Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii chorób

Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii chorób

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny
problem terapii chorób sercowo-naczyniowych
u starszych chorych
Beata Wożakowska-Kapłon, Iwona Janowska-Molenda
I Kliniczny Oddział Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Kielce
Słowa kluczowe
choroby sercowo­
‑naczyniowe, hiper­
kaliemia jatrogenna,
podeszły wiek
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Beata Wożakowska­
‑Kapłon, I Kliniczny Oddział
Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum
Kardiologii, Wojewódzki Szpital
Zespolony, ul. Grunwaldzka 45,
25‑449 Kielce, tel.: 041‑36‑71‑510;
fax: 041-36‑71-396, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 12.09.2008.
Przyjęta do druku: 27.10.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (3): 1-6
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Streszczenie
Wprowadzenie Terapia chorób sercowo-naczyniowych w ostatnich 2 dekadach uległa gwałtownej
ewolucji. Powszechnie stosowane są w kardiologii klasy leków, zwłaszcza inhibitory osi renina– angiotensyna–aldosteron (RAA), wpływające na gospodarkę potasową na poziomie nerek i układu
pokarmowego, a prowadzące do hiperkaliemii. Hiperkaliemia jatrogenna prowadzi do poważnych
zaburzeń funkcji mięśni oraz układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.
Cele Celem pracy była ocena częstotliwości występowania i klinicznego przebiegu jatrogennej umiarkowanej i ciężkiej hiperkaliemii u chorych hospitalizowanych z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Pacjenci i metody W latach 2005–2006 wśród 5553 wszystkich chorych przebywających na
I Klinicznym Oddziale Kardiologii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach przeprowadzono
retrospektywną analizę 26 przypadków jatrogennej hiperkaliemii. Stanowili oni 0,46% wszystkich
pacjentów leczonych w tym czasie w Oddziale. Analizą objęto chorych z umiarkowaną i ciężką
hiperkaliemią.
Wyniki Stężenie potasu przy przyjęciu do szpitala wynosiło >6,0 mmol/l. Pacjenci przyjmowali
uprzednio w monoterapii lub w skojarzeniu następujące leki: inhibitory konwertazy angiotensyny,
antagonistów receptora typu 1 dla angiotensyny II, spironolakton, leki blokujące kanały sodowe
nabłonka kanalikowego (amiloryd, triamteren), β-adrenolityki lub suplementację potasu. Średni wiek
chorych wynosił 79 lat, 80% stanowiły kobiety. Średnie stężenie potasu we krwi stwierdzane przy
przyjęciu wynosiło 7,3 mmol/l, a przy wypisie – 5,1 mmol/l. U 21 pacjentów (81%) obserwowano
zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (AV) pod postacią bloku AV III°, przy czym
13 osób (50%) wymagało czasowej stymulacji serca. U 24 chorych (85%) występowało przy przyjęciu
do szpitala podwyższone stężenie parametrów wydolności nerek. Średnie stężenie kreatyniny przy
przyjęciu wynosiło 2,64 mg/dl, przy wypisie – 2,06 mg/dl. Dziesięcioro z 26 pacjentów hospitalizowanych z powodu hiperkaliemii (38%) chorowało na cukrzycę, a 21 chorych (81%) miało w wywiadzie
nadciśnienie tętnicze. Pomimo intensywnego leczenia 3 chorych zmarło.
Wnioski W czasie leczenia ambulatoryjnego należy szczególnie ostrożnie stosować polipragmazję oraz właściwie kontrolować parametry wydolności nerek i stężenia elektrolitów u chorych w
podeszłym wieku otrzymujących antagonistów układu RAA, zarówno przed włączeniem terapii jak
i podczas jej trwania.
Wprowadzenie Postęp w zakresie farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego doprowadził w ostatnim 20-leciu do spadku chorobowości i śmiertelności oraz poprawy jakości życia u wielu chorych na całym świecie. Równocześnie spowodował jednak zwiększenie częstości
występowania objawów niepożądanych stosowanego leczenia. Jednym z tych objawów jest hiperkaliemia jatrogenna, zjawisko będące skutkiem
powszechnego stosowania leków ingerujących
w gospodarkę potasową na poziomie nerek i przewodu pokarmowego. Hiperkaliemia jest obecnie
ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii...
