WNIOSEK o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę* i/lub

Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Parkowa 3
86-100 Świecie
Telefon: 52 33-24-596
Tel./fax. 52 33-24-598
serwis internetowy: www.zwik.com.pl
e-mail: [email protected]
Nr druku: 001
Świecie, ……………………….….
(DATA)
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę*
i/lub odprowadzanie ścieków*
dla nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………….………………………. przy ul.
…………………………………………… nr …………… działka nr: ……………………… .
CZĘŚĆ A1 – DANE ODBIORCY USŁUG – OSOBY FIZYCZNE (gospodarstwa domowe)
Nazwisko i imię: ……………………………………………………… PESEL:
Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………….
CZĘŚĆ A2 – DANE ODBIORCY USŁUG – POZOSTALI ODBIORCY
Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Siedziba: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………….
NIP: ……………………………REGON: …………………………… Telefon kontaktowy: ………………………………..
Osoba(-y) upoważnione do zawarcia umowy: ………………………………………………………………………………..
Przedstawiciel: ………………………………………………………… Telefon kontaktowy: ……………………………….
W przypadku spółki cywilnej lub działalności gospodarczej adres zamieszkania przedstawiciela: …………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………
WODA
CZĘŚĆ B – STAN NIERUCHOMOŚCI
(ZAKREŚLIĆ KRZYŻYKIEM)
BUDYNEK:
□ zamieszkały
□ w budowie
□ działka niezabudowana
□ inne…………………….
1. Nieruchomość:
została bezpośrednio podłączona do sieci wodociągowej nowym przyłączem - zgodnie z ustalonymi
pismem z dnia/nr …………………………...…..........… warunkami przyłączenia,
została zakupiona / przekazana / wynajęta / wydzierżawiona / inne*…………………… w dniu …………
wraz z istniejącym przyłączem wodociągowym,
posiada własne ujęcie wody (jeżeli TAK to do jakich celów…………………………………………………).
2. Stany wodomierzy na dzień podpisania umowy:
wodomierza głównego nr ……………………………… wynoszącym …………… m3
wodomierza dodatkowego nr …………………………. wynoszącym …………… m3
wodomierza dodatkowego nr …………………………. wynoszącym …………… m3,
3. Miejsce lokalizacji wodomierza: studnia wodomierzowa / budynek* ……………………………………………
ŚCIEKI
(wskazać miejsce usytuowania wodomierza w budynku)
1. Nieruchomość:
została podłączona do sieci kanalizacyjnej nowym przyłączem - zgodnie z ustalonymi pismem
z dnia/nr …………………………...…..........… warunkami przyłączenia,
została zakupiona / przekazana / wynajęta / wydzierżawiona / inne*……………… w dniu ……………
wraz z istniejącym przyłączem kanalizacyjnym,
posiada zbiornik bezodpływowy – szambo,
posiada wodomierze – podliczniki służące do pomiaru ilości wody zużytej do podlewania ogrodu,
jest wyposażona w urządzenia podczyszczające.
CZĘŚĆ C – ZAKRES UMOWY
(ZAKREŚLIĆ KRZYŻYKIEM JEDEN WARIANT W KAŻDYM PUNKCIE)
1. Zaopatrzenie w wodę z sieci miejskiej: □ TAK / □ NIE
2. Odprowadzanie ścieków:
□ TAK / □ NIE
3. Zużycie wody na cele:
□ budowy / □ socjalno-bytowe gospodarstw domowych / □ pozostałe
4. Sposób rozliczania ilości odprowadzanych ścieków:
□ według wskazań wodomierza głównego (ilość ścieków równa ilości pobranej wody);
□ według wskazań wodomierza głównego z uwzględnieniem wody bezpowrotnie zużytej ustalonej na podstawie
wodomierza dodatkowego w układzie szeregowym (podlicznik);
□ według wskazań urządzenia pomiarowego.
CZĘŚĆ D – OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Wskazanym budynkiem/nieruchomością władam:
□ jako jej właściciel;
□ jako jej współwłaściciel – udział ……………………………….;
□ jako jej zarządca;
□ jako jej użytkownik, przy nieuregulowanym stanie prawnym;
□ na podstawie umowy najmu / dzierżawy / użyczenia* zawartej z właścicielem nieruchomości Panią/Panem
……………………………………. w dniu ……………... na czas nieokreślony / określony* do dnia ……………… .
2. We wskazanym budynku/nieruchomości:
□ mieszkam;
□ mieszkam i prowadzę działalność gospodarczą;
□ prowadzę działalność gospodarczą
3. Planowane zużycie wody ………………… m3/miesiąc lub ilość zamieszkałych osób ………………………… .
4. Rozliczenie od dnia ………………………………… .
5. Deklarowany termin obowiązywania umowy:
□ nieokreślony
□ określony od dnia ……………………… do dnia ……………………………*
DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH: Administratorem danych osobowych, które podałam/-em w niniejszym wniosku stanie się Zakład Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o. – siedziba 86-100 Świecie, ul. Parkowa 3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że podanie moich danych osobowych jest niezbędne dla
celów związanych z zawarciem niniejszej umowy. Dane osobowe, które podałam/-em we wniosku, nie będą udostępniane przez administratora danych
osobowych innym odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późn. zm.). Jestem świadoma/-y przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie we wniosku danych i ich poprawiania.
UWAGA: ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu zastrzega sobie prawo weryfikacji stanu faktycznego deklarowanego przez Wnioskodawcę we wniosku oraz
zastosowania sankcji wynikających z Ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków z dnia 7 czerwca 2001 r. (Dz.U. Nr 72,
poz. 747 z późn. zm.)
………………………….
……………………………………..
(DATA)
(CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY)
Dokumenty wymagane do zawarcia umowy w przypadku osób fizycznych:
1. Wniosek o zawarcie umowy.
2. Dowód osobisty lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem.
3. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia lub inny
dokument potwierdzający prawo do korzystania z nieruchomości, w tym prawo do zawierania umów i rozliczania się za media).
4. W przypadku nowych obiektów – Protokół końcowego odbioru technicznego przyłącza wod.-kan.; w przypadku pozostałych obiektów Protokół zdawczo-odbiorczy z numerami i stanami wodomierzy.
Dokumenty wymagane do zawarcia umowy w przypadku pozostałych odbiorców:
1. Wniosek o zawarcie umowy.
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia lub inny
dokument potwierdzający prawo do korzystania z nieruchomości, w tym prawo do zawierania umów i rozliczania się za media).
3. W przypadku nowych obiektów – Protokół końcowego odbioru technicznego przyłącza wod.-kan.; w przypadku pozostałych obiektów Protokół zdawczo-odbiorczy z numerami i stanami wodomierzy.
4. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego.
5. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP.
6. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON.
7. Aktualna mapka z inwentaryzacją terenu.
8. W przypadku WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH dodatkowo: uchwała właścicieli lokali o powołaniu zarządu; umowa o zarządzanie
nieruchomością wspólną wraz z dokumentami zarządcy.
* niepotrzebne skreślić
WNIOSEK PRZYJĘTO DNIA:
Termin realizacji: 14 dni kalendarzowych
od daty złożenia kompletnego wniosku
SPRAWDZONO PRAWIDŁOWOŚĆ
WYPEŁNIENIA WNIOSKU ORAZ
ZWERYFIKOWANO PRZEDŁOŻONE
DOKUMENTY:
(CZYTELNY PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK)