Diagnostyka i Farmakoterapia polipów nosa

Diagnostyka i Farmakoterapia polipów nosa

$IAGNOSTYKAIFARMAKOTERAPIAPOLIPÌWNOSA
$IAGNOSTICETPHARMACOTHERAPYINNASALPOLYPS
LEKMED%L˜BIETA$RZEWIECKA
LEKMED!NNA$RZEWIECKA
MGR0ATRYCJA3AWCZAK†7IECZOREK
DRHABNMED!NDRZEJ0LEWKA
3ZPITAL7OJSKOWY'LIWICACH0RZYCHODNI’W'LIWICACH
+IEROWNIKLEKMED!NDRZEJ(EJDUK
+LINIKA%LEKTROKARDIOLOGIIg!-W+ATOWICACH
+IEROWNIK0ROFgL!-DRHABNMED7ŒODZIMIERZ+ARGUL
!PTEKA`0RZY-UZEUMn"ÃDZIN
+IEROWNIKMGR0ATRYCJA3AWCZAK†7IECZOREK
:AKŒAD#HEMII"IAŒEKI%NZYMOLOGIIgL’SKI5NIWERSYTET-EDYCZNY3OSNOWIEC
+IEROWNIKDRHABNMED!NDRZEJ0LEWKA
Streszczenie
Pomimo wieloletnich badań etiopatogeneza polipów
nosa nie jest do końca wyjaśniona. Jest to choroba złożona, wieloczynnikowa, w rozwoju której bierze udział
wiele mechanizmów. Prawidłowe rozpoznanie polipów
nosa oparte jest na dokładnie przeprowadzonej diagnostyce, która obejmuje wywiad, badanie laryngologiczne
i histopatologiczne. Obecnie nie ma jednej skutecznej
metody leczenia polipów nosa. Leczenie polipów nosa
jest prowadzone bardzo indywidualnie w zależności
od umiejętności, możliwości aparatury i własnych doświadczeń lekarza. W standardach leczenia polipów
nosa w większości krajów europejskich po rozpoznaniu
polipów nosa stosuje się leczenie zachowawcze kortykosterydami, natomiast leczenie operacyjne stosowane
jest u pacjentów niepoddających się leczeniu farmakologicznemu.
Abstract
In spite of the long term research, the etiopathogenesis
of the nasal polyps is not finally explicated. This is a
composite, multifactorial disease and many mechanisms take part in its development. The right diagnosis of
nasal polyps is based on the accurately carried out diagnostics, which covers medical history of a patient, laryngologic and histopathological test. Nowadays there
is no one effective method of the nasal polyps treatment.
The nasal polyps treatment is carried individually and
depends on skills, apparatus capabilities and experience
of a doctor. In most of European countries in the nasal
polyps treatment standard, after the nasal polyps diagnosis, the conservative therapy with kortykosteroids
is applied, while surgical treatment is used for patients
which are resistant to the pharmacological treatment.
Key words: polypi nasi, diagnostic, treatment
Słowa kluczowe: polipy nosa, diagnostyka, leczenie
Polipy nosa są to gładkie twory w kształcie gron, powsta- -Duże polipy n
jące z zapalnia zmienionej błony śluzowej zatok przynosożowiny nosowej
wych. Wpuklają się do światła jamy nosa i powodują one
najczęściej niedrożność nosa, bóle głowy, brak węchu, prze- q-˜¬]p-Ao-Ÿ‚|ql‚}ªŸy|˜wlekły katar oraz pogorszenie ogólnego samopoczucia [1].
W populacji ogólnej częstość występowania polipów nosa
Pod względem histopatologicznym wyróżniamy polipy
waha się od 1 do 5 %, przy czym spotykane są u chorych obrzękowe, gruczołowe oraz o typie mieszanym lub włóknipowyżej 20 roku życia i z reguły częściej u mężczyzn niż stym. Niezależnie, należy wyodrębnić również polipy chou kobiet. Polipy bardzo rzadko występują u dzieci, tj. zaled- analne. Poniższa kwalifikacja uwzględnia kryteria histolowie w 0,1 %. Według Myginda polipy nosa można podzielić giczne, endoskopowe, kliniczne ich odpowiedź na leczenie,
na polipy eozynofilowe (około 80-90%) oraz neutrofilowe oraz związek z chorobami podstawowymi, takimi jak astma,
(około 10-20%) [2, 3]. Inny podział zaproponowany przez nietolerancja NLPZ czy alergiczne grzybicze zapalenie zaLildholdta dzieli polipy nosa w zależności od ich wielkości tok [5].
oraz stosunku do otaczających struktur na [4]:
1.
