habilitacji potwierdza wysoki potencjał naukowy. Mówił też o planowanych nowych kierunkach studiów i tworzeniu „księgi dobrych obyczajów”, których kultywowanie byłoby elementem budowania tożsamości Wydziału. Wystąpienia szacownych gości m.in. dziekanów innych Wydziałów prof. prof. Ryszarda Marciniaka i Włodzimierza Samborskiego to seria gratulacji i podziękowań dla twórców i pracowników oraz zachęta do dalszej pracy. Po krótkim występie artystycznym w wykonaniu znanego pianisty Macieja Markiewicza i czynnym współudziale Prezes NFZ, nastąpiła najbardziej oczekiwana chwila sesji, mianowicie przyznanie statuetek Komedy 2012 (Rycina 2). Nagroda ta będzie od bieżącego roku przyznawana rokrocznie wybitnym pracownikom Wydziału i jego przyjaciołom. W tym roku przyznawała ją kapituła przejściowa w składzie: JM Rektor prof. dr hab. Jacek Wysocki, Dziekan kadencji 2005– 2012, Prorektor ds. Organizacji, Promocji i Rozwoju Uczelni prof. dr hab. Andrzej Tykarski i aktualnie sprawujący funkcję Dziekana prof. dr hab. Zbigniew Krasiński. Od następnego roku skład kapituły tworzyć będą wszyscy dotychczasowi laureaci Komedy będący członkami Wydziału Lekarskiego II. W roku jubileuszu Wydziału przyznano 21 statuetek, a pierwszą z nich honorową statuetkę Komedy 2012 otrzymała Pani doktor Irena Orłowska – stomatolog, siostra Krzysztofa Komedy Trzcińskiego. 124 SPRAWOZDANIA Kolejnymi 19 wyróżnionymi zostali: prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz, prof. dr hab. Leon Drobnik, prof. dr hab. Janusz Gadzinowski, prof. dr hab. Grzegorz Bręborowicz, Kanclerz mgr Bogdan Poniedziałek, prof. dr hab. Maciej Gembicki, prof. dr hab. Bogdan Miśkowiak, prof. dr hab. Edmund Grześkowiak, prof. dr hab. Grzegorz Oszkinis, prof. dr hab. Honorata Shaw, prof. dr hab. Maciej Zabel, prof. dr hab. Wojciech Dyszkiewicz, dr Szczepan Cofta, prof. dr hab. Witold Woźniak, prof. dr hab. Michał Musielak, dr hab. Jerzy Sokalski oraz przyjaciele naszej Uczelni dr Janusz Popaszkiewicz, dyr. Ryszard Nowaczkiewicz oraz dyr. Jacek Rutkowski. Statuetka wyjątkowa, o numerze 21, została przyznana wszystkim pracownikom Wydziału Lekarskiego II, ponieważ bez ich zaangażowania nie moglibyśmy nie tylko świętować jubileuszu, ale codziennie przez 20 lat skutecznie pracować. Odebrała ją z rąk JM Rektora mgr Barbara Chyczewska – kierownik dziekanatu Wydziału Lekarskiego II (Rycina 3). W imieniu nagrodzonych za wyróżnienia podziękował były Rektor naszej Uczelni prof. dr hab. Janusz Gadzinowski, który wspomniał też o pierwszych latach tworzenia anglojęzycznych studiów. Uroczystość zakończył prof. dr hab. Krzysztof Filipiak, Prodziekan Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezentujący w dowcipny sposób wykład „Medyczne związki Poznania z Warszawą okiem warszawskiego Poznaniaka.” Rycina 3. Prof. dr hab. Andrzej Tykarski, prof. dr hab. Zbigniew Krasiński (obecny Dziekan), prof. dr hab. Jacek Wysocki i mgr Barbara Chyczewska ze statuetką Komedy 2012 nr 21. Figure 3. Former Dean Prof. Andrzej Tykarski, current Dean Prof. Zbigniew Krasiński, Prof. Jacek Wysocki and Barbara Chyczewska holding the 2012 Komeda Statue. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Rafał Brożek I Mistrzostwa Polski Stomatologów w tenisie ziemnym Poznań – Kortowo 2012 First Polish Tennis Championship for Dentists Poznań – Kortowo 2012 „Kto zaczyna pierwszy ten jest w połowie drogi do sukcesu”. Być może takim przesłaniem kierowali się organizatorzy mistrzostw Polski stomatologów w tenisie ziemnym organizując tę imprezę w weekend wrześniowy. W Centrum Tenisowym „Kortowo” w Luboniu koło Poznania – tenisowym ośrodku roku w Polsce, odbyły się pod honorowym patronatem prof. dr. hab. Ryszarda