Wozakowska PL.indd 1
1
2009-03-06 13:31:12
istotną przyczyną hospitalizacji pacjentów na oddziałach kardiologii, a w ciężkiej postaci stanowi
bezpośrednie zagrożenie życia i jest obarczona
35–67% śmiertelnością.1 Wyniki kolejnych wieloośrodkowych badań klinicznych z randomizacją dowiodły dużej skuteczności inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor – ACEI), antagonistów receptora
angiotensyny II (angiotensin II receptor antagonist – ARA), blokerów receptorów mineralokortykosteroidowych (spironolakton, eplerenon),
blokujących kanały sodowego nabłonka kanalikowego (epithelial sodium channel – ENaC) (amiloryd, triamteren); do użycia weszły również inhibitory reniny (aliskiren). Leki te, podobnie jak
β-adrenolityki czy powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne, wykazują działanie hiperkaliemiczne, a często ich podawanie
łączone jest z suplementacją potasu. Terapia ta,
zwłaszcza w przypadku niedostatecznej kontroli lub niezbyt ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, może prowadzić do ciężkiej hiperkaliemii jatrogennej, zwłaszcza u osób starszych, z niewydolnością nerek czy innymi chorobami ogólnoustrojowymi (np. chorobą nowotworową).
Celem pracy była ocena częstotliwości występowania oraz przebiegu klinicznego jatrogennej
umiarkowanej i ciężkiej hiperkaliemii u chorych
hospitalizowanych w latach 2005–2006 na I Klinicznym Oddziale Kardiologii Świętokrzyskiego
Centrum Kardiologii (ŚCK) w Kielcach.
Pacjenci i metody Praca miała charakter retrospektywny. Analizą objęto wszystkich chorych hospitalizowanych w latach 2005–2006
na I Klinicznym Oddziale Kardiologii ŚCK z rozpoznaniem ostrej ciężkiej lub umiarkowanej hiperkaliemii jatrogennej. Hiperkaliemię definiowano jako stężenie potasu w osoczu przekraczające 5,5 mmol/l, przy czym wyróżniano hiperkaliemię łagodną (5,5–6,0 mmol/l), umiarkowaną
(6,1–7,0 mmol/l) i ciężką (>7,0 mmol/l).2-4 Badaniem objęto chorych z hiperkaliemią umiarkowaną i ciężką, ze stężeniem potasu przy przyjęciu
do szpitala >6 mmol/l, przyjmujących uprzednio
w monoterapii lub skojarzeniu następujące leki:
ACEI, ARA, bloker receptorów mineralokortykosteroidowych – spironolakton, leki blokujące kanały ENaC (amiloryd, triamteren) i β-adrenolityki
lub stosujących suplementację potasu.
Wyniki W latach 2005–2006 w I Klinicznym
Oddziale Kardiologii ŚCK hospitalizowano 5553
chorych; u 26 z nich rozpoznano ciężką bądź
umiarkowaną hiperkaliemię jatrogenną, co stanowiło 0,46% wszystkich chorych leczonych w tym
okresie w oddziale. Średnia wieku w analizowanej
grupie wynosiła 79 lat, przeważały kobiety (81%
wszystkich chorych) (TABELA). U 21 chorych (81%)
stwierdzono w wywiadzie nadciśnienie tętnicze,
10 z 26 pacjentów (38%) hospitalizowanych z powodu hiperkaliemii chorowało na cukrzycę, 2 chorych było po jednostronnej nefrektomii (z powodu raka jasnokomórkowego nerki). Chorobę
2
Wozakowska PL.indd 2
niedokrwienną serca podawało w wywiadzie
16 osób (62%), 5 chorych przebyło w przeszłości
zawał serca. Wszyscy chorzy przyjmowali w monoterapii lub skojarzeniu ACEI, ARA, pochodne spironolaktonu, potas i leki β-adrenolityczne.
Należy podkreślić, że duża część chorych (35%)
przyjmowała dodatkowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, działające również hiperkaliemicznie.
Natomiast nie zawsze można było ustalić precyzyjnie sposób dawkowania leków, ze względu
na zaburzenia pamięci i ciężki stan ogólny, często
trudno było bowiem nawiązać z chorymi kontakt.
