wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych (ozw)

WSTĘPNE POSTĘPOWANIE W OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH (OZW)
Termin „ostre zespoły wieńcowe” zawiera w sobie trzy różne jednostki chorobowe z ostrymi objawami choroby wieńcowej:
1. zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI-OZW)
2. zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI-OZW)
3. niestabilna dusznica bolesna (UAP)
Zmiany elektrokardiograficzne (brak lub obecność uniesienia odcinka ST) różnicuje STEMI od NSTEMI:
 STEMI - zwyżka odcinka ST o przynajmniej 0,1 mV w minimum 2 sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych i/lub o
przynajmniej 0,2 mV w minimum 2 sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych lub świeży LBBB (blok lewej
odnogi pęczka Hisa)
 NSTEMI – mogą przebiegać z obniżeniem lub niespecyficznymi zmianami odcinka ST, a nawet prawidłowym zapisem
EKG. W przypadku braku uniesienia odcinka ST wzrost stężenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego w surowicy,
szczególnie troponiny T lub I jako najbardziej specyficznych wskaźników martwicy mięśnia sercowego, wskazuje na
obecność NSTEMI. Jeśli troponiny pozostają ujemne – należy podejrzewać UAP
Objawy OZW:
typowe: dominującym objawem klinicznym w OZW jest ból w klatce piersiowej,
zlokalizowany za mostkiem, mający charakter pieczenia, gniecenia, ucisku,
rozpierania, który często poprzedzony jest wysiłkiem lub stresem. Może
promieniować do szyi, pleców, żuchwy, lewego ramienia. Ból trwa co najmniej 20
minut. U osób poniżej 40 roku życia, po 70 roku życia i u osób otyłych i/lub z
cukrzycą, powyższe objawy mogą być bardzo skąpe lub mieć nietypowy charakter.
Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej:
Kryterium oceny
Czynniki wskazujące na ból wieńcowy
Czynniki wskazujące na ból
o charakterze innym niż wieńcowy
czas trwania bólu
5–20 min
kilka sekund lub wiele godzin/dni
czynnik prowokujący ból
stały (np. wysiłek, podwyższenie ciśnienia
tętniczego, zimno, zdenerwowanie)
zmiana pozycji, nagły skłon
ustępowanie pod wpływem szybkie ustępowanie po odpoczynku lub po
nitrogliceryny/ustąpienie
przyjęciu nitrogliceryny s.l.
działania czynnika
wywołującego
ustępowanie po 20–30 min po przyjęciu
nitrogliceryny s.l. lub utrzymywanie się bez
zmiany natężenia lub z niewielkim
zmniejszeniem natężenia
objawy towarzyszące
lęk i/lub duszność
promieniowanie
do okolicy zamostkowej, żuchwy, ramion lub
pleców
zmiana natężenia bólu podczas oddychania
lub zmiany pozycji
charakterystyka bólu
ból niecharakterystyczny (w klatce
piersiowej, kończynach górnych), ale
występujący w typowych dla bólu
wieńcowego okolicznościach (związek z
wysiłkiem, czas trwania, sposoby
przerywania)
ból punktowy w okolicy innej niż zamostkowa
z bolesnością uciskową w miejscu jego
lokalizacji
wywiad
choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze,
wada serca
zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa
piersiowego i bóle niewieńcowe; dolegliwości
spoczynkowe ustępujące podczas wysiłku
czynniki ryzyka choroby
wieńcowej
nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu,
hiperlipidemia, cukrzyca, obciążenie rodzinne
chorobami układu sercowo-naczyniowego
brak
BIOMARKERY OZW: troponiny T, troponiny I, wskaźniki aktywności kinazy kreatynowej: CK-2, CK-MB, mioglobiny
Opracował: Krzysztof Palimonka, Katedra Medycyny Ratunkowej, KAiAFM, 2013
12-odprowadzeniowy zapis EKG umożliwia także lokalizację niedokrwienia oraz pośrednio sugeruje, która tętnica wieńcowa
