Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów u pacjentów HIV

Komentarze

Transkrypt

Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów u pacjentów HIV
ARTYKUŁ ORYGINALNY
Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów
u pacjentów HIV‑dodatnich leczonych terapią
antyretrowirusową w klinice Tshepang
w Doctor George Mukhari Hospital
Mogiyana Olga Mzileni1, Benjamin Longo-Mbenza2 , Tlou James Chephe3
1 Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of Limpopo, Pretoria, Republika Południowej Afryki
2 Department of Research, University of Limpopo, Pretoria, Republika Południowej Afryki
3 Department of Microbiological Pathology, University of Limpopo, Pretoria, Republika Południowej Afryki
SŁOWA KLUCZOWE
Afryka Subsaha­
ryjska, przyczyny
zakażenia wirusem
HIV, śmiertelność,
terapia antyretro­
wirusowa, trendy
Adres do korespondencji:
Prof. Mogiyana Olga Mzileni, MD,
MSc, Department of Internal
Medicine, School of Medicine,
University of Limpopo Post Box
471 MEDUNSA Campus, 0204
Pretoria, South Africa, tel.:
+27-12-521-45-84, fax: +27-12-521-41-08, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 13.03.2008.
Przyjęta do druku: 07.06.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (10): 548-554
Tłumaczyła firma Sigillum Sp. z o.o.,
Kraków
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
STRESZCZENIE
Wprowadzenie Od czasu wprowadzenia systematycznej terapii antyretrowirusowej oraz wysoce
aktywnej terapii antyretrowirusowej (highly active antiretroviral therapy – HAART) w Republice Połu‑
dniowej Afryki (RPA) w 2004 roku, w naszym szpitalu nie posiadaliśmy żadnych danych dotyczących
wpływu HAART na śmiertelność.
cele Postanowiliśmy przedstawić przyczyny śmiertelności i przyczyny zgonów wśród osób zaka‑
żonych wirusem HIV w dobie HAART.
Pacjenci i metody Kolejnych dorosłych zakażonych wirusem HIV, u których włączono terapię HAART
w naszym szpitalu, objęto obserwacją od lipca 2004 roku do grudnia 2006 roku lub do momentu śmierci,
utraty kontaktu z pacjentem lub przerwania terapii HAART, albo skierowania do innego ośrodka.
Wyniki Spośród 2605 pacjentów zakażonych wirusem HIV, analizowanych do końca 2006 roku,
zmarło 7,8% (n = 205). Przyczyną tych 205 zgonów były głównie choroby towarzyszące AIDS, takie
jak zakażenia oportunistyczne (47,6%) oraz zaawansowana faza AIDS (37,3%). Choroby zakaźne inne niż
AIDS, choroby wątroby, choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory obserwowano rzadko. Wskaźnik
śmiertelności był większy u mężczyzn (28%, p <0,0001) niż u kobiet (8%) i większy w podgrupie z CD4
<200/µl (8%, p <0,0001) niż w podgrupie z CD4 >200/µl (4,9%). Obserwowano ujemną znamienną
zależność od dawki (dla trendu liniowego p <0,0001) pomiędzy śmiertelnością a wyjściową liczbą
komórek CD4 u pacjentów z CD4 <200/µl, 13% w grupie z CD4 <50/µl, 6% w grupie z CD4 51–100/µl,
5,5% w grupie z CD4 101–150/µl oraz 3% w grupie z CD4 >151/µl. Śmiertelność była niezależna
od wieku i schematu terapii HAART.
Wnioski Prewencja stanów definiujących AIDS i możliwość wczesnego dostępu do HAART mogłaby
istotnie zmniejszyć śmiertelność na obszarach zamieszkanych przez ludność biedną.
