Ankieta medyczna - Santander Consumer Bank
Transkrypt
Ankieta medyczna - Santander Consumer Bank
Załącznik nr 9 do Umowy ubezpieczenia zawartej 30.03.2015 r. pomiędzy Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group i Santander Consumer Bank S.A., polisa nr 8401500007 Ankieta medyczna Załącznik nr 9 do Umowy ubezpieczenia zawartej 30.03.2015 r. pomiędzy Compensa Towarzystwo Załącznik nr 17 do Umowy Agencyjnej numer UA/ISCB/2016 zawartej 17.08.2016 pomiędzy Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Santander Consumer S.A., polisa nr 8401500007 Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. iVienna Insurance GroupBank i Santander Consumer Bank S.A. WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ Skan niniejszej ankiety należy niezwłocznie po jej wypełnieniu wysłać do Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group: [email protected] UBEZPIECZYCIEL Ankieta medyczna Compensa GRANATOWYM Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group WYPE¸NIĆ LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“ Al. Jerozolimskie 162,należy 02-342 Warszawapo jej wypełnieniu wysłać do Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group: [email protected] Skan niniejszej ankiety niezwłocznie UBEZPIECZYCIEL UBEZPIECZAJĄCY Compensa Consumer Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Santander Bank S.A. Al. Strzegomska Jerozolimskie42c, 162,53-611 02-342Wrocław Warszawa ul. UBEZPIECZAJĄCY INFORMACJE O UMOWIE KREDYTU / POŻYCZKI Santander Consumer Bank S.A. Liczba Kredytobiorców / Pożyczkobiorców w danej Umowie kredytu / pożyczki ul. Strzegomska 42c, 53-611 Wrocław Kwota kredytu / O pożyczki INFORMACJE UMOWIE KREDYTU / POŻYCZKI Okres trwania Umowy kredytu / pożyczki OSOBA UBEZPIECZANA Liczba Kredytobiorców / Pożyczkobiorców w danej Umowie kredytu / pożyczki Imię kredytu / pożyczki Kwota Nazwisko Okres trwania Umowy kredytu / pożyczki OSOBA UBEZPIECZANA PESEL Data urodzenia ANKIETA Imię Nazwisko Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi “Tak” na którekolwiek z nich, prosimy o podanie bliższych szczegó∏ów w polu poniżej pytania PESEL Data urodzenia Pytania Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe ANKIETA cm kg 1. Wzrost Waga Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi “Tak” na którekolwiek z nich, prosimy o podanie bliższych szczegó∏ów w polu poniżej pytania Czy zmiana była skutkiem diety odchudzającej? Pytania Tak Nie piwo Odpowiedzi szczegółowe 2. Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach: l, wino l , Nie piję alkohol wysokoprocentowy l cm kg Wzrost Waga Zmiana wagi w ostatnim roku kg (+) (-) palę/pali∏em/am papierosów/fajek/cygar/ Czy pali Pan/Pani lub rzuci∏diety palenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? zmiana była skutkiem odchudzającej? Pytania szczegó∏owe: Rodzaj tytoniu? Od kiedy? e-papierosów sztuk Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach: piwo l, wino l , Niedziennie piję Czy teraz lub w przesz∏ości przyjmowa∏/a Pan/Pani narkotyki, środki odurzajace lub nadużywa∏/a Pan/Pani alkoholu? alkohol wysokoprocentowy l Pytania szczegó∏owe: Jakie? Jak d∏ugo? Kiedy ostatnio? palę/pali∏em/am papierosów/fajek/cygar/ 3. Czy pali Pan/Pani lub rzuci∏ palenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? 