Problematyka negatywnych okołoporodowych wymazów w kierunku

Problematyka negatywnych okołoporodowych wymazów w kierunku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 22-30, 2014
Problematyka negatywnych okołoporodowych wymazów
w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim
wynikiem testu przesiewowego
MARIA PROŚNIEWSKA1, MONIKA BIGOS2
Streszczenie
Wstęp: Aktualne dane epidemiologiczne wskazują, że Streptococcus agalactiae pozostaje wiodącym patogenem w etiologii powikłań perinatalnych na całym świecie. Zgodnie z rekomendacjami istnieje obowiązek
skriningu pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży w kierunku nosicielstwa GBS oraz wdrożenia antybiotykoterapii u rodzących kobiet z potwierdzonym mikrobiologicznie wynikiem dodatnim GBS. W doniesieniach
z ostatnich lat coraz częściej opisywane są przypadki kobiet ciężarnych, u których otrzymano okołoporodowo negatywny wynik hodowli S. agalactiae, podczas gdy posiadały one dodatni prenatalny wynik
posiewu w kierunku GBS. Dotychczas nie został opracowany schemat postępowania w takich przypadkach
i decyzja o włączeniu antybiotykoterapii śródporodowej jest obecnie tematem dyskusyjnym. Cel: Ocena
grupy pacjentek z negatywnymi okołoporodowo wynikami hodowli w kierunku GBS, które posiadały we
wcześniejszym rutynowym skriningu dodatni wynik posiewu. Materiał i metody: Badaniem objęto 393
kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży hospitalizowane w Klinice Perinatologii, I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi w latach 02.2010-02.2012. Zgodnie z wytycznymi pobierano dwa wymazy: z przedsionka pochwy oraz odbytnicy. Na podstawie wyniku posiewu badane pacjentki podzielono na dwie grupy: z dodatnim oraz z ujemnym posiewem w kierunku GBS. Wyniki: Grupa kobiet ciężarnych z ujemnym
statusem GBS liczyła 304 kobiety ciężarne. Wśród nich zidentyfikowano 16 pacjentek z dodatnim statusem
GBS w wywiadzie. Wnioski: Wynik posiewu w kierunku GBS wykonany do 5 tygodni przed porodem jest
decydujący w postepowaniu profilaktycznym. W przypadku gdy czas od pobrania posiewu do porodu
wynosi powyżej 5 tygodni, należy ponownie pobrać wymaz w kierunku kolonizacji S. agalactiae. Zastosowanie antybiotykoterapii u matek, u których odnotowano w ciągu pięciu tygodni przed porodem jeden
dodatni i jeden ujemny wynik w kierunku GBS, wydaje się słusznym postępowaniem w profilaktyce zakażeń paciorkowcami grupy B u noworodków.
Słowa kluczowe: Streptococcus agalactiae; badania przesiewowe; profilaktyka zakażeń GBS
Wstęp
Aktualne dane epidemiologiczne wskazują, że
Streptococcus agalactiae, należący wg klasyfikacji
Rebeki Lancefield do grupy serologicznej B paciorkowców $-hemolizujących, to wiodący patogen w etiologii powikłań perinatalnych na całym świecie [1-3].
Naturalnym rezerwuarem bakterii jest przewód pokarmowy, który stanowi najprawdopodobniej źródło
bezobjawowego zasiedlenia dróg moczowych oraz
dróg rodnych u ok. 10 do 30% zdrowych kobiet [4].
Kolonizacja dróg rodnych kobiet ciężarnych jest najczęściej bezobjawowa i może mieć charakter stały,
przejściowy lub nawracający [5]. W warunkach obniżonej odporności lub przewagi czynników immunosupresji Streptococcus agalactiae staje się niebezpiecznym patogenem, odpowiedzialnym za infekcje
1
2
okołoporodowe noworodków, powikłania połogowe
oraz zakażenia oportunistyczne u pacjentów z niedoborem odporności.
Kolonizacja dróg rodnych kobiety ciężarnej jest
najważniejszym czynnikiem ryzyka przeniesienia
S. agalactiae na noworodka [6, 7]. W wyniku transmisji wertykalnej około połowa noworodków zostaje
skolonizowana, a zakażenie o etiologii GBS rozwija
się u 1-3 % z nich [8]. Do transmisji drobnoustroju na
noworodka dochodzi najczęściej przy pękniętym
pęcherzu płodowym i podczas porodu, ale także
przez dolny biegun jaja płodowego przy zachowanych wodach płodowych. Infekcje powodowane
przez paciorkowce grupy B klasyfikowane są jako choroby o wczesnym EOD (early onset disease)
Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii I Położnictwa UM w Łodzi
Zakład Mikrobiologii Lekarskiej i Sanitarnej UM w Łodzi
Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu
i późnym początku LOD (late onset disease), różnią
się one zarówno patofizjologią, jak i objawami klinicznymi. EOD-GBS rozwija się do pierwszego tygodnia życia noworodka w wyniku transmisji drobnoustrojów w życiu płodowym lub okołoporodowo
i przyjmuje postać gwałtowanie postępującej infekcji
z burzliwym przebiegiem. EOD-GBS najczęściej ma
postać posocznicy (w 80%) lub zapalenia płuc (w 3555%) [9]. Późna postać choroby (LOD) rozwija się
powyżej 7. dnia i zazwyczaj do 3. miesiąca życia niemowlęcia, zwykle w wyniku poporodowego zakażenia. Choroba o późnym początku manifestuje się z reguły bakteriemią, której w 70% przypadków towarzyszy zapalenie opon mózgowych lub zapalenie szpiku.
