Oświadczenie studenta dotyczące zachowania legitymacji

Bielsko Biała, dn………………………………….
Oświadczenie studenta
dotyczące zachowania legitymacji studenckiej
do dnia 31 października ................. roku
Nazwisko............................................................................................................................................
Imiona................................................................................................................................................
Nr. albumu...............................
Rok studiów...............................semestr........................
studia: stacjonarne/niestacjonarne (niepotrzebne skreślić)
Kierunek...............................................................................................
Oświadczam, że na podstawie art. 167 ust. 2a ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym pragnę
zachować legitymację studencką do dnia 31 października ..................... r.
Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu legitymacji do dnia 5 listopada ....................... r.
…………………………………………….
data i podpis studenta