Efekt placebo - Neuro - AGH

Efekt placebo
Ból, przezi´bienie, astma, nadciÊnienie t´tnicze i choroby serca
– to przyk∏ady schorzeƒ, które mo˝na wyleczyç,
przepisujàc pacjentowi cukier w tabletkach
Walter A. Brown
64 ÂWIAT NAUKI Marzec 1998
ABRAHAM MENASHE
K
ilka lat temu, po ca∏odniowym
prze∏aju narciarskim przy niewielkim mrozie, zaczà∏em odczuwaç ostry ból w dolnej cz´Êci pleców. Niemal umiera∏em, zawiàzujàc
buty. Wiedzia∏em jednak, ˝e przyczynà
moich ciepieƒ nie jest ˝adna powa˝na
choroba, by∏em wi´c przekonany, ˝e
wkrótce powróc´ do zdrowia.
Dni jednak mija∏y, a poprawa nie nast´powa∏a. Poduszka elektryczna oraz
rady przyjaciela cierpiàcego na przewlek∏y l´dêwioból: „odpocznij, przygnij
podbródek do klatki piersiowej, kiedy
si´ pochylasz”, nie pomog∏y. Po tygodniu mia∏em tego dosyç. Zadzwoni∏em
do Gary’ego, mojego kuzyna fizykoterapeuty. Kiedy w przesz∏oÊci radzi∏em si´
go w sprawach zapaleƒ Êci´gien czy
skr´ceƒ stawów, jego pomoc zawsze
okazywa∏a si´ skuteczna. By∏em pewny, ˝e zwracam si´ do specjalisty.
Gary jak zwykle by∏ autorytatywny
i optymistycznie nastawiony. Po wys∏uchaniu mojej historii i zbadaniu
mnie zidentyfikowa∏ grup´ mi´Êni b´dàcych przyczynà dolegliwoÊci. Zaleci∏
przyk∏adanie lodu do obola∏ego miejsca, przepisa∏ zestaw çwiczeƒ rozciàgajàcych przykurczone mi´Ênie i sugerowa∏ za˝ycie ibuprofenu. Kiedy wizyta dobieg∏a koƒca, ból pleców nie
ustàpi∏, ale wiedzia∏em ju˝, jak go pokonaç, i silnie wierzy∏em, ˝e nastàpi
poprawa. Poczu∏em si´ lepiej, choç
wcià˝ by∏em obola∏y.
Unika∏em stosowania ibuprofenu
(rozstraja mi ˝o∏àdek), ale przyk∏ada∏em lód i z zapa∏em çwiczy∏em. Za ka˝dym razem, gdy wykonywa∏em te czynnoÊci, czu∏em prawdziwà satysfakcj´.
W koƒcu naprawd´ zajà∏em si´ sobà. Po
dwóch dniach ból zmniejszy∏ si´, a po
tygodniu ca∏kiem ustàpi∏. Nie wiem, czy
lód i çwiczenia istotnie uleczy∏y moje
przykurczone i dotkni´te stanem zapalnym mi´Ênie, czy te˝ dolegliwoÊci i tak
ustàpi∏yby po tym samym czasie. Jestem
jednak pewien, ˝e poszukiwanie i uzy-
skanie pomocy medycznej sprawi∏o, i˝
poczu∏em si´ lepiej – mniej bezradny,
mniej zbola∏y i pe∏en nadziei – a to z kolei przyspieszy∏o mój powrót do zdrowia. Powy˝sze korzyÊci sà nazywane,
cz´sto ironicznie, efektem placebo.
Pot´˝na terapia
W ostatnim stuleciu medycyna sta∏a
si´ o wiele bardziej „naukowa” – odstàpiono od powszechnego stosowania nalewek, wywarów i puszczania krwi,
znanych ju˝ w staro˝ytnoÊci. Niemniej
jednak lekarze i ich pacjenci nadal przypisujà uzdrawiajàcà moc niektórym
preparatom i zabiegom, chocia˝ okazuje
si´, ˝e nie majà one terapeutycznego
wp∏ywu na okreÊlone schorzenie (np.
