Breborowicz Grzegorz

Poporodowe uszkodzenia zwieracza
odbytu III-go i IV-go stopnia – jak i
kiedy skutecznie rozpoznać i leczyć?
Grzegorz H. Bręborowicz
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Lublin - 2016
Epidemiologia





UK – 5,9%
Finlandia – 1,8%
Norwegia, Szwecja, Dania – 3,6 – 4,2%
(od 2004 spadek w Norwegii do 2,1%)
USA - 4,5 – 5,4%
Wg RCOG (2007 rok) – 1%
Poznań - 2016
Epidemiologia
Poznań - 2016
Konsekwencje uszkodzenia zwieracza odbytu
w życiu kobiety



Nietrzymanie stolca i gazów – 2-7%
dorosłej populacji (do 40% w wieku.65
r.ż.)
Częściej kobiety – różnica w budowie
anatomicznej między kobietą a
mężczyzną w zakresie zo.
Główną przyczyna inkontynencji po
ukończeniu rozrodu są urazy zo w
trakcie porodu
Podziały uszkodzeń zwieracza odbytu


Urazy okołoporodowe zwieraczy
odbytu dzieli się na uszkodzenia
neurogenne i morfologiczne.
Uszkodzenia jawne, czyli rozpoznane
bezpośrednio oraz nierozpoznane
(większość)
Podziały uszkodzeń zwieracza odbytu
Podział morfologicznych uszkodzeń poporodowych:
1o.
2o.
3o. I - pęknięcie < 50% grubości zzo
II - pęknięcie >50% grubości zzo
III - pęknięcie obydwu zwieraczy tj.
zzo i zwo
4o. Uszkodzenie błony śluzowej odbytnicy
towarzyszące 3o
Czynniki ryzyka
Od czasu wprowadzenia echosonografii nieprawidłowości w
budowie zwieracza odbytu stwierdzono w badaniach
prospektywnych u 36% kobiet, które przebyły poród droga
pochwową.
Większość z wymienionych powyżej czynników ryzyka nie
można brać pod uwagę w strategii przewidywania czy
przewidywania urazu krocza (pęknięcie III0 i IV0). Konieczne
są w tym zakresie dalsze wieloośrodkowe badania
Poznań - 2016
Przyczyna wzrostu częstości urazu
zwieracza odbytu związanego z porodem?
Pomimo poznania czynników ryzyka urazu zwieracza
odbytu profilaktyka nie wnosi istotnego zabezpieczenia
przed tego typu powikłaniami.
Brak właściwego szkolenia położnych i lekarzy –
nieumięjętność stosowania właściwych technik
urodzenia płodu.
Większa rozpoznawalność tego powikłania
Poznań - 2016
Rozpoznanie




Ocena kliniczna
Endosonografia
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Postępowanie terapeutyczne
Poznań - 2016
Leczenie operacyjne




„Koniec do końca”
„Na zakładkę
Przy możliwości identyfikacji wzo
zaleca jego zszycie szwem
przerywanym
Leczenie powinno odbyć się w
znieczuleniu ogólnym
Leczenie operacyjne


Podczas operacji naprawczej
porodowego urazu zwieracza odbytu
zaleca się umieszczanie węzłów pod
powierzchownymi mięśniami krocza w
celu zapobieżenia ich przesunięcia do
skóry.
Operację powinien wykonać
najbardziej doświadczony operator w
zespole
Leczenie operacyjne – porównanie
technik operacyjnych
Przegląd systematyczny – 279 kobiet
Brak istotnych różnic w zakresie:
 ból okolicy krocza;
 dyspareunia;
 nietrzymanie gazów i stolca;
Korzyści metody „na zakładkę”
 zmniejszenie częstość nagłego parcia;
 niższy wynik w skali nietrzymania stolca.
Istotne doświadczenie operatorów w zakresie
wybranych typów operacji
Postępowanie pooperacyjne






Antybiotyki o szerokim spektrum
Higiena
Leki przeczyszczające
Fizjoterapia
Ćwiczenia mięsni dna miednicy przez 6-12
tygodni
Kontrola przez ginekologa po 6-12
tygodniach (ewentualnie endosonografia,
manometria analna)
Rokowanie


U 60-80% kobiet, które doznały urazu
w trakcie porodu po 12 miesiącach
brak objawów.
Powikłaniem może być nietrzymanie
stolca w postaci:
- oddawanie gazów (59%0
- wyciek stolca (11%)
- naglące parcie na stolec (26%)
Rokowanie
Kolejne porody!?
 Wzrost ryzyka nietrzymania stolca
 Brak dowodów na korzyści wynikające z
profilaktyczne nacięcie krocza w kolejnym
porodzie
 Nieprawidłowe wyniki endoskopii lub
badania manometrycznego są wskazaniem
do ukończenia porodu cięciem cesarskim
Profilaktyka
Uraz zwieracza odbytu istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń w
zakresie inkontynecji (nietrzymanie stolca i gazów), stąd konieczność
działań profilaktycznych.
1. Ocena ryzyka pęknięcia krocza – zwieracza odbytu.
2. Szkolenie personelu
3. Urządzenia zmniejszające ryzyko uszkodzenia.
4. Poradnictwo u kobiet po urazach zwieracza odbytu.
Poznań - 2016
Profilaktyka – nacięcie krocza



Problem nacinania krocza we współczesnym
położnictwie
Większy kąt miedzy linią nacięcia a linią środkowa
krocza wiąże się z mniejszym ryzykiem pęknięcia
krocza
Zmniejszenie ryzyka względnego pęknięcia krocza
III0 o 50% na każde 6 stopni odchylenia od linii
środkowej w trakcie nacinania (wynik badania
kliniczno-kontrolnego)
Podsumowanie

W ostatnich latach obserwuje się
wzrost częstości urazów zwieracza
odbytu. Wynika on między innym z
lepszych możliwości rozpoznawania
tego powikłania ale również z nie
przestrzegania rekomendacji
towarzystw naukowych.
Poznań - 2016
Podsumowanie

Poprawa niekorzystnych wyników może
nastąpić poprzez:
- intensywne szkolenie młodych lekarzy
(zajęcia na fantomach);
- przestrzeganie istniejących
rekomendacji;
- analizę i rejestrację powikłań.
Poznań - 2016