Wprowadzenie Wskaźnik śmiertelności wśród
pacjentów HIV/AIDS zmniejszył się od momentu
rutynowego stosowania terapii antyretrowiruso‑
wej (antiretroviral therapy – ART) oraz wysoce ak‑
tywnej terapii antyretrowirusowej (highly active
antiretroviral therapy – HAART).1-3
Jako że przebieg zakażenia wirusem HIV uległ
zmianie od szybko postępującej do przewlekłej,
odpowiadającej na leczenie choroby w krajach
rozwiniętych1,4,5 , stosowanie HAART wydaje się
mieć zdolność wywoływania supresji replikacji
wirusa6 . Z tego powodu badacze w uprzemysło‑
wionych krajach zachodnich opracowali wytycz‑
ne dotyczące celów, kryteriów doboru pacjentów
i ich zgody na leczenie, antykoncepcji, zasad sto‑
sowania ART, zakażeń oportunistycznych i opie‑
ki psychologicznej.3
ARTYKUŁ ORYGINALNY Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów u pacjentów HIV‑dodatnich…
1
lipiec 2004
wszyscy zakwalifikowani pacjenci z HIV/AIDS
zgoda na leczenie
obserwacja
schemat 1a
wytyczne ART
schemat 1b
schemat 2
analiza
utrata
z obserwacji przeżycie zgon
utrata
z obserwacji przeżycie
zgon
utrata
z obserwacji przeżycie
zgon
grudzień 2006
rycina 1 Wykres
projektu badania. Skróty:
ART – terapia antyretro‑
wirusowa (antiretroviral
therapy)
Jednakże w krajach rozwijających się, takich jak
kraje Afryki Subsaharyjskiej (SSA), obraz jest od‑
mienny. Liczba przypadków HIV/AIDS w krajach
SSA to prawie 30 spośród 40 milionów chorych
zakażonych wirusem HIV na całym świecie.7-9 Pa‑
cjenci zakażeni wirusem HIV/AIDS zgłaszają się
na leczenie w późnym stadium choroby w związ‑
ku z pojawieniem się objawów. Brak dostępnych
środków prowadzi do powstania długich list pa‑
cjentów oczekujących miesiącami na rozpoczęcie
leczenia, a zatem w momencie, gdy liczba komó‑
rek CD4 osiąga niskie wartości. Pacjenci w naszej
populacji południowoafrykańskiej są hospitalizo‑
wani na oddziałach ogólnych z powodu ciężkich
zakażeń oportunistycznych, chorób związanych
z HIV oraz innych przyczyn, niezwiązanych z cho‑
robą podstawową.8 Wydział Zdrowia w RPA rozpo‑
czął wprowadzanie ART do leczenia u osób zaka‑
żonych wirusem HIV nieco później niż inne kraje
świata, a dokładnie – w 2004 roku. Mimo to nadal
bardzo trudno jest rozpocząć leczenie ART, z uwa‑
gi na trudności w uzyskaniu współpracy ze strony
pacjenta wynikające z jego stanu zdrowia i braku
wiedzy na temat podłoża choroby. Co więcej, dane
pokazują wyraźnie wyższą chorobowość i śmier‑
telność po wprowadzeniu ART w niektórych ubo‑
gich krajach10 , ale nie obejmują RPA. Aby tego
uniknąć, należy zidentyfikować czynniki predyk‑
cyjne i zmobilizować środowisko do ich prewen‑
cji i eliminacji. Wymaga to dostępności większej
liczby informacji niż uzyskane w poniższym ba‑
daniu. Oceniono wskaźnik śmiertelności zgodnie
z etiologią, parametrami demograficznymi, war‑
tością CD4 oraz schematami ART u pacjentów za‑
każonych HIV/AIDS na terenie RPA.
Pacjenci i metody Projekt i miejsce Przepro‑
wadzono badanie prospektywne obserwacyjne bę‑
dące częścią obserwacji dorosłych pacjentów za‑
każonych wirusem HIV/AIDS, otrzymujących leki
antyretrowirusowe i przyjętych do Kliniki Tshe‑
pang przy szpitalu Doctor George Mukhari Hospi‑
tal (DGMH), w Pretorii, w RPA. DGMH to posia‑
dająca 1700 łóżek instytucja o 3. stopniu referen‑
cyjności w prowincji Gauteng. Kierowani są tu pa‑
cjenci z części Gauteng, północno‑zachodniej
2
części Limpopo oraz części prowincji Mpumalan‑
ga. Klinika Tshepang jest miejscem akredytowa‑
nym do wprowadzania ART na terenie tego szpi‑
tala. Do kliniki trafiają pacjenci z HIV lub AIDS,
kierowani z ośrodków pomocy doraźnej, przez le‑
karzy rodzinnych i z lokalnych szpitali znajdują‑
cych się na terenie wyżej wymienionych prowincji.
Niektórzy pacjenci zgłaszają się samodzielnie.
Badana populacja Pacjentami nazywano wszyst‑
kich tych, których zakwalifikowano do terapii ART
zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w RPA,
co przedstawiono na rycinie 1 . Obecność zakaże‑
nia HIV wykazano za pomocą testu przeciwciał
ELISA z liczbą CD4 ≤200 komórek/µl, niezależnie
od fazy choroby według WHO, lub w fazie 4., nie‑
zależnie od wartości CD4. Pacjentów kierowano
do kliniki z wcześniej uzyskanym wynikiem bada‑
nia poziomu komórek CD4, wykonanego w lipcu
2004 roku za pomocą cytometru przepływowe‑
go amerykańskiej firmy Beckman Coulter. Liczbę
komórek CD4 u pacjentów skierowanych do kli‑
niki uważano za wyjściową.