LOD – GBS nie ma tak ścisłej korelacji z kolonizacją
pochwy, związana jest najczęściej z transmisją horyzontalną w środowisku szpitalnym lub domowym,
której źródłem jest matka, personel lub inne osoby
z otoczenia noworodka, skolonizowane przez Streptococcus agalactiae [6].
Do czynników zwiększających ryzyko kolonizacji
i infekcji u noworodka, które zostały włączone do
algorytmu postępowania profilaktycznego, należą:
wcześniactwo, wydłużone odpływanie płynu owodniowego powyżej 18 godzin, zapalenie błon płodowych, wzrost temperatury ciała podczas porodu
$ 38EC, bezobjawowa bakteriuria GBS, urodzenie
w przeszłości dziecka, u którego wystąpiła wczesna
posocznica GBS. W piśmiennictwie wymieniane są
także: niski status społeczno-ekonomiczny, wiek matki poniżej 20. roku życia, rasa czarna, płeć męska noworodka oraz mała liczba punktów w skali Apgar,
których obecnie nie uwzględnia się przy podejmowaniu decyzji o włączeniu profilaktyki [2, 3, 5, 6, 8, 10].
Rosnąca wiedza na temat patogenezy i epidemiologii zakażeń paciorkowcami grupy B zaowocowała
wdrożeniem w 1996 roku zaleceń dotyczących diagnostyki i profilaktyki zakażeń GBS, które zostały następnie zaktualizowane w 2002 i 2010 roku [2, 11-14].
Zgodnie z rekomendacjami PTG z 2008 roku oraz
rozporządzeniem Ministra Zdrowia od 8 kwietnia
2012 roku, w Polsce istnieje obowiązek skriningu
prenatalnego w kierunku nosicielstwa GBS u kobiet
ciężarnych pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży, oraz
wdrożenia antybiotykoterapii u rodzących z potwierdzonym mikrobiologicznie wynikiem dodatnim GBS.
Według wytycznych leczeniem powinny być objęte
również ciężarne z nieznanym statusem GBS lub nieposiadające aktualnych badań bakteriologicznych,
ale obciążone dodatkowo czynnikami ryzyka zaka-
23
żenia S. agalactiae [15]. Stosowana z powodzeniem
w Polsce i innych europejskich krajach profilaktyka
antybiotykami $-laktamowymi potwierdza, że wszystkie wyizolowane dotychczas szczepy pozostają wrażliwe na penicylinę, ampicylinę i cefazolinę [16-22].
Jednocześnie dane z ostatnich dwudziestu lat, zwracają uwagę na istotny problem, narastającej oporności paciorkowców grupy B na stosowane w leczeniu drugiego rzutu makrolidy i linkozamidy [2, 23].
Powszechnie wprowadzone zalecenia CDC umożliwiły osiągnięcie oczekiwanego efektu zmniejszenia
zachorowalności i śmiertelności noworodków z powodu zakażeń GBS, natomiast nie wyeliminowały S.
agalactiae, jako wiodącej przyczyny infekcji okołoporodowych. Przyczyny niepełnej skuteczności postępowania profilaktycznego nie są do końca wyjaśnione i bez wątpienia wymagają dalszych badań.
Powodów można doszukiwać się w kilku aspektach
prenatalnej i perinatalnej praktyki klinicznej, w tym:
należytej ocenie czynników ryzyka, właściwej realizacji IAP (ang. intrapartal antibiotical prohylaxis)
oraz zmieniającej się antybiotykowrażliwości izolatów. Niewykluczone, że wpływ na skuteczność profilaktyki ma także ograniczona wiarygodność wyników badań przesiewowych, która uzależniona jest od
techniki i czasu pozyskiwania próbek oraz metod
hodowli mikrobiologicznej.