5. Czy w ciągu ostatnich 10 lat by∏/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a? Pytania tytoniu? kiedy? powodu? Rozpoznanie? Prosimy o do∏ączenie kserokopii kart e-papierosów sztuk dziennie szczegó∏owe: Rodzaj Ile razy? Kiedy?Od Z jakiego Pytania szczegó∏owe: 4. informacyjnych Czy teraz lub w iprzesz∏ości wyniku badania przyjmowa∏/a histopatologicznego. Pan/Pani narkotyki, środki odurzajace lub nadużywa∏/a Pan/Pani alkoholu? Pytania szczegó∏owe: Jakie? Jak d∏ugo? Kiedy ostatnio? 6. Czy był/a Pan/i poddany badaniom laboratoryjnym krwi i moczu, których wyniki były nieprawidłowe i wymagały 5. dalszej Czy w ciągu diagnostyki, ostatnich konsultacji 10 lat by∏/a lekarskich Pan/Pani leczony/a w okresieszpitalnie ostatnichlub 10operowany/a? lat? Kiedy? PytaniaZszczegó∏owe: jakiego powodu? Ile Zalecenia razy? Kiedy? lekarza Z jakiego oraz proszę powodu? dołączyć Rozpoznanie? kopię wyników Prosimy przeprowadzonych o do∏ączenie kserokopii badań. kart i wyniku badania histopatologicznego. 7. informacyjnych Czy był/a Pan/i badany/a, kontrolowany/a przez lekarza lub poddany/a badaniom diagnostycznym (endoskopowym, 6. Czy radiologicznym, był/a Pan/i poddany ultrasonograficznym, badaniom laboratoryjnym innym) lub zalecono krwi i moczu, Panu/Pani których badania, wynikikonsultacje były nieprawidłowe lekarskiei zwymagały powodu dalszej dolegliwości diagnostyki, lub nieprawidłowości konsultacji lekarskich zdrowotnych w okresie w okresie ostatnich ostatnich 10 lat? 10 lat? Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań. 8. 7. Czy Czy w był/a ciągu Pan/i ostatnich badany/a, 10kontrolowany/a lat zalecono Panu/Pani przez lekarza stosowanie lub poddany/a leków przez badaniom okres diagnostycznym d∏uższy niż 14(endoskopowym, dni lub obecnie przyjmuje radiologicznym, Pan/Pani ultrasonograficznym, jakiekolwiek leki? innym) lub zalecono Panu/Pani badania, konsultacje lekarskie z powodu Pytania dolegliwości szczegó∏owe: lub nieprawidłowości Od kiedy? Jakzdrowotnych d∏ugo? Z jakiego w okresie powodu? ostatnich Nazwy10 leków? lat? jakiego powodu? Zalecenia lekarzawystąpi∏y oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych 9. Kiedy? Czy w Z ciągu ostatnich 10 lat kiedykolwiek u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby?badań. 8. Pytania Czy w ciągu szczegó∏owe: ostatnich Rodzaj 10 lat zalecono dolegliwości, Panu/Pani postawione stosowanie rozpoznanie leków przez choroby, okresdata d∏uższy rozpoczęcia niż 14 dni i zakończenia lub obecnie leczenia, przyjmujestosowane Pan/Pani jakiekolwiek lub planowane leki?leczenie. Pytania szczegó∏owe: Od kiedy? Jak d∏ugo? Z jakiego powodu? Nazwy leków? a) choroby nowotworowe (nowotwory ∏agodne, z∏ośliwe)? 9. Czy w ciągu ostatnich 10 lat kiedykolwiek wystąpi∏y u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby? Pytania b) bóle w szczegó∏owe: klatce piersiowej, Rodzajzaburzenia dolegliwości, rytmu postawione serca, ko∏atanie rozpoznanie serca, choroba choroby, niedokrwienna data rozpoczęcia serca,i zakończenia zawa∏ serca, leczenia, nadciśnienie stosowane tętnicze, lub planowane wada serca,leczenie. niewydolność krążenia, udar mózgu, inne choroby lub dolegliwości uk∏adu a) krążenia choroby nowotworowe (nowotwory ∏agodne, z∏ośliwe)? c) przewlek∏a chrypka lub kaszel, duszność, astma oskrzelowa, przewlek∏e zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie b) p∏uc, bóle w gruźlica, klatce piersiowej, inne choroby zaburzenia lub dolegliwości rytmu serca, uk∏aduko∏atanie oddechowego? serca, choroba niedokrwienna serca, zawa∏ serca, nadciśnienie tętnicze, wada choroba serca, niewydolność udar mózgu, innechoroby chorobywątroby lub dolegliwości uk∏adu d) nawracające bóle brzucha, wrzodowa krążenia, żo∏ądka lub dwunastnicy, lub pęcherzyka