Niemal wszyscy chorzy przy przyjęciu zgłaszali
istotne osłabienie, duszność, zawroty głowy; 81%
z nich podawało w wywiadzie utraty przytomności. Chorzy zgłaszali również parestezje i osłabienie siły mięśniowej. Podczas wstępnego badania
stwierdzano upośledzenie kontaktu werbalnego,
zaburzenia świadomości i splątanie. Średnie stężenie potasu we krwi stwierdzane przy przyjęciu
wynosiło 7,3 mmol/l, a przy wypisie – 5,1 mmol/l.
U 21 pacjentów (81%) obserwowano zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo-komorowego pod
postacią bloku AV IIIº, przy czym 13 osób (50%)
wymagało czasowej stymulacji serca; u pozostałych chorych zaburzenia przewodzenia były przemijające i ustąpiły po podaniu 10% glukonianu
wapnia, 20% glukozy i insuliny, i/lub furosemidu. U pozostałych chorych obserwowano bradykardię, charakterystyczny dla hiperkaliemii zapis elektrokardiograficzny (EKG): zaostrzenie załamków T, spłaszczenie załamków P, wydłużenie
odstępu PR i poszerzenie zespołów QRS. U żadnego chorego nie było konieczne zabezpieczenie wszczepieniem układu stymulującego na stałe. U 22 chorych (85%) przy przyjęciu do szpitala stwierdzono zwiększone stężenie kreatyniny,
natomiast szacunkowa wielkość przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate –
eGFR) wyliczona na podstawie wzoru Cockrofta
i Gaulta (tabela ) była zmniejszona u wszystkich
chorych: eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2 stwierdzano u 6 osób (23%), eGFR 15–29 ml/min/1,73 m2
u 16 osób (62%), schyłkową niewydolność nerek
(eGFR <15 ml/min/1,73 m2) u 4 osób (15%). Średnie stężenie kreatyniny przy przyjęciu na oddział
wynosiło 2,64 mg/dl, a przy wypisie 2,06 mg/dl.
Wszyscy chorzy prezentowali kliniczne objawy
niewydolności serca lewo- lub obukomorowej
w II–IV klasie według New York Heart Association
(NYHA). Frakcja wyrzutowa lewej komory oceniana w badaniu echokardiograficznym w analizowanej grupie wynosiła średnio 45%. Trzy z 26 hospitalizacji (12%) zakończyły się zgonem chorego;
byli to chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek
i objawami zaawansowanej niewydolności serca.
U wszystkich prowadzono bilans płynów oraz monitorowano ciśnienie tętnicze i zapis EKG na Sali
Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego. Postępowanie lecznicze obejmowało dożylne podanie
wapnia, dożylne podanie glukozy z insuliną, podanie leków β-adrenolitycznych, podanie wodorowęglanu sodu i żywic jonowymiennych; stosowano również diurezę wymuszoną. U 12 chorych
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
2009-03-06 13:31:13
konieczne było zastosowanie hemodializy. Poniżej zamieszczono krótki opis 2 przypadków chorych, z których jeden zakończył się pomyślnie,
a w drugim stwierdzono zgon chorej.
Przypadek 1 Chora 89-letnia (Nr ks. gł. 829/05)
z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i wolem guzkowatym toksycznym w wywiadzie,
leczona w warunkach ambulatoryjnych: peryndoprilem 5 mg/d, spironolaktonem 50 mg/d, chlorkiem potasu 1 × 1 tabl., kwasem acetylosalicylowym 1 × 1 tabl., tiamazolem 15 mg/d, została przyjęta na oddział z powodu zaburzeń przewodzenia
przedsionkowo-komorowego z bradykardią 30/
min. Stan ogólny bardzo ciężki, stwierdzano hipotonię, chora była pobudzona, bez kontaktu słowno-logicznego. W badaniach biochemicznych uzyskano stężenie hemoglobiny 10,8 g/dl, liczbę leukocytów 13,1 G/l, stężenie mocznika 242 mg/dl,
kreatyniny 3,44 mg/dl, sodu 142 mEq/l, potasu 8,2 mmol/l. W zapisie EKG stwierdzono blok
przedsionkowo-komorowy IIIº z zastępczym rytmem komór o częstotliwości 30/min. W leczeniu zastosowano 10% roztwór glukonianu wapnia, wodorowęglan sodu, wlew glukozy z insuliną,
0,5 mg salbutamolu w iniekcji dożylnej, sól sodowa sulfonianu polistyrenu doodbytniczo oraz furosemid, a następnie hemodializę. W pierwszych
8 godzinach hospitalizacji chora wymagała czasowej stymulacji serca. W tym czasie uzyskano
normalizację stężenia potasu i parametrów wydolności nerek. W zapisie EKG ustąpiły zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W 2. dobie obserwowano migotanie przedsionków ze średnią czynnością komór 144/min.
