Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej, dydaktycznej lub

Wniosek sporządzono:
Wniosek otrzymano:
(miejscowość, data)
(miejscowość, data)
Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej, dydaktycznej lub kulturalnej
Wniosek składany ponownie: TAK
NIE
Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej
Wniosek o dofinansowanie imprezy dydaktycznej
Wniosek o dofinansowanie imprezy kulturalnej
Nazwa projektu:
I.
Informacje o organizatorach
1.
Kierownik Projektu (osoba odpowiedzialna za rozliczenie imprezy przed Fundacją dla AGH:
imię, nazwisko, tytuł lub stopień naukowy/rodzaj i rok studiów, telefon, e-mail)
2.
Jednostka,
w której będzie realizowany projekt
e-mail, www)
3.
1.
2.
Komitet organizacyjny (imię, nazwisko, telefon, e-mail)
(nazwa,
adres,
telefon,
faks,
II.
Informacja o imprezie
1.
Termin i miejsce
2.
Liczba uczestników
Ogółem:
W tym studentów AGH:
3.
Zasięg zadania (międzynarodowy, ogólnopolski, środowiskowy, uczelniany)
4.
Dotychczasowe doświadczenia (czy zadanie było już realizowane w latach poprzednich, czy
ma charakter cykliczny, czy organizatorzy realizowali już podobny projekt)
5.
Szczegółowy opis zadania (cel projektu, założenia programowe, formy i metody realizacji,
kadra realizująca zadanie, program itp.)
6.
Uzasadnienie celowości realizacji zadania
7.
Przewidywane efekty merytoryczne i formalne, sposób ich udostępniana
III.
Kosztorys
1.
Preliminarz kosztów
1
Lp.
Treść
Planowane koszty
1
2
3
Koszty bezpośrednie w tym:
1/ Wynagrodzenia z pochodnymi
2/ Inne koszty realizacji projektu (wyszczególnić)
Koszty pośrednie
Koszty ogółem
4
Źródła finansowania:
1/ Dotacja MNiSW
2/ Dotacja Uczelni
3/ Dotacja Fundacji dla AGH
4/ Inne (wyszczególnić)
Źródła finansowania ogółem
2.
Wnioskowana kwota dofinansowania przez Fundację dla AGH wraz z informacją
o przeznaczeniu otrzymanych środków.
Przeznaczenie otrzymanych środków
Kwota
1
2
IV.
Załączniki
1.
Zobowiązanie do złożenia sprawozdania z realizacji projektu i wykorzystania
przyznanych środków.
Załączniki potwierdzające uzasadnienie wniosku (jeżeli występują):
2.
3.
V.
Oświadczenia i podpisy
NIE jestem/byłem(am) Beneficjentem Fundacji dla AGH
TAK jestem/byłem(am) Beneficjentem Fundacji dla AGH w projektach:
rodzaj projektu:
rok
Badania naukowe
Stypendium naukowe
Wyjazdy i zaproszenia
Impreza naukowa, dydaktyczna, kulturalna
Zakup materiałów naukowych, dydaktycznych
Projekty wdrożeniowe
Projekty wydawnicze
Inicjatywa charytatywna
Pieczęć jednostki
Kierownik jednostki
Kierownik projektu
data
podpis i pieczęć
podpis
WYPEŁNIA FUNDACJA DLA AGH
Wyrażam / nie wyrażam* zgody na dofinansowanie.
*) niepotrzebne skreślić
Członek Zarządu
data
podpis