Tlumaczenie Badan Universytet Medyczny w Hanoi - Dolce

Tlumaczenie Badan Universytet Medyczny w Hanoi - Dolce

1
Analiza cech choroby zwyrodnieniowej stawu
kolanowego oraz ocena efektywności
zastosowania doustnej terapii kwasem
hialuronowym w leczeniu osób w podeszłym
wieku cierpiących na cukrzycę.
(tłumaczenie badań z języka angielskiego)
Pracownik naukowy:
Magister, doktor, profesor nadzwyczajny Pham Thang,
dyrektor kliniki gerontologii w Wietnamie
Uniwersytet Medyczny w Hanoi
Hanoi - grudzień 2011
E 202).
Niniejsze badanie zostało przeprowadzone na produkcie Duo-Vital produkowanym przez firmę
Gramme-Revit GmbH.Produkt HYALUTIDIN HC Aktiv to nazwa handlowa obowiązująca na rynku
polskim. Duo-Vital to nazwa obowiązujaca na rynkach azjatyckich.Obydwa produkty mają identyczny
skład chemiczny.
GmbH
2
).
WPROWADZENIE
Diabetes mellitus (cukrzyca) staje się poważnym zagrożeniem na skalę globalną
i zyskała miano pandemii 21 wieku. Choroba ta kształtuje się na czwartej-piątej
pozycji jeśli chodzi o przyczynę śmiertelności w krajach rozwijających się, i jest
klasyfikowana jako choroba niezakaźna o najszybszej skali wzrostu. Do chwili
obecnej na świecie zanotowano 246 milionów przypadków cukrzycy, i szacuje
się że liczba ta ulegnie podwojeniu w przeciągu kolejnej dekady.
Rozprzestrzenianie się cukrzycy, jak również związane z nią komplikacje i
towarzyszące jej schorzenia stanowią ogromne wyzwanie dla społeczeństwa.
[4] W Wietnamie, gdzie w 2001 roku po raz pierwszy przeprowadzono badania
epidemiologiczne nad cukrzycą zgodnie z międzynarodowymi standardami,
rezultaty wykazały, że wskaźnik występowania cukrzycy wynosi 4% , obniżonej
tolerancji glukozy – 5.1%, a czynnik podniesionego ryzyka osiągnął wartość
38.5%. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że 64.9% osób chorych na cukrzycę
nie zostaje poddana badaniu lekarskiemu ani leczeniu. [5]. Równocześnie
przeprowadzone ostatnio ankieta ludności wykazała, że wśród osób w
podeszłym wieku (powyżej 60 roku życia), którzy stanowią znaczny odsetek
ludności, zachorowalność na cukrzycę osiąga wysoki wskaźnik (powyżej 10%).
Co więcej, osoby te nierzadko cierpią równocześnie na wiele innych schorzeń
[4], stąd tez zagadnienie zachorowalności na cukrzycę wśród osób starszych
wymaga szczególnego zaangażowania. Czynniki które mogą mieć wpływ na
zwiększenie ryzyka choroby to wiek, zespól metaboliczny, brak aktywności
fizycznej, otyłość itp. Co więcej, chorobie tej towarzyszą często inne schorzenia,
szczególnie zaś choroby zwyrodnieniowe stawów.
Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) jest schorzeniem stawów,
cechującym się zaburzeniami w strukturze i funkcjonowaniu jednego lub kilku
3
stawów, i występującą na całym świecie. W USA choroba ta jest bardzo
rozpowszechniona i dotyczy ponad 40% osób w podeszłym wieku, natomiast
roczny koszt leczenia to sumy rzędu milionów dolarów. [52]. W Wietnamie w
roku 2002 przeprowadzone zostały na terenach mieszkalnych Trung Liet
(Hanoi) and Tan Truong (Hai Duong) badania epidemiologiczne dotyczące
oceny stanu ogólnego systemu mięśniowo-szkieletowego w społeczeństwie.
Badania te potwierdziły wysoki wskaźnik zachorowalności , który wyniósł 5.7 %
na terenach wiejskich i 4.1 % na obszarach miejskich. Do czynników ryzyka
przyczyniających się do rozwoju choroby należą: wiek, otyłość, zespól
metaboliczny i cukrzyca. Ryzyko zachorowania na chorobę zwyrodnieniową
stawu kolanowego w przypadku osób otyłych jest siedmiokrotnie większe niż u
osób o prawidłowej wadze. [34]. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów
opiera się na terapii niefarmakologicznej, jak również farmakologicznej,
obejmującej niesterydowe przeciwzapalne leki przeciwbólowe, oraz leki
przeciw zmianom zwyrodnieniowym o przedłużonym uwalnianiu, w których
główną rolę odgrywa kwas hialuronowy, z racji swoich właściwości
spowalniania procesu zwyrodnieniowego.
Zatem zarówno choroba zwyrodnieniowa stawów jak i cukrzyca
charakteryzuje się występowaniem tych samych czynników ryzyka: wiek i waga.
Choroba zwyrodnieniowa stawów nie jest powodem cukrzycy, i odwrotnie,
jednakże u diabetyków cierpiących na bóle stawów z racji pasywnego trybu
życia oraz otyłości występują duże trudności w utrzymaniu prawidłowego
poziomu cukru. Dlatego też prawdopodobieństwo równoczesnego wystąpienia
obu chorób wzrasta u osób otyłych i w podeszłym wieku.
W Wietnamie nie przeprowadzono dotychczas wystarczającej ilości
badań dotyczących występowania choroby zwyrodnieniowej stawów u osób
starszych obciążonych cukrzycą, i proponowanego leczenia. Dlatego też , w celu
przeanalizowania tego zagadnienia, przeprowadziliśmy następujące badanie:
„ Analiza cech charakteryzujących proces degradacji stawu kolanowego i
ocena skuteczności doustnego zastosowania kwasu hialuronowego w terapii
tego schorzenia w grupie osób w podeszłym wieku chorujących na cukrzycę”
Cel badania:
Opisanie cech klinicznych i para-klinicznych towarzyszących degradacji stawu
kolanowego wśród pacjentów w podeszłym wieku chorych na cukrzycę.
4
Analiza skuteczności działania kwasu hialuronowego w postaci doustnej
(preparat Duo Vital) i bezpieczeństwo jego stosowania w terapii choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego w grupie osób starszych cierpiących na
cukrzycę.
ROZDZIAŁ PIERWSZY
PRZEGLĄD
1.1 Wprowadzenie ogólne.
1.1.1. Historia cukrzycy.
W roku 1500 p.n.e w dokumentach zachowanych na papirusie przez
starożytnych Egipcjan odnaleziono jeden z pierwszych opisów objawów
towarzyszących dzisiejszej cukrzycy, ze wskazaniem na częste oddawanie
moczu.
W roku 1000 p.n.e. niejaki Susruta, jeden z ojców indyjskiej medycyny
wskazał na występowanie „roju much i mrówek” w moczu ludzi chorych
na cukrzycę.
W I wieku naszej ery termin ‘cukrzyca” (diabetes – z greckiego ‘siphon)
został zastosowany przez Aretaeusa (81-138 AD)w odniesieniu do osób
chorych na cukrzycę.
W roku 1674 AD, Thomas Willis jako pierwszy przyrównał smak cukru
zawartego w moczu diabetyków do miodu (mellitus – z łacińskiego: słodki
jak miód), z którego wywodzi się termin cukrzyca (diabetes mellitus),
obecnie powszechnie używany.
1.1.2 Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) cukrzyca jest to
choroba charakteryzująca się hiperglikemią występującą w wyniku
niedoboru lub całkowitego braku insuliny, lub czynników sprzyjających
5
spadkiem poziomu uwalniania się i działania insuliny. Według
Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), cukrzyca jest
chorobą przewlekłą, charakteryzująca się następującymi właściwościami:
1. zwiększony poziom glukozy we krwi.
2. nieprawidłowa gospodarka węglowodanowa, lipidowa i białkowa
3. zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia chorób nerek, zaburzeń
neurologicznych, zmian naczyń siatkówki w narządzie wzroku i powikłań
sercowo-naczyniowych.
1.1.3 Rozpoznanie
Kryteria Światowej Organizacji Zdrowia z roku 2006
Diagnozowanie cukrzycy oparte jest na trzech kryteriach
-kliniczne objawy cukrzycy: poziom cukru we krwi (BS) w dowolnym
czasie wynosi BS≥ 11.1 mmol/l (200mg/dl) (badanie powtarzane
dwukrotnie)
- poziom cukru we krwi (BS) na czczo wynosi BS≥ 7.0 mmol/L (126mg/dL)
(badanie powtarzane dwukrotnie)
-poziom cukru we krwi(BS) osiąga wartość BS≥ 11.1 mmol /L (200mg/dl)
w 2 godzinie testu doustnego obciążenia glukozą poprzez podanie 75 g
cukru (w postaci bezwodnej) lub 85 g cukru (jednowodzianu)
1.1.4 Zjawisko występowania cukrzycy
Problem cukrzycy i sytuacja diabetyków na świecie.
Pod koniec 20 wieku i na początku 21 wieku cukrzyca znalazła się w
pierwszej dziesiątce najczęściej występujących chorób śmiertelnych. Jej
występowanie wzrasta dramatycznie w krajach rozwijających się, z czego
9 na 10 osób zapada na cukrzycę typu 2. Rosnąca zachorowalność na
cukrzycę typu 2, oraz komplikacje i powikłania towarzyszące tej chorobie
stanowią ogromny problem i wyzwanie dla społeczeństwa. Według
6
Światowej organizacji Zdrowia (WHO), cukrzyca typu 2 dotyczy 85-95%
osób chorych na cukrzycę [76]
Według raportu Międzynarodowego Towarzystwa Diabetologicznego
(International Diabetes Association):
-W roku 1994 liczna osób chorujących na cukrzycę wynosiła 110
milionów
-W roku 1995 liczba ta wyniosła 155 milionów, co stanowi 4% ogólnej
populacji
- W roku 2000 liczba ta wzrosła do 151 milionów
-Szacuje się, że w 2025 roku liczba osób chorujących na cukrzycę
wyniesie 300 – 330 milionów, co stanowi 5.4 % populacji. W krajach
rozwijających się wskaźnik wzrostu wynosić będzie 42% , podczas gdy w
krajach rozwiniętych – 17%. W roku 2005 w rejonie Zachodniego
Pacyfiku odnotowano 30 milionów przypadków zachorowalności na
cukrzycę, i liczba ta prawdopodobnie wzrośnie do 50-60 milionów w roku
2050. W chwili obecnej w 12 krajach tego rejonu wskaźnik
zachorowalności na cukrzycę przekracza 8%, zaś w krajach wyspiarskich
liczba ta może przekroczyć 20%. Ponadto, zgodnie z raportem WHO, w
roku 2000 w grupie dziesięciu krajów z najwyższą na świecie liczbą
pacjentów chorych na cukrzycę znalazły się Indie, Chiny, USA, Indonezja,
Pakistan, Rosja, Brazylia, Włochy i Bangladesz.
Według Centrum Kontroli I Zapobiegania Cukrzycy (CDC), w USA
wskaźnik zachorowalności na cukrzycę wzrósł o 14% w przeciągu dwóch
lat, od 18.2 milionów diabetyków w roku 2003 do 20.8 milionów w roku
2005. Cukrzyca stała się obecnie jedną z głównych przyczyn śmierci w
USA. Pozostałe regiony najbardziej zagrożone wzrostem
zachorowalności na cukrzycę to Azja i Afryka. W Azji w 1995 odnotowano
62.5 miliona osób z cukrzycą, z czego cukrzyca typu 2 dotyczyła 61. 5
miliona przypadków. Szacuje się, że w roku 2010liczba osób chorych na
cukrzycę wyniesie 123. 3 miliony, z czego 120.1 milionów przypadków to
cukrzyca typu 2.
7
Zjawisko występowania cukrzycy w Wietnamie
Według przeprowadzonych w 1990 badań regionalnych, w naszym kraju
występowanie cukrzycy typu 2 wynosi 1.2 % w niektórych dzielnicach
Hanoi, około 0.9% w Hue i 2.5 % w Ho Chi Minh City. W roku 2001
badania epidemiologiczne nad cukrzycą i czynnikami ryzyka w czterech
głównych miastach (Hanoi, Hai Phong, Da Nang, Ho Chi Minh City)
wykazały że zapadalność na cukrzycę typu 2 wynosi 4%, wskaźnik IGT
(upośledzonej tolerancji glukozy) równy 5.1 %.. Analiza epidemiologiczna
przeprowadzona w roku 2002 wykazała również, że wskaźnik
występowania cukrzycy typu 2 w kraju wynosi 2.7%, z czego w wielkich
miastach sięga on 4.4 % [3]
Powyższe statystyki dowodzą, że zachorowalność na cukrzyce wzrasta
dramatycznie. Tymczasem nawet w krajach wysoko rozwiniętych, takich
jak USA, ponad 50% przypadków pozostaje nie wykryta przez wiele lat.
Koszty leczenia cukrzycy są określane jako bardzo wysokie; pacjenci
chorzy na cukrzycę generują koszty od dwóch do pięciu razy wyższe niż
inni pacjenci.
1.1.5 Charakterystyka cukrzycy typu 2
-dziedziczenie – od 60% do 100% bliźniąt choruje na cukrzycę typu 2.
Prawdopodobieństwo, że dzieci rodziców cierpiących na cukrzycę
zachoruje na tą chorobę wynosi 40% (i vice versa, tzn krewni pierwszego
stopnia). Jeśli matka choruje na cukrzycę, prawdopodobieństwo
odziedziczenia choroby przez dziecko jest wyższe niż w przypadku, gdy na
cukrzycę choruje ojciec. W przypadku, gdy oboje rodziców choruje na
cukrzycę, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dziecka wynosi
do 70%.
-otyłość lub nadwaga: otyłość uważana jest za wynik zakłócenia bilansu
energetycznego i wynikających z niego zaburzeń gospodarki lipidowej.
Jest to również czynnik sprzyjający wzrostowi insulino-odporności, co
prowadzi w rezultacie do rozwoju cukrzycy typu 2 . Szczególnie otyli
mężczyźni są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia insulionoodporności i zmniejszenia liczby receptorów insulinowych w błonach
komórkowych.
8
-siedzący tryb życia, bierność, wynikająca zwykle z wzrostu
ekonomicznego i urbanistycznego, zmiany trybu życia, szczególnie
widoczne w krajach rozwijających się
-wiek – wraz z wiekiem ryzyko choroby wzrasta. Jest to jeden z
czynników ryzyka, na który nie mamy wpływu.
- czynniki widoczne w historii zdrowia pacjenta
+ niemowlęta z wagą urodzeniową poniżej 2500gr.
+kobiety z historią cukrzycy ciążowej lub niemowlęta o wadze
urodzeniowej powyżej 400 gr.
+zdiagnozowane IGT (upośledzona tolerancja glukozy) lub podwyższony
poziom glukozy na czczo.
+historia choroby w rodzinie (rodzic, dziecko, brat lub siostra)
+nadciśnienie idiopatyczne
+zmiany środowiskowe
1.1.6. Terapia osób w podeszłym wieku chorujących na cukrzycę
-dieta i ćwiczenia fizyczne: duża liczba osób starszych cierpiących na
cukrzycę typu 2 reaguje pozytywnie na dietę i ćwiczenia, bez ingerencji
farmakologicznej. Stopniowe i umiarkowane obniżanie masy ciała wagi
jest istotnym elementem leczenia diabetyków z nadwagą ; pacjenci
wymagają również programu regularnych ćwiczeń , odpowiadających ich
sprawności motorycznej i kondycji fizycznej.
-leki obniżające BS (poziom cukru we krwi)
+ Sulfonylurea – jest lekiem z wyboru w grupie pacjentów bez nadwagi.
Terapia powinna rozpocząć się od niskich dawek, zwiększanych
stopniowo w przypadku przekroczenia ustalonego poziomu cukru. Może
to jednak wywołać skutki uboczne w postaci nadmiernego obniżenia
poziomu cukru we krwi.