krążenia żó∏ciowego, choroby trzustki, choroby jelit, zaburzenia wch∏aniania, inne choroby lub dolegliwości przewodu c) pokarmowego? przewlek∏a chrypka lub kaszel, duszność, astma oskrzelowa, przewlek∏e zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie gruźlica, innekamica choroby lub dolegliwości oddechowego? e) p∏uc, zapalenie nerek, uk∏adu moczowego,uk∏adu nawracające zakażenia uk∏adu moczowego, patologie narządu d) nawracające bóle patologie brzucha, sutka choroba wrzodowa lubobrzęk dwunastnicy, choroby wątroby lub pęcherzyka rodnego u kobiet, (torbiele, guzki,żo∏ądka bolesność, itp.), inne choroby lub dolegliwości uk∏adu żó∏ciowego, choroby trzustki, choroby jelit, zaburzenia wch∏aniania, inne choroby lub dolegliwości przewodu moczowego lub p∏ciowego? pokarmowego?poziom cukru, cholesterolu lub trójglicerydów, cukrzyca, dna moczanowa, choroby tarczycy f) podwyższony e) inne zapalenie zaburzenia nerek,hormonalne kamica uk∏adu lub moczowego, metaboliczne?nawracające zakażenia uk∏adu moczowego, patologie narządu u kobiet, patologie sutka (torbiele, guzki, bolesność, obrzęk itp.), inne choroby lub dolegliwości uk∏adu g) rodnego wirusowe zapalenie wątroby, choroby odzwierzęce, inne choroby zakaźne, w tym przenoszone drogą p∏ciową? moczowego lub p∏ciowego? f)h)podwyższony zespó∏ nabytego poziom upośledzenia cukru, cholesterolu odporności (AIDS), lub trójglicerydów, choroby związane cukrzyca, z AIDS, dnadodatni moczanowa, wynik badania choroby w kierunku tarczycy inne wirusa zaburzenia HIV lub hormonalne obecność przeciwcia∏ lub metaboliczne? anty-HIV w badaniach laboratoryjnych? g) i) wirusowe omdlenia, utraty zapalenie przytomności, wątroby, choroby zaburzenia odzwierzęce, równowagi, inne padaczka, chorobyniedow∏ady, zakaźne, wporażenia, tym przenoszone zaburzenia drogą psychiczne, p∏ciową? nerwica, depresja, inne choroby lub dolegliwości uk∏adu nerwowego lub psychiczne? h) dyskopatie, zespó∏ nabytego upośledzenia odporności związane z AIDS,lub dodatni wynik badania kierunku j) zwyrodnienia, stany zapalne (AIDS), kości lubchoroby stawów, inne choroby dolegliwości uk∏aduwkostnego, Pytaniawirusa (c.d.)HIV lub Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe obecność przeciwcia∏ anty-HIV w badaniach laboratoryjnych? stawowego, mięśniowego lub tkanki ∏ącznej? i) omdlenia, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, padaczka, niedow∏ady, porażenia, zaburzenia psychiczne, k) nerwica, choroby oczu, uszuinne orazchoroby zaburzeń lub s∏uchu? depresja, lubwzroku dolegliwości uk∏adu nerwowego lub psychiczne? Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group j)l) dyskopatie, zwyrodnienia, stany zapalne kości lub inne choroby lub dolegliwości uk∏adu kostnego, inne choroby, schorzenia lub Warszawy, dolegliwości, niestawów, zosta∏y wymienione? KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. XIIktóre Wydzia∏ Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa stawowego, mięśniowego lub tkanki ∏ącznej? NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony w ca∏ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 10. Czy w ciągu ostatnich 5 lat otrzyma∏/a Pan/Pani zwolnienie lekarskie na okres d∏uższy niż 14 dni? Pytania szczegó∏owe: Na jaki okres? Z jakiego Compensa TowarzystwoKiedy? Ubezpieczeń na Życie S.A. powodu? Vienna Insurance Group 1/2 11. Czy kiedykolwiek ubiega∏/a się lub otrzyma∏/aXII Pan/Pani chorobową (inwalidzką, świadczenia rehabilitacyjne,162, 02-342 Warszawa Wydziałrentę KRS, Al. Jerozolimskie KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Wydzia∏ Gospodarczy KRS, ORYGINA¸ lub stopień niepe∏nosprawności)? Kapitał zakładowy: opłacony w ca∏ości całości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 NIPzasi∏ek 527 20pilęgnacyjny 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony Pytania szczegó∏owe: Na jaki okres? Z jakiego powodu? Grupa/stopień niezdolności do pracy lub stopień niepe∏nosprawności? 