W 3. dobie hospitalizacji wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii i mimo
reanimacji nie udało się przywrócić skutecznej
hemodynamicznie czynności serca. Stwierdzono zgon chorej.
Przypadek 2 Chora 87-letnia (Nr ks. gł. 2620/05),
z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie, leczona: amilorydem + hydrochlorotiazydem 1 × 1 tabl., spironolaktonem 50 mg/d, enalaprylem 20 mg/d i chlorkiem potasu 1 × 1 tabl., została przyjęta z powodu ogólnego osłabienia oraz znacznego ograniczenia tolerancji wysiłku od kilku dni. Stan ogólny
był bardzo ciężki, chora była apatyczna, kontakt
z nią był utrudniony. W badaniach biochemicznych stwierdzono leukocytozę 11,7 G/l, liczbę erytrocytów 3,88 T/l, stężenie mocznika 113 mg/dl,
kreatyniny 2,61 mg/dl, sodu 141 mmol/l, potasu
10,0 mmol/l. W EKG rejestrowano cechy bloku AV
IIIº z zastępczym rytmem z szerokimi zespołami
o częstotliwości 40/min. W leczeniu zastosowano 10% roztwór glukonianu wapnia, wodorowęglan sodu, wlew glukozy z insuliną, salbutamol
w iniekcji dożylnej w dawce 0,5 mg oraz furosemid i Resonium A doodbytniczo. W drugiej dobie
hospitalizacji w EKG obserwowano powrót rytmu zatokowego o częstotliwości 99/min. Stężenie potasu w 2. dobie hospitalizacji zmniejszyło
się do 5,4 mmol/l. Stan chorej ulegał stopniowej
poprawie. W 8. dobie hospitalizacji została w stanie dobrym wypisana do domu z zaleceniami skojarzonego leczenia hipotensyjnego: amlodypiną
w dawce 5 mg/d i furosemidem w dawce 20 mg
co 2. dzień z suplementacją potasu pod kontrolą jonogramu.
Omówienie Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu hiperkaliemii są: podeszły wiek, postępujące upośledzenie funkcji nerek, niewydolność serca, cukrzyca, nadmierna podaż potasu w pokarmach i przyjmowanie leków upośledzających wydalanie potasu przez nerki.
Większość potasu w ustroju (ok. 90% z 3500–
4000 mmol stanowiących całą ustrojową pulę
potasu) zlokalizowana jest w przestrzeni wewnątrzkomórkowej, z czego około 75% w mięśniach, a po około 7–8% w wątrobie i erytrocytach. Płyn zewnątrzkomórkowy zawiera około 10% potasu ustrojowego, z czego jedynie 1%
(15–25 mEq, czyli 3,0–5,0 mmol/l) znajduje się
bezpośrednio w osoczu.2,3 Dobowa zawartość potasu w pokarmach wynosi 50–100 mmol, w warunkach fizjologicznych 90% spożytego potasu zostaje wydalone przez nerki, pozostałe 10%
zaś przez układ pokarmowy. Głównymi regulatorami kaliemii są nerki, przewód pokarmowy oraz przezbłonowy transport z przestrzeni wodnej pozakomórkowej do śródkomórkowej i odwrotnie. Napływ dokomórkowy potasu
nasilają takie czynniki, jak insulina, aldosteron,
aktywność β-adrenergiczna układu współczulnego oraz zasadowica. Efekt odwrotny wywiera
niedobór wymienionych hormonów, hamowanie układu β-adrenergicznego oraz kwasica i hipermolalność osocza.2,3 Kluczowe znaczenie dla
homeostazy potasu mają nerki, przez które wydalana jest większość tego jonu. Ilość wydalonego potasu jest wypadkową między filtracją kłębuszkową a resorpcją cewkową i aktywnym wydalaniem. Nerkowe wydalanie potasu zmniejszają m.in.: zmniejszenie liczby czynnych nefronów,
kwasica układowa oraz hiperkaliemiczne postacie kwasic cewkowych, blokada kanału sodowego
(np. przez triamteren lub amiloryd), stany niedoboru aldosteronu spowodowane niedoborem
reniny indukowanym niesteroidowymi lekami
przeciwzapalnymi, ACEI, ARA, leki z grupy antagonistów receptorów mineralokortykosteroidowych, takie jak spironolakton i eplerenon, oraz
zmniejszona synteza aldosteronu i glikokortykoidów (ketokonazol lub heparyna).
