Serocki Tadeusz

Przedstawienie nowej ortezy stawu barkowego do leczenia zespołu bolesnego
barku u pacjentów z silnym porażeniem w fazie wczesnej rehabilitacji
S. Hesse, A. Bardeleber, J. Grunden, I. Rembitzki, C. Werner
Klinika w Berlinie, rehabilitacja neurologiczna, Charite, Campus BF
Streszczenie
Przedstawiamy nową ortezę stawu barkowego przeznaczoną do zapobiegania lub leczenia zespołu bolesnego
barku po udarze mózgu (PS). Zakładana bezpośrednio na skórę orteza składa się z części barkowej i
przedramiennej połączonymi pasami w sposób, który umożliwia odwodzenie i rotację zewnętrzną przedramienia.
W ortezę zaopatrzono dotychczas 12 pacjentów z silnym porażeniem barku, u których stwierdzono zespół
bolesnego barku lub znaczne podwichnięcie stawu barkowego.
Komfort noszenia oceniono jako wysoki, orteza nie wydziela nieprzyjemnego zapachu. U siedmiu pacjentów,
którzy początkowo skarżyli się na zespół bolesnego barku, zgodnie z ich subiektywnymi stwierdzeniami, ból
zmniejszył się w istotnym stopniu, choć te opinie nie pokrywały się z wynikami osoby oceniającej. Z grupy pięciu
pacjentów, których poddano badaniom ze względu na podwichnięcie stawu barkowego, po czterech tygodniach u
trzech stwierdzono całkowite zaniknięcie przesunięcia, u dwóch pozostałych przesunięcie zmniejszyło się.
Podczas badań interwencyjnych u tych pacjentów nie wystąpił zespół bolesnego barku. Podsumowując orteza jest
interesującą opcją w zapobieganiu lub leczeniu zespołu bolesnego barku po udarze mózgu, dalsze badania są
wskazane.
Wstęp
Dane o częstości występowania zespołu bolesnego barku po udarze mózgu (PS) w fazie wczesnej rehabilitacji
wahają się od 15 do 40 %, jego pojawienie wiąże się z niekorzystnym i długim okresem rehabilitacyjnym, w
kombinacji z obrzękiem ręki mówi się o tzw. zespole bark-ręka. W etiopatogenezie zespołu bolesnego barku
rozpatrywanych jest wiele czynników. Zespół bolesnego barku jest pozytywnie skorelowany z podwichnięciem
głowy kości ramiennej, wywołującym je porażeniem obręczy barkowej, spastycznością i ograniczonym ruchem
barku. Sprawdzone okazuje się rozróżnienie na postać wiotką i spastyczną, w fazie wczesnej rehabilitacji ta
pierwsza występuje częściej, z reguły towarzyszy ona silnemu osłabieniu obręczy barkowej, podwichnięciu i
następowym urazom części miękkich. Genezą urazów części miękkich jest zaburzona kinetyka barku u pacjentów
z hemiplegią. Jeśli zdrowa osoba podnosi ramię, wówczas łopatka i głowa kości ramiennej poruszają się
synchronicznie, tj. łopatka przesuwa się wzdłuż tułowia do przodu w górę, a głowa kości ramiennej i powierzchnia
stawowa przystają do siebie. Natomiast u pacjentów z hemiplegią łopatka nie porusza się, objawem klinicznym
jest Scapula alata (odstająca łopatka). Jeśli podniesie się za rękę ramię pacjenta, głowa kości ramiennej zderzy się
z wyrostkiem barkowym. Skutkiem są mikrourazy, które są przyczyną zapalenia części miękkich oraz kaletek, i
według obecnego stanu wiedzy stanowią istotny czynnik w patogenezie wiotkiej postaci zespołu bolesnego barku.
Ten fakt stwierdziła P. Davies i na jego podstawie przedstawiła w podręcznikach i na kursach metodę
uruchamiania barku. Na początku lat 90. w klinice w Berlinie po wykładzie P. Davies o genezie bolesnego barku,
gwałtownie spadła częstotliwość występowania zespołu bolesnego barku. Dotychczasowa terapia opiera się
głownie na prawidłowej pielęgnacji barku, podawaniu niesteroidowych leków przeciwbólowych, stosowaniu
środków fizykalnych łącznie z ultradźwiękami, rzadziej na elektrostymulacji, a ostatnio na iniekcji toksyny
botulinowej w mięsień podłopatkowy i piersiowy. Choć istnieje duża ilość ortez, (>20) dotychczas nie znalazły
one szerszego zastosowania. Wszystkie ortezy maja na celu wycentrować głowę kości ramiennej poprzez ciąg lub
zmniejszenie ciężaru ramienia (1/12 wagi ciała) w przypadku podwichnięcia. Kolejnym aspektem jest
zabezpieczenie porażonego barku przed gwałtownymi ruchami. Przeciw zalecaniu ortezy zależnie od modelu
przemawiają takie argumenty jak utrwalenie wzorca postawy składającej się ze zgięcia przedramienia,
niepraktyczność w zakładaniu, niedopasowanie, dyskomfort noszenia bezpośrednio na skórze, wydzielanie
nieprzyjemnej woni i brak stabilności.
W tej sytuacji zespół pracowników autora we współpracy z Otto Bock HealthCare postawił sobie za cel
opracowanie nowej ortezy i przetestowanie jej w pierwszej fazie pilotażowej we wczesnej rehabilitacji pacjentów
z silnym porażeniem wiotkim obręczy barkowej. Tym samym jest to podstawa do następnych badań
kontrolowanych.
Orteza
Otto Bock Polska sp. z o.o.
Siedziba spółki: ul. Koralowa 3, 61-029 Poznań, tel. 061 653 82 50, fax 061 653 80 31
e-mail: [email protected] , http://www.ottobock.pl
NIP 972 08 16 993, REGON 631066884, Nr rachunku bankowego 59 1750 1019 0000 0000 0969 8493
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy w Poznaniu, XXI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000117673
Wysokość kapitału zakładowego: 1 248 000,00 PLN
Orteza stawu barkowego składa się z części barkowej z pasem, który należy umieścić pod przeciwległym dołem
pachwowym. Pas można dopasować z tyłu lub z przodu za pomocą zapięcia na rzep. Drugą częścią ortezy jest
rękaw przedramienny, który jest również zaopatrzony w zapięcia na rzep. Do połączenia obydwu części służą
regulowane paski, których zatrzaski są zróżnicowane kolorystycznie, w celu uniknięcia pomyłki.
Orteza jest produkowana w pięciu różnych rozmiarach, istnieją modele prawo- i lewostronne, jej waga wynosi 300
g. Wyprodukowana jest z miękkiego, przylegającego do ciała materiału. Wewnątrz składa się z PCM, a z zewnątrz
z odpowiedniej mieszanki lycry i polyestru. Powszechnie materiał wykorzystywany jest do produkcji bielizny.
Wszystkie miejsca, które mogą ślizgać się po skórze wykończone są centymetrowym silikonowym paskiem.
Zatrzaski wszyte w miękkie zapięcia na rzep są od spodu podbite, aby uniknąć odciśnięć na skórze. Zewnętrzne
krawędzie ortezy obszyte są miękką taśmą ukośną i odznaczają się wysoką elastycznością. Pożądane dopasowanie
i odpowiednią stabilizację ortezy uzyskuje się dzięki stebnowanemu pasowi. Orteza nadaje się do prania w
środkach do delikatnych tkanin.
Założenie ortezy ułatwia „instrukcja zakładania” z opisanymi zdjęciami. Ortezę nosi się bezpośrednio na skórze.
Po wybraniu odpowiedniego rozmiaru zakłada się część barkową, powinna ona dokładnie przylegać do stawu
barkowego. Następny krok to założenie pasa barkowego opcjonalnie z przodu lub z tylu i w razie potrzeby jego
wyregulowanie. Celem jest dobre dopasowanie. Wkładka przeciwpotna musi znajdować się pod ramieniem.
Rękaw przedramienny należy założyć w taki sposób, aby nie zakrywał wyrostka łokciowego i nie zatrzymywał
krążenia w przedramieniu. Następnie obydwie części należy połączyć tak, aby przedramię było lekko odwiedzione
i odchylone na zewnątrz. Na samym końcu w razie potrzeby ortezę należy dopasować w pozycji stojącej. Na noc
ortezę należy zdejmować.
Wskazania
Dotąd wybrano pacjentów z hemiplegią w fazie wczesnej rehabilitacji, chorujących na silne porażenie barku.. W
ortezy zaopatrzono pacjentów, u których stwierdzono znaczne podwichnięcie, którzy sami uskarżali się na ból
barku lub zostali zakwalifikowani do leczenia przez opiekującego się nimi terapeutę. Wszyscy pacjenci byli zdolni
do chodzenia samodzielnie lub z asystą i ćwiczyli chodzenie co najmniej przez jedną jednostkę ćwiczebną
dziennie. Jedynie obłożnie chorzy pacjenci nie zostali zaopatrzeni w ortezy. Nie naruszono w większym stopniu
wrażliwości na bodźce, nie zaobserwowano odciśnięć i otarć. Pacjenci byli nawet w stanie udzielić informacji w
krótkim wywiadzie.