1/2 12. Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) chorowa∏ lub zmar∏ przed 65 rokiem życia z powodu: ORYGINAŁ ORYGINA¸ rodz. pokrewieństwa nowotworu, chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych lub dziedzicznych? rodz. schorzenia 09.04.2015 18.04.2016 09.04.2015 1. 3. 2. 4. Pytania (c.d.) Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe Pytania (c.d.) oczu, uszu oraz zaburzeń wzroku lub s∏uchu? k) choroby Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe l) choroby, lub dolegliwości, nie zosta∏y wymienione? k) inne choroby oczu,schorzenia uszu oraz zaburzeń wzrokuktóre lub s∏uchu? 10. Czy w ciągu ostatnich 5 lat otrzyma∏/a Pan/Paniktóre zwolnienie lekarskie na okres d∏uższy niż 14 dni? l) inne choroby, schorzenia lub dolegliwości, nie zosta∏y wymienione? Pytania szczegó∏owe: Kiedy? Na jaki okres? Z jakiego powodu? 10. Czy Czy kiedykolwiek w ciągu ostatnich 5 lat otrzyma∏/a Pan/Pani zwolnienie na okres d∏uższyświadczenia niż 14 dni? rehabilitacyjne, 11. ubiega∏/a się lub otrzyma∏/a Pan/Pani rentęlekarskie chorobową (inwalidzką, Pytania szczegó∏owe: Naniepe∏nosprawności)? jaki okres? Z jakiego powodu? zasi∏ek pilęgnacyjny lubKiedy? stopień Pytania szczegó∏owe: Na jaki okres? Z jakiego powodu? Grupa/stopień niezdolności do pracy lub stopień 11. Czy kiedykolwiek ubiega∏/a się lub otrzyma∏/a Pan/Pani rentę chorobową (inwalidzką, świadczenia rehabilitacyjne, niepe∏nosprawności? zasi∏ek pilęgnacyjny lub stopień niepe∏nosprawności)? Pytania jaki (rodzice, okres? Z rodzeństwo) jakiego powodu? Grupa/stopień do pracy stopień 12. Czy ktośszczegó∏owe: z najbliższej Na rodziny chorowa∏ lub zmar∏ niezdolności przed 65 rokiem życia lub z powodu: niepe∏nosprawności? nowotworu, chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych 12. lub Czydziedzicznych? ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) chorowa∏ lub zmar∏ przed 65 rokiem życia z powodu: nowotworu, chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych lub dziedzicznych? 13. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby lub spędza wolny czas w sposób ogólnie uznawany za niebezpieczny? (np. sporty walki, nurkowanie na głębokość większą niż 25 metrów, wspinaczka skałkowa lub wysokogórska, speleologia, sporty motorowe i lotnicze, spadochroniarstwo, skoki na linieogólnie itp.). uznawany 13. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby lub spędza wolny czas w sposób Pytania szczegółowe: Od kiedy? często? na głębokość większą niż 25 metrów, wspinaczka skałkowa za niebezpieczny? (np.Jaki? sporty walki, Jak nurkowanie lub wysokogórska, speleologia, sporty motorowe i lotnicze, spadochroniarstwo, skoki na linie itp.). 