+ Metformina – lek z wyboru u pacjentów z nadwagą lub otyłością,
przeciwskazany w przypadku pacjentów o podwyższonym ryzyku
uszkodzenia wątroby lub nerek.
9
+ inhibitor maltazy (alpha-glucosidase) – może być stosowany w
połączeniu z lekami z grupy sulfonylurea lub metformin, bądź tez
oddzielnie. Lek ten może wywoływać działania niepożądane w układzie
żołądkowo-jelitowym; zalecane jest rozpoczęcie kuracji od niskich dawek
i zwiększać je stopniowo.
+repaglinid – lek ten pobudza uwalnianie insuliny i u osób starszych może
być korzystniejszą alternatywą niż sulfonylurea ze względu na szybsze
efekty i krótszy czas półtrwania leku, co obniża ryzyko zbyt niskiego
poziomu cukru we krwi.
+ insulina – jest wskazana w przypadku gdy zarówno dieta, ćwiczenia
fizyczne i leki obniżające poziom cukru we krwi nie są skuteczne w
kontrolowaniu BS (poziomu cukru we krwi), lub tez w przypadku gdy
pacjenci cierpią równocześnie na inne poważne schorzenia.
Problematyka terapii diabetyków w podeszłym wieku nadal stanowi
jednak spore wyzwanie, ponieważ pacjenci ci niejednokrotnie cierpią na
współistniejące choroby, i w każdym stadium choroby priorytetem może
być leczenie innego schorzenia. Zastosowanie w tego typu leczeniu leków
mogących wpłynąć na poziom cukru we krwi, takich jak kortykosteroidy,
estrogen, tiazydy, dwufenylohydantoina, glukozamina i tym podobne
mogą stanowić znaczne utrudnienie w terapii pacjentów chorych
równocześnie na cukrzycę.
1.2. Wprowadzenie ogólne do zagadnienia choroby zwyrodnieniowej
stawów (OA)
1..2.1. Definicja choroby zwyrodnieniowej stawów
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem przewlekłym, powszechnie
występującym w grupie osób w średnim i podeszłym wieku. Choroba
spowodowana jest uszkodzeniem tkanki chrzęstnej w wyniku zarówno
procesów biologicznych jak i mechanicznych zaburzeń równowagi pomiędzy
syntezą a rozpadem tkanki chrzęstnej, i znajdujących się pod nią kości.
Zaburzenie równowagi może być wynikiem kilku czynników: genetycznych,
rozwojowych, urazowych lub metabolicznych. [16]
1.2.2 Klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej stawów (OA)
10
1.2.2.1 . OA pierwotne.
-proces starzenia się: jako główny powód pojawia się później, z reguły po
przekroczeniu 60 roku życia, i charakteryzuje się wówczas bólem pojawiającym
się w wielu pozycjach, wolnym postępem choroby i łagodnym jej przebiegiem.
-uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie): zawartość składników takich jak
kolagen i proteoglikan, warunkujących zdolności syntezy tkanki chrzęstnej jest
dziedziczne. Ostatnio odkryto że zróżnicowanie genu kolagenu typu 2
predysponuje do rozwoju schorzenia w rodzinie na wczesnym etapie.
-czynniki endokrynologiczne i metaboliczne; menopauza, cukrzyca i
osteoporoza związana z zaburzeniami układu hormonalnego.
1.2.2.2. OA wtórne
Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów pojawia się głownie z przyczyn
mechanicznych i spowodowana jest zaburzeniami które zmieniają właściwości
tkanki chrzęstnej i powodują uszkodzenie powierzchni stawów. Schorzenie
wystąpić może w każdym przedziale wiekowym (zwykle poniżej 40 roku życia),
w różnym umiejscowieniu, i ma zwykle ciężki i szybki przebieg.
-wystąpienie urazu w historii medycznej pacjenta: pęknięcie kości lub stawu,
zerwanie więzadeł (staw kości ramiennej), uszkodzenie tkanki chrzęstnej lub
przecięcie łękotki chrząstki, ciągłe urazy związane w wykonywanym zawodem
(staw dłoni, staw kości ramiennej u bokserów, staw łokciowy u operatorów
maszyn, urazy kolan u sportowców, koszykarzy, zapaśników, urazy kostki u
tancerek baletowych, nadmierne obciążenie kręgosłupa u górników itp.)
-wady wrodzone i zaburzenia rozwojowe; dysplazja i wrodzona dyslokacja
stawu biodrowego, uwypuklenie panewki kości udowej.
-zabiegi operacyjne w historii medycznej pacjenta: uszkodzenie łękotki
- występowanie schorzenia kości – choroba Pageta lub osteonekroza kości.
-zaburzenia krzepliwości krwi: u 90% pacjentów z hemofilią występują
schorzenia zwyrodnieniowe stawów, przeważnie stawu kolanowego,
skokowego i łokciowego. Nawrót zaburzeń hematologicznych powoduje
rozrastanie się błony maziowej, co z kolei przyczynia się do rozwoju wtórej
choroby zwyrodnieniowej stawów.
-zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne.
11
-akromegalia – nadmierny wzrost poziomu hormonów wywołuje przerost
tkanki chrzęstnej a następnie utratę elastyczności i sprężystości.
-zespół Cushinga i stosowanie kortykosteroidów w celu zahamowania formacji
niedojrzałych komórek kostnych może powodować wtórną nadczynność
przytarczyc, co z kolei nasila aktywność komórek kościogubnych (osteoklastów)
i pogłębia proces degeneracji kości pod tkanką chrzęstną.
-odkładanie się kryształów w płynie stawowym , (dnawe kryształ, dna
moczowa), i sproszkowanego pirofosforanu wapnia
-ochronoza lub alkaptonuria (niemożność rozkładu kwasu
homogentyzynowego) ; wadliwy enzym prowadzi do akumulacji pigmentu co
powoduje degradację chrząstki w komórkach tkanki chrzęstnej.
-choroby chromosomalne – z uwagi na osadzanie się żelaza w chrząstce
stawowej i błonie maziowej
1.2.3. Historia badań nad chorobą zwyrodnieniową stawów
1.2.3.1. Badania nad chorobą zwyrodnieniową stawów na świecie
Na całym świecie przeprowadzono już wiele badań dotyczących choroby
zwyrodnieniowej stawów , jej przyczyn i mechanizmów patogenezy, cech
klinicznych i terapii.
Howell D.S [47] , po przebadaniu chrząstki stawu kolanowego u osób zdrowych
doszedł do wniosku iż: „chrząstka stawowa rozwija się i regeneruje przez całe
życie, z czasem jednak proces degradacji tkanki chrzęstnej bierze górę nad
procesem jej syntezy”
Bland J.H i inni [35] przeanalizowali makro wizerunek i strukturę stawowej
tkanki chrzęstnej u ludzi zdrowych, oraz patologiczne zmiany tej tkanki u
pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów. Wyniki dowiodły,
że tkanka chrzęstna ma specjalną strukturę, składającą się z wielu włókien
otoczonych substancją macierzystą. Włókna te są włóknami kolagenowymi, a
otaczająca je substancja składa się głownie z proteoglikanów skojarzonych z
kwasem hialuronowym (HA). Gdy zatem produkcja kwasu hialuronowego ulega
zakłóceniu i następuje utrata wiązań , rozpoczyna się choroba zwyrodnieniowa
stawów.
12
Altman i inni [33] zaproponowali również podział choroby zwyrodnieniowej
stawów na pierwotną i wtórną. Autorzy opierali się na odnalezieniu lub nie
przyczyn i czynników ryzyka, na bazie których mogliby stworzyć standardy
diagnozowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego w
oparciu o objawy kliniczne i testy laboratoryjne. Kryteria te zostały następnie
potwierdzone przez ARA – Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (1986)
i stosowane do dnia dzisiejszego.
Lequesne [56] stworzył kryteria kliniczne dla choroby zwyrodnieniowej stawu
kolanowego i biodrowego w oparciu o klasyfikację radiologiczną i
odpornościową.
Dougados M i inni [43] przeanalizowali rolę i skuteczność zastosowania leku
Diacerin (Artordar) w terapii choroby zwyrodnieniowej stawu, i wyciągnęli
następujące wnioski: Artrodan może zredukować katabolizm, zwiększyć proces
asymilacji, stymulować i zwiększyć ilość składników międzykomórkowych,
takich jak kolagen, proteoglikan, kwas hialuronowy. Jest to nowy kierunek jeśli
chodzi o leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów.
Reginster JY i inni [65] przebadali 319 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawu kolanowego poddanych następującemu leczeniu: doustny siarczan
glukozaminy, (Viatril ® - S) przez okres trzech miesięcy w dawce 1500 mg
dziennie, a następnie dwumiesięczny okres bez leków w celu prześledzenia
efektów leczenia i jego ewentualnej kontynuacji.
Rydell i inni [62] przeprowadził pierwszą w skali światowej analizę terapii
dodatkowej z zastosowaniem zastrzyków uzupełniających płyn maziowy z
kwasem hialuronowym wśród 204 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu
kolanowego. Po zastosowaniu pięciu zastrzyków raz w tygodniu , a następnie
dwudziestu tygodniach monitoringu zaobserwowano obniżenie poziomu bólu i
poprawę funkcji motorycznych kolana, które to efekty pojawiają się już od
trzeciego tygodnia.
Od tego czasu terapia z zastosowaniem zastrzyków uzupełniających płyn
maziowy jest powszechnie stosowana w Japonii, Włoszech [45], w Kanadzie
[31], i na terenie Europy [32]. W chwili obecnej kwas hialuronowy spotkał się z
aprobatą Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego, a jego
zastosowanie rozszerzyło się do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w
innych stawach , takich jak staw skokowy staw kości ramieniowej, oraz staw
biodrowy [37], [39].
13
1.2.3.2 Sytuacja badań nad chorobą zwyrodnieniową stawów w Wietnamie.
Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) jest jednym z najbardziej
rozpowszechnionych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego . Wskaźnik
zachorowalności na OA wynosi 4.66% wśród pacjentów hospitalizowanych w
klinice Bach Mai ( w latach 1991-2000)
Według epidemiologicznych badań nad zakresem występowania chorób systemu
mięśniowo-szkieletowego wśród ludności z dwóch terenów mieszkalnych: Trung
Liet (Hanoi) i Tan Truong (Hai Duong) z 2002 roku, pacjenci z choroba
zwyrodnieniową stawów stanowili największą grupę: 5.7 % na terenach wiejskich i
4.1 % na obszarze miejskim. [14].
Jeśli chodzi o cechy kliniczne i badania kliniczne, obserwacje są następujące:
Hong Hoa Dang [11] przeanalizował kliniczne i para-kliniczne cechy 42 pacjentów z
chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i wykazał, że następujące cechy
charakteryzują pacjentów z OA z naszego kraju: 85.7% pacjentów to osoby płci
żeńskiej, 78.6% pacjentów to osoby po ukończeniu 50 roku życia, zaś 64.3% to
pracownicy fizyczni.
Thi Ai Nguyen [1], po przeanalizowaniu cech charakterystycznych i
zastosowaniu standardów obowiązujących w diagnozowaniu choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego doszedł do następujących wniosków:
diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego przy pomocy ACR
1991 jest zgodna z warunkami obowiązującymi w Wietnamie.
-Leczenie.
W Wietnamie zastrzyki z kwasem hialuronowym w terapii choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego są stosowane od 2004 roku.
Przeprowadzone zostały badania nad skutecznością i tolerancją dostawowych
zastrzyków z kwasu hialuronowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu
kolanowego. Hong Anh Thai poddał 30 pacjentów szpitala Nguyen Tri Phuong
w Ho Chi Minh City pięciotygodniowej terapii zastrzykami, po jednym zastrzyku
tygodniowo , a następnie dwunastotygodniowemu monitoringowi. Jego
wnioski były następujące: najlepsze efekty w zakresie działania
14
przeciwbólowego i ogólnego funkcjonowania pojawiały się od trzeciego
tygodnia.
Thu Ha Le i inni [9] ocenili skuteczność działania leku Hyruan w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego wśród 20 pacjentów w
Centralnym Szpitalu Wojskowym , osiągając podobne rezultaty.
Van Pho Nguyen [20] przeanalizował skuteczność zastosowania kwasu
hialuronowego w zastrzykach dostawowych i wykazał, że nastąpiła poprawa ,
w szczególności jeśli chodzi o ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawów.
1.2.4 Diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawów (OA)
W oparciu o cechy kliniczne i subkliniczne.
1.2.4.1 Kliniczne objawy choroby zwyrodnieniowej stawów.
-umiejscowienie zmian chorobowych w stawach szczególnie obciążonych
-objawy subiektywne
+symptomy bólu w uszkodzonych stawach: przeważnie mechaniczne
+ oznaki sztywności stawów i bólu – w przeciwieństwie do sztywności porannej,
oznaki sztywności stawów i bólu pojawiają się w wyniku braku aktywności przez
dłuższy okres czasu, zazwyczaj po długiej drzemce lub utrzymującej się długo pozycji
siedzącej Objawy te mijają jednak po kilku ruchach
+ choroba zwyrodnieniowa stawów może objawiać się ‘odgłosem trzeszczenia” w
chwili poruszania się lub dotknięcia chorego stawu. Pacjenci doświadczać mogą
skurczu mięśni i więzadeł.
+ ograniczone możliwości ruchu, pojawiające się w chwili gdy staw jest już tak
uszkodzony, że nie może już zostać w pełni przykurczony lub rozciągnięty, co
sprawia, że pacjent nie jest w stanie swobodnie rozciągnąć ramion czy nóg.
Artretyczne pace zaczynają się przykurczać, a próby rozprostowania ich są bolesne.
- Objawy obiektywne
W wyniku choroby zwyrodnieniowej stawów stawy ulegają deformacji, powstają
wyrośla kostne w miejscach gdzie następuje ocieranie się kości o siebie. Zwykle ma
to miejsce w palcach, lecz może też dotyczyć innych stawów (Heberden and
Bouchat)
15
-W trakcie rozwoju choroby da się zauważyć bolesne opuchnięcie stawów lub
wysięk do stawu
-Niekiedy stawy mogą być również wypełnione płynem. Wilgotność i chłodny klimat
wzmagają odczucie bólu u wielu pacjentów.
1.2.4.2. Symptomy para-kliniczne
-analiza krwi :brak wskaźników stanu zapalnego
- nakłucie mazi stawowej: brak wysięku zapalnego, występowanie nieprawidłowych
komórek płynu stawowego.
-konwencjonalne prześwietlenie rentgenowskie: typowy obraz rentgenowski
-zwężenie przestrzeni stawowej: tkanka chrzęstna rozdziela kości w stawach,
przestrzeń pomiędzy kośćmi to przestrzeń stawowa. W przypadku choroby
zwyrodnieniowej stawów przestrzeń stawowa ulega zwężeniu ponieważ tkanka
chrzęstna ulega wytarciu.
-zwłóknienie pod tkanką chrzęstną: zapadnięta powierzchnia pod tkanką
-ślady formowania się nowej kości, osteofitoza, wyrośla kostne
-ubytek pod chrząstką, niekiedy pojawia się obraz zniszczonych stawów
Standardy diagnostyki radiologicznej choroby zwyrodnieniowej stawów według
metody Kellgren’a i Lawrence’a [50]
-etap 1 – mały odłamek kości lub niepokojąco wyglądający odłamek kości
-etap 2 - odłamek kości widoczny na pierwszy rzut oka
-etap 3 -zwężenie przestrzeni stawowej średniego stopnia
-etap 4 - zwężenie przestrzeni stawowej z współistniejącym zwłóknieniem kości pod
chrząstką
W obrazie uzyskanym w wyniku tomografii komputerowej lub rezonansu
magnetycznego, brak przejrzystości w diagnozowaniu urazów neurologicznych u
pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów
16
1.2.4.3 Kryteria diagnozowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
według ACR ( Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego )z roku 1991
-testy kliniczne, radiologiczne i laboratoryjne
1) ból kolana
2) wyrośla kostne na krawędzi stawów (RTG)
3) płyn stawowy o zmniejszonej ilości
4) wiek powyżej 40 lat
5) sztywność utrzymująca się krócej niż 30 minut
6) charakterystyczny odgłos trzeszczenia w czasie poruszania się
Diagnoza zostaje potwierdzona przy występowaniu czynników 1,2, lub 1,3,5, i 6, lub
1,4,5 i 6.
