Owiadczenie Wnioskodawcy o uzyskiwanych dochodach

Bank Spółdzielczy w Rabie Wyżnej
GRUPA BPS
Załącznik nr 1a.
Oświadczenie Wnioskodawcy
o uzyskiwanych dochodach
Ja .........................................................................., nazwisko rodowe………………………….. urodzony/a …………………………
( imię i nazwisko)
zamieszkały/a……….................................................................................................... legitymujący/a się dokumentem tożsamości
o nazwie ........................ Seria ........... Nr ……............. wydanym przez .................................... w …………...........................,
dnia .............................PESEL ………………………
OŚWIADCZAM, że:
1. Uzyskuję stały dochód z tytuły emerytury /renty* ………………...................................……….
(podać numer świadczenia)
2. Świadczenie przyznane jest na czas nieokreślony*/na czas określony* do dnia .......................……….
3. Średni miesięczny dochody netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi zł...................... (słownie złotych ..................................
...........................................................).
4. Wynagrodzenie moje jest*/nie jest* obciążone z tytułu wyroku sądowego lub innych tytułów w kwocie ….................... złotych
miesięcznie.
Niniejsze oświadczenie składam świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06.04.1997r.
Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), po zapoznaniu się z jego brzmieniem.
data i podpis Wnioskodawcy
podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów
i zgodność powyższych danych
z przedłożonymi dokumentami
* niepotrzebne skreślić