Procedury i obserwacja odległa Badacze (lekarze,
pielęgniarki, psychologowie, pracownicy socjal‑
ni) byli personelem wykwalifikowanym w zakre‑
sie opieki nad pacjentami zakażonymi wirusem
HIV. Dane uzyskane z bazy danych i kart pacjen‑
tów gromadzono od lipca 2004 roku do grudnia
2006 roku (30 miesięcy) podczas comiesięcznej
wizyty i wprowadzane do elektronicznej bazy da‑
nych przez przeszkolonych w tym zakresie lekarzy.
Dane były następnie centralnie zbierane, przeglą‑
dane i edytowane przed analizą.
Zgromadzone dane dotyczyły wieku, płci, wyj‑
ściowych wartości CD4, daty rozpoczęcia poda‑
wania ART, daty zgonu, schematu leczenia, daty
ostatniej wizyty lub utraty z obserwacji, daty prze‑
niesienia do innego ośrodka i przyczyny zgonu.
Analizowano wszystkie zgony, łącznie ze zgona‑
mi niezwiązanymi z AIDS lub będącymi pośred‑
nio wynikiem zaostrzenia chorób współistnieją‑
cych (takich jak choroba wątroby, nerek lub ser‑
ca) przez zakażenie wirusem HIV.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
160
HIV w zdefiniowanej (≥25 pg/µl) populacji 50
osób pozytywnych pod względem obecności an‑
tygenu p24 wirusa HIV wyniósł 100% (50/50).
Wskaźnik wykrywalności przeciwciał dla HIV-1
grupa 0 w populacji 19 przeciwciał grupy 0
dla HIV-1-pozytywnych próbek wyniósł 100%
(19/19).
Liczbę komórek CD4 zmierzono za pomocą cy‑
tometru przepływowego Epics XL-MCL (Beckman
Coulter, Miami, Floryda, Stany Zjednoczone).
147
140
liczba chorych
120
100
80
60
40
36
20
0
6
0–6
76,2%
7–12
18,7%
13–18
3,1%
4
19–30
2%
obserwacja miesięczna
RYCINA 2 Wskaźniki
śmiertelności u 2605
chorych zakażonych
HIV/AIDS podczas mie‑
sięcznej obserwacji
po wprowadzeniu terapii
antyretrowirusowej
Badania przesiewowe Obecność antygenu p24
wirusa HIV badano w warunkach in vitro za po‑
mocą testu immologicznego HIV Combi. Prze‑
ciwciała dla HIV-1, w tym grupy O, oraz HIV-2
w surowicy i osoczu krwi ludzkiej badano za po‑
mocą urządzenia Elecsys 2010 Modular Analy‑
tics E170 (Roche Products, Basel, Szwajcaria oraz
Hitachi High-Technologies Coporation, Tokio, Ja‑
ponia). Czułość testu Elecsys HIV Combi wynosi
100%. Dolna granica 95% przedziału ufności wy‑
nosiła 99,80%. Swoistość dla Elecsys HIV Com‑
bi wynosi 99,63%, a dolna granica 95% CI wyno‑
siła 99,42%. Próbki ocenione za pomocą Elecsys
HIV Combi jako dodatnie potwierdzano za pomo‑
cą AxSYM® HIV Ag/Ab Combo za pomocą ana‑
lizatora Abbot Axsym Automated Immunoassay
Analyzer (Abbot Laboratories, Donegal/Chicago,
Stany Zjednoczone). AxSYM HIV Ag/Ab Combo
to metoda immunoenzymatyczna służąca do jed‑
noczesnej jakościowej oceny obecności przeciw‑
ciał dla ludzkiego wirusa niedoboru odporno‑
ści typu 1 lub typu 2 (HIV-1/HIV-2) oraz antyge‑
nu p24 wirusa HIV w ludzkiej surowicy i osoczu.
AxSYM HIV Ag/Ab Combo jest wykorzystywa‑
ny w diagnostyce zakażenia wirusem HIV. Swo‑
istość oparta na niewystępowaniu przeciwciał
do HIV-1/HIV-2 lub antygenu p24 wirusa HIV
u losowo dobranych dawców próbek krwi (7900
testowanych) oceniono na 99,87% (7890/7900)
dla AxSYM HIV Ag/Ab Combo assay. Swoistość
oparta na niskim powinowactwie przeciwciał
do HIV-1/HIV-2 lub antygenu p24 wirusa HIV
w populacji hospitalizowanej (1938 testowanych)
oceniono na 99,90% (1929/1931) dla AxSYM HIV
Ag/Ab Combo assay.
Czułość wskaźnika wykrywalności przeciw‑
ciał dla HIV-1 w populacji 615 przeciwciał HIV-1
potwierdziło seropozytywność badanych osób
w 100% (615/615). Wskaźnik ten objął 453 kli‑
nicznie zdiagnozowanych pacjentów w różnych
fazach zakażenia HIV-1 oraz 55 próbek HIV-1.