W zapobieganiu zakażeniom perinatalnym GBS
problem kliniczny stanowią kobiety ciężarne, u których otrzymano okołoporodowo negatywny wynik
hodowli S. agalactiae, podczas gdy posiadały one
wcześniej dodatni prenatalny wynik posiewu w kierunku GBS. Decyzja o włączeniu u tych pacjentek
profilaktyki antybiotykowej stała się ostatnio tematem kontrowersji. Proponowane przez niektórych
badaczy kierowanie się przedporodowym, ujemnym
wynikiem posiewu i odstąpienie od leczenia może
być słuszne i zmniejszać ryzyko narastającej oporności bakterii. Równocześnie jednak postępowanie
takie może skutkować tym, że niektóre pacjentki, nosicielki S. agalactiae nie otrzymają należytej profilaktyki GBS. Z drugiej strony stosowanie IAP na podstawie wcześniejszego dodatniego wyniku może
narażać kobiety ciężarne na niepotrzebną antybiotykoterapię, jeżeli doszło u nich do redukcji kolonizacji GBS w terminie okołoporodowym. Dotychczas
nie został opracowany schemat postępowania w opisanych przypadkach.
Celem pracy jest ocena grupy pacjentek z negatywnymi okołoporodowo wynikami hodowli w kie-
24
M. Prośniewska, M. Bigos
runku GBS, które posiadały we wcześniejszym rutynowym skriningu dodatni wynik posiewu.
Materiały i metoda
Badaniem objęto 393 kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży hospitalizowane w Klinice Perinatologii, I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
w latach od lutego 2010 do lutego 2012. Diagnostykę
bakteriologiczną identyfikującą nosicielki Streptococcus agalactiae przeprowadzono ze świadomą pisemną zgodą pacjentek. Kryteria wykluczenia pacjentek
obejmowały: bieżące krwawienia z pochwy, przyjmowanie antybiotyków systemowych aktywnych
wobec GBS (penicylin, cefalosporyn lub makrolidów), korzystanie w ciągu ostatnich 24 godzin z dopochwowych preparatów leczniczych.
Z każdą pacjentką przeprowadzony był szczegółowy standaryzowany wywiad uwzględniający przebieg obecnej oraz poprzednich ciąży. Prenatalny
skrining w kierunku kolonizacji GBS obejmował rutynowo kobiety ciężarne pomiędzy 35. a 37. tygodniem
ciąży oraz w terminie okołoporodowym, ale także dotyczył pacjentek z ukończonym 28. i przed 35. tygodniem ciąży powikłanej PROM lub zagrożonej spontanicznym porodem przedwczesnym zgodnie z protokołem opublikowanym przez PTG I CDC.
Zgodnie z zaleceniami pobierano dwa wymazy
z przedsionka pochwy, a następnie z odbytnicy,
które umieszczano osobno na podłożach transportowych. Następnie uzyskany materiał został poddany
ocenie mikrobiologicznej w Zakładzie Mikrobiologii
Lekarskiej oraz w Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej
i Sanitarnej w Łodzi. Do hodowli S. agalactiae wykorzystano chromogenny agar wybiórczy Strep B Select, a w celu kontroli $-hemolizy podłoże agarowe
wzbogacone 5% odwłóknioną krwią baranią. Wstępnej identyfikacji dokonywano po uzyskaniu wzrostu
bakterii na podstawie cech morfologicznych kolonii,
a następnie korzystano z komercyjnych testów biochemicznych API Strep. Przynależność wyizolowanych paciorkowców do grupy serologicznej B potwierdzano za pomocą lateksowego testu aglutynacyjnego Pastorex Strep B. Ocena lekowrażliwości
została wykonana z zastosowaniem zgodnie z rekomendacjami metody dyfuzyjno-krążkowej. W zależności od wyniku posiewu badane pacjentki podzielono na dwie grupy: badaną z dodatnim i kontrolną
z ujemnym wynikiem GBS. Dodatkowo baza danych
została uzupełniona o informacje dotyczące stanu
zdrowia noworodków i leczenia oraz wyniki badań
laboratoryjnych i posiewów.
Obliczenia wykonano z wykorzystaniem pakietu
statystycznego STATISTICA PL 10 oraz SPSS 20.
Wyniki
Posiewy mikrobiologiczne w kierunku nosicielstwa
Streptococcus agalactiae pobrano od 393 kobiet ciężarnych.
Grupa kobiet ciężarnych z ujemnym statusem
GBS liczyła 304 kobiety ciężarne.
Wśród nich zidentyfikowano 16 pacjentek z dodatnim statusem GBS w wywiadzie.
Tabela 1. Liczebność grup
Grupa
N
%
GBS(!)
304
77,35
GBS(+)
89
22,65
U wszystkich przedstawionych w tabeli pacjentek, z pobranych wymazów otrzymano ujemne wyniki hodowli w kierunku GBS, z czego od trzech kobiet
ciężarnych uzyskano próbki przed 35. tygodniem
ciąży, natomiast od pozostałych posiewy zostały pobrane okołoporodowo (38-40. t.c.).
Ze względu na dodatni wywiad w kierunku GBS
u większości kobiet ciężarnych została zastosowana
pełna lub częściowa profilaktyka antybiotykowa.
Średni czas trwania ciąży w tej grupie wynosił około
39 tygodni, odnotowano jeden poród przedwczesny.