Polip antroch
Polipy nosa niewidoczne
który może wyrastać do przewodu nosowego środkoweMałe polipy
nosa ograniczone
doprzez
przewodu
nosowego
go, a następnie
penetrować
nozdrza
tylne do nosośrodkowego
gardła.
Polipy
2. o średnim rozmiarze, zawarte między górnym
Polipy choan
a dolnym brzegiem małżowiny nosowej dolnej
wychodzą z sitowia przedniego.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
–ŸœkUŸžŸ¤°°U
3.
Polipy
przewlekłym
stanem
zapalnymjest
błony
KS, związane
natomiastzleczenie
operacyjne
stosowane
u chorych
śluzowej nosa i zatok, bez dominującego nacieku eozy- niepoddających się leczeniu farmakologicznemu [3, 8].
nofilowego jako cechy charakterystycznej stanu zapalNależy podkreślić, że powinno być stosowane leczenie
nego.
skojarzone, tzn. chirurgiczne z następową długoletnią korty4.
Polipy
związane z przewlekłym
zapalnym
błonychirurkosteroidoterapią
miejscową. stanem
Zastosowanie
leczenia
śluzowej nosa i zatok, z dominującym naciekiem eozy- gicznego pozwala na wykonanie badania histopatologicznofilowym (leczenie chirurgiczne stosuje się po uprzed- nego, a tym samym określenie typu zmian stwierdzonych
niej steroidoterapii).
makroskopowo. Każdy zabieg w obrębie sitowia powinien
5. Polipy nosa związane ze specyficznymi zespołami choro- być poprzedzony badaniem tomografii komputerowej [9].
bowymi takimi jak mukowiscydoza, eozynofilowe grzy- Obecnie za najlepszą metodą zabiegową uważa się czynnobicze zapalenie zatok przynosowych czy nowotwory ściową chirurgię endoskopową zatok przynosowych (FESS,
złośliwe w jamach nosa. [5].
functional endoscopic sinus sumery).
Natomiast w leczeniu farmakologicznym stosuje się
l|‚- |aRyR®najczęściej kortykosteroidy [10, 11, 12]. Leczenie to jest
szczególnie skuteczne, gdy w błonie śluzowej znajdują się
Pomimo wieloletnich badań etiopatogeneza polipów nosa nacieki eozynofilowe [13]. Polipy neutrofilowe nie reagują
nie jest nadal do końca wyjaśniona. Uważa się, że jest to na leczenie KS. W takich przypadkach należy stosować płuchoroba złożona, wieloczynnikowa, w rozwoju której bierze kanie lub inhalacje jam nosa i zatok antybiotykami (szczeudział wiele mechanizmów, z których najważniejszym jest gólnie skuteczne są makrolidy), czasami w połączeniu
przewlekły proces zapalny [6, 7].
z mukolitykami [14].
Wieloczynnikowa koncepcja powstawania polipów nosa
Kortykosteroidy stosowane są miejscowo i ogólnie (pozakłada, że czynnikiem wywołującym jest uszkodzenie na- dawane doustnie i domięśniowo, zwłaszcza na początku
błonka przez czynniki działające drażniąco na błonę śluzo- leczenia i stosunkowo krótko) [12]. Kortykosteroidy donową. Mogą to być czynniki infekcyjne, cząstki zanieczysz- sowe pozwalają prawie u połowy pacjentów na uniknięcie
czające powietrze czy alergeny.