szeroko rozpowszechnione i z medycznego punktu widzenia bezsensowne
stosowanie antybiotyków w walce
z przezi´bieniem i grypà – chorobami
wywo∏ywanymi przez wirusy). Wiele
badaƒ, w tym i te przeprowadzone
przez U. S. Office of Technology Assessment, sugeruje, ˝e tylko w przypadku
20% najcz´Êciej stosowanych wspó∏czeÊnie leków ich skutecznoÊç dowiedziona zosta∏a naukowo. Pozosta∏e preparaty natomiast nie by∏y przedmiotem
testów klinicznych, które wyjaÊnia∏yby jednoczeÊnie mechanizm dzia∏ania. Nie oznacza to, ˝e stosowanie ich
nie przynosi korzyÊci – wprost przeciwnie. Jednak˝e w cz´Êci przypadków wynikajà one z efektu placebo; sam akt
poddania si´ leczeniu – wizyta u lekarza
lub za˝ywanie tabletek – pomaga pacjentowi w powrocie do zdrowia.
Od poczàtku lat osiemdziesiàtych zajmowa∏em si´ badaniem efektu placebo. W trakcie mojej pracy dowiedzia∏em si´ sporo o dzia∏aniu placebo,
zrozumia∏em, dlaczego cieszy si´ z∏à
s∏awà oraz jest lekcewa˝one zarówno
przez lekarzy, jak i pacjentów, a tak˝e
komu najprawdopodobniej przyniesie
najwi´ksze korzyÊci. OczywiÊcie wyniki, które uzyska∏em, nie wyjaÊniajà
wszystkiego do koƒca, ale opierajàc si´
na tym, co zosta∏o odkryte, wierz´, ˝e
efekt placebo jest pot´˝nym elementem
procesu leczenia, i nale˝y do∏o˝yç
wszelkich staraƒ, aby w pe∏ni wykorzystaç jego moc.
Zainteresowa∏em si´ tym zagadnieniem, gdy wraz ze wspó∏pracownikami dokonaliÊmy nieoczekiwanego odkrycia podczas badaƒ nad zaburzeniami
biochemicznymi wyst´pujàcymi u osób
cierpiàcych na depresj´. W 1984 roku
oznaczaliÊmy u tych pacjentów poziom
kortyzolu – hormonu, który jest produkowany przez gruczo∏y nadnerczowe. Z w∏asnych prac oraz doniesieƒ innych badaczy wiedzieliÊmy, ˝e u po∏owy pacjentów z ostrymi objawami depresji poziom tego hormonu we krwi
jest podwy˝szony. SàdziliÊmy, ˝e w tej
grupie chorych leki antydepresyjne
przyniosà lepsze efekty ni˝ w grupie
pacjentów ze stwierdzonym prawid∏owym poziomem kortyzolu we krwi.
(OczekiwaliÊmy, ˝e osoby, u których
zauwa˝ono zaburzenia biochemiczne,
mog∏yby lepiej zareagowaç na leczenie
farmakologiczne.)
Aby sprawdziç to za∏o˝enie, oznaczyliÊmy st´˝enie kortyzolu u pacjentów,
placebo, by∏y one zaskakujàce. Zwykle
30–40% pacjentów majàcych objawy depresji odczuwa popraw´ po przyj´ciu
placebo. Jednak w tym badaniu blisko
po∏owa spoÊród 22 pacjentów, u których stwierdzono normalny poziom
kortyzolu, czu∏a si´ lepiej w wyniku
otrzymania placebo. Z kolei spoÊród
dziewi´ciu chorych z podwy˝szonym
poziomem tego hormonu ˝aden nie odczu∏ poprawy.
Powy˝sze dane, potwierdzone zarówno w naszym laboratorium, jak
i przez innych naukowców, wskazujà,
˝e pacjenci chorzy na depresj´, którzy
reagowali na leczenie placebo, mieli
ró˝ne wyniki testów biochemicznych
od tych, którzy nie odczuli takiej poprawy. Ciekawi∏o mnie, czy ró˝nili si´ równie˝ pod innymi wzgl´dami. Okaza∏o
si´, ˝e tak. Osoby z ostrymi objawami
depresji trwajàcymi krócej ni˝ trzy miesiàce prawdopodobnie odniosà najwi´k-
sze korzyÊci z leczenia placebo. Natomiast przewlek∏a postaç depresji (objawy trwajàce d∏u˝ej ni˝ rok) raczej nie
podda si´ temu rodzajowi terapii.