Hiperkaliemia łagodna i umiarkowana miewają przebieg bezobjawowy i mogą być wykrywane przypadkowo. Ciężka hiperkaliemia wywołuje objawy ze strony układu nerwowego, mięśniowego oraz układu krążenia.4 Objawy te, w postaci
istotnego osłabienia, parestezji, nużliwości mięśniowej i zaburzeń świadomości, obserwowaliśmy
u naszych chorych. Do objawów ze strony serca
należą: zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, bradykardia,
pobudzenia dodatkowe oraz charakterystyczne
ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii...
Wozakowska PL.indd 3
3
2009-03-06 13:31:13
zmiany okresu repolaryzacji i załamków P w EKG.
Najwcześniejszą i najbardziej charakterystyczną cechą hiperkaliemii w EKG są wysokie spiczaste załamki T. Objaw ten związany jest ze skróceniem czasu trwania potencjałów czynnościowych wskutek przyśpieszenia fazy szybkiej repolaryzacji. Zmiana kształtu załamków lub odwrócenie T i skrócenie odstępu QT pojawiają się już
przy stężeniu potasu w surowicy rzędu 5,5 mmol/l. Przy hiperkaliemii 5,5–7,5 mmol/l w EKG pojawia się poszerzenie zespołów QRS, spłaszczenie załamków P i wydłużenie odstępu PQ. W zaawansowanej hiperkaliemii, przy stężeniu potasu >8,5 mmol/l, załamki P mogą być niewidoczne.4,5 Rolę rozrusznika prowadzącego rytm
serca często przejmują zastępcze ośrodki drugoi trzeciorzędowe: łącze przedsionkowo-komorowe, pęczek Hisa i włókna Purkiniego. U 81% naszych chorych wystąpił przemijający blok AV IIIº,
ale aż u 50% konieczna była czasowa stymulacja.
Znaczne zwiększenie stężenia potasu może wywołać asystolię lub migotanie komór i zatrzymanie czynności hemodynamicznej serca – mimo wyrównania osoczowego stężenia potasu nastąpiło
to u 3 leczonych przez nas chorych.4,5
W przypadku łagodnej hiperkaliemii na ogół
wystarcza modyfikacja leczenia zmierzająca do poprawy funkcji nerek, odstawienie leków hamujących nerkowe wydalanie potasu oraz ewentualne
podanie diuretyku pętlowego i odpowiednie nawodnienie chorego. W przypadku umiarkowanej
i ciężkiej hiperkaliemii chory wymaga hospitalizacji. Postępowanie lecznicze w hiperkaliemii obejmuje dożylne podanie wapnia, glukozy z insuliną,
leków β-agonistycznych (np. salbutamolu), wodorowęglanu sodu, doustnie lub doodbytniczo żywic
jonowymiennych oraz stosowanie diurezy wymuszonej za pomocą diuretyków pętlowych. W przypadku ciężkiej hiperkaliemii i współistniejącej niewydolności nerek postępowaniem z wyboru jest
hemodializa. W przypadku istotnej bradykardii
należy zastosować czasową przezżylną stymulację serca. Mimo – jak się wydaje – prawidłowo
prowadzonego leczenia śmiertelność w grupie naszych chorych z jatrogenną hiperkaliemią wynosiła 12%. Wszyscy chorzy w analizowanej grupie
przyjmowali leki ingerujące na różnych piętrach
w układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA)
w monoterapii lub skojarzeniu.