14. Czy w Pana/Pani pracy zawodowej występują jakiekolwiek czynniki szkodliwe lub niebezpieczne? (zawody takie jak Pytania szczegółowe: Od kiedy? Jak często? np.: kierowca, monter,Jaki? pracownik branży budowlanej, pracownik branży przemysłowej, górnik, strażak, policjant, itp.; czynniki szkodliwe występują lub niebezpieczne takieczynniki jak np.:szkodliwe posługiwanie się bronią palną(zawody lub materiałami 14. ochroniarz Czy w Pana/Pani pracy zawodowej jakiekolwiek lub niebezpieczne? takie jak wybuchowymi, praca na wysokości, praca pod ziemią, nurkowanie, przemysłowe, hałas, wibracje itp.) np.: kierowca, monter, pracownik branży budowlanej, pracownik branżypyły przemysłowej, górnik, strażak, policjant, albo Pana/Pani wiąże się z przebywaniem na terytoriach politycznie, będących w stanie wojny ochroniarz itp.;praca czynniki szkodliwe lub niebezpieczne takie jak niestabilnych np.: posługiwanie się bronią palną lub materiałami lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, przemocy lub istnieje epidemiologiczne? wybuchowymi, praca na wysokości, praca podakty ziemią, nurkowanie, pyłyzagrożenie przemysłowe, hałas, wibracje itp.) praca wiąże się zubezpieczeń przebywaniem na terytoriach politycznie, będących w stanie wojny 15. albo Czy Pana/Pani posiada Pan/ Pani umowy zawarte z innyminiestabilnych towarzystwami ubezpieczeń na życie, a jeśli tak lub gdzie występują rozruchy, zamieszki, bunty, akty przemocy lub Panu istnieje zagrożenie epidemiologiczne? to na jakie sumy ubezpieczenia? Czy kiedykolwiek odmówiono / Pani zawarcia umowy ubezpieczenia a jeżeli to zumowy jakiegoubezpieczeń powodu? zawarte z innymi towarzystwami ubezpieczeń na życie, a jeśli tak 15. na Czyżycie, posiada Pan/tak Pani to na jakie sumy ubezpieczenia? Czy kiedykolwiek odmówiono Panu / Pani zawarcia umowy ubezpieczenia na życie, a jeżeli tak to z jakiego powodu? rodz. pokrewieństwa rodz. pokrewieństwa schorzenia rodz. wiek rozpoznania rodz. schorzenia wiek rozpoznania śmierci wiek wiek śmierci czynniki szkodliwe: czynniki szkodliwe: Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa, adres, numer telefonu: ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH 1. Niniejszym wyrażamzgodę zgodęnana przetwarzanie przez Agenta Ubezpieczeniowego Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Insurance Życie S.A.Group Vienna Group 1. Niniejszym przetwarzanie Ubezpieczającego oraz Compensaoraz Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna i jejInsurance reasekuratorów ZGODA NA wyrażam PRZETWARZANIE DANYCHprzez imoich jej reasekuratorów moichoraz danych osobowych oraz danych medycznych zawartych niniejszej Ankiecie orazpowyższych na przekazywanie danych za danych osobowych danych medycznych zawartych w niniejszej Ankieciewmedycznej oraz na medycznej przekazywanie danychpowyższych za granicę w celu ich granicę w celu ich przetwarzania jedynie do celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową. Jednocześnie potwierdzam, że Group zostałem jedynie do celów związanych z prowadzoną działalnością Jednocześnie potwierdzam, żeS.A. zostałem oi adresie spółki, celu 1. przetwarzania Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ubezpieczającego orazubezpieczeniową. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Viennapoinformowany Insurance jejpoinformowany reasekuratorów o adresie spółki, celu zbierania prawie wgląduzawartych do danychwosobowych, możliwości ich korekty oraz dobrowolnościpowyższych ich podania. danych za granicę w celu ich zbierania danych, prawie wglądu do danych osobowych, możliwości ich korektyAnkiecie oraz dobrowolności ich podania. moich danych osobowych orazdanych, danych medycznych niniejszej medycznej oraz na przekazywanie 2. Wyrażam zgodęjedynie 3 w związku z ust. zzdnia maja ubezpieczeniowej jednolity: Dz. U. z 2013or.,adresie poz. 950, z późn. 2. przetwarzania w trybie 22 ust. związku ust. 11ustawy ustawy dnia22 22 maja2003 2003r.r.oodziałalności