Wskaźnik wykrywalności przeciwciał dla HIV-2
w populacji 108 HIV-2 przeciwciał potwierdził se‑
ropozytywność badanych osób w 100% (108/108).
Wskaźnik wykrywalności antygenu p24 wirusa
Przyjęte definicje Zaawansowaną chorobę
HIV/AIDS definiowano za WHO jako III/IV fazę
HIV/AIDS. HAART zdefiniowano jako przynaj‑
mniej potrójną terapię obejmującą 2 nukleozydo‑
we inhibitory odwrotnej transkryptazy (nucleo­side
reverse transcriptase inhibitor – NRTI: schemat 1a)
oraz przynajmniej 1 inhibitor proteazy lub 1 nie‑
nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkrypta‑
zy (non‑nucleo­side reverse transcriptase inhibitor
– NNRTI: schemat 1b), lub 3. NRTI (schemat 2).
Kryteria włączenia lub kontynuacji HAART opar‑
to na uaktualnionych wytycznych obowiązują‑
cych w trakcie trwania badania. Terapia antyre‑
trowirusowa mogła być modyfikowana zgodnie
z uznaniem lekarza prowadzącego. Wszyscy pa‑
cjenci byli obserwowani aż do momentu zakoń‑
czenia podawania HAART.
Zachęcano pacjentów do stosowania środków
antykoncepcyjnych w postaci iniekcji. Na wypa‑
dek, gdyby nie można było zapewnić pewnej an‑
tykoncepcji, efawirenz był zastępowany newira‑
piną. Informację o zgonach uzyskiwano bezpo‑
średnio z kart pacjentów oraz z raportów pra‑
cowników socjalnych.
Analiza statystyczna Wiek przedstawiono w po‑
staci średniej i odchylenia standardowego, pod‑
czas gdy zmienne kategoryczne przedstawiono
jako odsetki w procentach. W celu oceny zależno‑
ści między wiekiem lub zmiennymi kategoryczny‑
mi oraz śmiertelnością, zastosowano test t Stu‑
denta lub test χ2. Wszystkie analizy wykonano
przy wartości p <0,05 (znamienne statystycznie)
z wykorzystaniem oprogramowania SPSS, wer‑
sja 14.0 dla Windows (SPSS, Chicago, IL, Stany
Zjednoczone).
Wyniki Wśród 3073 pacjentów włączonych
do badania było 1002 mężczyzn i 2071 kobiet.
Według schematu 1a leczono 2924 osób, według
schematu 1b – 82 osoby, a według schematu 2 –
29 osób. Nie udało się ustalić losu 434 pacjentów,
a 34 osoby skierowano do innych ośrodków. Spo‑
śród 2605 pacjentów należących do analizowa‑
nej populacji (wskaźnik odpowiedzi na leczenie:
84,8%) łącznie 204 osób (7,8%) zmarło w okre‑
sie obserwacji. Obliczono 3,3 zgonów/100 osobolat w okresie od 2004 do 2006 roku.
Przyczyny zgonów Najczęstszymi przyczynami
wszystkich 204 zgonów były zakażenia oportu‑
nistyczne (42,7% [n = 87] – 42 przypadki gruź‑
licy, 25 przypadków przewlekłej biegunki, 18
ARTYKUŁ ORYGINALNY Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów u pacjentów HIV‑dodatnich…
3
% 14
13
12
śmiertelność
10
8
6
6
5,5
4
3
2
0
≤50
51–100
101–150
151–200
podgrupa CD4
RYCINA 3 Wskaźnik
śmiertelności według
podgrup CD4 wśród
2380 pacjentów
z HIV/AIDS z CD4
<200/ml
przypadków kryptokokowego zapalenia opon mó‑
zgowych oraz 12 przypadków bakteryjnego zapa‑
lenia płuc/PCP) oraz zaawansowane postaci AIDS
(37,3% [n = 76]), podczas gdy nowotwory związa‑
ne z HIV/AIDS były odpowiedzialne za 8,3% zgo‑
nów (11 przypadków mięsaka Kaposiego oraz 6
przypadków chłoniaka). Innymi przyczynami zgo‑
nów były zapalenie wątroby (n = 6) oraz udar mó‑
zgu (n = 3). Najczęściej obserwowanymi zakaże‑
niami oportunistycznymi wśród infekcji powo‑
dujących zgon była gruźlica (48,3%). Nie obser‑
wowano zgonu z przyczyn niezwiązanych z AIDS,
ale w 12 przypadkach obserwowano kwasicę mle‑
czanową (powikłania związane z ART).
Zgony a długość stosowania ART Mimo że 95%
zgonów miało miejsce w pierwszym roku stoso‑
wania ART, obserwowano wyraźne zmniejsze‑
nie (p <0,0001 dla trendu liniowego) wskaźnika
śmiertelności w okresie stosowania ART u pacjen‑
tów zakażonych wirusem HIV (rycina 2 ).