W ostatnich 2 dekadach przeprowadzono liczne
wieloośrodkowe badania, które wykazały niepodważalną rolę leków hamujących aktywność układu RAA w zmniejszeniu śmiertelności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wielopoziomowa blokada układu RAA stała się kanonem farmakoterapii przede wszystkim u chorych
z zaawansowaną niewydolnością serca i pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego. W miarę
ukazywania się kolejnych doniesień dotyczących
redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i poprawy
rokowania u chorych przyjmujących ACEI, ARA
i antagonistów aldosteronu wskazania do stosowania tych leków ulegały rozszerzeniu. Obecnie leczenie ACEI ma najwyższą klasę zaleceń – I,
4
Wozakowska PL.indd 4
z poziomem wiarygodności A u chorych z niewydolnością serca w klasie II–IV według NYHA
i z frakcją wyrzutową lewej komory ≤40% niezależnie od objawów, oraz u wszystkich chorych
po zawale serca, niezależnie od stopnia uszkodzenia serca, zwłaszcza w przypadku współistnienia cukrzycy, dysfunkcji lewej komory i nadciśnienia tętniczego.6 -10 ACEI i ARA są lekami
pierwszego wyboru w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, a terapię hipotensyjną stosuje się
również u pacjentów >80. roku życia.11 Zarówno
ACEI, jak i ARA mogą upośledzać czynność nerek,
zwłaszcza u chorych z istniejącą już dysfunkcją
tego narządu, w podeszłym wieku, szczególnie
we wstępnym okresie terapii.
Ponadto w zależności od klasy niewydolności serca czy stopnia zaawansowania nadciśnienia tętniczego zaleca się dodawanie kolejnych leków ingerujących w gospodarkę potasową (antagoniści aldosteronu, β-adrenolityki). Badania
typu add-on trials, polegające na dodawaniu kolejnego leku do leczenia uznawanego za standard,
np. CHARM‑Added, sankcjonują połączenie ACEI
i ARA.12 Coraz częściej podkreśla się korzystny
efekt skojarzonej terapii ACEI i ARA w leczeniu
chorych z zaawansowaną niewydolnością serca
(klasa zaleceń I, poziom B) oraz po zawale serca
z objawową niewydolnością serca i dysfunkcją
skurczową lewej komory (EF <40%) (IIb/B).6,9
Wreszcie badania RALES i EPHESUS udowodniły, że diuretyki będące antagonistami aldosteronu – pochodne spironolaktonu i eplerenon – dodane do konwencjonalnej terapii u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca w klasie III
–IV według NYHA oraz zastosowane u chorych
z pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową <40%, ze współistniejącą
niewydolnością serca lub cukrzycą, znamiennie
redukują śmiertelność i liczbę hospitalizacji.13,14
Po zachęcających wynikach badań RALES i EPHESUS ta grupa leków znalazła szerokie zastosowanie do leczenia niewydolności serca i u osób po zawale serca (I/B). Zwiększenie częstości przepisywania antagonistów aldosteronu doprowadziło
jednak do 3–5-krotnego zwiększenia liczby hospitalizacji z powodu hiperkaliemii i 2-krotnego
zwiększenia liczby związanych z nią zgonów.1,15
Należy pamiętać, że leki hamujące aktywność
układu RAA istotnie zmniejszają kaliuretyczne
działanie leków moczopędnych i codzienna podaż potasu w diecie, wynosząca około 100 mmol,
może wystarczyć do zrównoważenia utraty potasu
na skutek działania diuretyków.16 Nierzadko jednak okazuje się, że podawaniu leków hamujących
aktywność układu RAA towarzyszy suplementacja
dołączona do leków moczopędnych. W rezultacie
pacjent zgodnie ze standardami otrzymuje kilka
leków zwiększających stężenie potasu w osoczu.