zabiegu operacyjnego [15], dlatego też powinny być stosowane co najmniej przez miesiąc. Jeżeli nie spowodują
Możliwości diagnostyczne
zmniejszenia polipów nosa, wtedy należy rozważyć zabieg
Diagnostyka polipów nosa obejmuje:
operacyjny. Należy pamiętać również o tym, że KS mogą
- wywiad
powodować objawy niepożądane takie jak: uczucie piecze- badanie laryngologiczne
nia, drapania w nosie, rzadziej krwawienia i chrypki. Me- badanie histopatologiczne
chaniczne uszkodzenie błony śluzowej przegrody nosa spo- badanie immunohistochemiczne
wodowane jest niewłaściwym wprowadzeniem dozownika
areozolu do jam nosa [16]. Niektórzy autorzy polecają jako
Rozpoznanie polipów nosa opiera się na wywiadzie i do- leczenie z wyboru polipektomię z następową kortykosterokładnie przeprowadzonej rynoskopii przedniej, natomiast idoterapią donosową [17, 18].
małe polipy nosa są widoczne tylko w endoskopii lub rynoZastosowanie kortykosteroidów o działaniu miejscowym
skopii z użyciem mikroskopu po wcześniejszym obkurcze- pozwoliło na uniknięcie terapii ogólnoustrojowej i stanowi
niu błony śluzowej nosa [8]. Każdy pacjent z podejrzeniem najbardziej efektywną i bezpieczna formę terapii polipów
polipów nosa powinien być przebadany przez doświadczo- nosa. Najczęściej stosowanymi miejscowo steroidami w ponego lekarza laryngologa. W przypadku jednostronnych po- lipach nosa są: budezonid, beklometazon, flutikazon i flulipów nosa należy brać pod uwagę zmianę rozrostową [8].
nizolid [19]. Istotnym elementem w leczeniu polipów nosa
W diagnostyce polipów nosa istotną role odgrywają ba- jest ich eliminacja oraz udrożnienie nosa, normalizacja wędania radiologiczne, które wykazują zmiany w obrębie za- chu i prewencja nawrotów.
tok przynosowych. RTG zatok jest bardzo ważne przed plaW badaniach u chorych leczonych miejscowo budezoninowanym zabiegiem operacyjnym.
dem zaobserwowano zmniejszenie wielkości polipów nosa
Obecnie badanie TK uważane jest za złoty standard aż u 52% przypadków, a u pacjentów otrzymujących placew diagnozowaniu przewlekłych zmian zapalnych zatok [9]. bo w 21 % przypadków [20]. Natomiast w grupie chorych
leczonych roztworem propionianu flutikazonu i beklometaRA®RylR
zonu uzyskano większą redukcję zmian polipowatych oraz
większą drożność nosa niż w grupie przyjmującej placebo
Do dnia dzisiejszego nie ma jedynej metody leczenia po- [21].Obecnie propionian flutikazonu znajduje zastosowanie
lipów nosa, która dawałaby gwarancję pełnego wyleczenia przede wszystkim w leczeniu zmian błony śluzowej nosa
u wszystkich chorych. Leczenie polipów nosa prowadzone z towarzyszącymi polipami nosa. Nowoczesne formy tego
jest indywidualnie w zależności od umiejętności, możliwo- leku oraz dawkowanie w kroplach pozwalają na dotarcie
ści aparaturowych oraz własnych doświadczeń laryngologa. preparatu do miejsc tworzenia się polipów nosa (komórek
Nadal pozostaje pytanie czy leczyć polipy nosa zachowaw- sitowia) [22]. Dostępne preparaty na rynku do nosa są doczo, stosując miejscowe lub ogólne leczenie farmakologiczne brze tolerowane i można jest stosować przewlekle, gdyż nie
(kortykosteroidy - KS), czy też operacyjnie. W standardach powodują zaniku błony śluzowej [22]. Należy pamiętać, że
leczenia polipów nosa w większości krajów europejskich po u chorych z obrzękiem błony śluzowej nosa i polipowatorozpoznaniu polipów nosa stosuje się leczenie zachowawcze ścią kortykosteroid podawany do nosa może nie docierać
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
–ŸœkUŸžŸ¤°°U
do tkanki polipów nosa i w takich przypadkach należy Piśmiennictwo:
podać miejscowo lek obkurczający naczynia krwionośne
oraz zastosować kortykosteroid w kroplach. Brak popra- 1.
