wniosek o naprawienie szkody w obiektach budowlanych, (*)
Transkrypt
wniosek o naprawienie szkody w obiektach budowlanych, (*)
........................... , dnia ....................... r. …..………………………………. Imię i nazwisko wnioskodawcy ........................................................... telefon ……………………. adres Kompania Węglowa S.A. Oddział .......................... WNIOSEK o naprawienie szkody w obiektach budowlanych 1. Określenie nieruchomości, w której powstała szkoda (nr ewidencyjny działki, KW, nr rejestru, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer) ………………………………………………………………………………………….. .......................................................................................................................................................... 2. Dane właściciela/zarządcy/użytkownika/dzierżawcy/pełnomocnika: PESEL Imię i nazwisko Lp. /Nazwa firmy/ lub Adres zamieszkania /Siedziba firmy/ NIP /osoba prawna/ (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) Tytuł prawny do nieruchomości (właściciel, zarządca, użytkownik, dzierżawca, pełnomocnik) 3. Data ujawnienia szkody (miesiąc, rok), tj. kiedy wnioskodawca powziął przypuszczenie, że szkoda powstała na skutek ruchu zakładu górniczego ................................. 4. Co zostało uszkodzone i w jakim rozmiarze ? (nazwa/rodzaj obiektu i zakres uszkodzeń) ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 5. W przypadku szkody w budynku podać: a) rok budowy budynku ................ b) nr i data pozwolenia na budowę (jeśli brak to dlaczego? )........................................................... 6. Roszczenie co do sposobu wykonania naprawy szkody ..................................................................... ……………………………………………………………………………………………….…………………………………..……………….. .............................. podpis Wnioskodawcy