Doświadczenie kliniczne
Dotąd ortezę nosiło 12 pacjentów w okresie czterech tygodni, jeden pacjent zrezygnował z ortezy przed
zakończeniem badań ze względu na brak skutecznego działania. Żaden z pacjentów z hemiplegią nie potrafił
samodzielnie założyć ortezy, tym zadaniem zajął się wyłącznie personel. Konieczna była regulacja ortezy dwulub trzykrotnie w ciągu dnia, przede wszystkim po ćwiczeniach terapeutycznych. Na ich czas zdejmowano tylko
rękaw przedramienny, aby umożliwić pełen zakres ruchu przedramienia.
Niemal wszyscy pacjenci uznali materiał stykający się bezpośrednio ze skórą za przyjemny, wydzielanie
nieprzyjemnej woni wskutek parowania odczuwano w minimalnym stopniu. Poza jedną osobą wszyscy pacjenci,
którzy wcześniej skarżyli się na zespół bolesnego barku, stwierdzili istotne uśmierzenie bólu. Ta szóstka chciała
nadal nosić ortezę. U pozostałych pięciu pacjentów, u których zalecono ortezę wyłącznie w celach
profilaktycznych ze względu na podwichnięcie, za wyjątkiem jednego, nie stwierdzono rozwoju zespołu
bolesnego barku. U trzech pacjentów szczelina zaniknęła całkowicie. Trudny pod względem metodycznym okazał
się pomiar intensywności bólu. Zastosowano wizualną skalę porównawczą i kwestionariusz, na który
odpowiedzieli pacjenci, oraz podtest w skali Fugl-Meyer (0.24) do pomiaru bólu, który zestawił badający. Wyniki
nie pokrywały się, powyższa opinia o uśmierzeniu bólu opiera się na odpowiedziach w kwestionariuszu. U
wszystkich pacjentów niemal stale podawano leki przeciwbólowe.
W kwestionariuszu pacjenci stwierdzili także, że dzięki zabezpieczeniu porażonego barku w lepszym stopniu
mogli skoncentrować się na rehabilitacji chodu.
Otto Bock Polska sp. z o.o.
Siedziba spółki: ul. Koralowa 3, 61-029 Poznań, tel. 061 653 82 50, fax 061 653 80 31
e-mail: [email protected] , http://www.ottobock.pl
NIP 972 08 16 993, REGON 631066884, Nr rachunku bankowego 59 1750 1019 0000 0000 0969 8493
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy w Poznaniu, XXI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000117673
Wysokość kapitału zakładowego: 1 248 000,00 PLN
Przykładowe zdjęcie rentgenowskie barku 45-letniej pacjentki z lewostronną hemiplegią w pozycji stojącej z
asystą i bez potwierdza zmniejszenie podwichnięcia głowy kości ramiennej, gdy orteza jest założona.
Nie pojawiły się odciśnięcia, otarcia lub inne działanie uboczne, w szczególności nie zaobserwowaliśmy żadnego
istotnego zwiększenia spastyczności kończyny górnej, usztywnienia barku, nadmiernego obrzęku ręki,
zaczerwienienia lub alergii skóry.
Dyskusja
Wydaje się, że nowo opracowana orteza spełnia postawione przed nią cele rozwojowe: łatwość w stosowaniu w
warunkach klinicznych, dobre dopasowanie i komfort noszenia, minimalne wydzielanie nieprzyjemnej woni przez
ortezę noszoną bezpośrednio na skórze. Głowa kości ramiennej została prawidłowo ustawiona, a większość
pacjentów uczestniczących w badaniach pilotażowych stwierdziła zmniejszenie bólu lub profilaktyczne działanie
ortezy. W związku z tym istnieją wskazania do dalszych badań. Nieodzowne okazało się przeszkolenie zespołu
terapeutów, a przede wszystkim personelu pielęgniarskiego, aby zagwarantować założoną funkcjonalność ortezy.
Zbyt luźne dopasowanie, źle przymocowane pasy i orteza założona na koszulę były początkowo najczęstszymi
błędami. Konieczna była także kilkakrotna regulacja w ciągu dnia, przede wszystkim po ćwiczeniach
terapeutycznych. Ewentualną alternatywą ortezy jest taping, którego celem jest również korekcja głowy kości
ramiennej i zabezpieczenie stawu barkowego. Zespół pracowników Hermann z Seesen kilkakrotnie informował o
pozytywnych wynikach w terapii bolesnego barku u pacjentów z hemiplegią, dwa kontrolowane badania dały
sprzeczne wyniki. W pozytywnym badaniu przeprowadzonym przez Griffin i Bernhardt taping zastosowano
zapobiegawczo, tzn. autorzy poddali testowi tzw. „at risk” pacjentów z podwichnięciem barku jeszcze przed
pojawieniem się bólu. Wadą tapingu jest jednak to, że wymaga on większego nakładu na przeszkolenie
terapeutów, pacjentom nie wolno się kąpać oraz często występują zaczerwienienia skóry i alergie na materiał.
