60-967 Poznań, skr

Wielkopolska Izba Rzemieślnicza w Poznaniu
F7.5.1-1-04
al. Niepodległości 2; 61-874 Poznań; tel. (0-61) 8537 805, fax. (0-61) 8521 316
www.irpoznan.com.pl/oswiata
Nr akt: _________________________
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO EGZAMINU CZELADNICZEGO
Nr ewidencyjny PESEL kandydata do egzaminu
*wniosek należy wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI literami
Nazwisko
Imię (pierwsze)
Imię (drugie)
Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
-
Miejsce urodzenia
-
województwo
Adres korespondencyjny kandydata: ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
kod pocztowy
Poczta
tel. komórkowy
tel. stacjonarny (+ kierunek)
-
-
-
-
-
-
-
adres e-mail
Rzemiosło / zawód w którym kandydat przystępuje do egzaminu
Zakład w którym ukończono naukę zawodu:
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) zakładu pracy
Nazwa zakładu pracy - imię i nazwisko właściciela lub współwłaścicieli
Adres: ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
kod pocztowy
Poczta
tel. komórkowy
tel. stacjonarny (+ kierunek)
-
-
-
Naukę zawodu przedłużono lub skrócono do dnia: ( dzień – miesiąc – rok)
-
-
Inne zakłady w których kandydat odbywał naukę zawodu
1) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) zakładu pracy
Nazwa zakładu pracy - imię i nazwisko właściciela lub współwłaścicieli
Adres: ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
kod pocztowy
-
Poczta
L. dz.
2)
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) zakładu pracy
Inne zakłady w których kandydat odbywał naukę zawodu
Nazwa zakładu pracy - imię i nazwisko właściciela lub współwłaścicieli
Adres: ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
kod pocztowy
Poczta
3)
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) zakładu pracy
Nazwa zakładu pracy - imię i nazwisko właściciela lub współwłaścicieli
Adres: ulica / nr domu / nr lokalu
Miejscowość
kod pocztowy
Poczta
Załączniki:
1. Fotografia (aktualna, czytelnie podpisana, format legitymacyjny).
2. Oryginał dowodu opłaty egzaminacyjnej z podaniem imienia i nazwiska zdającego, dokonanej wyłącznie na niżej podany rachunek bankowy.
Młodociani pracownicy:
3. Świadectwo ukończenia zasadniczej szkoły zawodowej, lub ukończenia gimnazjum albo ośmioletniej szkoły podstawowej i zaświadczenie o ukończeniu kursu przygotowującego do
egzaminu lub oświadczenie mistrza szkolącego o przygotowaniu teoretycznym kandydata do egzaminu.
4. Umowa o pracę w celu przygotowania zawodowego wraz z zaświadczeniem ukończenia nauki zawodu wystawionym przez pracodawcę i potwierdzonym przez cech (jeżeli
pracodawca jest członkiem cechu).
5. W przypadku zaliczenia nauki zawodu u kilku pracodawców należy dołączyć wszystkie umowy o pracę wraz z świadectwami pracy, a w przypadku zaliczenia nauki w szkole zaświadczenie o okresie nauki zawodu.
Kandydaci z wolnego naboru:
3. Dokument(y) potwierdzający(e) wymagany okres wykonywania zawodu.
4. Świadectwo ukończenia szkoły.
5. Zaświadczenie ukończenia przygotowania zawodowego dorosłych
6. Tytuł zawodowy w zawodzie wchodzącym w zakres zawodu, w którym osoba zdaje egzamin.
7. Świadectwo uzyskania co najmniej 1 kwalifikacji w zawodzie, w którym osoba zdaje egzamin lub zaświadczenie zdania egzaminu sprawdzającego po ukończeniu przygotowania
zawodowego dorosłych.
8. Zaświadczenie o przynależności kandydata lub pracodawcy kandydata do cechu (dokument nie jest wymagany od właścicieli zakładów niezrzeszonych).
Należy przedstawić oryginały dokumentów wraz z kopiami w celu ich uwierzytelnienia.
Nr rachunku bankowego na który należy wpłacić opłatę za egzamin: PKO BP S.A. I O/ Poznań 95 1020 4027 0000 1402 0046 1699
Osoba składająca wniosek ponosi odpowiedzialność za treść złożonego oświadczenia z wszelkimi prawnymi konsekwencjami podania nieprawdziwych danych.
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących dane zawarte
w powyższym wniosku przez WIR w Poznaniu, al. Niepodległości 2 w celu:
 przeprowadzenia egzaminu tak nie
 poinformowania o możliwości przystąpienia do egzaminu mistrzowskiego tak nie
 przekazywania informacji na temat realizowanych przez Izbę wraz z partnerami szkoleń tak nie
Zostałam/em poinformowana/y, że podanie ww. danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo
ich poprawienia. tak nie
(data)
(podpis kandydata)
Wypełnia Izba
Na podstawie złożonych dokumentów Izba stwierdza, iż w/w osoba spełnia poniższy warunek dopuszczający do egzaminu czeladniczego (rozporządzenie MEN w sprawie
egz. czeladniczego, egz. mistrzowskiego oraz egz. sprawdzającego, przeprowadzanych przez komisje egzaminacyjne izb rzemieślniczych (Dz.U. z 2012 r., poz. 1117, § 6):
 ukończyła naukę zawodu u rzemieślnika jako młodociany pracownik oraz dokształcanie teoretyczne młodocianych pracowników w szkole lub w formach pozaszkolnych;
 posiada świadectwo ukończenia gimnazjum albo ośmioletniej szkoły podstawowej oraz ukończyła kształcenie ustawiczne w formie pozaszkolnej, dotyczące umiejętności
zawodowych wchodzących w zakres zawodu, w którym zdaje egzamin;
 jest uczestnikiem praktycznej nauki zawodu dorosłych, o której mowa w art. 53c ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
 posiada świadectwo ukończenia gimnazjum albo ośmioletniej szkoły podstawowej i co najmniej trzyletni okres wykonywania zawodu, w którym zdaje egzamin;
 posiada świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej albo dotychczasowej szkoły ponadpodstawowej, prowadzącej kształcenie zawodowe o kierunku związanym z
zawodem, w którym zdaje egzamin;
 posiada tytuł zawodowy w zawodzie wchodzącym w zakres zawodu, w którym zdaje egzamin, oraz co najmniej półroczny okres wykonywania zawodu, w którym zdaje
egzamin;
 posiada świadectwo ukończenia gimnazjum albo ośmioletniej szkoły podstawowej oraz zaświadczenie o zdaniu egzaminu sprawdzającego lub świadectwo potwierdzające
kwalifikację w zawodzie, a także co najmniej roczny okres wykonywania zawodu, w którym zdaje egzamin, po uzyskaniu zaświadczenia o zdaniu egzaminu
sprawdzającego lub świadectwa potwierdzającego kwalifikację w zawodzie.
(data)
(podpis osoby przyjmującej wniosek)