Zgony a dane demograficzne Nie stwierdzono
istotnego związku pomiędzy grupami wiekowymi
a wskaźnikiem śmiertelności (nie przedstawiono
wyników). Jednakże dane dotyczące płci przedsta‑
wiono tylko dla 2176 pacjentów, w tym 689 męż‑
czyzn (31,7%) oraz 1487 (68,3%) kobiet. Wskaź‑
nik śmiertelności był wyższy (p <0,0001) u męż‑
czyzn (28%, n = 193) niż u kobiet (8%, n = 119).
Zgony a poziom CD4 Wskaźnik śmiertelności był
wyższy (p <0,00001) w grupie 2380 pacjentów
z CD4 <200/µl (8,1%; n = 193) niż w grupie 225
pacjentów z CD4 ≥200/µl (4,9%; n = 11). Ponadto
zaobserwowano ujemną istotną zależność między
dawką a odpowiedzią na leczenie (p <0,0001 dla
trendu liniowego) oraz pomiędzy wskaźnikiem
śmiertelności a poziomem CD4 w grupie 2380
pacjentów z CD4 <200/µl (rycina 3 ).
Zgony a schemat ART Wskaźnik śmiertelności
nie różnił się (p >0,05) pomiędzy 3 schematami
ART: 8,8% (n = 184/2083) w schemacie 1a, 8,9%
(n = 7/78), oraz 8% (n = 2/26) w schemacie 2.
4
Omówienie Od kiedy w 2004 roku Ministerstwo
Zdrowia rozpoczęło wydawanie leków antyretro­
wirusowych mieszkańcom RPA zakażonym wi‑
rusem HIV, badanie skupiło się na analizie przy‑
czyn zgonów oraz wyraźnego i utrzymującego
się zmniejszenia chorobowości i śmiertelności
związanej z HIV/AIDS jako wynik szerokiego sto‑
sowania ART.
Rzeczywiście SSA, w tym RPA, ma jeden z naj‑
wyższych wskaźników zachorowań na HIV/AIDS
oraz najwyższą śmiertelność związaną z AIDS
na świecie.7-9 Badanie to przeprowadzono z uwa‑
gi na fakt, że ocena wpływu zakażenia wirusem
HIV i jego leczenia na śmiertelność jest czynni‑
kiem kluczowym w rozwoju i ocenie wpływu pro‑
gramów w łagodzeniu skutków pandemii HIV
na poziomie światowym, regionalnym i narodo‑
wym, w szczególności w RPA. Główne obserwa‑
cje ujawnione w obecnym badaniu przedstawio‑
no poniżej.
Silna terapia antyretrowirusowa Badanie wyka‑
zało, że całkowita śmiertelność wzrosła znaczą‑
co wśród pacjentów z HIV/AIDS leczonych ART,
jak wykazano w krajach rozwiniętych1-6 i innych
krajach SSA, takich jak Senegal.10
Przed dobą ART surowy wskaźnik śmiertelno‑
ści wyniósł 18,3% dla RPA8 oraz 35% dla Kenii.9
Badanie wykazało zatem, że śmiertelność związa‑
na z HIV/AIDS uległa 2–4-krotnemu zmniejsze‑
niu (7,8%) dzięki wprowadzeniu ART, w porów‑
naniu ze wskaźnikiem śmiertelności pochodzą‑
cym ze starszych badań afrykańskich.8,9 Wskaź‑
nik śmiertelności wśród pacjentów zakażonych
wirusem HIV i leczonych ART na początku doby
HAART w krajach rozwiniętych (7 zgonów/100
osobo-lat w 1996 roku)11 oraz w Senegalu (6,3
zgonów/100 osobo-lat w 1998 roku)10 przekra‑
czał 3,3 zgonów/100 osobo-lat obserwowanych
początkowo w RPA po doświadczalnym wpro‑
wadzeniu ART w ramach tego badania. Zmienia‑
jące się biologiczno-kliniczne spektrum zakaże‑
nia HIV u Afrykańczyków (niższe wskaźniki po‑
wikłań żołądkowo-jelitowych, takich jak biegun‑
ka, oraz narodowy program kontroli nad gruź‑
licą) i w krajach rozwiniętych (wzrost przyczyn
niezależnych od AIDS: nowotwory niezwiązane
z AIDS, powikłania sercowo-naczyniowe i meta‑
boliczne, palenie tytoniu) – mogą wyjaśnić ob‑
serwowaną różnicę we wskaźnikach śmiertelno‑
ści. Jednakże znajomość tych ograniczeń sprzy‑
ja dalszemu zmniejszaniu się śmiertelności u pa‑
cjentów z HIV/AIDS w krajach rozwiniętych, oce‑
nionej na blisko 1 zgon/100 osobo-lat w 2004
roku11,12 oraz 2 zgony/100 osobo-lat 2002 roku
w Senegalu.10
Ryzyko zgonu podczas pierwszego roku stosowania ART Całkowite ryzyko (prawdopodobień‑
stwo) zgonu podczas pierwszego roku stosowa‑
nia ART oceniono w tym badaniu na 95% oraz
na 8-krotnie wyższe niż 11,7% obliczone dla Se‑
