Oświadczenie o braku konfliktu interesów

Załącznik nr 3
Oświadczenie o braku konfliktu
interesów/bezstronności
Ja niżej podpisany(-a) ..............................................................................................................
reprezentujący(-a) firmę (nazwa firmy, adres i nr VAT) ...........................................................
....................................................................................................................................................
oświadczam w dobrej wierze, że wymieniona firma i/lub osoby uprawnione do jej
reprezentowania:
a)
nie pozostają w konflikcie interesów w związku z … ……. Konflikt interesów może
pojawić się w szczególności w związku z interesem ekonomicznym, przynależnością
partyjną lub narodową, więziami rodzinnymi lub uczuciowymi, lub wszelkimi innymi
istotnymi powiązaniami lub wspólnymi interesami;
b) bezzwłocznie poinformują ………… o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt
interesów lub mogących spowodować jego powstanie;
c) nie złożyły ani nie złożą żadnej propozycji, która umożliwiałaby czerpanie korzyści
z tytułu………….;
d) nie przyznały, nie starały się o, nie próbowały uzyskać ani nie przyjęły jakiejkolwiek
korzyści – finansowej lub innej – na rzecz lub od jakiegokolwiek podmiotu, jeżeli taka
korzyść stanowiłaby działanie niezgodne z prawem lub wiązałaby się z korupcją –
bezpośrednio lub pośrednio – ponieważ stanowiłaby zachętę lub nagrodę w związku
z …………..
Sporządzono w .................... ,
dnia ......................................................
(podpis poprzedzić dopiskiem:
"Zapoznałem się i akceptuję")
___________________
pieczęć firmy
___________________
(imię, nazwisko i stanowisko)