¸agodzenie stresu
Dzia∏anie placebo nie ogranicza si´
tylko do depresji czy innych chorób psychicznych. Prze∏omowe znaczenie dla
badaƒ nad tym zagadnieniem mia∏y
prace Henry’ego K. Beechera z Harvard
University przeprowadzone na poczàtku lat pi´çdziesiàtych. Wynika∏o z nich,
˝e oko∏o 30–40% pacjentów cierpiàcych
na ró˝ne schorzenia, takie jak ból, nadciÊnienie t´tnicze, astma czy kaszel, odczuwa popraw´ po przyj´ciu placebo.
W niektórych przypadkach ten efekt
mo˝e byç jeszcze wyraêniejszy. Pod koniec lat pi´çdziesiàtych grupa naukowców pod kierunkiem Edmundsa G. Dimonda z University of Kansas Medical
ABRAHAM MENASHE; ZA ZGODÑ GABINETU DR LENNARTA C. BELOKA
którzy mieli wziàç udzia∏ w badaniach
nad nowym lekiem antydepresyjnym.
Mih‡ly Arató, m∏ody w´gierski psychiatra pracujàcy w tym czasie w moim laboratorium, podjà∏ si´ opracowania
wyników tych badaƒ. Po wst´pnej analizie rezultaty nas rozczarowa∏y. Hipoteza si´ nie potwierdzi∏a; wszyscy pacjenci chorzy na depresj´ reagowali
równie dobrze na leczenie farmakologiczne bez wzgl´du na to, jak wysoki
by∏ wyjÊciowy poziom kortyzolu w ich
krwi. ZaobserwowaliÊmy jednak inne
fascynujàce ró˝nice.
Nasi pacjenci obj´ci byli programem
badawczym z zastosowaniem techniki
podwójnie Êlepej próby: tylko niektórym chorym podano placebo – ani lekarze, ani pacjenci nie wiedzieli, kto
otrzyma∏ lek antydepresyjny, a kto placebo, czyli nieaktywnà farmakologicznie substancj´. Kiedy Arató przeanalizowa∏ rezultaty z grupy otrzymujàcej
ÂWIAT NAUKI Marzec 1998 65
DUSZNICA BOLESNA: PORÓWNANIE KORZYÂCI
Z ZASTOSOWANIA PLACEBO I ZABIEGU CHIRURGICZNEGO
OBJAWY OGÓLNE:
KORZYÂCI Z SAMEJ DIAGNOZY
80
100
a
100%
b
70
80
76%
70
60
50
40
30
PACJENCI, KTÓRYCH STAN SI¢ POPRAWI¸
(PROCENTY)
PACJENCI, KTÓRYCH STAN SI¢ POPRAWI¸
(PROCENTY)
90
64%
60
50
40
39%
30
20
20
10
10
0
0
ZABIEG PLACEBO
(WYKONANO NACI¢CIE
BEZ DALSZEJ
INGERENCJI CHIRURGICZNEJ)
RZECZYWISTY ZABIEG
CHIRURGICZNY (PODWIÑZANIE T¢TNICY
PIERSIOWEJ WEWN¢TRZNEJ)
Center przeprowadzi∏a ocen´ skutecznoÊci rutynowego post´powania, jakim
by∏o chirurgiczne podwiàzanie t´tnicy
stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej
(g∏ównym objawem tej choroby jest ból
w klatce piersiowej spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem serca w
utlenowanà krew1). Lekarze przeprowadzili zabiegi chirurgiczne 13 pacjentom; w drugiej grupie (obejmujàcej pi´ciu chorych) wykonano tylko naci´cie
skóry na Êcianie klatki piersiowej bez
podwiàzania t´tnicy. SpoÊród osób poddanych leczeniu chirurgicznemu 76%
odczu∏o popraw´. Wart odnotowania
jest fakt, ˝e w grupie placebo 100% chorych poczu∏o si´ lepiej. (Zabieg podwiàzania t´tnicy nie jest ju˝ stosowany jako
metoda leczenia.)