-Proste testy kliniczne
1) ból stawów
2) odgłos trzeszczenia podczas ruchu
3) sztywność kostna utrzymująca się krócej niż 30 minut
4) wiek poniżej 38 lat
5) wyczuwalne powiększenie kości
Diagnoza zostaje potwierdzona przy obecności elementów 1,2,3,4 lub 1,2,5, lub
1,4,5
1.2.5. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów (OA)
-metody niefarmakologiczne:
+redukcja masy ciała
+fizjoterapia
+redukcja obciążenia uszkodzonych stawów (unikanie wysiłku lub pozycji
powodujących obciążenie)
17
+ ćwiczenia fizyczne: spacer, w przypadku gdy stawy nie maja uszkodzeń
widocznych w obrazie rentgenowskim; pływanie lub jazda na rowerze.
Terapia z zastosowaniem leków:
+przeciwzapalne leki sterydowe
+leki przeciwbólowe
+leki sterydowe: przeciwskazane w leczeniu ogólnego bólu całego ciała, jedynie
w leczeniu bólu miejscowego.
+ leki przeciw-zwyrodnieniowe o przedłużonym czasie działania: glukozamina,
chondroityna, diacerein, kwas hialuronowy.
+siarczan glukozaminy
Mechanizm działania: siarczan glukozaminy jest niezbędny w procesie
biosyntezy i pobudza komórki tkanki chrzęstnej do produkcji proteoglikanu o
normalnej strukturze.
Możliwe efekty niepożądane : u niektórych pacjentów mogą występować
zaburzenia gastryczne. Niektóre badania wykazują, że może wystąpić wzrost
poziomu cukru we krwi (BS) lub jego wahania u pacjentów z cukrzycą
cierpiących na OA (61)
+Diacerein (Artrodar) - lek ten ma szerokie zastosowanie w Wietnamie i
przynosi pozytywne rezultaty.
Mechanizm działania: Jako molekuła z grupy antrachinon, lek blokuje
interleukiny poprzez zredukowanie ilości i czułości a następnie ochrania tkankę
chrzęstną poprzez kontrolę produkcji cytokin, pobudza namnażanie się
komórek tkanki chrzęstnej, stymuluje syntezę kolagenu typu 2, proteoglikanu i
kwasu hialuronowego w komórkach tkanki chrzęstnej, co sprzyja przywracaniu
właściwych cech osocza stawów.
Dawkowanie doustna 100 mg / 24 godziny przez okres minimum 3 miesięcy.
+ niezmydlający się komponent awokado i nasion soi (Piaseledin)
Mechanizm: może on działać równolegle z interleukiną 1, metaloproteinami,
kolagenem, proteoglikanem i komórkami tkanki chrzęstnej, i zredukować
poziom uszkodzenia tkanki chrzęstnej.
18
Lek ten ma szerokie zastosowanie w Wietnamie.
Dawkowanie: 0.3 mg dziennie, podawana przez minimum 2 miesiące.
+Siarczan chondroityny (Structun, Chondrosulf)
Mechanizm: blokada enzymów powodujących zanik tkanki chrzęstnej,
szczególnie enzym metaloproteinowy.
Dawkowanie: 1 gram dziennie.
+kwas hialuronowy (Go-on, Hyalgan, Ostenil, Hyruan, Orthto Vise, Synvise) w
postaci zastrzyków dostawowych.
+ endoskopia mająca na celu oczyszczenia stawów, i wyrośli kostnych.
+zabieg operacyjny mający na celu naprawę zdeformowanych stawów, lub
sztucznej wymiany stawów.
+ wszczepienie komórek tkanki chrzęstnej lub transplantacja tkanki chrzęstnej.
+ kwas hialuronowy (Go-on, Hyalgan, Ostenil, Hyruan, Orthto Vise, Synvise)
___?????____ đường tiêm nội khớp.
1.3. Kwas hialuronowy
1.3.1. Podstawowe informacje dotyczące kwasu hialuronowego.
Od lat siedemdziesiątych kwas hialuronowy jest określany jako rodzaj śluzu
roślinnego, będący polisacharydem należącym do grupy polimerów [33]. Kwas
ten jest istotnym składnikiem płynu stawowego , który nadaje śliskość
powierzchni chrząstek, i jest również molekułą hydrofilową i wpływa na
elastyczność tkanki chrzęstnej.
Składniki: kwas hialuronowy w mazi stawowej jest polimerem składającym się z
łańcucha polisacharydów w którym naprzemiennie występują kwas d –
glukuronowy i N-Acetyloglukozamina, syntezowane w komórkach
śródnabłonkowych i uwalniane do mazi stawowej. Kwas hialuronowy jest
również obecny w głębszych warstwach komórek tkanki chrzęstnej. [2], [57].
Najistotniejszy mechanizm działania kwasu hialuronowego w terapii choroby
zwyrodnieniowej stawów: płyn stawowy spełnia rolę substancji nawilżającej ,
redukującej tarcie pomiędzy powierzchniami tkanki chrzęstnej poprzez ruch i
odżywanie stawów. Płyn stawowy odgrywa istotną rolę w zapobieganiu
19
niedoborom proteoglikanu, pośrednio wzmagając blokadę kwasu
hialuronowego przez błonę komórkową. W płynie stawu ulegającego
zwyrodnieniu stężenie kwasu hialuronowego jest niższe niż w zdrowych
stawach (0.8 do 2 mg/mL w porównaniu do 2.5 do 3.5 mg/mL) a jego masa
molekularna jest również obniżona (0.5 – 4 mega-daltonów w porównaniu z 4 –
5 mega-daltonów)
1.3.2. Rozwój terapii opartej na suplementacji zastrzykami uzupełniającymi
płyn maziowy
Powyższy rodzaj leczenia w chorobie zwyrodnieniowej stawów zastosował
Rydell i inni (62) w latach sześćdziesiątych, w oparciu o badania stawów
przeprowadzone na bydle i koniach, a następnie na stawach ludzkich (zdrowych
i objętych stanem zapalnym). Wyniki badan były następujące:
+elastyczność mazi stawowej u ludzi zdrowych w wieku 20-25 lat jest
najwyższa, natomiast wraz z wiekiem obniża się. Obniżona elastyczność
prowadzi do zmniejszonej zdolności ochrony powierzchni stawowej chrząstki.
+u osobników zdrowych obniżenie elastyczności w płynie maziowym jest
spowodowane trzema czynnikami: redukcją interakcji między molekułami
kwasu hialuronowego, obniżeniem średniej masy molekularnej owych
cząsteczek i ich stężenia. Wszystkie trzy czynniki często występują w przypadku
wysięku zapalnego kolana.
W latach 1968 – 1970 kwas hialuronowy został poddany pierwszym
eksperymentom klinicznym w zabiegach okulistycznych i jako suplement mazi
stawowej.
Pod koniec roku 1970 we Francji przeprowadzone zostały pierwsze badania
kliniczne nad zastosowaniem suplementu śluzu u człowieka w leczeniu choroby
zwyrodnieniowej stawów. Badania te przeprowadził Rydell (62) na 200
pacjentach z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, oraz 25 cierpiących
na chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego, a jako placebo zastosowane
zostały zastrzyki ze śliny. Efekty pojawiły się po 1-2 dawkach kwasu
hialuronowego , a następnie pacjenci podlegali monitoringowi przez okres 6-12
miesięcy. Podwójna kontrolowana ślepa próba (w znaczeniu statystycznym)
potwierdziła działanie uśmierzające ból oraz znaczną poprawę funkcji
motorycznych bez żadnych skutków ubocznych jeśli chodzi o cały organizm,
jedynie niewielka liczba tych skutków w zakresie miejscowym.
20
-W chwili obecnej zastosowanie zastrzyków z kwasu hialuronowego
bezpośrednio do stawów jest bardzo rozpowszechnione w placówkach
zdrowotnych wyposażonych w wyspecjalizowany sprzęt, i przynosi korzystne
efekty początkowe. Jednakże zastrzyki dostawowe mogą dostarczać kwas
hialuronowy jedynie do stawu gdzie został on zaaplikowany, podczas gdy w
większości przypadków ból występuje równocześnie w wielu stawach. Ponadto,
zastrzyki dostawowe mogą być aplikowane jedynie przez personel
wyspecjalizowany w zabiegach mięśniowo-szkieletowych, w sterylnych
pomieszczeniach w pełni wyposażonych w sprzęt medyczny, podczas gdy wciąż
istnieje ryzyko udaru lub infekcji.
W dzisiejszych czasach, dzięki postępowi technologii naukowej kwas
hialuronowy jest już produkowany w postaci leku doustnego. W tej formie
może być on stosowany jako składnik odżywczy, wchłaniany przez system
żołądkowo – jelitowy a następnie uwalniany do krwi i dostarczany do całego
ciała. Zatem zastosowanie doustnych preparatów kwasu hialuronowego jest
wygodne, łatwe w użyciu i ma szersze działanie niż zastrzyki dostawowe.
1.3.3. Przygotowanie doustnych preparatów kwasu hialuronowego (DuoVital)
-Składniki: mieszanina wody i HA –Chondroitin Complex (HCC), cukier, witamina
E w postaci DL-alpha-Toco-Pherolacelat, środki konserwujące, takie jak
Kaliumsorbat (E 202).
-Mechanizm działania: HCC w preparacie Duo-Vital, podobnie jak inne mikrośrodki odżywcze jest wchłaniany poprzez układ gastryczny do systemu
krwionośnego gdzie aktywuje receptor komórkowy CD44 w tkance chrzęstnej,
co z kolei pobudza komórki tej tkanki do produkcji endogennego kwasu
hialuronowego w celu zwiększenia tego kwasu w płynie stawowym. Kwas
hialuronowy wraz z chondroityną współdziałają ze sobą w celu zapewnienia
ochrony tkanki chrzęstnej i dostarczaniu jej składników odżywczych. W tym
zestawie działanie chondroityny jest znacznie skuteczniejsze niż oddzielnie.
- stosowanie: spożywać po posiłkach raz dziennie, 30 ml dziennie przez 30 dni,
terapię można powtórzyć po 3-6 miesiącach.
21
1.4 Patogeneza i zależność między chorobą zwyrodnieniową stawów a
cukrzycą.
1.4.1. Zależność między choroba zwyrodnieniową stawów a cukrzycą.
Pierwszym dowodem silnego związku cukrzycy z chorobą zwyrodnieniową
stawów są wyniki biopsji histologicznej stawu mostkowo-obojczykowego
przeprowadzonej na 200 przypadkach. Kolejne badania grupy kontrolnej 30
pacjentów z cukrzycą i 30 przypadków z grupy kontrolnej wykazały znaczne
zmiany w obrazie radiologicznym, oznakach i symptomach choroby
zwyrodnieniowej stawów u pacjentów z cukrzycą. (72). Oba badania dowiodły,
że występowanie ogólnych schorzeń stawów, w szczególności zaś choroby
zwyrodnieniowej stawów jest znacznie częstsze w grupie diabetyków, w
porównaniu do grupy pacjentów bez cukrzycy. (69)
1.4.2 Podstawy zależności między choroba zwyrodnieniową stawów a
cukrzycą.
Z racji tego że w większości przypadków u pacjentów cierpiących równolegle na
cukrzycą i chorobę zwyrodnieniową stawów występują również objawy
nerkowe, retinopatia i choroby naczyniowe, wielu autorów sugeruje iż choroba
zwyrodnieniowa stawów jest drugorzędna w odniesieniu do neuropatii i
schorzeń naczyniowych. Postępująca degeneracja jest również związana
bezpośrednio z półproduktami będącymi wynikiem procesów chemicznych
zachodzących na obszarze galaktozaminy i kwasu glukoronowego w
łańcuchach glikozaminoglikanu. Zaburzenia w procesie metabolizmu cukru
prowadzą do zaburzeń w tworzeniu się łańcuchów polisacharydowych, co z
kolei przyczynia się do nieprawidłowych zmian w procesie choroby
zwyrodnieniowej stawów.
Nasilenie procesu chemicznego włókien kolagenowych spowodowanych
przedłużająca się hiperglikemią prowadzi do utrudnienia metabolizmu
kolagenu. Symptomy sztywności wśród pacjentów z cukrzycą jest wynikiem
nieprawidłowego odkładania się kolagenu wokół stawów, spowodowanego
procesem chemicznym włókien kolagenowych zależnym lub niezależnym od
enzymu uczestniczącego w nieprawidłowym metabolizmie kolagenu. (38).
Wzrost poziomu insuliny we krwi i insulinopodobnego czynnika wzrostu nasila
stężenie wapnia na przyczepach ścięgien, podtrzymujących największy ciężar.
(42)
22
W przeciwieństwie do innych zagrażających życiu komplikacji dotyczących
diabetyków, takich jak uszkodzenie zarówno mikronaczyń krwionośnych i
dużych naczyń krwionośnych, uszkodzenie stawów uważane jest za czynnik
wielopatologiczny i współistniejący u pacjentów z cukrzycą, gdy zatem wykryty
zostaje wcześniej, interwencja medyczna może znacznie poprawić jakoś życia
pacjenta.
1.5 Zagadnienia dodatkowe w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów u
pacjentów z cukrzycą.
+ ćwiczenia fizyczne:
+ choroba zwyrodnieniowa stawów: ćwiczenia typu spacer są zalecane jedynie
wówczas, gdy obraz rentgenowski nie wykazuje zmian; pacjenci często mają
ograniczoną możliwość ruchu w ostrej fazie choroby.
+ cukrzyca typu 2: pacjentom zalecana jest aktywność fizyczna z uwagi na
konieczność utraty wagi, szczególnie u pacjentów z nadwagą, co z kolei
redukuje insulino-odporność. Schemat treningów musi być dostosowany do
wieku pacjenta, jego stanu zdrowia i osobistych preferencji. Pacjenci w
podeszłym wieku z nieznacznie podwyższonym poziomem cukru we krwi mogą
poprzestać na modyfikacji diety i programie ćwiczeń mających na celu
odzyskanie prawidłowego poziomu cukry we krwi.
+ wprowadzenie w życie programu treningu wśród pacjentów w podeszłym
wieku chorych na cukrzycę typu 2 i chorobę zwyrodnieniową stawów może
napotkać trudności ze względu na sprzeciw pacjentów, co utrudnia
kontrolowanie poziomu cukru we krwi.
+ terapia farmakologiczna: pacjenci z cukrzycą typu 2 cierpiący na chorobę
zwyrodnieniową stawów podlegają leczeniu przeciwzapalnymi środkami
przeciwbólowymi oraz lekami niesterydowymi i paracetamolem, które mogą
być, przy dłuższym stosowaniu, toksyczne; ponadto stosowanie glukozaminy i
chondroityny w zapobieganiu i leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów
również wpływa na poziom cukru we krwi. Według niektórych badań,
stosowanie wysokich dawek glukozaminy może zwiększyć poziom cukru we
krwi. (65)
23
Rozdział 2
Przypadki i metodologia.
2.1 Osoby badane.
2.1.1. Standardy wyboru pacjentów.
Pacjenci w wieku powyżej 50 lat ze zdiagnozowaną cukrzycą zostali poddani
leczeniu GNI od marca 2010 do września 2011 (N = 270 pacjentów)
Kryteria diagnozowania cukrzycy (Światowa Organizacja Zdrowia 2006)
obejmują:
- zawartość glukozy w przypadkowej próbce krwi większa od 200 mg/dl
(powyżej 11.1 mmol/L), po dwukrotnym badaniu
- Oznaczenie na czczo poziomu glukozy, po minimum 8 godzinach bez jedzenia;
wynik przekraczający 126 mg /dL (powyżej 7.0 mmol/L) po dwukrotnym
badaniu.