U żadnego z noworodków nie odnotowano ciężkiej uogólnionej infekcji, a średni czas hospitalizacji
dzieci wynosił 4 dni.
Biorąc pod uwagę wszystkie zakwalifikowane do
badania kobiety ciężarne, wykazano istotną różnicę
pomiędzy grupami dotyczącą częstości stosowania
amoksycyliny w połączeniu z kwasem klawulanowym podczas ciąży. Liczba kobiet otrzymujących
antybiotykoterapię (amoks. + klaw.) była znamiennie
wyższa w grupie GBS dodatniej.
Wśród 285 noworodków urodzonych przez matki
GBS ujemne odnotowano trzy przypadki izolacji S.
agalactiae z ucha.
Dyskusja
Dostępne w literaturze dane wykazują, że kolonizacja GBS u kobiet we wczesnej ciąży nie jest czynnikiem predykcyjnym posocznicy noworodków i wy-
Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu
konanie posiewu w 35. do 37. tygodnia ciąży zwiększa czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których S. agalactiae będzie obecny w drogach rodnych
w czasie porodu [12]. Nasze badanie pozostaje zgodne z powyższymi doniesieniami, ponieważ u trzech
25
pacjentek, zidentyfikowanych w testach przesiewowych, jako nosicielki GBS, uzyskano ujemne wyniki
posiewu podczas hospitalizacji przed 35. tygodniem
ciąży (tab. 2).
Tabela 2. Charakterystyka kliniczna 16 ciężarnych kobiet
Tydzień
ciąży,
w którym
pobierano
wymazy
(hbd)
Ambulatoryjna ocena
statusu
GBS* (hbd)
Antybiotyk
Liczba
dawek
1
36
<5
ampicylina
1
1
36
c.c. nagłe
2
31
<5
Zinacef
1
1
39
p.s.n.
3
39
<5
Ampicylina
1
5
39
c.c. nagłe
4
34
<5
ampicylina
1
0
40
c.c. planowe
5
38
<5
ampicylina
1
0
38
c.c. planowe
6
38
<5
ampicylina
4
6
40
p.s.n.
7
39
<5
ampicylina
2
3
39
p.s.n.
8
38
<5
ampicylina
1
0
39
c.c. planowe
9
39
<5
brak prof..
0
3
39
p.s.n.
10
37
<5
ampicylina
1
0
38
c.c. planowe
11
39
<5
ampicylina
2
0
39
c.c. nagłe
12
39
<5
ampicylina
3
0,5
40
p.s.n.
13
40
<5
ampicylina
2
4
40
c.c. nagłe
14
29
>5
ampicylina
3
9
39
c.c. nagłe
15
38
<5
augmentin
1
0
38
c.c. planowe
16
39
<5
ampicylina
2
3
40
p.s.n.
1,625
2,21875
38,9375
0,99
2,6
1,03
Pacjentka
Antybiotykoprofilaktyka GBS
Średnia
SD
Czas od
pęknięcia błon
płodowych do
zakończenia
porodu
(godz.)
Tydzień
Sposób
zakończenia zakończenia
ciąży (hbd)
ciąży
c.c. – cięcie cesarskie
p.s.n. – poród siłami natury
*dodatni wynik posiewu w kierunku GBS pobrany ambulatoryjnie w terminie 35-37 hbd
Tabela 3. Charakterystyka kliniczna noworodków
Wynik posiewu
wymaz z ucha
wymaz z gardła
Czas
hospitalizacji
–
–
–
5
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
4
3
–
–
–
–
4
4
–
–
–
–
4
5
–
–
–
–
4
Noworodek
Objawy kliniczne
Leczenie
1
przedłużająca się
żółtaczka
2
26
M. Prośniewska, M. Bigos
6
przedłużająca się
żółtaczka, zmiany na
skórze
–
–
–
5
7
–
–
Staph. aureus
S. agalactiae
3
8
–
–
–
–
4
9
–
–
–
–
3
10
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
4
11
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
5
12
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
5
13
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
4
14
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
5
15
–
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
4
16
zaburzenia oddychania
–
flora fizjologiczna
flora fizjologiczna
3
średnia
4,13
SD
0
Tabela 4. Częstość stosowania amoksycyliny
w trakcie ciąży
Grupa
GBS(!)
GBS(+)
N (%) Amokscylina + kwas klawulanowy
Nie
Tak
N
281
7
%
97,57%
2,43%
N
82
7
%
92,13%
7,87%
Poziom p
0
Tabela 5. Ocena mikrobiologiczna noworodków
Grupa
GBS(!)
GBS(+)
Poziom p
N (%)
Wymazy z w kierunku
S. agalactiae
Ujemne
Dodatnie
N
70
3
%
95,89%
4,11%
N
22
3
%
88,00%
12,00%
0,3488
Zatem uzyskanie wyniku bakteriologicznego poniżej
pięciu tygodni przed porodem ma wysoką 95-98%
ujemną wartość predykcyjną, natomiast kliniczna
użyteczność badania prenatalnego spada powyżej
pięciu tygodni od jego uzyskania [2].