Czym wi´c jest naprawd´ leczenie
placebo, które z powodzeniem mo˝na
porównaç z metodami konwencjonalnymi? Placebo bywa zwykle definiowane nie w kategoriach, czym jest, ale
czym nie jest. Cz´sto opisuje si´ je jako
oboj´tne dla ludzkiego organizmu, lecz
jego sk∏adniki majà jednak wyraênà aktywnoÊç: wywierajà wp∏yw i mogà byç
doÊç skuteczne w wywo∏ywaniu po˝àdanych reakcji. Równie cz´sto placebo
opisywane jest jako niespecyficzne,
przypuszczalnie dlatego, ˝e przynosi
ulg´ w ró˝nych stanach chorobowych,
a tak˝e poniewa˝ mechanizm jego dzia∏ania nie jest do koƒca zrozumia∏y. Jednak mimo tych okreÊleƒ jest ono nie
mniej specyficzne ni˝ wiele wartoÊciowych i powszechnie zaakceptowanych
preparatów, takich jak aspiryna czy nie-
66 ÂWIAT NAUKI Marzec 1998
PACJENTOM POSTAWIONO DIAGNOZ¢ I POWIEDZIANO, ˚E POPRAWA NASTÑPI W CIÑGU KILKU DNI
które trankwilizery 2. W w´˝szym znaczeniu placebo jest farmakologicznie
oboj´tnà tabletkà lub zastrzykiem, jednak i ta definicja nie obejmuje pe∏nego
zakresu zabiegów, które mogà wywo∏ywaç efekt placebo.
Obecnie najcz´Êciej spotykanà sytuacjà, kiedy pacjenci za˝ywajà substancje okreÊlane mianem placebo, sà badania kliniczne przeprowadzane z zastosowaniem techniki podwójnie Êlepej
próby. Osoby, które przyjmujà placebo
podczas tych badaƒ, dostajà znacznie
wi´cej ni˝ farmakologicznie oboj´tnà
substancj´: podobnie jak pacjenci za˝ywajàcy „prawdziwy” lek korzystajà
z gruntownej medycznej oceny, majà
sposobnoÊç porozmawiania o swoich
schorzeniach, uzyskujà diagnoz´ i racjonalny program dalszego leczenia. Ci
pacjenci dostrzegajà i cenià entuzjazm,
wysi∏ek, zaanga˝owanie oraz szacunek
lekarzy i piel´gniarek. Fakt, ˝e takie post´powanie jest odbierane przez wielu
ludzi jako element kuracji, dostarcza
wa˝nej wskazówki do zrozumienia sposobu, w jaki dzia∏a placebo.
Atmosfera wokó∏ procesu leczenia sama w sobie stanowi pot´˝ne antidotum
przeciw chorobie. Podj´cie przez osob´
odczuwajàcà jakieÊ dolegliwoÊci decyzji
o szukaniu pomocy lekarskiej przywraca poczucie kontroli nad w∏asnym stanem zdrowia. Symbole i rytua∏y zwiàzane z leczeniem – gabinet lekarski,
stetoskop, przeprowadzanie badaƒ –
tak˝e rozpraszajà obawy. WyjaÊnienie
istoty schorzenia i pomyÊlna prognoza
zmniejszajà l´k; nawet niekorzystna dia-
PACJENTOM POWIEDZIANO,
˚E LEKARZ „NIE JEST PEWIEN,
CO IM DOLEGA"
gnoza redukuje niepokój wynikajàcy
z niepewnoÊci. I wreszcie sam akt po∏kni´cia tabletki mo˝e mieç terapeutyczne dzia∏anie. Na przyk∏ad propranolol
jest cz´sto przepisywany pacjentom po
zawale serca w celu regulacji t´tna i zapobiegania dalszym uszkodzeniom tego narzàdu. W ostatnio przeprowadzonych badaniach obejmujàcych ponad
2000 pacjentów zaobserwowano, ˝e
wspó∏czynnik umieralnoÊci wÊród tych,
którzy przyjmowali propranolol zgodnie z zaleceniem, zmniejszy∏ si´ o po∏ow´ w porównaniu z chorymi, którzy
stosowali go nieregularnie. W tym samym badaniu wÊród osób przyjmujàcych regularnie placebo umieralnoÊç
tak˝e zmniejszy∏a si´ o po∏ow´ w stosunku do tych, którzy przyjmowali je
od czasu do czasu – obie grupy by∏y odpowiednio dobrane pod wzgl´dem medycznym i psychologicznym.