Ponieważ obydwie techniki opierają się na podobnych zasadach w terapii bolesnego barku, pozytywna reakcja na
krótkoterminowy taping mogłaby ułatwić wskazanie do leczenia ortezą jako rozwiązanie długoterminowe. Jak
dotąd nie dokonano porównania nowej ortezy z innymi modelami w terapii bólu stawu barkowego. Zorowitz
porównuje cztery powszechnie używane modele, m. in. tradycyjny temblak, wałek rehabilitacyjny oraz model z
częścią barkową i ramienną porównywalny z nową ortezą. Pierwotną zmienną zależną była wertykalna i
horyzontalna korekcja głowy kości ramiennej. Żadna z ortez nie zajęła miejsca zdecydowanie pośrodku, jednak w
indywidualnych przypadkach każdy z czterech modeli sprawdził się u poszczególnych pacjentów. Zgodnie z tym
autorzy wyciągnęli wniosek, że klinika powinna dysponować różnymi modelami ortez, aby zagwarantować
indywidualne zaopatrzenie. Należy jednak uwzględnić, że prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej,
pożądane przez pacjentów zmniejszenie bólu barku i poprawa przebiegu rehabilitacji niekoniecznie się ze sobą
pokrywają. W przeglądzie Cochrane`a Ada i pracownicy dochodzą do wniosku, że według obecnych danych
żadna z testowanych ortez nie zapobiega podwichnięciu, nie łagodzi bólu i nie poprawia funkcjonowania.
Wskazano jedynie na to, że orteza opóźnia wystąpienie bólu barku. W tej sytuacji jednoznacznie potrzebna jest
nowa orteza, jednak trzeba jasno powiedzieć, że orteza jest tylko elementem leczenia bólu barku u pacjentów z
hemiplegią, nie zahamuje ona skutków złej pielęgnacji barku. Należy także przypomnieć o wartości skutecznej
rehabilitacji ruchowej porażonego barku, ponieważ zmniejszenie podwichnięcia w okresie sześciu miesięcy post
ictum jest silnie skorelowane z poprawą funkcji motorycznych kończyny górnej.
Ze względu na pozytywny wpływ ortezy na naukę chodzenia, o jakim informują pacjenci, interesująca jest praca
autorstwa Yavuzer. Większość badanych pacjentów stwierdzała, że dzięki trójkątnej ortezie stawu barkowego
poruszali się pewniej, co potwierdziła także analiza chodu. Bark był ustabilizowany blisko ciała i pacjenci mogli w
pełni skoncentrować się na chodzeniu. Tylko nieliczni pacjenci mogli bez ortezy poruszać ramieniem w przeciwną
stronę lub osiągnąć wymaganą prędkość chodu. Uzasadnione jest zastrzeżenie oparte na badaniach klinicznych,
że zwykły temblak, jaki zastosowano w badaniach przeprowadzonych przez Yavuzer, utrwala zgięcie kończyny
górnej. Dlatego nowo opracowana orteza powinna oprócz stabilizacji blisko ciała zapewniać równocześnie
odwodzenie i nieciągłą rotację zewnętrzną stawu łokciowego w zgodności z powszechnymi celami terapii.
Podsumowując, nowo opracowana orteza stawu barkowego jest interesującym elementem terapii bólu barku u
pacjentów z silnym porażeniem w fazie wczesnej rehabilitacji. Wyznacznikami są dobre dopasowanie, wysoki
komfort noszenia, minimalne wydzielanie nieprzyjemnej woni i w porównaniu z konwencjonalnym temblakiem
lepsze odwodzenie i rotacja zewnętrzna stawu łokciowego. Wskazane są dalsze badania.
Otto Bock Polska sp. z o.o.
Siedziba spółki: ul. Koralowa 3, 61-029 Poznań, tel. 061 653 82 50, fax 061 653 80 31
e-mail: [email protected] , http://www.ottobock.pl
NIP 972 08 16 993, REGON 631066884, Nr rachunku bankowego 59 1750 1019 0000 0000 0969 8493
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy w Poznaniu, XXI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000117673
Wysokość kapitału zakładowego: 1 248 000,00 PLN