uległa zamknięciu. Jest to istotne, ponieważ wiedza o lokalizacji zawału i jego rozległości wpływa na rokowanie i sposób
leczenia. Na przykład u chorego z ostrym zawałem prawej komory nie należy stosować leków zmniejszających powrót krwi do
serca, a więc: nitrogliceryny, innych leków rozszerzających naczynia (inhibitorów ACE) oraz diuretyków; natomiast hipotensję
należy leczyć za pomocą przetoczenia płynów
I - boczny
II - dolny
III - dolny
aVR
aVL - boczny
aVF - dolny
V1 - przegrodowy
V2 - przegrodowy
V3 - przedni
V4 - przedni
V5 - boczny
V6 - boczny
Zawał ściany tylnej charakteryzuje się dominującymi załamkami R oraz obniżeniem odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3
(tzw. lustrzane odbicie)
Leczenie objawowe
Leczenie przyczynowe
Tlen medyczny – tylko pacjenci z hipoksją.
Należy dążyć do utrzymywania SpO2 na
poziomie 94-98% lub 88-92% u pacjentów
narażonych na ryzyko niewydolności
oddechowej związanej z przewlekłą
hiperkapnią.
Nitrogliceryna (NTG) – wywołuje korzystny
efekt hemodynamiczny poprzez poszerzenie
łożyska żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych
oraz w mniejszym stopniu tętnic
obwodowych. Wskazania: ból w klatce
piersiowej, gdy CTK skurczowe jest wyższe niż
90 mmHg. Przeciwwskazania: ciśnienie
skurczowe poniżej 90 mmHg, zawał ściany
dolnej i podejrzenie zawału prawej komory,
przyjęcie do 24h przed podaniem leku leków stosowanych w
leczeniu zaburzeń erekcji/ spożycie alkoholu. Dawka 0,4 mg
sl – można powtórzyć w odstępach do 3 dawek w ciągu 15
minut
Morfina (MF) – leczenie bólu opornego na
działanie NTG, działanie sedatywne.
Przeciwwskazania: ciśnienie skurczowe
poniżej 90 mmHg . Należy podawać w
dawkach miareczkowanych 3-5 mg iv co kilka
minut, aż do ustąpienia bólu.
Kwas acetylosalicylowy (ASA) – zaleca
się jak najwcześniejsze podanie dawki
160-325 mg po – może być podany przez
świadka zdarzenia lub personel
medyczny.
W warunkach ZRM specjalistycznego, dodatkowo możliwe
użycie: klopidogrelu, heparyny.
STRATEGIE POSTĘPOWANIA I SYSTEM OPIEKI NAD
PACJENTEM Z OZW:
Decyzja ZRM:
1) Strategia reperfuzyjna u pacjentów ze STEMI: PPCI lub
(przed)szpitalna fibrynoliza
2) Ominięcie najbliższego, ale nie oferującego PCI
szpitala
3) Sytuacje szczególne – np. pacjenci po skutecznej
resuscytacji po nieurazowym NZK, pacjenci we
wstrząsie lub pacjenci z NSTEMI-OZW, którzy są
niestabilni lub mają objawy świadczące o wysokim
ryzyku
Terapia reperfuzyjna u pacjentów z objawami STEMI:
 powinna być rozpoczęta tak szybko, jak to możliwe, nie
dalej niż 12 godzin od wystapienia objawów
 fibrynoliza – najbardziej skuteczna w czasie 2-3h od
wystapienia objawów
 skuteczność PPCI (pierwotna interwencja przezskórna)
mniej uzalezniona od wpływu czasu.
 możliwa kombinacja obydwu metod
Przeciwwskazania do wykonania fibrynolizy:
Bezwzględne







przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny lub udar o
nieznanej etiologii
udar niedokrwienny przebyty w ostatnich 6 miesiącach
uraz lub nowotwór CSN
przebyty duży uraz/ zabieg/ uraz głowy w ostatnich 3 tyg.
krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim
miesiącu
znane zaburzenia układu krzepnięcia
tętniak rozwarstwiający aorty
Względne









TIA w ciągu ostatnich 6 mcy
doustna terapia przeciwzakrzepowa
ciąża i do pierwszego tygodnia połogu
nakłucie w miejscu nie poddającym się uciskowi
resuscytacja urazowa
nadciśnienie oporne na działanie leków
(CTK skurczowe > 180 mmHg)
zaawansowana choroba wątroby
infekcyjne zapalenie wsierdzia
czynna choroba wrzodowa
Opracował: Krzysztof Palimonka, Katedra Medycyny Ratunkowej, KAiAFM, 2013