Generali T.U. S.A. WNIOSEK do Polisy Nr
Transkrypt
Generali T.U. S.A. WNIOSEK do Polisy Nr
Miejscowość Data d d m m r r r r Stempel firmowy Ubezpieczającego WNIOSEK do Polisy Nr 4070 Proszę wypełnić wniosek – każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego oraz Pośrednika Ubezpieczeniowego. Wszelkie dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w celu wykonania umowy ubezpieczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). I Okres ubezpieczenia i dane Ubezpieczającego Okres ubezpieczenia: od d d m m r r r r do d d m m r r r r Ubezpieczający Nazwisko Imię NIP REGON Nazwa Banku i nr konta bankowego Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktu w sprawie zawarcia umowy ubezpieczenia oraz nr telefonu kontaktowego Od kiedy prowadzona jest działalność d d m m r r r r Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej, która ma zostać objęta ochrona ubezpieczeniową II Zakres ochrony ubezpieczeniowej Zgłaszam do ubezpieczenia:* 1) mienie od pożaru i innych zdarzeń losowych, 2) mienie od kradzieży z włamaniem i rabunku, 3) szyby i inne przedmioty szklane od stłuczenia, 4) odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności, 5) sprzęt elektroniczny, 6) mienie w transporcie krajowym, 7) maszyny elektryczne od szkód elektrycznych, 8) pojazdy mechaniczne w zakresie autocasco (AC), 9) następstwa nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW). III Dane dotyczące prowadzonej działalności oraz posiadanego mienia do ustalenia składki zaliczkowej: 1. Planowana wartość sprzedaży brutto za 3 miesiące 12 miesięcznego okresu ubezpieczenia, lub wartość sprzedaży brutto za ostatnie 3 miesiące poprzedzające zawarcie umowy ubezpieczenia: a) w detalu, gastronomii, skupie i usługach do 1.000.000,00 zł; osiągnięta sprzedaż, ...................................................... zł x 0,18 % (lub 0,15%)** =…………. powyżej 1.000.001,00 zł; osiągnięta sprzedaż ...................................................... zł x 0,16% (lub 0,13%)** = ………… b) w hurcie (sprzedaż magazynowa i przesunięcia), osiągnięta sprzedaż ...................................................... zł x 0,08% (lub 0,06%)** =…………. c) w produkcji (łącznie z przesunięciami tej działalności do działalności handlowej) ...................................................... zł x 0,08% (lub 0,06%)** =…………. d) w składnicach maszyn i narzędzi rolniczych, osiągnięta sprzedaż ...................................................... zł x 0,05% (lub 0,03%)** =…………. e) od wyodrębnionej ewidencyjnie wartości sprzedaży brutto usług przewozowo-spedycyjnych i hotelarskich ...................................................... zł x 0,08% =…………. Generali T.U. S.A. 1-273-11.2012 ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, +48 22 543 05 00, Fax. +48 22 543 08 99 Spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejownowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 10623. Kapita∏ zak∏adowy: 190.310.000 PLN w pe∏ni op∏acony; NIP: 526-23-49-108. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. f) od wartości brutto przychodów z działalności pozagospodarczej (ust. 2 pkt 2 postanowień szczególnych do umowy ubezpieczenia) ...................................................... zł x 0,08% 2. Wartość brutto majątku trwałego /własnego i obcego/ będąca w posiadaniu ubezpieczającego wg ewidencji księgowej i ustalonej przez rzeczoznawcę na dzień a) użytkowanego na rachunek własny ...................................................... zł x 0,15% : 4 b) wydzierżawionego innym podmiotom gospodarczym ...................................................... zł x 0,25% : 4 3. Wartość rynkowa pojazdów mechanicznych ...................................................... zł x……% : 4*** 4. Wartość środków pieniężnych a) wg przychodów w kasach wyodrębnionych ewidencyjnie...................................................... zł x 0,04% b) wg zadeklarowanej sumy wartości pieniężnych w kasie: do 10000,00 ......................................................... zł x 1,15% do 20000,00 .......................................................... zł x 0,75% do 30000,00 ......................................................... zł x 0,60% 5. Wnioskowana suma ubezpieczenia szyb ......................................................... zł x 1,40% Składka wynikająca z sumy składek cząstkowych (pkt 1-5) ......................................................... Składka po uwzględnieniu obniżek i zwyżek z tytułu przebiegu ubezpieczenia (-/+ …... %) Składka po uwzględnieniu obniżki specjalnej w wysokości ……..............…............…....