negalu.10 Najwyższa śmiertelność podczas pierw‑
szego roku stosowania ART osłabia jej korzystny
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
wpływ na całkowitą śmiertelność i powoduje na‑
rastanie problemu odpowiednich i specyficznych
wytycznych dotyczących terapii pacjentów za‑
każonych HIV/AIDS na terenie RPA. Najwyższe
proporcje zaawansowanej postaci AIDS i gruźlicy
oraz bardzo niskie wartości CD4 mogą wyjaśniać
to najwyższe prawdopodobieństwo zgonu.10 Wy‑
siłki kierowane na wcześniejsze lepsze podejście
w celu uniknięcia późnego rozpoznania zakaże‑
nia wirusem HIV, podobnie jak terapia gruźlicy,
zakażeń oportunistycznych oraz wyniszczenia,
będą następnym krokiem w zmniejszaniu nadal
zbyt wysokiej śmiertelności podczas pierwszego
roku stosowania ART.
Badanie to sugeruje konieczność przeprowa‑
dzenia dalszych badań nad wartością graniczną
CD4 w celu rozpoczęcia terapii ART u Afrykańczy‑
ków. ART powinna być wprowadzona, gdy liczba
komórek CD4 wynosi nadal >200/µl, gdyż pacjen‑
ci z CD4 <200/µl charakteryzowali się wyższym
prawdopodobieństwem zgonu w tym badaniu.
Nie tylko śmiertelność nie różniła się w zależ‑
ności od stosowanych schematów ART; w bada‑
niu obserwowano kilka skutków ubocznych zwią‑
zanych ze stosowaniem ART. Ponadto płeć męska
wiązała się z większą szansą na przeżycie (28%
w porównaniu z 8% śmiertelnością u kobiet) niż
CD4 <200/µl i wiek. Jedynie to badanie pokazuje
wyraźny związek pomiędzy śmiertelnością i płcią
wśród pacjentów z HIV/AIDS.
Konsekwencje prewencji i badania Późne usta‑
lanie rozpoznania u pacjentów zakażonych wiru‑
sem HIV oraz rozpoczynanie terapii ART zmusza
do zwiększenia wysiłków zmierzających do upo‑
wszechnienia programów przesiewowych, szcze‑
gólnie wśród mieszkańców marginalizowanej RPA.
Polityka prewencyjna prowadzona na terenie RPA,
zakładająca zmniejszenie transmisji zakażenia wi‑
rusem HIV, jest myląca. Potrzeba większej liczby
badań na temat istotnych różnic wśród przyczyn
zgonów pomiędzy poszczególnymi krajami.13
Zakażenie wirusem HIV w krajach Afryki i zachodnich krajach rozwiniętych Trudno jest porów‑
nać obecne dane dotyczące zakażenia HIV/AIDS
z innych krajów SSA z danymi pochodzącymi z
rozwiniętych krajów Europy i Ameryki Północnej.
Rzeczywiście, istnieje wiele czynników ogranicza‑
jących kontrolę zakażeń wirusem HIV oraz sku‑
teczność terapii HAART w krajach afrykańskich:
bieda, zakażenia współistniejące (gruźlica, zaka‑
żenia bakteryjne), ograniczony dostęp do HAART,
niedożywienie.14-16 W porównaniu z rozwiniętymi
krajami zachodnimi, pacjenci rozpoczynający te‑
rapię HAART na terenie Afryki mieli niższe wyj‑
ściowe wartości CD4 (<200 komórek/µl vs śred‑
nio 234 komórek/µl), częściej byli płci żeńskiej
(51% vs 25%) oraz mieli większe szanse rozpo‑
częcia terapii NNRTI (70% vs 23%).4,17-20
Przyczyny śmiertelności w krajach rozwiniętych
niezwiązane z AIDS (choroby sercowo­‑naczyniowe,
nowotwory, zapalenie wątroby)11, 13,21-25 kon‑
trastują z przyczynami śmiertelności w krajach
afrykańskich związanymi z AIDS (zakaźne cho‑
roby oportunistyczne takie jak gruźlica lub wy‑
niszczenie).10,26-29 Zatem zakażenie HIV, określa‑
ne obecnie jako choroba nie śmiertelna w dobie
HAART12 , skutkuje wydłużeniem życia oraz wy‑
stępowaniem powikłań sercowo-metabolicznych
związanych z terapią HAART30,31 i zwiększeniem
ilości przypadków chorób niezakaźnych, w tym
sercowo-naczyniowych, nowotworów, cukrzycy i
chorób psychicznych. Ludność Afryki będzie mu‑
siała zmierzyć się z podwojeniem liczby chorych
zarówno na choroby zakaźne (gruźlica, malaria),
jak i niezakaźne.