Koczorowskiego – wielokrotnego medalisty mistrzostw świata lekarzy w tenisie, I Mistrzostwa korporacyjne, których inicjatorem i głównym sponsorem była firma 3M ESPE. Kilkudziesięciu lekarzy dentystów z kraju spotkało się na Kortowie, by sprawdzić nie tylko swoje umiejętności na korcie, ale podyskutować o sprawach zawodowych i spędzić miło czas w swoim środowisku. Można było ocenić trafność uderzeń na specjalnie przygotowanym korcie, sprawdzić szybkość swojego serwisu czy wreszcie zagrać kilka dwusetowych meczów w swoich kategoriach wiekowych. Była również Akademia Tenisowa dla osób początkujących lub chcących doskonalić swoje umiejętności, prowadzona przez znanego trenera Sykstusa Szajdę. Cieszy więc szczególnie liczna grupa osób, które po raz pierwszy startowały w tego typu wydarzeniu. W krótkiej sesji naukowej firma 3M ESPE, główny sponsor imprezy, zaprezentowała najnowsze osiągnięcia w zakresie protetycznej rekonstrukcji narządu żucia, a potem już były tylko tenisowe rozgrywki. Menager ośrodka CT Kortowo Marek Durski mogł być w pełni usatysfakcjonowany z podjętej sportowej inicjatywy, która stała się wydarzeniem towarzyskim. Jako że patronat medialny nad tą imprezą przejęły czasopisma „Dental Forum” i „Implantologia Stomatologiczna”, dlatego przekazujemy Państwu w tym wydaniu naszego czasopisma kilka informacji o tych pierwszych branżowych mistrzostwach w tenisie ziemnym. W kategorii Open pań zwyciężyła Anna Świder. W kategorii Open panów mistrzem Polski został Maciej Koczorowski. W kategorii Masters (40–54 lata) zwyciężył Tomasz Maziak. Wśród panów powyżej 55 lat Jerzy Glabisz. W konkursie na najszybszy serwis zwyciężył Marek Andrzejewski z Piły (147 km/godz). W konkursie dokładności, po interesującej dogrywce z Marianem T. Nowaczykiem – chirurgiem szczękowym z Poznania, zwyciężył Maciej Koczorowski – ortodonta z poznańskiego uniwersytetu. Miło było zauważyć także liczną grupę osób towa- Rycina 1. Uczestnicy (nie wszyscy) na otwarciu mistrzostw z nadziejami na sportowy sukces lub miłą zabawę. Figure 1. Some of the players at Opening Ceremony, hoping for fun or success. DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI SPRAWOZDANIA 125 Rafał Brożek rzyszących oraz kibiców – stomatologów, którym być może w tym roku zabrakło odwagi lub satysfakcjonującej formy, by wystartować w tej imprezie. Można oczekiwać, iż w roku 2013 liczba chęt- nych do uczestnictwa w tej, jak sądzę, tradycyjnej imprezie będzie jeszcze większa, bowiem obserwacje tenisowego środowiska i „profesjonalne” tenisowe dyskusje dają podstawy do takiej opinii. Rycina 2. Najlepsze tenisistki wśród polskich dentystek – Anna Świder, Anna Lehmann-Kalata, Katarzyna Iżycka. Figure 2. The best women dentist players: Anna Świder, Anna Lehmann-Kalata, Katarzyna Iżycka. Rycina 3. Najlepsi polscy stomatolodzy-tenisiści na poznańskich kortach. Figure 2. The best dentists tennis players at Kortowo Center. 126 SPRAWOZDANIA DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Regulamin przygotowania prac do druku w Dental Forum 1. Czasopismo „Dental Forum” publikuje recenzowane* oryginalne prace naukowe, poglądowe i szkice kliniczne w języku polskim, angielskim lub niemieckim z zakresu stomatologii i pokrewnych dziedzin medycyny. Zamieszcza również sprawozdania oraz streszczenia prac prezentowanych na konferencjach, sympozjach i posiedzeniach naukowych, a także stanowi forum do dyskusji na temat kliniczno-laboratoryjnych zagadnień stomatologicznych. 2. Objętość prac oryginalnych lub poglądowych nie powinna przekraczać 17 stron łącznie ze stroną tytułową, streszczeniem, tekstem właściwym i piśmiennictwem, a w przypadku prac kazuistycznych nie przekraczać 4 stron. 