Arcimowicz
wy po leczeniu kortykosteroidami miejscowymi powinien
nosa - niejednorodna patologia. Pol. Merk. 2005; 111:
być wskazaniem do leczenia operacyjnego. Pooperacyjnie
276-279.
w przypadków polipów nosa eozynofilowych należy zasto- 2.
Mygind N., B
microscopic studies of nasal polyps. Acta Otolaryng.
sować kortykosteroidoterapię miejscową, która zmniejsza
1974; 78: 436-444.
liczbę nawrotów [23, 24].
Podawanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych w 3. Wytske Fokkens W., et al.: European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2005;
polipach nosa budzi wiele wątpliwości [25], gdyż prowadzi
(18):1-87.
do długotrwałej supresji kory nadnerczy. Stosowanie gli-Lildholdt T., R
kokortykosteroidów doustnie o czasie nieprzekraczającym 4.
cocorticoid tretment for nasal polyps. The use of topical
24 godzin jest znacznie bezpieczniejsze i powoduje mniej
budesonide powder, intramuscular betamethasone, and
działań niepożądanych [20]. Należy pamiętać, że glikokorsurgical treatment. Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg.
tykosteroidy ogólnoustrojowe w efekcie powodują zmniej1997; 123: 596-600.
szenie wielkości polipów nosa, jak i objawy nieżytowe.
W przeprowadzonych badaniach obserwowano chorych po 5.
-Pawankar R.:
podaniu dużych dawek prednizolonu, w których stwierdzoview. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003; 3: 1-6.
no znaczną poprawę węchu i drożności nosa [26]. U pacjen- 6.
-Rudack C., St
tów z triadą aspirynową wykazano dobry efekt odczulania
posis, acute and chronic sinusitis. Am. J. Rhinol. 1998;
aspiryną. Po zastosowaniu lizyny aspirynowej stwierdzono
12: 383-388.
mniejszą ilość tkanki polipowatej w nosie [27].
7.
Bartels J., Ma
Zabieg chirurgiczny wskazany jest przy znacznej nieRowert J., Christophers E., Schroder J.M.: Increased eodrożności nosa, braku poprawy po leczeniu zachowawczym
taxin-mRNA expression in non-atopic and atopic nasal
oraz przy nawrotach choroby. Leczenie chirurgiczne powinpolyps: comparison to RANTES and MCP-3 expression.
no być prowadzone bardzo indywidualnie. Wybór techniki
Rhinology 1997; 35: 171-174.
operacyjnej zależy w dużym stopniu od doświadczenia ope- 8.
Fokkens W., L
ratora, a z drugiej strony jest determinowany rozległością
P., Holmstrom M., Jones N., Kalogjera L., Kennedy D.,
zmian polipowatych w obrębie nosa i zatok przynosowych
Kowalski M., Malmberg H., Mullol J., Passali D., Stam[28]. Podstawowymi zabiegami stosowanymi w leczeniu
mberger H., Stierna P., EAACI: EAACI position paper
operacyjnym polipów nosa są:
on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary,
1.
Polipectomia wewnątrznosowaAllergy 2005; 60: 583-601.
2.
Klasyczna ethmoidektomia
wewnątrznosowa
9.
-Jurkiewicz D.
3.
Transantralna
terowo. etmoidectomia
Pol. Merk. Lek.i operacja
2005; 18:Caldwella-Luca
367-371.
4.
Zewnątrznosowa
fronto-sfeno-etmoidectomia
10. Drake-Lee
A.B.: Medical treatment of nasal polyps.
5.
-Endoskopowa
polipectomia
i endoskopowa chirurgia za
Rhinology
1994; 32: 1-4.
tok przynosowych
11. Larsen K., Tos M.: Clinical course of patients with pri6.
Endoskopowe
usuwanie
nosa z zastosowaniem
mary nasal
polyps.polipów
Acta Oto-Laryngologica
1994; 114:
mikronoża rotującego (shaver, microdebrider) [29].
556-559.