Godny uwagi jest fakt, ˝e placebo wydaje si´ bardziej skuteczne w stanach,
w których stres nasila objawy choroby
(np. w pewnych postaciach depresji i l´ku, kiedy smutek i niepokój sà g∏ównymi objawami). Równie˝ w takich stanach chorobowych jak ból, astma, nadciÊnienie t´tnicze umiarkowanego stopnia mo˝e nastàpiç pogorszenie, kiedy
pacjent jest zdenerwowany. RzeczywiÊcie wydaje si´, ˝e placebo mo˝e dzia∏aç
cz´Êciowo poprzez zmniejszenie l´ku
zwiàzanego z chorobà. Badania przeprowadzone zarówno na zwierz´tach,
jak i na ludziach wykaza∏y, ˝e funkcjonowanie uk∏adu odpornoÊciowego pogarsza si´ w warunkach stresu. Stres jest
ZAWA¸ MI¢ÂNIA SERCOWEGO:
KORZYÂCI Z PRZESTRZEGANIA SCHEMATU LECZENIA
7
5
7%
4
wiera lekarstwo skuteczne na astm´, nast´3%
powa∏ rozkurcz dróg
oddechowych.
2
Dlaczego placebo
cieszy si´ tak wàtpliwà
reputacjà pomimo ist1
nienia dowodów wykazujàcych jego sku0
tecznoÊç? Znaczenie
CHORZY CHORZY s∏owa placebo obcià˝oPRZYJMUJÑCY
PRZYJMUJÑCY
ne jest niefortunnym
PLACEBO PLACEBO REGULARNIE
SPORADYCZNIE
baga˝em. Termin pochodzi z ∏aciny i znaczy „spodobam si´” –
na przyk∏ad powodem zwi´kszonego
jest to incipit nieszporów ˝a∏obnych.
wydzielania hormonów takich jak korW XII wieku pieÊni te by∏y okreÊlane
tyzol, które z kolei obni˝ajà odpornoÊç
powszechnie jako placebo, a od wieku
organizmu na choroby. Jest doÊç prawXIII zacz´to stosowaç ten termin wobec
dopodobne, ˝e poprzez zmniejszenie l´pochlebców i k∏amców. Pejoratywny
ku placebo mo˝e korzystnie wp∏ywaç
wydêwi´k zawdzi´cza on prawdopona wiele chorób, równie˝ na te, których
dobnie niskiej ocenie w spo∏eczeƒstwie
zwykle nie zaliczaliÊmy do podatnych
zawodu p∏aczki, której p∏acono za Êpiena oddzia∏ywanie psychologiczne.
wanie placebo. Kiedy s∏owo to przeniesiono do terminologii medycznej, przyWielkie oczekiwania
lgn´∏o do niego znaczenie negatywne.
Zdefiniowano je jako lekarstwo zapisyOczekiwanie pacjenta na popraw´
wane raczej po to, by przypodobaç si´
mo˝e mieç decydujàcy wp∏yw na propacjentowi, a nie dla rzeczywistych leczces leczenia. Naukowcy znajà przypadniczych korzyÊci. W dzisiejszych czaki (a zdarzajà si´ one cz´sto osobom n´sach brak farmakologicznej aktywnoÊci
kanym przez ró˝ne choroby), w których
sta∏ si´ równie˝ cz´Êcià definicji placebo.
stan pacjentów ufnych w to, ˝e poczujà
W rezultacie s∏owo to oznacza oszusi´ lepiej, najprawdopodobniej ulegnie
stwo i brak autentycznoÊci. Wspó∏czepoprawie. Oczekiwanie mo˝e tak˝e
Ênie termin placebo równie˝ nosi to pi´tzadzia∏aç bardziej specyficznie. Gdy
no: jeÊli stan pacjenta ulegnie poprawie
uczestnikom badania powiedziano, ˝e
dzi´ki placebo, choroba jest przypuszich oboj´tny farmakologicznie napój
czalnie „tylko w jego g∏owie”. Jednak˝e
zawiera alkohol, cz´sto czuli si´ i zawiele schorzeƒ somatycznych, które sà
chowywali, jakby znajdowali si´ pod
wra˝liwe na podanie placebo, tj. nadjego wp∏ywem, a nawet wykazywali
ciÊnienie t´tnicze, dusznica bolesna czy
pewne fizjologiczne objawy upojenia alastma (˝eby wymieniç tylko kilka z
koholowego. Eksperyment przeprowanich), dowodzi, ˝e to wyobra˝enie jest
dzony w 1968 roku przez Thomasa J. Ludalekie od prawdy.