3. Redakcja przyjmuje 2 egzemplarze wydruku komputerowego (z nośnikiem typu pen-drive lub dyskiem CD/DVD – opisaną nazwiskiem autora, tytułem, nazwą pliku), opracowanego za pomocą edytora tekstu Microsoft WORD for WINDOWS z wykorzystaniem 12. punktowej czcionki „Times New Roman”. Tekst powinien być pisany jednostronnie z podwójnym odstępem i marginesem 4 cm szerokości z lewej strony. Należy pisać wyłącznie zwykłą czcionką (tytuły wytłuszczone), bez wyróżnień dużymi literami, bez rozstrzelania, podkreśleń linią ciągłą itp. Wydruk komputerowy powinien również zawierać pełną dokumentację (tabele, ryciny). 4. Tytułowa strona pracy przygotowanej do druku powinna zawierać imiona i nazwiska autorów, polski i angielski tytuł pracy, nazwę kliniki, zakładu lub ośrodka, z którego pochodzi praca, a w dolnej części dokładny adres do korespondencji, telefon i e-mail. W dalszej kolejności, od drugiej strony począwszy powinno znajdować się streszczenie w języku polskim i angielskim (w pracach oryginalnych – streszczenie strukturalne: wstęp, cel, metody, wyniki – do 300 słów), przedstawiające istotną treść publikacji, a poniżej polskie i angielskie hasła indeksowe wg wymogów międzynarodowych indeksów lekarskich (MeSH). Prace oryginalne powinny obejmować wstęp, cel pracy, przedstawienie materiału i metod badania, wyniki i ich omówienie oraz wnioski. W pracach poglądowych zalecany jest podział na rozdziały oraz streszczenie zawierające ok. 150 słów. 5. Piśmiennictwo bezpośrednio związane z pracą, zapisane w systemie vancouverskim, ułożone zgodnie z kolejnością cytowań w tekście. Każda pozycja pisana od nowego wiersza powinna zawierać: nazwiska i inicjały (maksymalnie dwa) imion wszystkich autorów, tytuł pracy, tytuł czasopisma (w skrócie), rok, tom, numer, strony początkowa i końcowa, język źródłowy (jeśli praca napisana jest w języku obcym). Wg następującego wzoru: [1] [2] Black W.B. Surgical obturation using a gated prosthesis. J Prosthet Dent. 1992;68(2):339–342. English. Spiechowicz E., Kucharski Z. Ocena materiału Plastakryl M jako trwałego elastycznego materiału podścielającego. Prot Stom. 1994;XLIV(5):261–263. Powołując się na źródła książkowe należy podać: nazwisko i inicjały imienia autora, tytuł książki, tytuł rozdziału, wydawcę, miejsce i rok wydania, początkową i końcową stronę rozdziału i język źródłowy. Np.: [3] Smith B.G. Dental crowns and bridges: design and preparation. Occlusal considerations. M.L. Myers-Rochester, New York; 1986. s. 58–77. English. 6. Ryciny umieszczone na oddzielnych stronach powinny być kolejno ponumerowane cyframi arabskimi na odwrocie zgodnie z kolejnością, z jaką pojawiają się w tekście. Zdjęcia kolorowe lub czarno-białe w formacie 9 × 13 cm załączyć w kopercie z nazwiskiem autora i tytułem pracy. Podpisy pod rycinami należy umieścić w języku polskim i angielskim na osobnej stronie. Materiał ilustracyjny można także przygotować: w formacie JPG lub TIFF – dla skanów oraz PDF lub CorelDraw dla wykresów. 7. Tabele oznaczone cyframi rzymskimi zgodnie z cytowaniem w tekście powinny być umieszczone na oddzielnych stronach. Numerację tabeli, podpis i ew. objaśnienia umieszczać nad nią. 8. Skróty wg przyjętych standardów powinny być używane wyłącznie w tekście, podobnie jak wyjaśnione (rozwinięte) przez autorów skróty własne. 9. Warunkiem przyjęcia pracy do druku jest oświadczenie autora, że praca nie została opublikowana, ani też złożona do druku w innym wydawnictwie. Praca pochodząca z zakładu naukowego lub innej placówki powinna posiadać zgodę kierownika na jej opublikowanie. 