Dodatkowo na podstawie interpretacji otrzymanych wyników można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że antybiotykoterapia stosowana
w trakcie ciąży nie eliminuje Streptococcus agalactiae
u leczonych kobiet. Świadczy o tym istotnie wyższy
odsetek kobiet stosujących z różnych przyczyn pochodne ampicyliny podczas ciąży w grupie z dodatnim prenatalnym wynikiem GBS (tab. 4). Nasze spostrzeżenia są zgodne z aktualnymi rekomendacjami
PTG, według których próby eradykacji nosicielstwa
podczas ciąży wiążą się z szybkim jego nawrotem po
odstawieniu leku [15]. Etiopatogenezą tego zjawiska
jest najprawdopodobniej brak możliwości zwalczenia
paciorkowców grupy B ze skolonizowanego odbytu.
W związku z tym w przypadku obecności bakterii
w tej okolicy stosowanie antybiotyków w celu redukcji GBS z pochwy jest bezcelowe [24]. Dlatego też
zgodnie z zaleceniami nie wolno podejmować prób
wyeliminowania GBS i odstępować od profilaktyki
okołoporodowej [15].
Na podstawie badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że w terminie porodu dodatnia wartość predykcyjna testów przesiewowych pobranych między 35. a 37. tygodniem ciąży
wynosi 71-92%, a ujemna wartość predykcyjna tych
testów osiąga 93-99%.
Można więc sądzić, że ujemny wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wyklucza okołoporodową kolonizację GBS. Natomiast istnieje ryzyko, że
dodatni wynik rutynowego posiewu może być fałszywy. Nie ma jednak pewności, czy niższa dodatnia
wartość predykcyjna wynika z niedoskonałości testu,
czy w czasie między pobraniem wymazu a terminem
porodu doszło do eradykacji bakterii [25, 26].
Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu
W zebranym materiale 12 kobiet ciężarnych wykazywało dodatni status GBS w rutynowym skiningu,
natomiast w pobranych w naszym szpitalu wymazach, od tych pacjentek, nie wyhodowano Streptococcus agalactiae (tab. 2). Przyczyną otrzymanego
wyniku może być okresowość kolonizacji GBS i rzeczywisty brak bakterii okołoporodowo. Kubota i wsp.
opisali o wiele wyższy odsetek 28,6% przypadków,
kiedy izolowano paciorkowce grupy B prenatalnie,
podczas gdy w mikrobiologicznej ocenie okołoporodowej uzyskiwano wynik ujemny w kierunku GBS.
W takiej sytuacji autorzy podają pod wątpliwość potrzebę stosowania u tych pacjentek profilaktycznej
antybiotykoterapii w porodzie [27]. Warto też pamiętać, że antybiotyki mogą wywierać silny wpływ selekcyjny w populacji bakterii, sprzyjając powstawaniu organizmów opornych [28].
Należy jednak zaznaczyć, że według danych
z ostatnich lat ok. 6% nosicielek GBS pozostaje niezidentyfikowanych w prenatalnej diagnostyce mikrobiologicznej [29]. Ponadto w jednym z badań przeprowadzonym w USA uzyskano nawet 10% kobiet
z negatywnymi posiewami między 35. a 37. tygodniem
ciąży, które następnie wykazywały pozytywne wyniki
w trakcie porodu [30]. Wreszcie warto prześledzić
niepokojący raport Berardi i wsp., w którym większość odnotowanych w latach 2003-2008 przypadków
EOD-GBS miało miejsce u noworodków matek, których wynik badania skriningowego był ujemny [31].
W opisanych okolicznościach korzystnym rozwiązaniem wydają się szybkie testy diagnostyczne zakładające ocenę statusu bakteriologicznego ciężarnych
kobiet w krótkim czasie tuż przed porodem. W ostatnich wytycznych CDC z 2010 roku zostały one dopuszczone u rodzących kobiet z nieznanym statusem
GBS, ale bez współistniejących czynników ryzyka.
Obecnie przeszkodą w powszechnym stosowaniu jest
niedostateczna dostępność testów i gotowość laboratoriów klinicznych do ich oceny i odpowiedniej
kontroli jakości, a także koszty testów, potrzeba przeszkolenia kadry medycznej oraz ograniczenia w ocenie oporności na antybiotyki. Warunkiem ogólnodostępności testów są wiec dalsze badania w celu
pełnego potwierdzenia skuteczności szybkich metod
detekcji GBS w dużych ośrodkach klinicznych.