parello ze State University of New York
Du˝a skutecznoÊç placebo jest k∏opoDownstate Medical Center w Brooklytliwa dla nas, lekarzy i innych ekspernie wykaza∏, ˝e pacjenci chorzy na asttów medycznych. Kwestionuje ona warm´, którym wr´czono inhalator zawietoÊç naszych najbardziej „wypieszrajàcy tylko rozpylonà sól fizjologiczonych” lekarstw, przeszkadza w pracznà i powiedziano, ˝e b´dà wdychaç
cach nad nowymi farmaceutykami i zasubstancj´ dra˝niàcà lub alergen, miegra˝a naszej ekonomicznej egzystencji.
li problemy z dro˝noÊcià dróg oddeNiemniej majàc na uwadze zdumiechowych. Kiedy tej samej grupie bawajàcy post´p w technologii medyczdanych powiedziano, ˝e inhalator zanej w ciàgu ostatnich 20 lat, w tym m.in.
3
odkrycia bezsprzecznie skutecznych leków i zabiegów, my – spo∏ecznoÊç medyczna – mo˝emy zaakceptowaç i stosowaç z powodzeniem placebo jako
skuteczny sk∏adnik leczenia, który nie
w pe∏ni rozumiemy.
Dziesi´ciolecia badaƒ naukowych dostarczajà przes∏anek, jak mo˝emy wykorzystaç niektóre aspekty efektu
placebo w sposób dopuszczalny z medycznego i etycznego punktu widzenia,
sprawiajàc, aby akceptowane leki dzia∏a∏y bardziej efektywnie. Jednak˝e wielu z tych wskazówek lekarze nie próbowali zastosowaç. A przecie˝ niektóre
z nich nie sà zaskakujàce. Pacjent bowiem powinien czuç si´ spokojny i mieç
pewnoÊç, ˝e znajduje si´ w r´kach uznanego specjalisty, a dyplomy, certyfikaty i specjalistyczny sprz´t medyczny
umieszczone w widocznych miejscach
zazwyczaj sà takimi sygna∏ami. Uspokajajàco równie˝ dzia∏ajà przedmioty
i post´powanie kojarzàce si´ z leczeniem
– bia∏y fartuch, badanie lekarskie czy
wypisanie recepty, kiedy jest to niezb´dne. Uwa˝na analiza skarg pacjenta o wiele bardziej poprawia mu samopoczucie ni˝ natychmiastowe postawienie diagnozy niezale˝nie od tego,
jak by∏aby trafna.
Przeprowadzanie gruntownej oceny
nie oznacza jednak, ˝e pacjent ma byç
poddawany zb´dnym zabiegom diagnostycznym. Lekarz powinien go raczej uwa˝nie s∏uchaç, zadawaç trafne
pytania oraz przeprowadziç pe∏ne badanie. Fakt, ˝e ktoÊ ma zapalenie oskrzeli, mo˝e staç si´ oczywisty dla specjalisty
w ciàgu kilku sekund. Dalsze pi´ç minut
badania, podczas których lekarz przyk∏ada stetoskop do klatki piersiowej,
prawdopodobnie nie wp∏ynie na trafnoÊç rozpoznania, ale na pewno zwi´kszy zaufanie pacjenta. Lekarze i piel´gniarki starej daty intuicyjnie rozumieli
wag´ prawid∏owego podejÊcia do pacjenta. Równie˝ i dziÊ wielu specjalistów
docenia uzdrawiajàcà moc pe∏nej wspó∏czucia porady lekarskiej, ale przymuszani do obni˝ania kosztów leczenia
(zw∏aszcza przez firmy ubezpieczeniowe) mogà oni zarzuciç ten decydujàcy
sk∏adnik skutecznej opieki medycznej.