Jeżeli w tym skojarzeniu znajdzie się przedstawiciel powszechnie stosowanych niesteroidowych
leków przeciwzapalnych i często na własną rękę
prowadzona jest substytucja doustna potasu, zagrożenie jatrogenną hiperkaliemią wydaje się realne. Wyniki badania ONTARGET, oceniającego
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
2009-03-06 13:31:13
TABELA Charakterystyka chorych z jatrogenną hiperkaliemią leczonych w I Klinicznym Oddziale Kardiologii w latach 2005–2006
P
Wiek
Płeć
kreat1
eGFR1
kreat2
eGFR2
K+ przy
przyjęciu
K+ przy
wypisie
EF (%)
Leczenie ambulatoryjne
Cukrzyca
KA
79
M
1,61
37
1,4
42
6,9
5,3
50
ACEI, K
–
KT
86
M
3,04
18
2,8
19
6,3
5,0
35
ACEI, ARA, NSLPZ
–
GT
59
K
1,06
59
1,02
60
7,8
4,9
55
AMa
+
GF
64
K
2,06
24
1,8
27
6,2
5,4
60
ACEI
–
JH
74
K
2,27
20
2,0
23
8,0
5,3
40
AA, AM, NSLPZ, LBA
+
DM
81
M
1,87
31
1,6
36
7,9
5,2
35
ACEI, AA
–
CA
85
K
2,98
26
–
–
6,5
–
10
ACEI, K
+
ŚL
90
K
3,44
10
–
–
8,2
–
–
K
–
CJ
87
K
2,61
14
1,9
20
10,0
5,3
45
ACEI, ARA, AA
–
RW
80
M
4,17
12
3,8
15
6,2
5,0
50
ACEI, K
–
KT
84
K
2,8
16
2,4
17
6,2
4,9
40
ACEIa
–
PS
84
M
2,65
21
2,4
23
6,0
5,0
50
ACEI, NSLPZ
–
KJ
76
K
1,56
29
1,3
35
6,1
4,8
60
AA, AM, NSLPZ, K
–
KZ
88
K
1,13
33
1,2
31
6,2
5,0
40
LBA, K, NSLPZ
–
ŁJ
75
K
1,56
30
1,3
35
7,7
5,3
50
ACEI, AA, K
+
PR
72
K
2,99
16
2,01
24
6,2
5,4
45
ACEI, AA
+
LW
79
K
3,05
14
2,5
17
6,9
5,2
50
AA, Ka
+
MW
77
K
2,72
16
2,05
42
7,3
5,3
55
ACEI
+
JA
79
K
5,54
 8
–
–
6,8
–
–
NSLPZ, Ka
KZ
77
K
3,31
14
2,8
16
8,0
5,3
45
AA, NSLPZ
–
KA
79
K
2,6
17
2,2
20
9,0
5,0
30
ACEI, AM, NSLPZ
+
ZL
82
K
3,4
12
2,8
15
8,0
5,3
40
ACEI,
–
MU
77
K
4,8
 9
3,0
15
9,2
5,0
45
AAa
JM
80
K
2,5
17
2,3
19
7,0
4,8
50
ARA, K
+
AB
81
K
1,8
23
1,6
27
6,8
4,9
55
AM, K, NSLPZ
–
KJ
80
K
1,06
40
1,2
35
8,0
5,0
50
ACEI
–
a
a
–
a
+
a
a lek, który zażywany był prawdopodobnie (znalezione puste opakowanie po leku, relacja rodziny, kartka zaleceń lekarskich) Skróty: AA – antagonista aldosteronu, ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, AM – amiloryd, ARA – antagonista receptora angiotensyny II,
eGFR ml/min/1,73 m2 pc. – przesączanie kłębuszkowe mierzone wg wzoru Cockrofta i Gaulta18 , eGFR1 – przy przyjęciu, eGFR2 – przy wypisie,
K – substytucja potasu, kreat1 – stężenie kreatyniny przy przyjęciu, kreat2 – stężenie kreatyniny przy wypisie, LBA – β-adrenolityki, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, P – pacjenci
skuteczność i bezpieczeństwo stosowania skojarzonego leczenia 10 mg ramiprylu i 80 mg telmisartanu w grupie chorych dużego ryzyka sercowonaczyniowego, wykazały większe ryzyko hiperkaliemii i wystąpienia niewydolności nerek związanego z taką terapią skojarzoną, a także brak przewagi nad monoterapią ramiprylem.17
W erze powszechnej polipragmazji niezwykle istotne staje się bezwzględne przestrzeganie bezpieczeństwa terapii ingerującej w układ
RAA, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, osób
przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, osób chorujących na cukrzycę oraz z upośledzoną czynnością nerek. Właśnie tacy chorzy
byli w prezentowanej przez nas pracy dotknięci jatrogenną hiperkaliemią. Stężenie kreatyniny w surowicy nie zawsze dobrze odzwierciedla
wydolność nerek. W takich przypadkach (zwłaszcza u osób starszych) wskazana jest ocena klirensu kreatyniny.
