Skierowanie na badanie profilaktyczne pracowników wykonujących

Skierowanie należy zmodyfikować zgodnie z profilem działalności zawodowej. Wypełnić dokładnie, właściwe zaznaczyć x
……………………………….................................
(Pieczątka firmy z nr NIP)
Skierowanie na badanie profilaktyczne
pracowników wykonujących pracę biurowo - administracyjną
Kierujemy na badanie:
□ wstępne □ okresowe □ kontrolne
Pan/i …………………………………………………………………………… PESEL …………………………….
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania …….………………………………………………………………………………………………
która /który: □ będzie □ jest zatrudniona/y na stanowisku/ach: …..…………..…………….….…………………..
w dziale …..…………………………………………………………………………………………………………….
Pośrednictwo pracy: □ nie
□ tak ……………..……………………………………….……….…………....……
(miejsce świadczenia pracy)
Opis procesu zawodowego: ……..………………………………………..………………………..............................
…………………………………………………………………………………………..………………………………
□ Praca w warunkach stacjonarnych
□ praca w terenie ………………………………..…………………………..
□ Praca przy obsłudze monitorów ekranowych
…………………
□ precyzyjna
□ Wymuszona pozycja ciała
……………………….……………………………………………………………………...….
□ Obciążenie narządu głosu wysiłkiem głosowym: ilość godz. dziennie …….. lub ilość godz. w tygodniu ….…...
□ w tym obsługa w systemie połączeń telefonicznych
□ praca w słuchawkach
□ praca z mikrofonem
Oświetlenie:
□ naturalne
□ sztuczne
□ mieszane
Niekorzystne czynniki psychospołeczne:
□ stanowisko decyzyjne
□ monotonia pracy
□ stały dopływ informacji i gotowość do odpowiedzi
Praca zmianowa
□ tak □ nie
w tym nocna
□ tak □ nie
Prowadzenie samochodu kat…………………………………………………………………………………...……….
Inne istotne czynniki szkodliwe lub uciążliwe warunki pracy [podać rodzaj i czas ich działania]:
………………………………………………………………………………………………………………..…………
□ Nie występują czynniki szkodliwe.
□ Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane – inf. o ich dostępie): ……………….…...……
……
………………………………………………………………………………………………………………………..…
□ Nie były wykonywane

Inne
uwagi / bądź szczególny cel badania ..................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………….………...……………….....

Wymagane badanie do celów sanitarno – epidemiologicznych
□ tak
□ nie 

miejscowość …………..…………………., dnia ……………
………………………………………………………………………
podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp nr tel.
UWAGA:
Pracodawca/Zleceniodawca ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 poz. 332 )
Na badanie profilaktyczne, pracownik zgłasza się do Poradni Medycyny Pracy C. M. MEDYK w Rzeszowie, ul. Dąbrowskiego 33a [codziennie rano na czczo].
W ocenie stanu zdrowia pomocnym będą dostarczone badania diagnostyczne, karty informacyjne.
16.02.2015
na ba