- Poziom glukozy równy lub większy od 200 mg/dL w 2 godziny po doustnym
obciążeniu 75 gramami glukozy.
Cukrzyca zostaje zdiagnozowana przy spełnieniu co najmniej jednego
z powyższych kryteriów. Liczba pacjentów została ustalona przy użyciu
następującego wzoru:
N= Z²1-α/2*p(1- p)/(p*ε)²
W którym: Z²1-α/2 = 1,96 oznacza współczynnik niezawodności
p
=
0.325
oznacza
wskaźnik
występowania
zwyrodnieniowej stawu kolanowego [17].
ε = 0.2 jest wartością względną
Po zastosowaniu wzoru uzyskujemy N = 200 (pacjentów).
choroby
24
2.1.2. Diagnostyka pacjentów z choroba zwyrodnieniową stawów:
-pacjenci z cukrzycą zdiagnozowaną zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji
Zdrowia w 2006, spełnią kryteria diagnozowania choroby zwyrodnieniowej
stawów przy następujących objawach:
+ kliniczne: ból o podłożu mechanicznym, brak symptomów w innych
miejscach. Można zaobserwować, że staw jest zdeformowany przez zgrubienia
kostne.
+ analiza krwi i/lub płynu stawowego: wynik negatywny
+ badanie radiologiczne (obraz rentgenowski) – zwężenie przestrzeni stawowej,
szczególnie zaś kości pod tkanką chrzęstną, zgrubienia chrząstek i kości, wyrośla
kostne.
+kryteria diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego według
ACR 1991
Kryteria kliniczne, radiologiczne i laboratoryjne:
1) Ból kolana
2) Wyrośla na krawędzi kości stawowej
3) Cechy zwyrodnieniowe płynu stawowego.
4) Wiek powyżej 40 lat.
5) Sztywność (poniżej 30 minut)
6) Słyszalny chrzęst kości podczas ruchu.
Diagnoza zostaje potwierdzona przy spełnieniu elementów 1,2 lub 1,3,5,6 lub
1,4,5,6
Kryteria wyłącznie kliniczne:
1) Ból stawów
2) Chrzęst kości podczas poruszania się
3) Sztywność poranna (utrzymująca się poniżej 30 minut)
25
4) Wiek powyżej 38 lat
5) Wyczuwalne powiększenie kości
Diagnoza zostaje potwierdzona przy spełnieniu elementów 1,2, 3 i 4, lub
1,2,5 lub 1,4,5
2.1.3 Kryteria wykluczające pacjentów z badań:
- pacjenci nie wyrażają zgody na uczestnictwo w badaniach.
- wystąpiła infekcja związana z chorobą zwyrodnieniowej stawów, lub
infekcja ogólnoustrojowa
Kryteria wykluczające pacjentów z badań zgodnie z zamierzeniem 2:
występowanie schorzeń u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów na
etapie III i IV (zgodnie z klasyfikacją Kellgerena I Lawrence’a). Są to choroby
związane z niewydolnością wątroby, nerek i serca.
2.1.4 Czas i miejsce badania:
- miejsce przeprowadzenia badania: Narodowy Instytut Geriatryczny.
Czas trwania badania: od marca 2011 do września 2011.
2.2 Metodologia
2.2.1 Metodologia
- cel pierwszy – ujęcie przekrojowe i opisowe.
-cel drugi – badania prospektywne z włączeniem interwencji medycznej.
Stosujemy metodę przeprowadzania badania lekarskiego w celu uzyskania
informacji na temat cech epidemiologicznych, wskaźnika występowania
choroby
zwyrodnieniowej
stawów,
klinicznych
i
para-klinicznych
symptomów u pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą i leczonych w
Narodowym Instytucie Geriatrycznym w okresie 03 / 2011 do 09/2011, oraz
oceniamy skuteczność doustnej terapii kwasem hialuronowym w leczeniu
pacjentów cierpiących na cukrzycę i chorobę zwyrodnieniową stawów.
26
-Doustna suplementacja kwasem hialuronowym (DUO VITAL)
-ocena skuteczności klinicznej, zmian poziomu cukru we krwi i efekty
niepożądane w praktyce klinicznej.
2.2.2. Metoda i środki badawcze:
-doustny kwas hialuronowy (DUO VITAL) o następującym składzie:
mieszanka wody i kompleksu HA-Chondroitin (HCC), cukier, witamina E w
postaci
DL-alpha-Toco-Pherolacerat,
środki
konserwujące,
takie
jak
Kaliumsorbat (E 202)
-dawkowanie: raz dziennie po posiłkach, 30ml dziennie przez 30 dni.
2.2.2 Etapy badań:
2.2.2.1. Gromadzenie danych.
Informacje dotyczące każdego pacjenta są zapisane w medycznym
formularzu danych. (załącznik). Aby sprostać założeniom naszych badań,
szczegółowo analizujemy następujące zagadnienia:
-wiek, płeć, umiejętność pisania i czytania, czas trwania cukrzycy.
-symptomy choroby zwyrodnieniowej stawów
-wykrycie i leczenie symptomów zarówno subiektywnych, obiektywnych jak
i ogólnoustrojowych
-u pacjentów przeprowadzony zostaje pomiar wzrostu (w metrach, zakres
błędu nie przekraczający 0.5 cm), wagi (w kilogramach, zakres błędu nie
przekraczający 100 gramów), obwód pasa i pośladków (w centymetrach), u
pacjentów z otyłością brzuszną pomiar obwodu talii powyżej 90 cm
(mężczyźni) lub powyżej 80 cm (kobiety).
BMI – wskaźnik masy ciała
BMI (kg/m) = waga (w kilogramach) / [wzrost (w metrach)*
27
Klasyfikacja BMI według Stowarzyszenia Diabetyków w Azji Południowej
2001
BMI
Klasyfikacja
< 18.5
Szczupła budowa ciała
18.5- 22.9
Normalna budowa ciała
23- 24.9
Nadwaga
≥ 25
Otyłość
Pomiar ciśnienia krwi: u wszystkich pacjentów wykonano pomiar ciśnienia
krwi. Podwyższone ciśnienie krwi zostało określone przy wartości powyżej
140mmHg
(skurczowe
ciśnienie
krwi)
i
/
lub
przy
wartościach
przekraczających 90mmHg (ciśnienie rozkurczowe).
Testy biochemiczne: przeprowadzane na wydziale biochemii w Centralnym
Instytucie Geriatrycznym.
1) oznaczenie poziomu cukru na czczo
2) oznaczenie poziomu cukru po posiłkach
3) test HbA1c (test hemoglobiną glikolizowaną) : obserwacja zmian w teście
HbA1c na początku badań (T0) oraz po trzech miesiącach od jego
rozpoczęcia (T3)
4) mikroalbuminuria
5) ocena bilansu lipidowego: cholesterol całkowity, trójglicerydy, cholesterol
HDL i LDL
28
Klasyfikacja zaburzenia gospodarki lipidowej zalecana przez Wietnamski
Związek Chorób Serca:
Parametry
Wartości prawidłowe
Wartości
nieprawidłowe
Cholesterol
< 5.2 mmol/l
≥ 5.2 mmol/l
Trójglicerydy
< 1.7 mmo/l
≥ 1.7 mmol/l
Cholesterol HDL
> 1.0 mmol/l
≤ 1.0 mmol/l
< 3.1 mmol/l
≥ 3.1 mmol/l
Cholesterol LDL
6) Funkcjonowanie nerek: mocznik, kreatynina, albuminuria (białkomocz),
krwinkomocz.
-analiza krwi: prawidłowy poziom krwinek białych we krwi to 4-10 G/l,
pacjenci z symptomami zapalnymi mają podwyższony poziom białych
krwinek (powyżej 10G/l
- sedymentacja erytrocytów (opad) (ESR)
-ECG
- radiologiczny obraz uszkodzonych stawów: wszyscy pacjenci z
podejrzeniem choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego powinni być
poddani badaniu radiologicznemu (prześwietleniu rentgenowskim) w
Centralnej Klinice Geriatrycznej.
Konwencjonalne prześwietlenie uszkodzonego stawu kolanowego odbywa się
w dwóch pozycjach: (wyprostowanej i nachylonej). Omówienie obrazu
radiologicznego: zwężenie przestrzeni stawowej, szczególnie kości pod tkanką
chrzęstną, wyrośla kostne. Diagnozowanie stopnia zwyrodnienia stawu
29
kolanowego za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego jest zgodne z
zaleceniami Kellergen’a.
-MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) uszkodzonego
stawu jeśli są wskazania
- skorzystanie z takich instytucji jak WOMAC (Western Ontario and
McMaster Universities ) w celu przeprowadzenia oceny stopnia
zaawansowania choroby zwyrodnieniowej Stawów, przy użyciu
następujących parametrów:
+ WOMAC A: Przegląd objawów bólu pojawiającego się podczas
następujących czynności:
1) Spacer
2) Wchodzenie po schodach
3) Ból pojawiający się w nocy
4) Ból w stanie spoczynku (leżenie lub siedzenie)
5) Stanie (całym ciężarem ciała)
+WOMAC B Omówienie objawów sztywności.
1) Sztywność poranna
2) Sztywność stawów pod koniec dnia.
+WOMAC C: Omówienie funkcji motorycznych.
1. Schodzenie po schodach
2. Wchodzenie po schodach
3. Zmiana pozycji z siedzącej do stojącej.
4. Pozycja stojąca
5. Nachylanie się
6. Spacer
7. Wsiadanie lub wysiadanie z samochodu.
8. Robienie zakupów
9. Zakładanie skarpetek
10.Wstawanie z łóżka
11.Zdejmowanie skarpetek
12.W łóżku
13.Siedzenie
14.Czynności higieniczne (wstawanie lub siadanie)
30
15.Praca (ciężka fizycznie)
16.Praca (lekka fizycznie)
17.Zmiana odzieży podczas czynności higienicznych.
Skala omówionych czynności jest następująca:
Poziom
Punkty
Zerowy
0
Niski
1
Średni
2
Zaawansowany
3
Bardzo zaawansowany
4
Omówienie:
Całkowita punktacja WOMAC:
-Minimalny wynik: 0
-Maksymalny wynik: 96
WOMAC A: ból
-Minimalny natężenie bólu: 0
-Maksymalne natężenie bólu: 20
WOMAC B: sztywność stawów
- minimalna sztywność: 0
-maksymalna sztywność: 8
WOMAC C: funkcje motoryczne
-minimalne funkcje motoryczne: 0
-maksymalne funkcje motoryczne: 68
Oszacowanie punktacji według WOMAC przy rozpoczęciu badań (T0), po
jednym miesiącu (T1), po dwóch miesiącach (T2)
31
2.3 Przetwarzanie danych:
Stosujemy program przetwarzania danych SPSS 16.0. Dane zostały
wyliczone z 95% dokładnością (istotność statystyczna a-=5%) Znaczenie
algorytmu jest określone metodą bio-statystyczną.
Algorytmy są stosowane:
- procentowo (%)
- przeciętne i standardowe odchylenia.
- zestawienie średnich wartości przed leczeniem i po leczeniu, pomiędzy
grupami, wskaźnika procentowego, testu dla dwóch prób.
2.4. Zagadnienia etyczne w badaniach:
-uzyskanie zgody szpitala i zarządu
-uzyskanie zgody pacjenta po wyjaśnieniu mu znaczenia danych badań,
jego korzyści i ewentualnego ryzyka ponoszonego przez pacjenta. Badanie
naukowe nie może naruszyć prawa pacjenta podczas leczenia.
32
Protokół badania naukowego
Pacjenci z cukrzycą w wieku powyżej 50 lat
Diagnoza zostaje potwierdzona kryteriami
diabetologicznymi według WHO 2006)
Pacjenci z zapaleniem stawów / cukrzycą
Diagnoza zostaje potwierdzona przy spełnieniu kryteriów ACR 1991 (Zebrane
będą informacje o chorobie aby ustalić stopień zapalenia stawów i inne istotne
zależności pomiędzy zapaleniem stawów a cukrzycą
Pacjenci z zapaleniem stawów / cukrzycą
Diagnoza zostaje potwierdzona zastosowaniu kryteriów ACR 1991 a następnie
dokonywana jest selekcja 60 pacjentów z zapaleniem stawu kolanowego w stopniu I
i II według pięciostopniowej skali Kellergena- Lawrence’a
Diagnosis is confirmed by ACR 1991 criteria and continue to select 60 knee
arthrosis patients in stage I and II by Kellgren
và Lawrence
disease
Grupa
kontrolna:’s30
pacjentów
Grupa badawcza: 30 pacjentów
classification
Pacjenci nie otrzymują HA (kwasu
Pacjenci spożywają HA (kwas hialuronowy)
hialuronowego)
Dawkowanie: 30ml dziennie przez 30 dni
Ocena zmian według wskaźników WOMAC
Ocena zmian według wskaźników WOMAC
Kontrola: poziom glukozy we krwi, test HbA1c
Kontrola: poziom glukozy we krwi, test HbA1c
Data ewaluacji: T0 (początkowe stadium
Data ewaluacji: T0 (początkowe stadium
badań), T1 (po upływie 1 miesiąca), T2 (po
badań), T1 (po upływie 1 miesiąca), T2 (po
dwóch miesiącach)
upływie 2 miesięcy)
T1 (after 1 month), T2 (after 2 months)
33
ROZDZIAŁ 3
WYNIKI
3.1. Ogólna charakterystyka osób badanych:
- Liczba pacjentów poddanych badaniom : 270
- Rozkład liczbowy płci pacjentów :
Kobiety: 167
Mężczyźni : 103
Wykres 3.1. Zróżnicowanie występowania cukrzycy według płci
Tabela 3.1: Zróżnicowanie pacjentów z cukrzycą według wieku,
Wiek
Liczba pacjentów
%
chorych na cukrzycę
50 – 59
39
14,4
60 – 69
128
47,4
70- 79
87
32,3
≥ 79
16
5,9
34
Uwagi: Średnia wieku starszych pacjentów cierpiących na cukrzycę i
leczonych w Narodowym Instytucie Gerontologii wynosi: 67.1 ± 7.8, co czyni
pacjentów w grupie wiekowej 60-69 lat najbardziej podatnymi na chorobę.
Table 3.2: Zróżnicowanie występowania cukrzycy według BMI
Liczba pacjentów
BMI
%
chorych na cukrzycę
> 23
149
55.2
18.5- 23
114
42.2
< 18.5
7
2.6
Uwagi: Występowanie cukrzycy typu 2 jest częstsze wśród pacjentów z
nadwagą i otyłością (55 %)
Tabela 3.3: Wskażnik współzachorowalności
Liczba pacjentów
%
Wysokie ciśnienie krwi
228
84.4
Zaburzenia
154
57.0
Dna moczanowa
8
3.0
Epizod
16
5.9
gospodarki
lipidowej
naczyniowo-
mózgowy
Uwagi: liczba pacjentów cierpiących na nadciśnienie jest bardzo wysoka: 84.4%,
zaburzenia gospodarki lipidowej stanowią 57.0%, natomiast niewielki odsetek
pacjentów to osoby z historią epizodu naczyniowo-mózgowego (5.9%) i dną
moczanową (3.0%)
35
3.2. Wystepowanie choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów chorych
na cukrzycę
OA
Wykres 3.2: Liczba pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu
kolanowego.
Uwagi: Odsetek pacjentów z cukrzycą typu 2, cierpiących na chorobę
zwyrodnieniową stawu kolanowego wynosi 90,4% (n = 270 pacjentów)
Taela 3.4: Zależność między występowaniem choroby zwyrodnieniowej stawu
kolanowego a płcią wśród pacjentów chorych na cukrzycę
Choroba zwyrodnieniowa
Wskaźnik
stawów (OA)
wystepowania
Płeć
Tak
Nie
OA
Kobiety
151
16
90,4
Mężczyźni
93
10
90,3
36
Uwagi: Wskaźnik wystepowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego u
kobiet wynosi 151 / 167 = 90,4, natomiast
wskażnik rozpowszechnienia
choroby wśród płci męskiej wynosi 90,3%, co stanowi bardzo nieznaczną
różnicę, statystycznie na poziomie p >0.05
Wykres 3.3: Wskażnik wystepowania OA u pacjentów z cukrzycą
( z uwzględnieniem płci pacjenta)
Uwagi: Występowanie OA u pacjentów z cukrzycą typu 2 ma miejsce częściej u
kobiet (61.9%) niż u mężczyzn (n = 244 pacjentów).