…. % Razem składka**** =…………. …………... =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. =…………. .......................................................... =…………. Z umowy ubezpieczenia wyłączone zostały następujące ubezpieczenia: IV Informacje Ubezpieczającego o przebiegu ubezpieczenia w ostatnich trzydziestu sześciu miesiącach poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia 1. W ostatnich 12 miesiącach wartość zgłoszonych szkód w stosunku do wartości nominalnej składki (bez uwzględnienia ewentualnych obniżek i zwyżek), przedstawiała się następująco (podkreślić właściwą obniżkę): wartość szkód mniej niż 50% - składka ulega obniżeniu o 30%, wartość szkód mniej niż 60% - składka ulega obniżeniu o 20%, wartość szkód mniej niż 70% - składka ulega obniżeniu o 15%, wartość szkód mniej niż 80% - składka ulega obniżeniu o 10%. 2. W przypadku, gdy szkodowość była niższa niż 50% w 24 miesiącach poprzedzających zawarcie umowy - składka ulega obniżeniu o 40% w 36 miesiącach poprzedzających zawarcie umowy - składka ulega obniżeniu o 50% 3. Składka ulega podwyższeniu, gdy w ostatnich 12 miesiącach wartość zgłoszonych szkód, w stosunku do wartości nominalnej składki, tj. bez uwzględnienia ewentualnych obniżek i zwyżek, wynosiła: od 201 do 300% - o 50%, od 301 do 400% - o 70%; powyżej 400% - 100% W przypadku zgłoszonych szkód w przeciągu ostatnich 3 lat należy podać: Lp. Data Przyczyna szkody Ubezpieczyciel Kwota wypłaconego odszkodowania 1. 2. 3. 4. 5. V Wysokość składki akceptowanej przez Generali T.U. S.A. po uwzględnieniu danych o przebiegu ubezpieczenia**** w kwocie………………………………zł. (słownie:………………………………………………....…………........................……………………………). VI Informacje dodatkowe: W razie, gdy w okresie pierwszych 6 miesięcy trwania umowy, szkodowość przekroczy 100%, wskaźniki obniżek o których mowa w rozdziale IV pkt 1 i 2 niniejszego wniosku, na kolejne 6 miesięcy ulegają zmniejszeniu o połowę. Ubezpieczający zobowiązuję się przekazać na rachunek bankowy Generali należne składki w terminach wskazanych w Umowie ubezpieczenia (na polisie). Załączniki 1. Wykaz obiektów zgłoszonych do ubezpieczenia. 2. Wykaz wydzierżawionych składników majątkowych. 3. Wykaz sprzętu elektronicznego, danych i nośników danych. 4. Wykaz pojazdów mechanicznych zgłoszonych do ubezpieczenia AC, według wartości rynkowej. A. Oświadczam, iż przed podpisaniem niniejszego wniosku otrzymałem(am) i akceptuję tekst postanowień szczególnych do umowy ubezpieczenia „Generali dla Spółdzielczości”, Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mienia w systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości” przyjętych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. Nr GNL/ob/31/8/2007, z dnia 8 sierpnia 2007r., Ogólnych Warunków Ubezpieczenia pojazdów mechanicznych – Autocasco systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości”, zatwierdzonych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. nr GLN/ob/31/8/2007 z dnia 8 sierpnia 2007r., Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków w systemie scalonym „Generali dla Spółdzielczości”, zatwierdzonych uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. nr GNL/ob/31/8/2007 z dnia 8 sierpnia 2007r. oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Agenta Ubezpieczeniowego. Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Generali T.U. S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. B. Miejsce ubezpieczenia w których znajdują się przedmioty ubezpieczenia, objęte ochroną ubezpieczeniową od ryzyka kradzieży z włamaniem i rabunku spełnia wymogi dotyczące zabezpieczeń antywłamaniowych określonych w OWU mienia w systemie scalonym „Generali dla spółdzielczości”. C. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. D. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłości, jak również danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, przez Generali T.U. S.A., Generali Życie T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o. oraz Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i prawo poprawiania danych. Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą ubezpieczeniową i tajemnicą funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, niż wskazane wyżej, należącym do Grupy Generali i świadczącym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. E. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej od wskazanych wyżej podmiotów. F. Wyrażam zgodę na odstąpienie przez Generali od zwrotu nadpłaty składki w wysokości nie przekraczającej 5 złotych (pięciu złotych). Prezes Zarządu Główny Księgowy podpis pieczęć Pośrednik ubezpieczeniowy pieczęć pieczęć Data wpływu wniosku do Generali * Niepotrzebne skreślić. ** Stawkę podaną w nawiasie należy stosować w razie wyłączenia z umowy ubezpieczenia mienia systemem scalonym w transporcie krajowym. *** Dla ubezpieczenia pojazdów wstawić odpowiednie stawki taryfowe. **** Składka zaliczkowa. d d m m r r r r