10. Redakcja wymaga pisemnego oświadczenia od autorów publikacji potwierdzającego rzetelność i uczciwość prezentowanych wyników badań, które przeciwdziała przypadkom „ghostwriting” i „guest authorship”. Oświadczenie powinno zawierać: procentowy wkład poszczególnych autorów w powstanie publikacji z podaniem ich afiliacji oraz kontrybucji (informacji kto jest autorem koncepcji, założeń, metod itd.), informację o źródłach finansowania, wkładzie instytucji naukowo-badawczych, stowarzyszeń i innych podmiotów (financial disclosure). 11. Redakcja zastrzega sobie prawo wprowadzenia koniecznych poprawek stylistycznych, zmniejszenia objętości lub nieumieszczenia nadesłanych materiałów – wg uznania Kolegium Redakcyjnego. Zastrzega sobie także prawo do publikowania pracy w określonym przez redakcję terminie. 12. Maszynopisy zakwalifikowane do publikacji wraz z recenzjami pozostają w dokumentacji redakcji. 13. Prace należy przesłać na adres: Redakcja DENTAL FORUM Collegium Stomatologicum Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska 70 60-812 Poznań * Zasady recenzowania publikacji w Dental Forum: http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_zasady_recenzowania_pl.doc Formularz recenzenta Dental Forum: http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_formularz_recenzenta.doc DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Guidelines for preparing manuscripts for The Dental Forum 1. The Dental Forum publishes, in Polish and English, original, peer-reviewed*, research and clinical science articles, case reports and literature reviews in the field of stomatology and related areas of medicine, as well as reports on and abstracts of papers presented at conferences or symposia. The journal serves as a forum for discussion on clinical and technical issues in dentistry. 2. Articles should be no longer than 17 pages (including the first page, abstract, main text and references) for original research or clinical science articles and literature reviews. Case reports should be no longer that 4 pages. 3. The Editorial Council accepts 2 hard copies of the manuscript and an electronic file of the article on an USB pen-drive or CD/DVD disc, labelled with the title, author and file name. It should be edited with Microsoft WORD for WINDOWS, printed on one side of the paper, double-spaced, in 12-point Times New Roman, and have a 4 cm margin on the left. Only roman type and standard letter spacing may be used (titles in bold type) without capitalised emphasising, underlining, etc. Hard copies of the manuscript should also include the complete documentaction of the work to be published (tables, figures, etc.). 4. The front page of the article prepared for publication should include the forenames and surnames of the authors, the title in Polish and English, the name of the institution or department where it was written. Accurate mailing and e-mail addresses should be put at the bottom of the page together with contact phone numbers. The second and subsequent pages should present the abstract in Polish and English (a structured abstract of no more than 300 words for original articles), describing the main topic of the paper. Key words, in accordance with internationally approved glossaries of medical terms (MeSH), should be typed in a paragraph below the abstract. Original articles should include an introduction, a statement of the problem, a description of the material and methods used, a presentation of and comment on the results, and conclusions. For literature reviews, a 150-word abstract divided into sections is preferred. 