Tabela 3.5: Zależność między zachorowalnością na chorobę zwyrodnieniową
stawu kolanowego a wiekiem.
OA(choroba zwyrodnieniowa
Wskaźnik
stawów)
występowania
Wiek
Tak
Nie
OA
50 - 59
33
6
84,6
60 - 69
115
13
89,8
37
70 - 79
80
7
92,0
≥ 80
16
0
100
Uwagi: Średnia wieku pacjentów z OA wyniosła 67,4 ± 7,9 lat, najmłodszy
pacjent miał 51 lat a najstarszy - 92 lata. Im bardziej zaawansowany wiek, tym
częstsze było występowanie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
.Podsumowując, ryzyko wystąpienia choroby jest wyższe u ludzi starszych.
Tabela 3.6: Charakterystyka wskaźnika masy ciała BMI
BMI
Liczba pacjentów
%
Nadwaga
136
55,8
Waga prawidłowa
104
42,6
4
1,6
Niedowaga
Uwagi: U większości pacjentów wskaźnik masy ciała jest wyższy od 23, co
stanowi 55.8%
Tabela 3.7: Cechy biochemiczne I pacjentów z cukrzycą, cierpiących na
chorobę zwyrodnieniową stawów
Testy
Średnia wartość
(FPG: stężenie glukozy w osoczu 6,8 ± 2,1 mmol/l
na czczo )
Test HbA1c
6,1 ± 0,7 %
Cholesterol
6,7 ± 2,1 mmol/l
38
Trójglicerydy
2,1 ± 1,2 mmmol/l
Cholesterol HDL
1,1 ± 0,2 mmol/l
Cholesterol LDL
2,7 ± 0,9 mmol/l
Kreatynina
73 ± 3,4 µmol/l
Test SGOT
24,5 ± 1,4 U/l
Test SGPT
24,9 ± 1,4 U/l
Uwagi: U większości pacjentów poziom glukozy we krwi jest pod kontrolą
Z czego :
23% pacjentów z podwyższonym Cholesterolem
49,3% pacjentów z podwyższonymi trójglicerydami
46,7% pacjentów z niskim HDL
24,8% pacjentów z podwyższonym LDL
3,3% pacjentów z niewydolnością nerek
U większości pacjentów występuje prawidłowe funkcjonowanie wątroby oraz
poziom glukozy we krwi
39
3.2.1. Zależność między niektórymi czynnikami a chorobą zwyrodnieniową
stawów u pacjentów z cukrzycą
Wykres 3.4: Związek między częstością występowania choroby zwyrodnieniowej
stawu kolanowego a okresem wykrycia cukrzycy
Uwagi: Wskaźnik występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
wzrasta od momentu gdy u pacjentów została wykryta cukrzyca typu 2. Róznica
ta jest bardziej widoczna wśród pacjentów z cukrzyca wykrytą w ciągu
pierwszego roku, lub po 5 latach trwania (p<0.05).
40
3.2.2. Niektóre symptomy kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawów u
pacjentów z cukrzycą
Tabela 3.8: Czas trwania choroby zwyrodnieniowej stawów (lata)
Okres trwania
Liczba pacjentów
%
≤ 1 rok
29
11,9
1- 5 lat
187
76,6
≥ 5 lat
28
11,5
choroby
Uwagi: U większości pacjentów czas trwania choroby wynosi od 1 do5 lat
(66,6%)
Przeciętny okres trwania choroby wynosi 2.5 ± 2.9 lat.
Tabela 3.9: Symptomy kliniczne w szpitalu
Suma (N = 244 pacjentów)
Objawy kliniczne
N
%
Ból kolana
206
84.4
Sztywność poranna
36
14.8
141
57.8
91
37.2
Nietypowe odgłosy (podczas ruchu
stawów)
Ograniczone możliwości poruszania
stawami
41
Uwagi: Większość pacjentów doświadcza bólu kolana (84.4%) i nietypowych
odgłosów w trakcie poruszania stawami (57.8%)
Tabela 3.10: Wpływ BMI na symptom bólu kolana
Brak bólu
Ból
Suma
BMI > 23
15
119
134
BMI ≤ 23
23
85
108
Suma
38
204
242
Uwagi: BMI może mieć wpływ na objawy bólu wśród pacjentów cierpiących
na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego p<0.05
Tabela 3.11: Szpitalne objawy kliniczne
Suma (N = 244 pacjentów)
Objawy kliniczne
N
%
Deformacja stawu
11
4,5
Zgrubienie w kształcie kółka
wokól stawu
0
0
Guzki reumatoidalne
46
18,9
Wysięk stawowy
8
3,3
Uwagi: 18,9% pacjentów ma objawy guzków reumatoidalnych,
występuje deformacja stawów , a u 3,3% - wysięk stawowy.
u 4,5%
42
Tabela 3.12: umiejscowienie choroby zwyrodnieniowej stawów (OA)
Umiejscowienie OA
Liczba pacjentów
%
Kolano prawe
109
44,7%
Kolano lewe
29
11,9%
Oba kolana
106
43,4%
Uwagi: Wskaźnik występowania bólu w prawym kolanie jest znacznie wyższy
(44,7%) w porównaniu do występowania bółu w kolanie lewym ( 11,9%) , co
stanowi p<0,05
Tabela 3.13: Cechy para-kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawów( OA)
wśród pacjentów z cukrzycą
Cechy para-kliniczne
Suma (N = 244 patients )
N
%
Odczyn zapalny
32
13,2
Zgrubienie wokól stawu
220
90,5
Zwężenie przestrzeni stawowej
201
87,2
216
88,9
Twarda kość pod chrząstką ,
spłaszczenie trzonów
Uwagi: U większości pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanwego
nie występuje odczyn zapalny (wskaźnik OA wynosi 13,2%).
43
Tabela 3.14: Klasyfikacja urazu kolana metodą radiologicznej według skali
Kellegrena-Lawrence'a
Uwagi:
Stadium
Liczba pacjentów
%
І
12
4,9
II
128
52,5
III
99
40,6
IV
5
2,0
U większości pacjentów choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
występuje w stadium II (52,5%) i stadium III (40,6%)
3.3. Wpływ doustnej terapii kwasem hialuronowym w leczeniu choroby
zwyrodnieniowej stawów u pacjentów chorych na cukrzycę
Tabela 3.15: Charakterystyka biochemiczna w 2 grupach pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawu kolanowego
Czynniki LS-CLS
Stosowanie HA
Grupa kontrolna
p
Wiek
64,4 ± 7,8
63,6 ± 7,8
0,700
Okres trwania OA
2,4 ± 2,0
2,5 ± 2,4
0,665
9/20
5/25
0,203
22,8 ± 5,3
23,1 ± 2,7
0,825
89,3 ± 6,8
85,9 ± 7,5
0,074
6,4 ± 1,6
6,1 ± 1,1
0,511
Płeć
(mężczyźni/kobiety)
BMI
Obwód pasa
(cm)
Stężenie
glukozy
w
osoczu na czczo
44
(mmol/l)
Poziom glukozy we
krwi 2 godziny po
posiłku
11,3 ± 3,0
9,3 ± 1,3
0,165
Test HbA1c %
6,1 ± 0,7
6,1 ± 0,6
0,859
Poziom leukocytów
G/l
7,7 ± 2,1
7,4 ± 1,8
0,670
Okres
cukrzycy
5,2 ± 4,1
4,8 ± 3,9
0,625
trwania
Uwagi: Nie wykazano znacznych różnic w cechach klinicznych i para-klinicznych w
obrębie obu grup , p> 0.05.
Tabela 3.16: Objawy kliniczne w grupie stosującej HA uległy poprawie po
terapii
HA
Poprawa objawów klinicznych
Grupa kontrolna
Liczba
pacjentó
%
%
%
w
Ból kolana (n =28)
24
85,7
14
50
Sztywność poranna (n =16)
12
75,0
7
46,7
Ograniczony zakres poruszania
26
92,8
15
53,6
stawami (n =28)
Uwagi: Odestek pacjentów doświadczających bólu kolana którzy odczuli
poprawę wynosi 85,7% w grupie poddanej leczeniu, w porównaniu do 50% w
45
grupie kontrolnej, natomiast objawy sztywności porannej występują u 75,0%
podczas gdy w grupie kontrolnej liczba ta wynosi 46,7% . Odsetek pacjentów u
których nastąpiła poprawa w zakresie możliwości poruszania stawami wynosi
92,8%.
Tabela 3.17: Wskaźnik funkcji WOMAC w grupie pacjentów stosujących HA
uległ poprawie
Wskaźnik Womac
T0
T1
T2
Średnia całkowita
44,6 ± 18,3
26,4 ± 17,0
24,5 ± 14,8
A
8,5 ± 3,5
4,4 ± 2,8
3,7 ± 2,6
B
1,4 ± 1,7
0,5 ± 0,9
0,4 ± 0,7
C
35,7 ± 14,4
21,6 ± 12,7
20,4 ± 12,3
Uwagi: Wskaźnik funkcji Womac po leczeniu był statystycznie istotnie mniejszy ,
przy p < 0,05
Tabela 3.18: Wskaźnik funkcji Woma cw grupie kontrolnej w różnych
odstępach czasu
Wskaznik Womac
T0
T1
T2
Średnia całkowita
39,3 ± 16,2
35,0 ± 14,3
34,7 ± 14,0
A
8,7 ± 3,8
7,9 ± 3,4
7,5 ± 3,2
B
1,2 ± 1,5
0,9 ± 1,2
1,0 ± 1,3
C
29,4 ± 12,7
26,4 ± 11,0
26,0 ± 10,8
46
Uwagi: Wskaźnik funkcji Womac w grupie kontrolnej po pierwszym miesiącu
leczenia uległ znacznemu obniżeniu w porównaniu do stanu wyjściowego,
jednakże nie zaobserowano znaczącej różnicy pomiędzy pierwszym a drugim
miesiącem leczenia
Tabela 3.19: Wskaźnik Womac w obrębie dwóch grup w pierwszym stadium T0
Wskaźnik
Womac
HA
Grupa kontrolna
P
Średnia całkowita
44,6 ± 18,3
39,3 ± 16,2
0,242
A
8,5 ± 3,5
8,7 ± 3,8
0,634
B
1,4 ± 1,7
1,2 ± 1,5
0,806
C
35,7 ± 14,4
29,4 ± 12,7
0,105
Uwagi: Nie zaobserowano znaczących różnic we wskaźniku Womac w obrębie
dwóch grup na początkowym etapie badań T0 (bez medycznej interwencji), przy
p> 0.05
47
Tabela 3.20: Wskaźnik Womac w obrębie dwóch grup po miesiącu stosowania
HA (T1)
Wskaźnik
Womac
Grupa HA
Grupa kontrolna
P
Średnia całkowita
26,4 ± 17,0
35,0 ± 14,3
0,037
A
4,4 ± 2,8
7,9 ± 3,4
0,000
B
0,5 ± 0,9
0,9 ± 1,2
0,137
C
21,6 ± 12,7
26,3 ± 11,0
0,109
Uwagi:Po jednym miesiącu doustnej terapii kwasem hialuronowym (HA)
całkowita średnia indeksu Womac oraz we wskaźniku Womac A w grupie
poddanej terpaii HA uległa znacznemu obniżeniu w porównaniu do grupy
kontrolnej.
Tabela 3.21: Wskaźnik Womac w obrębie dwóch grup po miesiącu stosowania
HA (T2)
Wskażnik
Womac
Grupa HA
Grupa kontrolna
P
Średnia całkowita
24,5 ±14,8
34,7 ± 14,0
0,011
A
3,7 ± 2,6
7,5 ± 3,2
0,000
B
0,4 ± 0,7
1,0 ± 1,3
0,026
C
20,4 ± 12,3
26,0 ± 10,8
0,078
Uwagi: Po dwóch miesiącu doustnej terapii kwasem hialuronowym (HA)
całkowita średnia indeksu Womac oraz wskaźniku Womac A i Womac B w
48
grupie poddanej terpaii HA uległa znacznemu obniżeniu w porównaniu do
grupy kontrolnej.
Tabela 3.5: Ocena zmian w objawach bólu w dwóch grupach (Womac A)
Uwagi: Wskaźnik Womac A wzrasta znacznie wyrazniej w grupie poddanej
leczeniu niż w grupie kontrolnej
T1: W grupie poddanej leczeniu spadek o 47,8%, natomiast w grupie
kontrolnej – o 8,6%
T2: W grupie poddanej leczeniu spadek o 55,7%, natomiast w grupie
kontrolnej – o 14,1%
49
Table 3.6: Oszacowanie zmian we wskaźniku Womac B w obrębie dwóch grup
Uwagi: Redukcja wskaźnika Womac B w grupie poddanej leczeniu jest bardzo
wyrażna na etapie T1( redukcja o 60,9% ) i spadek ten utrzymuje się na etapie T2
( spadek o 73,9% ).
50
Tabela 3.7: Oszacowanie zmian we wskazniku Womac C w obrębie dwóch
grup
Uwagi: Wskaźnik Womac C w obrębie dwóch grup został obniżony , jednakże
w grupie poddanej leczeniu HA różnice są bardziej widoczne: spadek o 39.4%
na etapie T1, i spadek o 42.2.% na etapie T2 w porównaniu do T0.
51
Table 3.8: Oszacowanie zmian w przeciętnej wartości wskaźnika Womac w
obrębie dwóch grup
Uwagi: Po dwóch miesiącach obserwacji, średnia wartość wskaźnika WOMAC w
obrębie obu grup uległa obniżeniu, ale większy spadek odnotowano w przypadku
grupy poddanej terapii HA
52
Tabela 3.22: Wskaźnik HbA1c , poziom glukozy na czczo, poziom glukozy po 2
godzinach od spożycia posiłku i po terapii
Wskaźnik
T0
T3
P
Poziom glukozy
na czczo
6,3 ± 1,6
6,4 ± 1,4
0,786
Poziom glukozy 2
godziny po
spożyciu posiłku
11,4 ± 3,7
11,1 ± 2,8
0,801
HbA1c
6,1 ± 0,8
6,0 ± 0,7
0,633
Uwagi: Nie zaobserowano zmian w poziomie glukozy na czczo, po 2
godzinach po spozyciu posiłku, jak również w wynikach testu HbA1c przed i po
dosutnym podaniu kwasu hialuronowego, przy p > 0,05.
Tabela 3.23: Efekty niepożadane przy doustnym zastosowaniu kwasu
hiauronowego
Efekty niepożądane
Liczba
%
pacjentów
Łagodna reakcja alergiczna
1
3,3%
Przyrost wagi (2kg na 2
1
3,3%
tygodnie)
Uwagi: Skutki uboczne stosowania doustnego kwasu hialuronowego: 6.6%;
łagodna reakcja alergiczna mija w momencie przerwania kuracji.
53
Rozdział 4
Omówienie
4.1. Charakterystyka ogólna pacjentów uczestniczących w badaniu:
4.1.1. Wiek i płeć badanych:
Zgodnie z wynikami naszych badań średnai wieku pacjentów chorych na
cukrzycę typu 2 , leczonych ambulatoryjnie w Narodowym Instytucie
Gerontologii wynosi (NIG) is 67,1± 7,8 lat. Osoby w wieku 60-69 lat stanowiły
najwyższy odsetek badanych : 47,4%, najniższy wiek to 51 lat a najwyższy - 92
lat . Według badań przeprowadzonych przez Catherin C [39], zachorowalnośc
na cukrzycę wzrasta o około 21,6% od 65 roku życia. Zgodnie z komunikatem
WHO, wskaźnik zachorowalności na cukrzycę wśród osób w podeszłym wieku
wynosi 8-15% [76]. Średnia wieku w naszych badaniach jest wyższa niż w
innych, gdyż przeprowadzone zostały w placówce specjalizującej się w leczeniu
osób starszych.