Ograniczenia Badanie to ma kilka ograniczeń.
Rozpoznanie zakażenia wirusem HIV za pomo‑
cą metod ELISA było zawsze potwierdzane w tym
badaniu z blisko 100% czułością i swoistością.
W innych uboższych regionach Afryki test ELI‑
SA stanowi alternatywną strategię zalecaną przez
WHO. Testy ELISA anty-HIV charakteryzują się
95–100% czułością oraz 96% swoistością w więk‑
szości afrykańskich laboratoriów.
Efekty uboczne terapii HAART oraz zmian wagi
i liczby komórek CD4 są monitorowane przez na‑
sze centrum obserwacji farmakologicznej w celu
prowadzenia dalszej analizy.
Porównano przyczyny zgonów w wewnątrz­
szpitalnym badaniu kohortowym. Porównanie
zgonów niezwiązanych z pacjentami HIV ze zwią‑
zanymi z zakażeniem wirusem HIV w popula‑
cji pacjentów i populacji ogólnej nie było możli‑
we z uwagi na zbyt małą próbę. Populacja ogól‑
na nie stanowi epidemiologicznie odpowiedniej
grupy referencyjnej.
Uważamy, że podsumowywanie ciągu zdarzeń
prowadzących do zgonu z jednej głównej przyczy‑
ny, zgodnie z klasyfikacją ICD-10, jest dyskusyj‑
ne. Brak międzynarodowej standardowej defini‑
cji przyczyn zgonu utrudnia porównanie otrzy‑
manych wyników z innymi danymi z piśmien‑
nictwa. Pomimo ograniczeń pierwsze badanie
przeprowadzone na terenie Afryki Południowej
przedstawiało szczegółową informację z poten‑
cjalnie wartościowym wglądem w trendy śmier‑
telności u pacjentów z HIV/AIDS i leczonych te‑
rapią antyretrowirusową.
Śmiertelność wśród pacjentów zakażonych
wirusem HIV/AIDS otrzymujących ART uległa
zmniejszeniu od 2004 roku, tj. od momentu ru‑
tynowego stosowania ART w RPA. Pomimo zwięk‑
szonej śmiertelności w pierwszym roku od roz‑
poczęcia stosowania ART uległa ona zmniejsze‑
niu w trakcie obserwacji. Liczba komórek CD4
<200/µl i płeć męska wydają się być wyraźnie zwią‑
zane z wyższą śmiertelnością. Gruźlica oraz za‑
awansowane stadium AIDS są głównymi przy‑
czynami zgonu.
ART powinno się wprowadzić do leczenia opty‑
malnie przy wartości CD4 ≥200/µl.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Analiza śmiertelności i przyczyny zgonów u pacjentów HIV‑dodatnich…
5
Piśmiennictwo
1 Palella FJ, Delaney KJ, Moorman AC, et al. Declining morbidity and
mortality among patients with advanced Human Immunodeficiency Virus
infection. N Eng J Med. 1998; 338: 853-860.
2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Trends in
AIDS incidence, deaths, and prevalence – United States, 1996. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46: 165-173.
3 Hogg RS, O’Shaughness MV, Gataric N, et al. Decline in deaths from
AIDS due to new antiretrovirals. Lancet. 1997; 349: 1294 [Research
Letter].
4 Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mor‑
tality across Europe in patients infected with HIV-1. Lancet. 1998; 352:
1725-1730.
5 Murphy El, Collier AC, Kalish LA, et al. Highly active antiretroviral ther‑
apy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV dis‑
ease. Ann Intern Med. 2001; 135: 17-26.
27 Egger M, Boulle A. Population effect of scaling up ART in resource
poor settings. Lancet. 2008; 371: 1558-1559.
28 Ojikutu BO, Zheng H, Walensky RP, et al. Predictors of mortality in pa‑
tients initiating antiretroviral therapy in Durban, South Africa. S Afr Med J.
2008; 98: 204-208.
29 Mermin J, Were W, Ekwaru JP, et al. Mortality in HIV-infected Ugan‑
den adults receiving antiretroviral treatment and survival of their HIV-unin‑
fected children: a prospective cohort study. Lancet. 2008; 371: 752-759.
30 Carr A, Samaras K, Burton S, et al. A syndrome of peripheral lip‑
odystrophy, hyperlipidemia and insulin resistance in patience receiving HIV
protease inhibitors. AIDS. 1998; 12: F51-F58.
