wniosek pracodawcy o skierowanie osoby bezrobotnej na szkolenie

______________________, dnia ________r.
Nr z rejestru ………………………
(nr w rejestrze wniosków – wypełnia PUP)
Powiatowy Urząd Pracy
w Tarnowskich Górach
ul. Towarowa 1
42-600 Tarnowskie Góry
WNIOSEK PRACODAWCY
O SKIEROWANIE OSOBY BEZROBOTNEJ NA SZKOLENIE
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa Pracodawcy_________________________________________________________________________
2. Adres siedziby______________________________ ______________________________________________
3. Miejsce prowadzenia działalności _____________________________________________________________
4. NIP_________________________
REGON___________________________________
5. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD
_______________
6. Liczba zatrudnianych osób
___
7. Osoba do kontaktu _______________________________________, tel. ____________________
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI SZKOLENIA
1. NAZWA SZKOLENIA
_________________________________________________________________________________
2. Wskazanie zakresu umiejętności, uprawnień, kwalifikacji do uzyskania w wyniku szkolenia
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ __
3. Wymagania dotyczące poziomu i rodzaju wykształcenia lub kwalifikacji kandydatów na szkolenie
_________________________________________________________________________________________
4. Wskazanie preferowanego realizatora szkolenia __________________________________________
5. Wskazanie liczby uczestników szkolenia
_______
6. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby wskazanej przez pracodawcę do odbycia szkolenia
_________________________________________________________________________________________
7. Rodzaj przewidywanej umowy oraz okres zatrudnienia osoby bezrobotnej (co najmniej na 6 miesięcy)
_________________________________________________________________________________________
PUPTG/344/150518
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k., który stanowi :
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat trzech.”
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zatrudnienie osoby bezrobotnej nastąpi w ciągu 30 dni od daty ukończenia szkolenia bądź uzyskania
stosownych uprawnień.
………………………………………………..
(PODPIS PRACODAWCY)
…………………………………………, dnia …………………………
(miejscowość)
Załączniki:
1. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Pracodawca otrzymał w roku, w którym
ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości
pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej
pomocy w tym okresie
2. Formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis wg
wzoru stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010
(Dz.U. z 2010 r., Nr 53, poz. 311)
3. Oświadczenie o sprawozdaniach finansowych
*niepotrzebne skreślić
PUPTG/344/150518
…..……………………….., dnia..............................
.......................................................................
/imię i nazwisko/
/miejscowość/
.......................................................................
.......................................................................
/adres zamieszkania/
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS1
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 233 k.k.) oświadczam, że:
w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat :
nie otrzymałem(am) pomocy de minimis,
otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości …………….…….Euro,
otrzymałem(am) pomoc de minimis i w załączeniu przedkładam kopie wszystkich zaświadczeń
o uzyskanej pomocy de minimis2
……………………………….
podpis osoby uprawnionej
1
Pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
do pomocy de minimis (DZ. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE)
nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora
rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007) w przypadku podmiotu prowadzącego działalność
gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa. Refundacja dokonywana producentowi rolnemu stanowi pomoc
de minimis w sektorze produkcji rolnej w rozumieniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy
de minimis i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia; w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wsparcie finansowe z Funduszu
Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 07.09.1991 r. o systemie oświaty – nie stanowi pomocy de minimis.
2
Odpowiednie zaznaczyć.
PUPTG/344/150518
..............................................................................................
dnia.........................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
nazwa lub imię i nazwisko
w przypadku osoby fizycznej
OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 233 k.k.) oświadczam, że:
zgodnie z przepisami o rachunkowości (art.2. ust 1 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U.
z 2009 r., Nr 152, poz. 1223 z późn. zm.)
nie jestem zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych rocznych,
jestem zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych rocznych i tym samym dołączam kserokopie
rocznych sprawozdań z trzech ostatnich lat obrotowych 3
……………………………….
podpis osoby uprawnionej
3
Odpowiednie zaznaczyć.
PUPTG/344/150518