Jesli chodzi o płeć : zgodnie z naszymi badaniami odsetek pacjentów płci
żeńskiej wynosi 61,9%. Ma to istotne znaczenie statystyczne (p< 0,05) i liczba
ta jest wyższa od wskaznika zachorowalności pacjentów płci męskiej leczonych
obecnie w Narodowym Instytucie Gerontologii .
4.1.2. Wskaźniki antropometryczne u pacjentów w podeszłym wieku
chorującym na cukrzycę
Nadwaga i otyłość stanowią czynniki ryzyka w insulinoodporności i
cukrzycy typu 2. Wyniki badań dowodzą, że średni indeks masy ciała (BMI) w
śród pacjentów leczonych w NIG wynosi 23,4 ± 3,2,
liczba pacjentów z
nadwagą i otyłych (BMI > 23) stanowiła największy odsetek jeśli chodzi o
zachorowalność ( 55,2% ). Otyłośc brzuszna jest również jednym z czynników
ryzyka przy cukrzycy typu 2; odsetek pacjentów z dużym obwodem pasa
54
(mężczyźni >90 cm, kobiety >80 cm) wynosi 67,8% ( 51,1% kobiet, 16,7%
mężczyzn ), średni obwód talli wynosi 87,4 ± 7,4cm.
Wskaźnik zachorowalności wśród pacjentów z nadciśnieniem wynosi
84,4% , z włączeniem 27,1% pacjentów u których cisnienie jest pod kontrolą. U
72,9% ciśnienie skurczowe przekracza 130mmHg. Wysoki odsetek stanowią
pacjenci z zaburzeniami gospodarki lipidowej ( 57%), i innymi schorzeniami,
takimi jak dna moczanowa ( 3% ) , czy epizod naczyniowo-mózgowy ( 5,9%).
4.2. Wystepowanie problemu choroby zwyrodnieniwej stawu kolanowego u
osoób starszych z cukrzycą
Zachorowalność na chorobę zwyrodnieniwej stawu kolanowego wśród osób w
podeszłym wieku, chorych na cukrzycę, wynosi, zgodnie z wynikami naszych
badań, 90,4% . Według badań przeprowadzonych przez Nguyen Thi Nga I jego
współpracowników, [17], wśród 406 osób pracujących w rolnictwie, ( w wieku
powyżej 40 lat ), zachorowalnośc na chorobę zwyrodnieniową stawu
kolanowego wynosi 32,5%, podczas gdy wskaźnik ten w USA wynosi 40% [60]
(u osób powyżej 60 roku życia). Zaobserowano zatem, że zapadalność na
chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego u pacjentów z cukrzycą (powyżej
50 roku życia) ma znaczenie statystyczne znacznie wyższe niż zachorowalność
na tę chorobę ogólnie wśród osób starszych. Według nadań przeprowadzonych
przez Gregory [49] w USA 80-90% ludzi powyżej 65 roku życia doświadcza
symptomów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
4.2.1. Charakterystyka zróżnicowania według płci
Zarówno osoby płci żeńskiej i męskiej moga cierpieć na OA lub chorobę
zwyrodnieniową stawu kolanowego. Dotychczasowe badania prowadzone w
Wietanmie i na całym świecie dowodzą, że zachorowalność na chorobę
zwyrodnieniową stawu kolanowego jest wyższa wśród kobiet . Wyniki naszych
badań pokazują, że wskaźnik ten jest o 61,9% wyższy niż u mężczyzn (38,1%).
Z kolei zachorowalnośc na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego wśród
55
kobiet z cukrzycą wynosi 90,4% , a wśród mężczyzn 90,3%. Rożnica w
wystepowaniu schorzenia wśród pacjentów chorujących na cukrzycę (dotyczy
to obu płci) nie ma istotnego znaczenia statystycznego, przy p > 0,05.
Te rezultaty różnia się od wyników wspomnianych już poprzednich badań .
W przeprowadzonym przez Nguyen Van Pho badaniu 151 pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową
stawu
kolanowego
poddanym
leczeniu
na
oddziale
reumatologii w klinice Bach Mai hospital , proporcja pacjentów płci żenskiej i
męskiej wynosi 1:6 [20].
Stosunek ten w badaniach
Saranatry [67] ,
obejmujących 40 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego,
wynosi 1:5 w Tajlandii. Według Huskissona i jego współpracowników [52],
badania przeprowadzone na 100 pacjentach z chorobą zwyrodnieniową stawów
wykazały że 76% chorych stanowią kobiety.
Wynika z tego, że wyniki naszych badań odbiegają od rezultatów innych, z
uwagi na to, że nasze badania obejmują pacjentów z cukrzycą w podeszłym,
którzy wykazują wysoką zachorowalność na chorobę zwyrodnieniową stawów
wieku, bez względu na płeć.
4.2.2. Charakterystyka wieku
Średnia wieku pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego
w naszych badaniach wynosi
67,4 ± 7,9 lat, większość pacjentów to osoby
powyżej 60 roku życia, stanowiące
86,5%. Najstarszy pacjent z tym
schorzeniem to osoba 92-letnia, a najniższy wiek pacjenta to 51 lat. Dane
dotyczące wieku są zgodne z danymi przedstawionymi w innych badaniach.
W badaniach przeprowadzonych przez Nguyen Van Pho [20] średni wieku
wynosi 63,2 ± 10,0 lata, a liczba pacjentów powyżej 60 roku życia stanowi
62,3%. Według innych badań, przeprowadzonych w Tajlandii na 40
pacjentach z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, [67] , średnia
wieku to 64,2 ± 3,0 lat. To samo dotyczy pacjentów w Europie i Ameryce,
gdzie średnia wieku około 60 lat. Według badań Brande’a w Szwecji [35]
przeciętny wiek pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego to 65
± 8,4 lat.
56
Zagadnienie wieku jest jednym z istotnych czynników w omawianym
schorzeniu, dlatego też stanowi ono jeden z głównych wyznaczników w kryteriach
diagnostycznych w ACR 1991
( wiek pacjentów - powyżej 40 roku życia).
Ryzyko zachorowania na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego jest
znacznie wyższe u ludzi starszych. Odsetek zachorowalności na to schorzenie
wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 powyżej 60 roku życia wynosi 91.3% , co ma
duże znaczenie statystyczne w odniesieniu do rozpowszechnienia choroby wśród
pacjentów poniżej 60 roku życia (44,7%) w badaniach według Nguyen Thi Nga
[17].
4.2.3. Charakterystyka wskaźnika masy ciała (BMI)
Badania prowadzone rpzez wielu specjalistów wykazały, że wskaźnik masy
ciała odgrywa istotną rolę w chorobie zwyrodnieniowej stawów, szcezgólnie jeśli
chodzi o staw kolanowy który podtrzymuje ciężar całego ciała.
Nadwaga i
otyłość wywołać może chorobę zwyrodnieniową stawów znacznie wczęsniej, I o
większym nasileniu. Ryzyko wystąpienia schorzenia u ludzi z nadwagą jest 7
razy wyższe niż u osób z prawidłową wagą. [35]. Badania przeprowadzone w
Tajlandi [67] ( obejmujące 40 pacjentów) wykazały że liczba pacjentów z
nadwagą wynosi 67,3%. Według badań Zeng Qing Yu I współpracowników
[78] , przeprowadzonych na 2188 pacjentach z Chin, średnia wartość BMI w
grupie osób cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego wynosi
25,3 ± 3,1 w porównaniu do 22,7 ± 3,1 w grupie ludzi zdrowych ( p < 0,01) . W
grupie
pacjentów
z
chorobą
zwyrodnieniową
stawów
w
badaniach
przeprowadzonych przez Patrellę w Kanadzie [62], Goupille P we Francji [47]
średnia wartośc BMI wyniosła 31.
Nguyen Van Pho w swoich badaniach [20] przeprowdzonych na 151
pacjentach z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego w szpitalu Bach Mail
( 2007 ) wykazał że średnia wartość BMI równa jest 23,3 ± 3,1 ( Grupa
pacjentów z nadwagą lub otyłością, którzy mają najwyższy wskażnik to 52.3%
badanych.
57
Wyniki badań dowodzą że średnia wartośc BMI u pacjentów z cukrzyca
typu 2 , cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego to 23,3 ±
3,2, natomiast odestek pacjentów otyłych i z nadwagą stanowiących najwyższy
wskaźnik to 55,8%.
Zaobserwowane zostało również że BMI wpływa na
odczuwanie bólu przy p < 0,05. Pacjenci z BMI powyżej 23 doświadczali
objawów bólu stawów częsciej niż pacjenci z BMI wyższym lub równym 23
(tabela 3.12). Nasza średnia wartośc wskaźnika BMI jest nieco niższa w
porównaniu do wyników badań zagranicznych, lecz zbliżona do rezultatów
badań przeprowadzonych przez Nguyen Van Pho w Wietnamie. Róznica ta
wynika z odmienności wietnamskich cech antropometrycznych oraz z faktu, że
badani są pacjenci z cukrzycą typu 2
4.2.4. Charakterystyka biochemiczna pacjenów z chorobą zwyrodnieniową
stawu kolanowego, cierpiących na cukrzycę typu 2
U większości pacjentów cierpiących na zwyrodnienie stawu kolanowego I
cukrzycę typu 2, poddanych leczeniu w NIG, poziom glukozy we krwi jest pod
kontrolą, wykazując srednią wartość 6,8 ± 2,1mmol/l, podczas gdy przeciętny
poziom HbA1c jest 6,1 ± 0,7%, natomiast poziom lipidów we krwi jest
podwyższony, średni poziom cholesterolu wynosi 6,7± 2,1mmol/l, a przeciętny
poziom trójglicerydów to 2,1 ± 1,2mmol/l.
U większosci pacjentów
funkcjonowanie wątroby i nerek jest prawidłowe, zaś 3 % pacjentów ma
objawy nerkowe.
4.2.5.
Zależność
pomiędzy
czasem
wykrycia
cukrzycy
a
chorobą
zwyrodnieniową stawów
Czy czas wykrycia cukrzycy i wskaźnik zachorowalności na chorobę
zwyrodnieniową stawów jest istotnie ze sobą powiązane? Jest to kolejne
zaganienie, na które chcielibyśmy zwrócić uwagę. Zgodnie z naszymi badaniami,
nie ma różnicy pomiędzy zachorowalnością na schorzenie stawów wśród
pacjentów którzy chorują na cukrzycę poniżej 1 roku, przez okres 1-3 lata, 3-5 lat
58
i powyżej 5 lat. (p > 0,05). Wskaźniki te różnią się jednak w odniesieniu do
pacjentów u których cukrzyca wykryta została szybko (poniżej 1 roku :80%) i u
tych, u których zdiagnozowano chorobę po upływie dłuższego czasu (powżej 5
lat:91.4%), co stanowi znaczną różnicę statystyczną p < 0,05 . Stąd też wniosek,
że cukrzyca ma ścisły związek z choroba zwyrodnieniową stawów.
4.3. Główne objawy kliniczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego u
pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą typu
24.3.1. Okres trwania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest długo rozwijająca się chorobą,
powodującą ból i deformację stawów lecz często nie wykazująca cech
zapalnych.
przeciążenia
Głowną przyczyną choroby jest proces starzenia się oraz
tkanki chrzęstnej stawów. [2]. Jednym z objawów para-
klinicznych jest łagodny ból, nasilający się szczególnie podczas ruchu i
ustepujący w czasie odpoczynku. W dłuższej perspektywie wywiera to wpływ
na
motoryczne funkcje stawów.
Dlatego
też
pacjenci
z
chorobą
zwyrodnieniową stawu kolanowego trafiają do szpitala dopiero, gdy ból staje się
zbyt uciążliwy i funkcje motoryczne stawu kolanowego sa już zaburzone . Stąd
też okrez trwania schorzenia jest długi.
Wyniki badań dowodzą, że okres trwania schorzenia u pacjentów z
cukrzycą typu 2 wynosi około 2,5 ± 2,9 lat, z czego najwyższy odestek trwania
choroby przez okres 1-5 lat wynosi 76,6%, a najdłuższy okres trwania choroby
u pacjenta wyniósł 20 lat . Przeciętny okres trwania choroby jest w naszych
badaniach nieco krótszy z porównaniu do rezultatów badań Nguyen Van Pho (4,3 ±
2,7) [20] , przy p = < 0,05. Powodem tego może być fakt iż pacjenci nasi to
osoby cierpiące na cukrzycę typu 2 . Większośc pacjentów ma niesprecyzowane
objawy kliniczne i nie skarżą się na swój stan zdrowia. Wielu pacjentów ma
świadomość swojego schorzenia (choroby zwyrodnieniowej stawu kolanwego)
w czasie przystapienia do badania (liczba pacjentów którzy dowiedzili się o
schorzeniu w momencie przystąpienia do badania to 11,9%). Według badań
59
przeprowadzonych przez Brandt’a i jego współpracowników
w USA [36],
średni czas trwania choroby u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu
kolanowego wynosi 3,0 ± 3,5 lat.
4.3.2. Objawy kliniczne
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem o długim okresie
rozwoju, objawami początkowymi jest ból stawów, nasilający się podczas
ruchu.
Pacjenci
odczuwają ulge podczas
spoczynku
lub
po
użyciu
standardowych środków przeciwbólowych. Należy zaznaczyć, że przedmiotem
naszych badan sa pacjenci z cukrzycą, którzy nie zawsze informują lekarza o
dyskomforcie związanym z deformacją stawów. To tłumaczy, dlaczego
wskaźnik występowania bólu kolana u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
kolana wyniósł 84,4% , nie zaś 100%. 15,6% pacjentów nie doświadczało
objawów bólu wpodczas trwania badania. Liczba pacjentów którzy skarżyli się
na nietypowe odgłosy w stawie kolanowym to 57,8% , i jest to bardzo
powszechny symptom kliniczny wśród pacjentów z tą chorobą.
38% osób odczuwało zmianę w zakresie możliwości poruszania stawem
kolanowym BN, u kilkorga z nich pojawiały się objawy sztywności porannej
(14,8%). Analiza objawów klinicznych na początku badania wykazała, że około
18,9% pacjentów wykazuje oznaki guzków reumatoidalnych,
u 4,5%
zaobserowano deformację stawów, zaś u , 3,3% - wysięk stawowy.
4.3.3. Umiejscowienie deformacji
Staw kolanowy z racji swojego umiejscowienia poddany jest wielkiemu
obciążeniu, gdyż dżwiga ciężar całego ciała, zatem łatwo podlega deformacji. W
początkowym stadium choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego
objawy
kliniczne są niejednoznaczne. Niekiedy jest to odczucie zmęczenia w kolanie, bólu
w jednym kolanie, a następnie w obydwu. Rezultaty naszych badań wykazują, że
43,4%
mają objawy zwyrodnienia w obu kolanach, z czego wskaźnik
60
występowania bólu w prawym koleanie jest znacznie wyższy (44,7%) niż w lewym
kolanie (11,9%) , przy p< 0,05. Być może powodem jest fakt, że prawe kolano jest
częściej użwane i to ono obciążone jest większym ciężarem niż kolano lewe, co
może wcześniej zapoczątkować proces zwyrodnieniowy. Nguyen Van Pho po
przebadaniu 151 pacjentów z choroba zwyrodnieniową stawów w szpitalu Bach
Mai hospital wykazał, że występowanie schorzenia w obu kolanach wynosi
68,2%, jednakże wskaźnik dla prawego kolana znacznie przewyższa ten dla lewego
(20,5% w porównaniu do 11,3%) [20].