ÂWIAT NAUKI Marzec 1998 67
ABRAHAM MENASHE (zdj´cia); JENNIFER C. CHRISTIANSEN (wykresy); èRÓD¸A: (a) E. G. DIMOND i in.; (b) K. B. THOMAS, 1987; (c) R. I. HORWITZ, 1990
UMIERALNOÂå (PROCENTY)
6
c
PLACEBO JEST SKUTECZNE w leczeniu wielu ró˝nych schorzeƒ. Pacjenci z dusznicà bolesnà (niedostateczny dop∏yw krwi do serca3) zareagowali na chirurgiczny zabieg placebo, w którym lekarze nie zrobili nic poza naci´ciem skóry na Êcianie klatki piersiowej (a). W badaniach
pacjentów wykazujàcych tylko ogólne objawy choroby (bez zidentyfikowanej choroby organicznej4) naukowcy wykryli, ˝e uspokajajàce s∏owa
wypowiedziane przez lekarza pomog∏y im poczuç si´ lepiej (b). W badaniu nad propranololem, który jest stosowany po zawale jako Êrodek zapobiegajàcy dalszym uszkodzeniom serca, badacze zaobserwowali mniejszà umieralnoÊç pacjentów przyjmujàcych placebo regularnie w
porównaniu z prze˝ywalnoÊcià tych, którzy za˝ywali je sporadycznie.
ABRAHAM MENASHE
Badanie wst´pne powinno obejmowaç pytania dotyczàce wczeÊniejszych
doÊwiadczeƒ pacjenta z ró˝nymi lekami, a tak˝e z innymi sposobami leczenia (takimi jak alternatywne metody
terapeutyczne) traktowanymi przez
wi´kszoÊç lekarzy jako placebo. Taki
wywiad pozwoli lekarzowi zorientowaç
si´, która z powy˝szych metod przynios∏a u badanej osoby efekty lecznicze.
W szczególnoÊci lekarz lub piel´gniarka
powinni poznaç zapatrywania pacjenta na to, co by∏oby pomocne lub nie w
leczeniu obecnych dolegliwoÊci.
Stawianie diagnozy
Zawsze, kiedy to tylko mo˝liwe, lekarz powinien postawiç diagnoz´ i poinformowaç pacjenta o spodziewanym
przebiegu choroby. W ostatnich badaniach wzi´∏o udzia∏ 200 osób z dolegliwoÊciami fizycznymi, u których jednak
nie rozpoznano choroby. Lekarze z University of Southampton w Anglii poinformowali cz´Êç pacjentów, ˝e nie wykryto u nich ˝adnej powa˝nej choroby
i wkrótce powrócà do zdrowia; pozostali us∏yszeli, ˝e przyczyna ich dolegliwoÊci jest niejasna. Dwa tygodnie póêniej wyzdrowia∏o 64% pacjentów z
pierwszej grupy i tylko 39% z drugiej.
JeÊli stan pacjenta wymaga zastosowania specyficznego leku lub zabiegu,
powinno mu si´ to zaproponowaç wraz
z optymizmem (opartym jednak na racjonalnych podstawach), a tak˝e poin-
68 ÂWIAT NAUKI Marzec 1998
formowaç go o po˝àdanych efektach terapii – mo˝e to byç coÊ w rodzaju: „to
lekarstwo u∏atwi panu oddychanie”. Lekarz powinien równie˝ udzieliç informacji o spodziewanych dzia∏aniach
ubocznych i najbardziej prawdopodobnym przebiegu choroby. Takie post´powanie pozwoli pacjentowi zorientowaç
si´ co do dalszego przebiegu leczenia
i da mu poczucie, ˝e lekarz zna i kontroluje jego stan zdrowia.
JeÊli jest kilka równowa˝nych wariantów terapii, pacjent powinien mieç szans´ dokonania wyboru. Jednak˝e obowiàzkiem lekarzy jest zaproponowaç
ograniczonà liczb´ mo˝liwoÊci (nie wi´cej ni˝ trzy lub cztery) i dostarczyç podopiecznemu gruntownych informacji
pomocnych w podj´ciu decyzji. Pozwalajàc choremu – niewa˝ne jak dobrze
poinformowanemu – na wybranie dowolnego sposobu terapii, pozbawiamy
go podstawowej korzyÊci p∏ynàcej z szukania pomocy lekarskiej. JeÊli ludzie
chcà leczyç si´ sami, a wielu jest takich,
nie chodzà do specjalistów.