31 Behrens G, Dejam A, Schmidt H, et al. Impaired glucose tolerance,
beta cell function and lipid metabolism in HIV patients under treatment
with protease inhibitors. AIDS. 1999; 13: F63-F70.
6 Ledergerber B, Egger M, Opravil M, at al. Clinical progression and viro‑
logical failure on highly active antiretroviral therapy in HIV-1 patients: a pro‑
spective cohort study. Lancet. 1999; 353: 863-868.
7 Dayton JM, Nerson MH. Global dimensions of the AIDS epidemic: impli‑
cations for prevention and care. Infect Dis Clin North Amer. 2000; 14: 4-9.
8 Dedicoat M, Reid A, Mbatha D, Glick C. The Impact of HIV/AIDS related
morbidity and mortality in a rural district hospital in South Africa. Int Conf
AIDS. 2002: Jul 7-12: 14: Abstract No. Mope B3311.
9 Gilks CE, Floyd K, Otieno LS, et al. Some effects of the rising case load
of adult HIV-related disease on a hospital in Nairobi. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retroviral. 1998; 18: 234-240.
10 Etard JF, Ndiaye I, Thierry-Mieg M, et al. Mortality and causes of
death in adults receiving highly active antiretroviral therapy in Senegal:
a 7-year cohort study. AIDS. 2006; 20: 1181-1189.
11 Palella FJ, Baker RK, Moorman AC, et al. HIV outpatient study inves‑
tigators mortality in the highly active antiretroviral therapy era: Changing
causes death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2006; 43: 27-34.
12 Martinez E, Milinkovic A, Buira E, et al. Incidence and causes of death
in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy com‑
pared with estimates for the general population of similar ages and from
the same geographical area. HIV Med. 2007; 8: 251-258.
13 Mocroft A, Brettle R, Kirk O, et al. Changes in the cause of death
among HIV positive subjects across Europe: results from the Euro SIDA
Study: AIDS. 2002; 16: 1663-1671.
14 Holmes CB, Losina E, Walensky RP, et al. Review of human immuno‑
deficiency virus type 1-related opportunistic infections in sub-Saharan Afri‑
ca. Clin Infect Dis. 2003; 36: 652-662.
15 Aaron I, Saadoum D, Calatroni I, et al. Tuberculosis in HIV-infected pa‑
tients: a comprehensive review. Clin Microbiol Infect. 2004; 10: 388-398.
16 Attia A, Huet C, Anglaret X, et al. HIV-1-related morbidity in adults,
Abidjan, Cote d’Ivoire: a nidus for bacterial diseases. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2001; 28: 478-486.
17 The antiretroviral therapy in lower income countries (ART-LINC) col‑
laboration and ART Cohort Collaboration (ART- CC) groups. Mortality of
HIV-1 infected patients in the first year of antiretroviral therapy: compan‑
ion between low-income and high-income countries. Lancet. 2006; 367:
817-824.
18 Egger M, May M, Chene G, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients
starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of pro‑
spective studies. Lancet. 20002: 360: 119-129.
19 Hogg RS, Yip B, Kully C, et al. Improved survival among HIV-infected
patients after initiation of triple-drug antiretroviral regimens. CMAJ. 1999;
160: 659-665.
20 Sterne JA, Hernan MA, Ledergerber B, et al. Long-term effectiveness
of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective
cohort study. Lancet. 2005; 366: 378-384.
21 Lewden C, Salmon D, Morlat P, et al. Causes of death among human
immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent antiret‑
roviral therapy: emerging role of hepatitis and cancers, persistent role of
AIDS. Int J Epidemiol. 2005; 34: 121-130.
22 Besson C, Goubar A, Gabarre J, et al. Changes in AIDS-related lym‑
phoma since the era of highly active antiretroviral therapy. Blood. 2001;
98: 2339-2344.
23 Kirk O, Pedersen C, Cozzilepri A, et al. Non-Hodgkin lymphoma in HIVinfected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood.
2001; 98: 3406-3412.
24 Krentz HB, Kliewer G, Gill MJ. Changing mortality rates and causes of
death for HIV-infected individuals living in Southern Alberta, Canada from
1984 to 2003. HIV Med. 2005; 6: 99-106.
25 Sabin CA, Smith CJ, Youle M, et al. Deaths in the era of HAART: con‑
tribution of late presentation, treatment exposure, resistance and abnormal
laboratory markers. AIDS. 2006; 20: 67-71.
26 Jahn A, Floyd S, Crampin AC, et al. Population-level effect of HIV on
adult mortality and early evidence of reverse after introduction of antiretro‑
viral therapy in Malawi. Lancet. 2008; 371: 1603-1611.
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)

Podobne dokumenty