Z drugiej strony biorąc pod uwagę dużą wrażliwość GBS na większość antybiotyków wielce prawdopodobny jest wpływ nieudokumentowanych ambulatoryjnych doustnych bakteriostatyków lub globulek dopochwowych stosowanych przed pobra-
27
niem próbki na negatywny rezultat badań przesiewowych. Zgodnie z doniesieniami również obecna
w pochwie inna dominująca flora bakteryjna może
wypierać GBS, zmniejszając szansę jego izolacji [27].
W rezultacie najczęściej dochodzi do krótkotrwałego
niewykrywalnego zmniejszenia kolonizacji, co może
być powodem wyników fałszywie ujemnych [32].
Warto zacytować sprawozdanie mikrobiologów o izolowaniu jednorodnej i trwałej populacji GBS podczas
dwuletnich badań kobiet w trakcie i po ciąży. Otóż
Hansen i wsp. opisali powtarzające się wykrywanie
tego samego klonu GBS u każdej kobiety z okresową
kolonizacją, co może świadczyć o stałej obecności
bakterii z rzeczywistym nosicielstwem sięgającym nawet 50%. Według autorów wynika to przypuszczalnie
z braku możliwości detekcji paciorkowców w sytuacjach znaczących wahań ich liczebności [33]. Po
analizie powyższych danych można uzasadnić potrzebę profilaktyki śródporodowej u matek, u których
odnotowano w trakcie ciąży przynajmniej jeden
wynik dodatni w kierunku GBS.
W naszym badaniu liczba pacjentek, u których
otrzymano ujemny okołoporodowo oraz wcześniej
dodatni prenatalnie wynik w kierunku nosicielstwa
GBS, była niewielka i zdecydowano o zastosowaniu
u tych pacjentek profilaktyki antybiotykowej. Ponieważ u żadnego z noworodków tych matek nie odnotowano ciężkiej uogólnionej infekcji, decyzja o włączeniu leczenia u kobiet ciężarnych wydaje się słuszna (tab. 3).
W zgromadzonym materiale zwrócono również
uwagę na trzy przypadki izolacji S. agalactiae z ucha
noworodków pochodzących od matek, u których
otrzymano negatywny wynik posiewu w kierunku
GBS (tab. 5). Podobne spostrzeżenia o kolonizacji
dzieci paciorkowcami grupy B, mimo ujemnego statusu GBS u ich matek, poczynili wcześniej lekarze
z Bostonu oraz z uniwersyteckiego szpitala w Krakowie. Przyglądając się jak Puopolo i wsp. opisanym
zdarzeniom retrospektywnie nasuwają się pytania
czy możliwy był fałszywie ujemny wynik hodowli
w kierunku GBS lub nabycie przez matki bakterii
w przedziale czasu pomiędzy pobranym wymazem
a porodem. Natomiast wykonana przez Heczko i wsp.
molekularna interpretacja tego zjawiska wykazała dosyć ścisły związek genotypowy izolowanych od
dzieci szczepów GBS, pomimo że były one hospitalizowane w dwóch różnych oddziałach, ale znajdujących się w tym samym budynku. W moim badaniu
nie analizowano podobieństwa izolatów otrzyma-
28
M. Prośniewska, M. Bigos
nych od noworodków. Natomiast wykonanie takiej
diagnostyki mogłoby wyjaśnić zasugerowane przez
badaczy Uniwersytetu Jagiellońskiego prawdopodobieństwo poziomego transferu GBS w warunkach
szpitalnych [34]. Podobny mechanizm zakażenia
o wczesnym początku u noworodków spowodowany
przez GBS – nabyte w szpitalnym środowisku wykazany został także przez Puopolo [32].
Pomimo wdrożenia i rozpowszechnienia profilaktyki okołoporodowej zakażeń GBS na świecie, nadal
S. agalactiae jest główną przyczyną zakażeń i śmierci
noworodków w krajach rozwiniętych [2, 12]. Zaprezentowane przeze mnie wyniki przekonują do stosowania właściwej techniki i czasu obowiązującego
skriningu nosicielstwa GBS u kobiet ciężarnych. Jednym z aktualnych problemów klinicznych jest zmienność kolonizacji i postępowanie w przypadkach
uzyskania u kobiety ciężarnej dwóch sprzecznych
wyników hodowli mikrobiologicznej. W zgodzie z wytycznymi obowiązuje pięciotygodniowy okres wiarygodności testu. Jednak przedstawione doniesienia,
o możliwej w tym czasie zmianie statusu GBS, niewątpliwie wymagają rozszerzenia badań. Wielką nadzieją
w opisanych sytuacjach jest powszechna dostępność
szybkich testów diagnostycznych. Rozwiązaniem
w przyszłości może okazać się skuteczna, uniwersalna szczepionka, jako alternatywa dla obecnie obowiązujących procedur profilaktyki zwłaszcza w obliczu
prognozowanych tendencji do dalszych przemian
fenotypowych GBS.
Wnioski
1) Wynik posiewu w kierunku GBS wykonany do 5
tygodni przed porodem jest decydujący w postępowaniu profilaktycznym.