działalności ubezpieczeniowej jednolity: Dz. późn. doart. celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową. Jednocześnie potwierdzam, (tekst że zostałem poinformowany spółki, celu zm.) na występowanie Towarzystwo Ubezpieczeń Vienna Insurance Group do podmiotów na Życie podmiotów wykonujących wykonujących działalność leczniczą zbierania danych, prawie przez wgląduCompensa do danych osobowych, możliwości ich korekty orazS.A. dobrowolności ich podania. rozumieniu przepisów działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych zdrowia, przebiegu działalności leczniczej, świadczeń o informacje informacje o moim stanie stanie zdrowia, przebiegu przyczynie 2. w Wyrażam zgodę w trybie oart. 22 ust. 3 w związku zktóre ust. 1udzielały ustawy zmidnia 22 maja zdrowotnych 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz. U.leczenia z 2013 ir.,przyczynie poz. 950, śmierci zśmierci późn. zzm.) wyłączeniem wynikówbadań badańgenetycznych. genetycznych. wyłączeniem wyników na występowanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą 3. zgodę nawykonanie wykonanie badańlaboratoryjnych laboratoryjnych /udzielały medycznych w celupróbki oceny ryzyka ubezpieczeniowego. 3. Wyrażam zgodę na badań włącznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-HIV w celu oceny ryzykaleczenia ubezpieczeniowego. w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które mi świadczeń zdrowotnych o informacje o moim stanie zdrowia, przebiegu i przyczynie śmierci 4. art. 22 ust. 4. Wyrażam zgodę, w trybie ust. 55 ustawy ustawy zz dnia dnia 22 22maja maja2003 2003r.r.oodziałalności działalnościubezpieczeniowej, ubezpieczeniowej, na na udostępnianie udostępnianie przez przez Compensa Compensa Towarzystwo Towarzystwo Ubezpieczeń Ubezpieczeń z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Życie S.A. Vienna Insurancebadań Group innemu zakładowi ubezpieczeń jego pisemne danych osobowych zakresie potrzebnym do oceny ryzyka na próbki 3. na Wyrażam zgodę na wykonanie laboratoryjnych włącznie z pobraniem krwi w żądanie, kierunkumoich przeciwciał anty-HIV w celuwoceny ryzyka ubezpieczeniowego. ubezpieczeniowego weryfikacji podanych przeze mnie22 danych, ustalenia prawa do do świadczenia świadczenia ubezpieczenia tego świadczenia ii weryfikacji przeze mnie danych, ustalenia prawa z zawartej ubezpieczenia i wysokości świadczenia a także 4. ubezpieczeniowego Wyrażam zgodę, w trybie art. 22podanych ust. 5 ustawy z dnia maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, na umowy udostępnianie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń do Życie udzielenia siebie informacji śmierci lub niezbędnych ustalenia prawa uprawnionego do odszkodowania z tytułu posiadanych przez Group o przyczynie informacji odszkodowania tytułu umowy na S.A. posiadanych Vienna Insurance innemu zakładowi ubezpieczeń nainformacji jego pisemne żądanie, do moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do ocenyumowy ryzyka ubezpieczenia jegoiwysokości. wysokości. ubezpieczenia ii jego ubezpieczeniowego weryfikacji podanych przeze mnie danych, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia a także do udzielenia posiadanych przez siebie informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia i jego wysokości. data miejscowość data OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZANEJ podpis Osoby ubezpieczanej miejscowość podpis Osoby ubezpieczanej miejscowość podpis Osoby ubezpieczanej 1. Oświadczam, że udzielone mnie odpowiedzi zawarte w niniejszej