4.3.4. Charakterystyka obrazu radiologicznego
Choc w chwili obecnej istnieje wiele nowych metod diagnostyki
obrazowej, takie jak tomografia komputerowa, czy rezonans magnetyczny,
prześwietlenie retgenowskie kolana w pozycji prostej oraz nachylonej wciąż
pozostaje głowną metodą wykorzystywaną przy diagnozowaniu i ocenie
wtrzymałości kolana. Jest to metoda prosta, stosunkowo tania, wydajna i łatwa
w zastosowaniu. Uraz zdeformowanego stawu wraz z utratą tkanki chrzęstnej i
procesy regeneracyjne kości własnej pacjenta pod tkanką chrzęstną są, w
obrazie radiologicznym, widoczne pod postacią “zwężenia przestrzeni
stawowej”, narośli kostne (osteofity) i osteoporozy pod tkanka chrzęstną. W
przypadku szybkiego postępu choroby, widoczne są niekiedy ubytki
w
nasadach kości pod chrząstką.
Uczestniczący
w
naszych
badaniach
pacjenci
to
osoby
z
chorobą
zwyrodnieniową stawu kolanowego, cierpiący na cukrzycę typu 2, powyżej 50
roku życia. U więkoszości tych pacjentów stopień zaawansowania choroby
zwyrodnieniowej to stadium II lub II zgodnie z klasyfikacją KellgrenaLawrence’a. Obraz rentgenowski urazu stawu ukazuje następujące uszkodzenia
stawu kolanwego : u 90,5% pacjentów mają miejsce procesy regeneracyjne
kości BN, u
87,2% występuje mniejsze lub większe zwężenie przestrzeni
międzystawowej, u 88,9% pojawia się obraz kości zbitej pod tkanką chrzęstną
Więszkośc pacjentów jest w stadium II (52,5%) i
III (40,6%) według
klasyfikacji Kellgrena, podczas gdy 4,9% jest na etapie I, a 2,0% na IV .
61
4.4. Skuteczność terapii doustnej kwasem hialuronowym (HA) w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawu kolanwego u osób w podeszłym wieku,
chorujących na cukrzycę typu 2
W celu oszacowania skuteczności działania kwasu hialuronowego w
leczeniu wyżej wymienionych pacjentów, stworzylismy dwie grupy pacjentów
z cukrzycą typu 2 cierpiących rownoczęsnie na chorobę zwyrodnieniową stawu
kolanowego. Wykazują oni niemal identyczne cechy kliniczne i parakliniczne,
(tabela 3.16), 100% pacjentów jest w stadium II choroby zwyrodnieniowej,
zgodnie z klasyfikacją
Kellgren’a. W naszych badaniach posłużyliśmy się
wskaźnikiem Womac do oceny bólu, sztywności i zakresu możliwości
poruszania kolanem.
4.4.1. Ocena skuteczności leczenia poprzez analizę stopnia nasilenia bólu
stawów.
Ból stawów jest zwykle pierwszym klinicznym objawem choroby
zwyrodnieniowej stawów. Ból ma własciwości mechaniczne, co oznacza, że
odczucie bólu narasta wraz podczas ruchu, zas maleje w czasie spoczynku. Na
pierwszym etapie pacjenci doświadczają bólu pod wpływem dżwigania ciężkich
przedmiotów , wchodzenia po schodach, wstawania, siadania lub przykucu;
stopień nasilenia bólu jest wówczas znacznie większy. Pacjenci mogą odczuwać
ból kolana w trakcie ruchu, spaceru po normalnej nawierzchni a nawet w czasie
odpoczynku. Odczucie bólu powraca po pokonaniu danego dystansu lub nawet
na początku spaceru, natomiast bardziej uciążliwy ból niekiedy zmusza
pacjentów do skorzystania z kul. Wskaźnik Womac został zastosowany w celu
oszacowania stopnia nasilenia bólu, sztywności i zakresu możliwości poruszania
kolanem. Na początkowym etapie badań ( TO), średnia wartość stopnia
nasilenia bólu u pacjentów z grupy HA (stosujących kwas hialuronowy)
wynosiła 8,5 ± 3,5 punktów, zaś w grupie kontrolnej : 8,7 ± 3,8 punktów. Nie
wykazano znacznej różnicy w stopniu nasilenia bólu w obrębie obu grup. (p =
0,634).
62
Tabela 3.19 ukazuje, że na początkowym etapie badań poziom bólu,
sztywności oraz funkcji motorycznych u pacjentów pozostaje ten sam p> 0.05.
Jednakże wskaźnik nasilenia bólu uległ znacznej poprawie
(Tabela 3.19) po upływie pierwszego miesiąca
(od
w grupie HA
8.5 ± 3.5 4.4 ± 2.8
zmniejszone nasilenie, przy p <0.05) i efekt ten utrzymywał się przez kolejne
dwa miesiące (średnie natężenie bólu w tej grupie wyniosło 3.7 ± 2.6).
Tabela 3.20 i wykres 3.5 dowodzi, że średnie natężenie bólu znacznie
obniżyło się w grupoe HA, różnica między jego wskaznikami w grupie HA i
grupie kontrolnej jest znaczna przy p <0.05. Poziom bólu u w grupie pacjentów
stosujących HA zmniejszył się o 47.8% , w zestawieniu z wartością 8.6.% w
grupie kontrolnej po jdnym miesiącu, zas po dwóch miesiącach obniżył się o
55.7% w grupie pacjentów z HA i o
14.1% w grupie kontrolnej. Liczba
pacjentów u których nastapiła poprawa objawów to 85.7% w grupie stosującej
HA, podczas w gdy drugiej grupie poprawa dotyczyła jedynie 50% pacjentów.
4.4.2. Ocena skuteczności poprzez obserwację objawów sztywności i bólu
Objawy sztywności i bólu sa często spotykanymi symptomami w chorobie
zwyrodnieniowej, szczególnie w zwyrodnieniu stawu kolanwego. Pojawiają się
one często po przebudzeniu, lub rozciąganiu się po długim odpoczynku;
pacjenci często doświadczają trudności w poruszaniu się, jednakże po kilku
ruchach objawy ustępują. W naszych badaniach poziom sztywności i zakres
bólu w stawach zostały poddane ocenie zgodnie ze skalą WomacB.
Na
początkowym etapie badań, średni wskaźnik w obu grupach wynosił 1.4 ± 1.7
(w grupie HA ) i 1.2 ± 1.5 (w grupie kontrolnej), co wskazuje na brak istotnych
różnic w obrębie obu grup przy p = 0.806.
Wyniki zaprezentowane w tabeli 17.3 dowodzą, że objawy sztywności
bólu stawów uległy znacznemu zredukowaniu wśród pacjentów stosujących
kwas hialuronowy , przy średniej wartości wskaźnika Womac B od 1.4 ± 1.7
(T0) do 0.5 ± 0.9 (T1), (spadek o 60.9%), obniżonej do 0.4 ± 0.7 na etapie
badań T2, (spadek o 73.9%)
63
Tabela 3.20 i 3.21 pokazuje że średnia wartość Womac B w obrębie obu
grup po miesiącu terapii jest podobna (0.5 ± 0.9 i 0.9 w grupie poddanej
leczeniu, i ± 1.5 w grupie kontrolnej), przy p = 0.137. Jednakże po upływie
dwóch miesięcy, wskaźnik Womac B uległ zmianie:
0.4 ± 0.7 w grupie
poddanej leczeniu, w porównaniu z 1.0 ± 1.2 (wartośc p = 0.026). Wykres 3.6
również ilustruje zmiany w grupie poddanej leczeniu spadek o 1.0 punktów po
dwoch miesiącach terapii, podczas gdy spadek ten w grupie kontrolnej wyniósł
jedynie 0.2 punktów.
4.4.3. Ocena skuteczności leczenia poprzez obserwację funkcji motorycznych
stawu kolanowego
Ograniczone możliwości ruchu kolana w chorobie zwyrodnieniowej stawu
kolanowego jest często wynikiem wielu czynników, takich jak ból, obniżenie
ilości i jakości cząstek kwasu hialuronowego w płynie stawowym (co prowadzi do
zakłocenia roli płynu stawowego jako amortyzatora, i jego funckji nadawania
śliskości i elastyczności powierzchniom tworzącym staw) , zapalenie błony
maziowej,
urazy stawów, stopniowy ubytek tkanki chrzęstnej, zwężenie
przestrzeni międzystawowej. Funkcje motoryczne stawów są ocenianie poprzez
obserwację zdolności chodzenia, wchodzenia po schodach, przykucania, robienia
zakupów oraz innych czynności należących do kryteriów wskaźnika WomacC.
Na początkowym etapie badań (T0), średnia wartość wskaźnika Womac C w
obrębie obu grup nie wykazywała znaczących różnic (w grupie poddanej leczeniu
było to 35.6 ± 14.4, cw grupie kontrolnej: 29.4 ± 12.7) przy p = 0.105.
Rezultaty zaprezentowane w Tabeli 18.3 dowodzą, że funkcje motoryczne
stawu kolanowego uległy znacznej poprawie w grupie poddanej leczeniu, co jest
widoczne w spadku wskaźnika WomacC od wartości 35.6 ± 14.4 w początkowym
stadium badania, (T0) do 21.6 ± 12.7 po upływie jednego miesiąca terapii (T1)i do
20.4 ± 12.3 po dwóch miesiącach (T2), przy p <0.05.
Wyniki zaprezentowane w tabeli 3.20 and 3.21 wykazały że średnia
wartość wskaźnika Womac C w obrębie obu grup po upływie pierwszego i
64
drugiego miesiąca pozostaje podobna w obu grupach przy p = 0.109 (T1), p =
0.078 (T2). Jednakże według danych na wykresie 3.6, wartość wskaźnika
Womac C w grupie pacjentów stosujących kwas hialuronowy spadła od 35.6 ±
14.4 do 21.6± 12.7, (spadek o 14.1, co jest równe 39.4%), w porównaniu do
wartości w grupie kontrolnej: następnie wykazała spadek o wartości o 3.0
(10.2%) w okresie badawczym T1, ulegając dalszemu obniżeniu o 1.2 w okresie
badawczym T2 (co równa się spadkowi o 42.2%), podczas gdy spadek ten u
grupy kontrolnej wynosił
0.4 (tzn 11.4%). A zatem, choć nie wykazano
znaczących różnic w wartości wskaźnika Womac C w okresiach badawczych T1
i T2, to jednak w grupie poddanej leczeniu występuje tendencja spadkowa jeśli
chodzi o wartość tego wskaźnika.
4.4.4. Ocena skuteczności leczenia przy zastosowaniu ogólnej skali WOMAC
Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów jest wynikiem wielu czynników,
takich jak stan zapalny błony maziowej, zapalenie kaletki maziowej,
naciagnięcie końcówek nerwu w okostnej spodowowane wyroślami kostnymi,
niewielkie pęknięcia kości pod tkanką chrzęstną, co wywołuje podrażnienie. Ból
i zmiany w strukturze stawu w chorobie zwyrodnieniowej stawów prowadzą do
ograniczenia
możliwości
motorycznych
stawów.
Ponadto,
uszkodzenia
chrząstki, obniżenie ilości płynu stawowego, zapalenie więzadła torebkowego,
błony maziowej, i procesy zwyrodnieniowe wokół stawów wywołują objawy
sztywności porannej. W wielu przypadkach pacjenci stają się inwalidami.
Wskaźnik
Womac został zastosowany w celu oszacowania stopnia bólu,
sztywności kolana i zakresu możliwości poruszania kolanem. Na początkowym
etapie badań nie wykazano różnic w średniej wartości wskaźnika Womac w
obrębie obu grup (47,6 ± 18,3 w grupie poddanej leczeniu, 39,3 ± 16,2 w grupie
kontrolenj, przy p = 0,242.
Wyniki zaprezentowane w tabeli 3.17 wskazują na to, że średnia wartość
wskaźnika Womac w grupie pacjentów poddanych leczeniu znacznie spadła po
pierwszym miesiącu ( od 45,6 ± 18,3 w okresie T0 do 26,4 ± 17,0 w okresie T1),
o około 42,0% w porównaniu do czasu rozpoczęcia badań, i ulegała dalszemu
65
obniżeniu o około 46,1% po drugim miesiącu.
W porównaniu do grupy
kontrolnej w tabeli 3.22, średnia wartośc wskaźnika Womac w grupie poddanej
leczeniu była niższa niż w grupie kontrolnej (35,0 ± 14,3), co ma duże znaczenie
statystyczne przy p = 0,037. Po zestawieniu wyników z grupą kontrolną w
okresie T2, nasze badania wykazały, że średnia wartośc wskaźnika w grupie
poddanej leczeniu jest niższa niż w grupie kontrolnej (24,5 ± 14,8 w grupie HA
i 34,7 ± 14,0 w grupie kontrolnej), co ma duże znaczenie statystyczne przy p =
0,011.
Zgodnie z wynikami przedstawionymi na rysunku 3.8 , średnia wartość
wskaźnika Womac spadła w znacznym stopniu w porównaniu do wyników w
grupie kontrolnej. Po pierwszym miesiącu, średnia wartość wskaźnika Womac
obniżyła się o 18,2 punkty (42%), podczas gdy w grupie kontrolej – o 4,3 punkty
(10,8%). Po upływie drugiego miesiąca wartość ta nadal malała w grupie
poddanej leczeniu (o 1,9 punktów, co stanowi 46,1% w porównaniu do okresu
T0) , natomiast w grupie kontrolnej spadek wyniósł 0,3 punkty ( 11,7% w
porównaniu doT0).
4.4.5. Ocena wpływu kwasu hialuronowego na kontrolowanie poziomu
glukozy we krwi
Kontrola Poziomu Glukozy We Krwi ( Blood Glucose Control -BGC)
stanowi nadal poważny problem dla lekarzy. Zalecenia diety, ćwiczeń
fizycznych i stosowania lekarstw nie zawsze są przestrzegane przez pacjentów.
Zostało to ukazane na przykładzie pacjentów z cukrzyca typu 2 w chwili, gdy
doświadczać zaczęli problemów ze stawami. Dlatego też wykonywanie ćwiczeń
fizycznych i przestrzeganie zaleceń terapii farmakologicznej może stanowic
trudnośc dla pacjentów. Zgodnie z badaniem rpzeprowadzonym przez Reginster JY
[65], wysokie dawki glukozaminy mają wpływ na poziom glukozy we krwi.
Pojawia się pytanie, czy zastosowanie kwasu hialuronowego u diabetyków z
cukrzycą typu 2, cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego
wpływa na poziom glukozy we krwi, czy też nie. Wyniki zaprezentowane w tabeli
3.22 dowodzą, że nie występują żadne różnice w HbA1c, poziomie cukru we krwi
66
na czczo, poziomie cukru we krwi po 2 godzinach od spozycia posiłku pomiędzy
pacjentami poddanymi terapii kwasem hialuronowym przed, i po leczeniu przy p
> 0,05.
4.4.6. Nieprzewidziane skutki terapii kwasem hialuronowym HA
W trakcie prowadzenia badania dwóch pacjet\ntw zrezygnowało z udziału
w nim: u jednego z nich wystapiła łagodna reakcja alergiczna w postaci wysypki
i swędzenia skóry, która ustąpiła w chwili zaprzestania terapii. W historii
medycznej tego pacjenta odnotowano już reakcję alergiczną na miód, zatem
reakcja ta mogła być spowodowana zawartością niewielkich ilośc miodu w
preparacie kwasu hialuronowego. U innego pacjenta nastapił znaczny przyrost
wagi po doustnym zastosowaniu HA (przyrost o około 2 kg). U pozostałych
pacjentów nie zaobserowano żadnych niekorzystnych reakcji.
67
WNIOSKI
1. Zjawisko wystepowania choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów w
podeszłym wieku chorych na cukrzycę typu 2
Badania przeprowadzone na 270 pacjentach z cukrzycą typu 2 w wieku
powyżej 50 lat, leczonych ambulatoryjnie w Oddziale NGI (Narodowy Instytut
Gerontologii) wykazały, że wskaźnik wystepowania choroby zwyrodnieniowej
stawu kolanowego wynosi 90.4% w grupie wyżej wspomnanych pacjentów,
średnia wieku wynosi 67.4 ± 7, 9, okres trwania choroby to 2.5 ± 2.9 lata, a płec
pacjenta nie odgrywa roli jeśli chodzi o wystepowanie schorzenia. Klinicznie,
84.4% pacjentów odczuwa ból kolana, a większośc pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawu kolanowego jest w II (52.5%) lub III (40.6%) stadium
choroby według skali Kellgren’a
2. Skuteczność doustnego zastosowania kwasu hialuronowego w terapii
ochoroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego u osób w podeszłym wieku
cierpiących na cukrzycę typu 2.