12. Settipane G.A.: Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology and treatment. Am. J. Rhinol. 1987;
|J˜¥u|ª-ylR
1: 119-126.
Polipy nosa występują stosunkowo często. Pomimo 13. Kanai N., Denburg J., Jordana M., Dolovich J.: Nasal
polyp inflammation. Effect of nasal steroid. Am. J. Res.
znacznego postępu wiedzy przyczyna ich powstawania naCrit. Care Med. 1994; 150: 1094-1100.
dal do końca nie jest w pełni znana. Pojawiają się samoistnie
bądź towarzyszom innym chorobom układu oddechowego. 14. Ichimura K., Schimazaki Y., IshibashiT., Higo R.: Effect of new macrolide roxithromycin upon nasal polyps
O ich pojawieniu świadczą następujące objawy: utrudnione
associated with chronic sinusitis. Aulis. Nasus. Larynx.
oddychanie przez nos oraz utrata węchu.
1996; 23: 48-56.
Istotą prawidłowego rozpoznania polipów nosa jest dobrze zebrany wywiad, dokładne badanie kliniczne oraz 15. Drak-Lee A.B.: Nasal polyps. W: Rhinitis mechanisms
and management. Mackay I., (red.) Royal Society Med.
nowe metody diagnozowania (endoskopia i tomografia
Serv. Ltd., 1989, pp. 141-152.
komputerowa zatok). Lekami z wyboru w leczeniu polipów
16. Rapiejko P., Wojdas A., Ratajczak J., Szczygielski K.,
nosa eozynofilowych są kortykosteroidy donosowe.
Jurkiewicz D.: Technika podawania leków donosowo.
Obecnie uważa się, że najlepszą metodą zabiegową jest
Rep. 2005; 5: 463-471.
czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych
(FESS, functional endoscopic sinus sumery). Istotne zna- 17. Larsen P.L., Tos M., Kuijpers W., van der Beek J.M.:
The early stages of polyp formation. Laryngoscope
czenie w końcowym rozpoznaniu odgrywa badanie histo1992; 102: 670-677.
patologiczne.
18. Settipane G., Chafee F.: Nasal polyps in asthma and rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1977; 58: 927-942.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
–ŸœkUŸžŸ¤°°U
19. Badia L., Lund V.: Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: 573-578.
20. Lildholdt T., Rundcrantz H., Lindqvist N.: Efficacy of
topical corticosteroid powder for nasal polyps; a doubleblind, placebo-controlled study of budesonide. Clin.
Otolaryngol. 1995; 20: 26-30.
21. Holmberg K., Juliusson S., Balder B., Smith D.L, Richards D.H., Karlsson G.: Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis.
Ann. Alergy Asthma Immunol. 1997; 78: 270-276.
22. Bachert C., Watelet JB., Gevaert P., Van Cauwenberge
P : Pharmacological management of nasal polyposis.
Drugs 2005; 65: 1537-1552.
23. Drake-Lee A.B.: Nasal polyps. Hosp. Med. 2004; 65:
264-267.
24. Gillespie M.B., Osuguthorpe J.D.: Pharmacologic management of chronic rhinosinusitis, alone or with nasal
polyposis. Curr. Allergy Asthma Rep. 2004; 4: 478-485.
&ARMACEUTYCZNY
0RZEGL’D.AUKOWY
25. Scadding G.K.: Comparison of medical and surgical
treatment of nasal polyposis. Curr. Allergy Asthma Rep.
2002; 2: 494-499.
26. Van Camp C., Clement P.A.R.: Results of oral steroid
treatment in nasal polyposis. Rhinology 1994; 32: 5-9.
27. Scadding G.K., Hassab M., Darby Y.C., Lund V.J.,
Freedman A.: Intranasal lysine aspirin in recurrent nasal polyposis. Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. 1995; 20:
561-563.
28. Samoliński B.: Polipy nosa. W: Choroby nosa i zatok
przynosowych. Krzeski A., Janczewski G. (red.), Sanmedica, Warszawa, 1997; 184-194.
29.
- Janczewski
tacje otolaryngologiczne”, Viva Media, 2005, Gdańsk,
294-304.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO
)33.†