Ankiecie medycznej są prawdziwe i kompletne oraz zgodne z posiadaną wiedzą i przekonaniem. OŚWIADCZENIE OSOBY przeze UBEZPIECZANEJ Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany i przyjąłem do wiadomości, że w przypadku podania przeze mnie danych niezgodnie z rzeczywistym stanem mojego zdrowia, Ubezpieczyciel może odmówić w przyszłościzawarte wypłatywŚwiadczenia lub zmniejszyć jego są wysokość w przypadku zajścia ochroną 1. Oświadczam, że udzielone przeze mnie odpowiedzi niniejszej Ankiecie medycznej prawdziwe i kompletne orazzdarzenia zgodne zobjętego posiadaną wiedząubezpieczeniową. i przekonaniem. 2. Zgodnie art. 24.1. ustawy z dnia 29poinformowany sierpnia 1997 roku o ochronie osobowych (tekst jednolity: Dz. przeze U. 2014mnie r., poz. 1182,niezgodnie z późn. zm.) oświadczam, że zostałem/-am Ponadto zoświadczam, że zostałem i przyjąłem do danych wiadomości, że w przypadku podania danych z rzeczywistym stanem mojego poinformowany(a), że: może odmówić w przyszłości wypłaty Świadczenia lub zmniejszyć jego wysokość w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. zdrowia, Ubezpieczyciel a) Administratorem moich danych osobowych jest roku Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.Dz. Vienna Insurance w Warszawie, 02-342 Warszawa, 2. Zgodnie z art. 24.1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: U. 2014 r., poz.Group 1182,zzsiedzibą późn. zm.) oświadczam, że zostałem/-am Al. Jerozolimskieże: 162, poinformowany(a), b) przekazane przeze mnie Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance GroupInsurance będą wykorzystane przez Ubezpieczyciela w celuWarszawa, i zakresie a) dane Administratorem moich danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 związanym z zawarciem Al. Jerozolimskie 162, i wykonywaniem Umowy ubezpieczenia, c) dane przysługuje mi prawo wglądu swoich danych osobowych oraz przysługuje miS.A. prawo ich poprawiania, b) przekazane przeze mniedo Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group będą wykorzystane przez Ubezpieczyciela w celu i zakresie d) zgoda na udostępnienie danych osobowych dobrowolna. związanym z zawarciemmoich i wykonywaniem Umowyjest ubezpieczenia, c) przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz przysługuje mi prawo ich poprawiania, datad) zgoda na udostępnienie moich danych osobowych jest dobrowolna. data OŚWIADCZENIA OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ANKIETĘ MEDYCZNĄ miejscowość podpis Osoby ubezpieczanej miejscowość podpis Osoby przyjmującej Ankietę medyczną miejscowość podpis Osoby przyjmującej Ankietę medyczną 1. Oświadczam, iż zweryfikowałem tożsamość Osoby ubezpieczanej i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam OŚWIADCZENIA OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ANKIETĘ MEDYCZNĄ własnoręczność powyżej złożonego podpisu. 2. Oświadczam, iżżezweryfikowałem poinformowałem Osobę ubezpieczaną, że w przypadku podania w niniejszej Ankiecieokazanego medycznejminieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa 1. tożsamość Osoby ubezpieczanej i poprawność jej danych na podstawie dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie podpisu. S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo odmowy wypłaty Świadczenia. własnoręczność powyżej złożonego 2. Oświadczam, że poinformowałem Osobę ubezpieczaną, że w przypadku podania w niniejszej Ankiecie medycznej nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo odmowy wypłaty Świadczenia. data data 2/2 ORYGINA¸ 2/2 ORYGINAŁ ORYGINA¸