2) W przypadku gdy czas od pobrania posiewu do
porodu wynosi powyżej 5 tygodni, należy ponownie pobrać wymaz w kierunku kolonizacji S. agalactiae.
3) Zastosowanie antybiotykoterapii u matek, u których odnotowano w ciągu pięciu tygodni przed
porodem jeden dodatni i jeden ujemny wynik
w kierunku GBS, wydaje się słusznym postępowaniem w profilaktyce zakażeń paciorkowcami
grupy B u noworodków.
Piśmiennictwo
[1] Lancefield R.C. (1934) A serological differentiation of
specific types of bovine hemolytic Streptococci (group
B). J. Exp. Med. 59: 441-458.
[2] Verani J.R., Mcgee L., Schrag S.J., Division of Bacterial
Diseases, et al. (2010) Prevention of perinatal group B
streptococcal disease – revised guidelines from CDC,
2010. MMWR Recomm. Rep. 59: 1-36.
[3] Richard A., Polin M.D., Committee on Fetus and Newborn, (2012) Management of Neonates With Suspected
or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 129.
[4] Barcaite E., Bartusevicius A., Tameliene R., Kliucinskas M. et al. (2008) Prevalence of maternal group B
streptococcal colonisation in European countries. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 87: 260-271.
[5] Pettersson K. (2007) Perinatal infection with Group B
streptococci. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine
12: 193-197.
[6] Baltimore R.S. (2007) Consequences of Prophylaxis for
Group B Streptococcal Infections of the Neonate. Semin. Perinatol. 31: 33-38.
[7] Jahromi B.N., Poorarian S., Poorbarfehee S. (2008) The
prevalence and adverse effects of group B streptococcal colonization during pregnancy. Arch. Iranian
Med 11: 654-657.
[8] Jefferson U.T. (2006) Pilot study to prevent early-onset
group B Streptococcal disease in newborns. Advances
in Neonatal Care 6: 208-219.
[9] Tazi A., Bellais S., Tardieux I., Dramsi S. et al. (2012)
Group B Streptococcus surface proteins as major
determinants for meningeal tropism. Current Opinion
in Microbiology 15: 44-49.
[10]Dermer P., Lee C., Eggert J., and Few B. (2004) A His-
tory of Neonatal Group B Streptococcus with Its
Related Morbidity and Mortality Rates in the United
States. Journal of Pediatric Nursing 19.
[11]Cdc (1996) Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 45:
RR-7.
[12]Centers for Disease Control and Prevention (2002)
Prevention of perinatal group B streptococcal disease:
revised guidelines from CDC. MMWR 51: RR-11.
[13]Centers for Disease Control and Prevention (Cd c),
(2007) Perinatal group B streptococcal disease after
universal screening recommendations – United States, 2003-2005. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 56:
701-705.
[14]Centers for Disease Control and Prevention (Cdc),
(2009) Trends in perinatal group B streptococcal disease – United States, 2000-2006. MMWR Morb. Mortal.
Wkly Rep. 58: 109-112.
[15]Kotarski J., Heczko P.B., Lauterbach R., Niemiec T. et
al. (2008) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Gine-
kologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol. Pol. 79:
221-223.
[16]Sadowy E., Matynia B., and Hryniewicz W. (2010)
Population structure, virulence factors and resistance
determinants of invasive, non-invasive and colonizing
Streptococcus agalactiae in Poland. J. Antimicrob Che-
mother. 65: 1907-1914.
[17]Kraśnianin E., Skręt-Magierło J., Witalis J., Barnaś E. et
al. (2009) The incidence of Streptococcus group B in
Negatywne wymazy w kierunku GBS u pacjentek z wcześniejszym dodatnim wynikiem testu
100 parturient women and the transmission of pathogens to the newborn. Ginekol. Pol. 80: 285-289.
[18]Schoening T.E., Wagner J., Arvand M. (2005) Prevalence of erythromycin and clindamycin resistance
among Streptococcus agalactiae isolates in Germany.
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 11: 577-596.
[19]Domelier A.S., Van Der Mee-Marquet N., Arnault L.,
Mereghetti L. et al. (2008) Molecular characterization
of erythromycin-resistant Streptococcus agalactiae
strains. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 62:
1227-1233.
[20]Gherardi G., Imperi M., Baldassarri L., Pataracchia M.
et al. (2007) Molecular Epidemiology and Distribution
of Serotypes, Surface Proteins, and Antibiotic Resistance among Group B Streptococci in Italy. J. Clin.
Microbiol. 45(9): 2909-2916.
[21]Gonzales J.J., Andreu A. (2005) Multicenter study of
the mechanisms of resistance and clonal relationships
of Streptococcus agalactiae isolates resistant to macrolides, lincosamides, and ketolides in Spain. Antimi-
crob. Agents Chemother. 49: 2525-7.