5. Only those references that relate directly to the present study may appear in the reference list and should be listed in vancouver system, in order of their mention in the text. Journal references should be typed in separate lines and indicate the surnames and initials (maximum of two) of all authors, the title of the article, the journal name (abbreviated), the year, the volume and issue numbers, the inclusive page numbers of the publication and the language of original reference (if other than polish), as shown below: [1] [2] Black W.B. Surgical obturation using a gated prosthesis. J Prosthet Dent. 1992;68(2):339–342. English. Spiechowicz E., Kucharski Z. Ocena materiału Plastakryl M jako trwałego elastycznego materiału podścielającego. Prot Stom. 1994;XLIV(5):261–263. When citing books, the following should be supplied: the surname and initial of the author, the title of the book and chapter, the publisher, the year and place of publication, the inclusive page numbers of the chapter consulted, and language. For example: [3] Smith B.G. Dental crowns and bridges: design and preparation. Occlusal considerations. M.L. Myers-Rochester, New York; 1986. s. 58–77. English. 6. Figures should be submitted on separate pages and marked with Arabic numerals on the reverse side, in the order in which they appear in the text. Photographic prints (9 × 13 cm, black and white or colour) should be enclosed in an envelope bearing the author's surname and the title of the article. Figure captions should be provided in Polish and English on a separate page. Illustrations may also be prepared as scans in.jpg or.tif format or in CorelDraw. 7. Tables marked with Roman numerals in the order in which they are mentioned in the text should be placed on separate pages. Captions, table numbers and possible explanations should be located above them. 8. Only standard abbreviations and the author's own abbreviations (with the full forms provided when first mentioned) should be used in the text. 9. The manuscript may be published on condition that it is accompanied by a statement indicating that the author has not published the article previously and has not offered it for publication elsewhere. Publishing permission must be obtained from the head of the institution where the article was written. 10. The authors provide a written statement that the findings presented in their work are accurate and reliable, which aims to prevent ghostwriting and guest authorship. The statement presents the affiliation and the involvement percentage of each author. It also details the author of the concept, hypothesis, method, etc., and describes the source of funding, the contribution of research institutions, associations and others. 11. The Editorial Council reserves the right to correct, if necessary, stylistic errors in the manuscript, to reduce its contents or not to publish the submitted material, according to the decision of the Editorial Committee, and to choose the date of publication. 12. Manuscripts accepted for publication and peer-reviews become the property of the Editorial Council. 13. Send all manuscripts to: Redakcja DENTAL FORUM Collegium Stomatologicum Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska 70 60-812 Poznan Poland * Dental Forum peer review guidelines: http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_zasady_recenzowania_pl.doc Dental Forum reviewer assessment form: http://www.dentalforum.ump.edu.pl/download/DF2012_formularz_recenzenta.doc DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI Wspieramy Polską Naukę i Medycynę SOLIDNA FIRMA! Istniejemy od 25 lat sprawdzony dostawca Zamówione produkty wysyłamy sprawdzonymi firmami kurierskimi bądź dostarczamy własnym transportem bogaty wybór asortymentowy Nasza oferta obejmuje produkty sprawdzonych firm: 3M ESPE, GC, Septodont, Iviclar Vivadent, Heraeus, Ecolab, Molteni, Dentsply, NSK