Aktualne standardy terapii ACEI, ARA i antagonistami aldosteronu nakazują ocenę funkcji
nerek i stężenia elektrolitów przed rozpoczęciem
leczenia, rozpoczynanie terapii od małych dawek
leków oraz kontrolę parametrów nerkowych i stężenia potasu w osoczu po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia terapii.6 Przeciwwskazaniami do zastosowania takiej terapii są: wyjściowe stężenie potasu we krwi >5 mmol/l i stężenie kreatyniny
>2,5 mg/dl. Nie należy dołączać spironolaktonu (lub eplerenonu), jeżeli chory stosuje skojarzoną terapię ACEI i ARA, suplementację potasu lub inne leki oszczędzające potas. Podobnie
u chorych leczonych skojarzeniem ACEI i antagonisty aldosteronu przeciwwskazane jest dołączanie ARA.6 W przypadku równoczesnego przyjmowania przez chorego niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy zredukować dawkę ACEI lub
przerwać leczenie lekiem z tej grupy. Akceptowalne jest zwiększenie stężenia kreatyniny do 50%
w stosunku do wartości wyjściowej i do 3 mg/
dl. Natomiast zwiększenie stężenia kreatyniny
>3,5 mg/dl, a stężenia potasu >6 mmol/l stanowi
wskazanie do przerwania terapii ACEI.6
Zjawisko niedostatecznej kontroli terapii lekami blokującymi układ RAA i zwiększenia częstości
ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii...
Wozakowska PL.indd 5
5
2009-03-06 13:31:13
występowania przypadków ciężkiej jatrogennej hiperkaliemii przybiera na sile. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera jedna z najstarszych
zasad lekarskich: primum non nocere.
Piśmiennictwo
1 Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after
publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med.
2004; 351: 543-551.
2 Kokot F. Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii. Warszawa, PZWL, 2005.
3 Giebisch G. Renal potassium channels: function, regulation and structure. Kidney Int. 2001; 60: 436-445.
4 Zaremba M, Franek E, Rydzewski A. Hiperkaliemia. Chor Ser Nacz.
2006; 3: 36-40.
5 Dąbrowska B, Dąbrowski A. Podręcznik do elektrokardiografii. Warszawa, PZWL, 2000: 326-327.
6 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos E, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J.
2008; 29: 2388-2442.
7 Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Guidelines on the management
of stable angina pectoris: executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of ESC. Eur Heart J. 2006; 27: 29022973.
8 Van de Werf F, Betriu A, Cokkinos DV, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The
Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of ESC. Eur
Heart J. 2003; 24: 28-66.
9 Mancia M, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the
management of arterial hypertension. The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the
European Society of Cardiology. J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
10 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension of
patient 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
11 McMurray JJ. Effect of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left-ventricular systolic fuction taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003; 362:
767-771.
12 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: 709717.
13 Pitt B, Remme WJ, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 348: 1309-1321.
14 Flesch M, Erdmann E. The problem of polypharmacy in heart failure.
Curr Cardiol Rep. 2006; 8: 217-225.
15 Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after
publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med.
2004; 351: 543-551.
16 Kokot F, Hyla-Klekot L. Drug-induced abnormalities of potassium metabolism. Pol Arch Med Wew. 2008; 118: 431-433.
17 The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for cardiovascular events. N Engl J Med. 2008; 358:
1547-1559.
18 Cockroft D, Gault MK. Prediction of creatinine clearance from serum
creatinine. Nephron. 1976; 16: 31-36.
6
Wozakowska PL.indd 6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
2009-03-06 13:31:13