[22]Figueira-Coelho J., Ramirez M., Salgado M.J., MeloCristino J. (2004) Streptococcus agalactiae in a large
Portuguese teaching hospital: antimicrobial susceptibility, serotype distribution, and clonal analysis of
macrolideresistant isolates. Microb. Drug Resist. 10:
31-6.
[23]Borchardt S.M., Debusscher J.H., Tallman P.A., Manning S.D. et al. (2006) Frequency of antimicrobial re-
sistance among invasive and colonizing Group B
Streptococcal isolates. BMC Infectious Diseases 6: 57.
[24]Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. (2009) Rectal colonization by group B Streptococcus as a predictor of
vaginal colonization. Am. J. Obstet. Gynecol. 201: 76.
[27]Kubota T. (1998) Relationship between maternal group
B streptococcal colonization and pregnancy outcome.
92: 926-930.
[28]Chen K.T., Puopolo K.M., Eichenwald E.C., Onderdonk
A.B., et al. (2005) No increase in rates of early-onset
neonatal sepsis by antibiotic-resistant group B Streptococcus in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. American Journal of Obstetrics and Gynecology
192: 1167-71.
[29]Valkenburg-Van Den Berg A.W., Houtman-Roelofsen
R.L., Oostvogel P.M., Dekker F.W. et al. (2010) Timing
of group B streptococcus screening in pregnancy:
a systematic review. Gynecol Obstet Invest. 69: 174-83.
[30]Asrat T., Rumney P., Towers C., and Preslicka C.
(2006) The accuracy of late third trimester antenatal
screening for group B streptococcus in predicting GBS
colonization at delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 195:
S40.
[31]Berardi A., Lugli L., Baronciani D., Rossi C. et al. (2010)
Group B Streptococcus early-onset disease in Emiliaromagna: review after introduction of a screeningbased approach. Pediatr. Infect. Dis. J. 29: 115-21.
[32]Puopolo K.M., Madoff L.C., Eichenwald E.C. (2005)
Early-Onset Group B Streptococcal Disease in the Era
of Maternal Screening. Pediatrics 115.
[33]Hansen S.M., Uldbjerg N., Kilian M., Sorensen U.B.
(2004) Dynamics of Streptococcus agalactiae coloni-
zation in women during and after pregnancy and in
their infants. J. Clin. Microbiol. 42: 83-89.
[34]Strus M., Pawlik D., Brzychczy-Włoch M., Gosiewski T.
et al. (2009) Group B streptococcus colonization of
pregnant women and their children observed on obstetricand neonatal wards of the University Hospital in
Krakow, Poland. Journal of Medical Microbiology 58:
228-233.
e1-7.
[25]Gavino M. and Wang E. (2007) A comparison of a new
rapid real-time polymerase chain reaction system to
traditional culture in determining group B streptococcus colonization. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 388.
e1-388.e4.
[26]Yancey M.K., Schuchat A., Brown L.K., Ventura V.L. et
al. (1996) The accuracy of late antenatal screening
29
J
Maria Prośniewska
Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii
i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Wileńska 37, 94-029 Łódź
e-mail: [email protected]
cultures in predicting genital group B streptococcal
colonization at delivery. Obstet. Gynecol. 88: 811-5.
The issue of negative perinatal GBS tests in patients
with previous positive screening tests
Introduction: The current epidemiological data indicate that Streptococcus agalactiae remains the leading
pathogen in the etiology of perinatal complications throughout the world. In accordance with the recommendations an obligatory GBS screening between 35 and 37 weeks of gestation and an intrapartum
antibiotic prophylaxis should be instituted among women with microbiologically confirmed positive GBS
test. So far no guidelines have been developed to deal with such cases, and the implementation of intrapartum antibiotic therapy is currently the subject of discussion. Aim of the study: Evaluation of patients
with negative perinatal GBS test result, which had earlier a positive routine GBS screening test. Material
and method: The study included 393 pregnant women in the third trimester of pregnancy hospitalized
between 02.2010-02.2012 at The Clinic of Perinatology of The Department of Gynecology and Obstetrics,
30
M. Prośniewska, M. Bigos
Medical University of Lodz. According to the guidelines, two swabs were collected: one from the vestibule
of the vagina and one from the rectum. Based on the GBS test results, patients were divided into two
groups: GBS positive and GBS negative. Results: Among a group of 304 GBS negative pregnant women,
a group of 16 patients with previous positive GBS screening test were identified. Conclusions: The GBS
plating test performed in five weeks before the labour is decisive for implementation of intrapartum
antibiotic prophylaxis. In the case where the time between GBS isolation and the labour exceeds five
weeks another swab should be taken to evaluate GBS status of the pregnant women. Implementation of
intrapartum antibiotic prophylaxis among women with both positive and negative GBS tests within 5 weeks
before the labour, appears to be an effective method of prevention of group B streptococcal infections in
newborns.
Key words: Streptococcus agalactiae; screening tests; GBS prophylaxis