- Objawy bólu : wartość wskaźnika Womac A wynosi 4.8 dla redukcji bólu w
grupie poddanej leczeniu, gdzie nastąpiło obniżenie wskaźnika od wartości 8.5 ±
3.5 w okresie T0 do 3.7 ± 2.6 w okresie T2, podczas gdy w grupie kontrolnej
spadek wyniósł jedynie 1.2. Liczba pacjentów z obniżonym odczuwaniem bólu
wyniosła 24, co stanowi 85.7% pacjentów.
- U 12 spośród 16 pacjentów wykazujących objawy sztywności i bólu
stawów nastapiła poprawa (co stanowi 75% badanych), wskaźnikWomac B w
grupie pacjentów poddanych leczeniu był niższy o wartość o 1.0 po dwóch
miesiącach , w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie nastąpił spadek o wartość 0.2
- Funkcje motoryczne stawu kolanowego: u
92.8% pacjentów nastąpiła
poprawa tych funkcji , spadek wskaźnika Womac C wyniósł 15.3 w grupie
68
pacjentów poodanych leczeniu, podczas gdy w grupie kontrolnej spadł jedynie o
wartość 3.4
* Rezultaty zostały zaobserowane po 1 miesiącu leczenia.
REKOMENDACJE i ZALECENIA
Na podstawie przeprowadzonych badań przedstawic możemy nastepujące
zalecenia:
- Zaleca się wykonać badanie radiologiczne kolana u pacjentów z cukrzyca
w wieku powyżej 50 lat w celu opracowania dla każdego pacjentowa zestawu
reguł dotyczących regularnych ćwiczeń
-Zaleca się przyjmowanie doustnego kwasu hialuronowego na samym
początku wystapienia choroby zwyrodnieniowej stawów
WYKAZ PUBLIKACJI CYTOWANYCH W ROZPRAWIE
Publikacje lokalne
1.
Nguyễn Thuý Ái (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối”, Luận văn
Thạc sỹ .
2.
Trần Ngọc Ân (2004), “Hư khớp”, Bệnh học nội khoa Tập 2, Nhà xuất
bản Y học, tr 327- 342.
3.
Tạ Văn Bình (2003), “Dịch tễ học bệnh ĐTĐ, Các yếu tố nguy cơ và các
vấn đề liên quan đến quản lý ĐTĐ tại khu vực nội thành 4 Thành phố
lớn”, NXB Y học.
69
4.
Tạ Văn Bình (2007), “Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đườngtăng Glucose máu”, Nhà xuất bản y học, p 328- 351.
5.
Tạ Văn Bình, Hà Nội (2004), báo cáo tổng kết điều tra khoa học công
nghệ trọng điểm cấp nhà nước, mã số KC, 10, 15, “Dich tễ học bệnh ĐTĐ
ở Việt Nam các phương pháp điều trị và dự phòng”.
6.
Nguyễn Huy Cường (2003), "Bệnh đái tháo đường", Những quan điểm
hiện đại, Nhà xuất bản y học 2003.
7.
Trần Hữu Dàng (1996), "Nghiên cứu tình hình và đặc điểm bệnh đái
tháo đường ở Huế", Luận án phó tiến sỹ – 1996.
8.
Đoàn Văn Đệ (2004), “Cơ chế bệnh sinh OA”, báo cáo khoa học Hội
thấp khớp học lần thứ 3, Hội thấp khớp học Việt Nam, p 7-12.
9.
Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) , “Đánh giá bước đầu hiệu quả
của hyruan trong điều trị thái hóa khớp gối”, Báo cáo khoa học hội thấp
khớp học lần thứ 3, Hội thấp khớp học Việt Nam.
10. Tô Văn Hải và cộng sự (2002), “Điều tra dịch tễ học và đái tháo đường ở
người trưởng thành trong cộng đồng của thành phố Hà Nội”, Mã số 01c –
08/05 - 2000 – 2002.
11. Đặng Hồng Hoa (1997), “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh hư khớp gối”, Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà
Nội.
12. Lâm Hữu Hoà - Lê Huy Liệu (1991), "Góp phần nghiên cứu nguyên
nhân tử vong do bệnh đái tháo đường", Nội khoa, Tổng hội y dược học
Việt Nam 1991, Số 4, p 21-23.
13. Phạm Hồng Hoa, Vũ Bích Nga, Bùi Minh Đức (1999), "Bệnh ĐTĐ tại
bệnh viên Bạch Mai qua 5 năm (1990-1994)", Kỷ yếu công trình nghiên
cứu khoa học, tập 4 – 1995, p, 20 – 24.
14. Trần Thị Minh Hoa, Dawnmawan, Cao Thị Nhi, Tạ Diệu Vân,
Nguyễn văn Hùng, Vũ Đình Chính, Trần Ngọc Ân (2002), “Tình hình
70
bệnh cơ xương khớp ở 2 quần thể dân cư Trung Liệt (Hà Nội) và Tân
Trường (Hải Dương)”, tập 1, công trình nghiên cứu khoa học 2001- 2002,
NXB Y học.
15. Phạm Khuê (1982), “Bệnh học tuổi già”, Nhà xuất bản y học.
16. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa (dành cho bác
sỹ và học viên sau đại học), Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, p 140-153
17. Nguyễn Thị Nga, Vũ Đình Chính, Đoàn Văn Đệ, Thoái hoá khớp gối
và một số yếu tố lien quan tới thoái hoá khớp ở người trên 40 tuổi làm
nông nghiệp tại huyện Cẩm Giàng- Hải Dương , Y học thực hành (512)số 5/2005.
18. Hoàng Thị Bích Ngọc (2001), “Hóa sinh bệnh đái tháo đường” - Nhà
xuất bản y học 2001.
19. Nội khoa cơ sở (tập 1) - Nhà xuất bản y học 2007, p 406- 436.
20. Nguyễn Văn Pho (2007), “Đánh giá hiệu quả cảu tiêm chất nhầy Sodium
– Hyaluronate ( Go- on) vào ổ khớp trong điều trị thoái hoá khớp gối”,
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa 2 - Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Đỗ Trung Quân (2001), "Bệnh đái tháo đường", Nhà xuất bản y học.
22. Đỗ Trung Quân, Nguyễn Đình Thanh, Doãn Thị Khánh, Trần Thanh
Tâm (1999), “Một số nhận xét đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường được điều
trị ngoại trú tại bệnh viện Nội Tiết từ năm 1990 – 1999”.
23. Phan Sỹ Quốc – Lê Huy Liệu (1999), "Tỷ lệ mắc đái tháo đường tại Hà
Nội", Tổng hội y dược học Việt Nam, số 4, p 2 – 4.
24. Trần Đức Thọ (2002), Bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản y học
2002 (p 258 – 274).
25. Nguyễn Hải Thuỷ, Văn Công Trung (1999), "Tình hình đái tháo đường
tại bệnh viện trung ương Huế", y học tổng hợp số 2 (361/1999)
71
26. Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội tiết học đại cương,
Nhà xuất bản y học 2003, Phần 7, p 335 – 408.
27. Mai Thế Trạch, Đặng Thị Bảo Toàn, Điệp Thị Thanh Bình, Dịch tễ
học và điều tra cơ bản về bệnh tiểu đường ở nội thành thành phố Hồ Chí
Minh.
Tài liệu nước ngoài
28. Abdul- Ghani et al (2007), “What is best prediction of future typ 2
diabetes”, Diabetes Care (30), p 1544-1548.
29. ACR (2000), “Recommendation for the medical management of OA of
the hip and knee”, American College of Rheumatology Subcommittee on
OA Guideline, OA Rheum, 43: p 1905- 1915.
30. ADA (2006),
Diagnosis and Classification for Diabetes Mellitus ;
Diabetes Care, (27), suppl, p 5-10.
31. Aggaarwal Anita (2003), “A,H, injections for knee OA”, Canadian
family physician, P 133- 135.
32. Atman R.D (2000), “Intra-articular sodium hyaluronate in OA of the
knee”, Semin OAReum; 30(suppl 1): p118.
33. Atman R.D, Alurphyw, Asche (1986), “Development of criteria for the
classication and reporting of osteorthritis of the knee”, OA Rheum, p
1039-1049.
34. Barcelos, F.rosa, et at (2006), “Obesity and cardiovascular risk factors in
patiens with OA”, Ann Rheum Dis; 65 suppl 11: p 223-225.
35. Bland J.H, Stuberg S.D (1981), “OA, Pathology and clinincal pattern”,
Text book of Rhuematology, p 1471- 1487.
72
36. Brandt K.D, Smith G.N Jr, Simon L.S (2000), “Intra- articular injection
of hyaluronic as treatment for knee OA, what is the evidence?”, OA
Rheum,43: p1192-1203.
37. Brocq O, Tran G, Breuil V, et at (2004), “Hip OA: short- term efficacy
and safety of viscosupplementation by hylan G-F 20”, Joint Bone Spine;
69: 388-91.
38. Brownlee, Cerami A, Vlassara H (1988), “Advanced glycosylation end
products in tissue and the biochemical basis of diabetic com plication”, N
Engl J Med, 318, p 1315.
39. Cathrine C, Cowie, Ketth F, Rust, Michael M, Engelgau (2006),
“Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting Glucose in Adults in the
U,S Population”; Diabetes Care, (29), p 1263- 1268.
40. Christopher W,WU et al (2005), “Validation of the ACR OA criteria”,
Seminars in OA and Rheumatism, P 125- 147.
41. Conrozier T (2006), “Viscosupplementation for the treatment of knee
and Hip OA pain- Recent evidence and consideration for clinical
practice”, Rheumatologic Surgery, p 91-95.
42. Crispin JC, Alcocer-Varela J (2003), “Rheumatologic manifestations of
diabetes mellitus”, J Ind Rheumatol Assoc, 106, p 25-29.
43. Dixon AS, Jacoby RK, Berry H, Hamilton EB (1998), “Clinical trial of
intra- articular injection of sodium hualuronate in patients with OA of the
knee”, Curr Med Res Opin; 11: 205-13.
44. Dougados M et al (2001) ,“Evaluation of the structure-modifying effects
of diacerein in hip OA”, OA Rheum; 39-47.
45. Gall MA, Hougaard P, Borch – Johnsen K, Parving HH (1997), "Rish
factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in
patients with non-insulin dependent diabetes mellitus", Prospective,
observational study, BMJ 314: 783 – 788.
73
46. George E (1998), “Intra-articular hyaluronate treatment for OA”, Ann
Rheum Dí; 57:637-40.
47. Goupille P, Valat J,P (2006), “L’arthrose, maladie des temps modernes”; In
l’arthrose; Pharmascience, p 48-72.
48. Grag MA, Bakris GL (2002), "Microalbuminuria marker of vascular
dysfunction, risk factor for cardiovascular disease", J Vasc Med 7: 35 – 43.
49. Gregory Scott Stacy, MD(2007) “OA Primary”, Section 2 of 12
50. Holmes et at (1988), Acid hyaluronic in human articular cartilage, Agerelated changes in conten and size,Biochem J , p 435-441.
51. Howell D.S (1988), “Etiopathogenesis of OA” , OA and Allied condition, p
1594-1604.
52. Huskisson EC, Donnelly S (1999), “Hyaluronic acid in the treatment of OA
of the knee”, Rheumatology (Oxfort), Vol 38: 602-7.
53. Joole B.P ( 2000), “Hyaluronan is not just a good”, Journal of Clinical
investigation, p 335-336.
54. Kannel WB, McGee DL (1979), "Diabetes and cardiovascular disease:
the Framingham Study", JAMA 241:2035–2038.
55. Kellgren J,H, Lawrence J,S (1957), “Radiological assessment of OA”,
Am,Rheum,Dis 16: p 494- 501.
56. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ (1998), "The
Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, XVII, The 14year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk
factors in type 1 diabetes (see comments)", Ophthalmology105 : 18011815,1998
57. Lee PB, Kim YC, Lim Y (2006), “Comparison between High and Low
Molecular Weight Hyaluronates in Knee OA Patiehs”, J Int Med Res,
34(1): p77-78.
74
58. Lee P, Rooney PJ, Sturrocck R.D et al (1974), “The etiology and
pathogenesis of OA”. A review. Semin. OA Rheum, 3, p 189-218.
59. Lequesne M (1994), “Guidelines for testing slow actin drugs in OA”, J
Rheumatol, 21 (suppl,41), p 65-71.
60. Loeser RF, “Aging and the etiopathogenesis and treatment of OA”,
Rheum Dis Clin Nort Am, 2000: 26, p 547-567.
61.
Parving H-H, Mauer M, Ritz E (2004), "Diabetic nephropathy", In The
Kidney, Brenner BM, Ed, WB Saunders, p,1777 –1818.
62. Patrella RJ et al (2002), “Effects of hualuronate sodium on pain and
physical functioning in OA of the knee” Arch intern Med, 162: 292-8.
63. Puhl W, Bernau A, Greiling H, Kopcke W, Pforringer Ư, Steck KJ,
Zacher J, Scharf HP (1993), “Intra- articular sodium hyaluronate in OA
of the knee”, OA Cartilage; 1: 233-41.
64. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M (1996), "Long-term
renoprotective effect of angiotesin-converting enzyme inhibition in non
insulin dependent diabetes mellitus: a 7 – year follow-up study", Arch
Intern Med 156: 286 – 289.
65. Reginster JY et at (2001), “Long term effects of glucosamin sulphate on
OA progression”, Lancet; 251-6.
66. Rydell N, Butler H, Balazs EA (1970), “Hyaluronic acid in synovial fluid,
VI: effect of HA injection of hyaluronic acid on the clinical symptoms of
OA in track horses”, Acta Vet Scand; 11: 129-155.
67. Saranatra Waikakul, MD (2003), “Use of hyaluronan sodium (Go-on) in
knee arthrotis”, Department of Orthopaedic surgery, Faculty of medicine,
Siriraj hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand, p 4-6.
68. Silberg M, Frank E.l, Jarret BS et al (1959),“Aging and OA of the
human sternoclvicular joint”, Amer.J.Pathol, 35, p 851-863.
75
69. Smith LL, Burnet SP, McNeil JD (2003), “ Musculoskeletal
manifestations of diabetes mellitus”, Br J Sport Med, 27, p 30-35.
70. Stamler J, Vâccaro O, Neaton JD, Wentworth D (1993), "Diabetes, other
rish factors, and 12 – yr cardiovascular mortality for men screened in the
Multiple Rish Factor Intervention Trial", Diabetes Care 16: 434 – 444.
71.
Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Turner RC, Holman
RR (2000), "Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes" (UKPDS 350:
prospective observational study, BMJ 321: 405-412.
72. Waine H, Nevinny D, Rosenthal J et al (1961), “Association of OA and
diabetes mellitus”, Tufts Fol. Med, 7, p 13-19.
73. Wheat LJ (1980), Infection in diabetes, Diabetes care,3,pp187.
74. WHO (World health organization) (2003), "Definition, Diagnosis and
Classification of diabetes mellitus and its complications", WHO.
75. Wobig Met al (1994), “The role of elastoviscosity in the efficacy of
viscosupplementation for OA of the knee”, OA and Rheumatium.
76. World Health Organization Study Group (2003), “Diet, Nutrition, and the
Prevention of Chronic Diseases” Technical Report Serier p 916.
77. Yaoyshyn EA, Matteson EL (1999), “Gout after intra-articular injection
of hylan GF-20 (Synvisc)”, J Ruematol; 26: 2717.
78. Zeng Qing Yu, Zang Chang-hai (2006), “Associated risk factor of knee
OA: a population survery in Taiyuan, China” 119(18): 1522-1527.