Stykajàc si´ z chorobami takimi jak
zwyk∏e przezi´bienie, które jeÊli przebiega typowo, nie wymaga leczenia, czy
pewnymi nowotworami, na które nie
ma skutecznej terapii, lekarze cz´sto zapisujà leki paliatywne5, które tylko ∏agodzà niektóre z objawów – ból lub
przekrwienie. W tego rodzaju schorzeniach post´powanie takie b´dzie maksymalnie u˝yteczne, jeÊli lekarze zaproponujà je z podobnà troskliwoÊcià i
równie autorytatywnie, jakby oferowali bardziej skuteczne Êrodki lecznicze.
W praktyce nie zawsze tak si´ dzieje. Lekarze cz´sto mówià pacjentom z
przezi´bieniem lub grypà, ˝e prawdopodobnie za kilka dni poczujà si´ lepiej,
a jeÊli chcà, to mogà wziàç jakieÊ przeciwprzezi´bieniowe lekarstwo. Powoduje to, ˝e chorzy czujà si´ przygn´bieni i pozbawieni pomocy medycznej.
Cz´sto proszà o antybiotyki – leki aktywne farmakologicznie, ale w tym
przypadku niew∏aÊciwie zastosowane,
których nieÊwiadomie u˝ywajà jako placebo. Ci sami pacjenci czuliby si´ zupe∏nie inaczej, gdyby po pe∏nym badaniu
za pomocà instrumentów diagnostycznych lekarze wypisali im recept´ na preparat przeciw przezi´bieniu (nawet jeÊli
jest dost´pny bez recepty) i wr´czyli jà
wraz z zaleceniem, jak go stosowaç oraz
po jakim czasie zacznie on dzia∏aç.
Niektóre z tych sugestii mogà na pozór wyglàdaç jak „czary-mary”. Jednak˝e widz´ dla nich miejsce w codziennej
praktyce lekarza, który takie podejÊcie
do medycyny opiera na ch´ci zrozumienia wszystkich procesów zaanga˝owanych w leczenie. W przypadku zwyk∏ego przezi´bienia podobne post´powanie
mo˝e zapobiec niepotrzebnemu za˝ywaniu antybiotyków oraz zwiàzanym
z tym wydatkom i niebezpieczeƒstwom.
Przepisywanie placebo
Czy w ogóle nale˝y rozwa˝aç stosowanie placebo? Czy lekarze powinni
w celu wykorzystania efektu placebo
przepisywaç leki i zabiegi, o których
wiedzà, ˝e nie majà rzeczywistej wartoÊci leczniczej?
Dla wielu specjalistów jest to wcià˝
problem nie do rozwiàzania. Lekarze
czujà, ˝e przepisujàc cukier w tabletkach
i informujàc o tym pacjenta, spowodujà
utrat´ korzyÊci p∏ynàcych z efektu placebo, który cz´Êciowo zale˝y od potrzeby otrzymania przez chorego wiarygodnego lekarstwa. Z drugiej jednak strony,
jeÊli powiedzà pacjentowi, ˝e placebo jest
farmakologicznie aktywnym preparatem, b´dà go w pewnym sensie oszukiwaç, co nie jest ani etyczne, ani na d∏u˝szà met´ nie s∏u˝y leczeniu. Dosyç d∏ugo
zastanawia∏em si´ nad tym dylematem,
wynikajàcym z pejoratywnych konotacji zwiàzanych z placebo i z powszechnego niedoceniania jego wartoÊci.
Gdyby lekarze spojrzeli na efekt placebo jako na czynnik zwi´kszajàcy skutecznoÊç leczenia, element kuracji, którego mechanizm dzia∏ania nie jest do
koƒca wyjaÊniony i który bywa bardziej skuteczny w pewnych chorobach,
a mniej – w innych, to wtedy mogliby
proponowaç placebo zarówno jako leczniczà, jak i wiarygodnà terapi´. Decyzja o przepisaniu placebo powinna opieraç si´ tak jak w przypadku innych
leków na rozwa˝eniu potencjalnych korzyÊci, a tak˝e ryzyka, które niesie ona
ze sobà. Zastosowane w kuracji specyficzne placebo powinno byç nietoksyczne i spe∏niaç oczekiwania pacjenta. Majàc to na uwadze, warto odnotowaç, ˝e
zgodnie z wynikami badaƒ opublikowanymi w 1993 roku w New England
Journal of Medicine co najmniej 30% doros∏ych Amerykanów korzysta z oferty
medycyny niekonwencjonalnej, tj. z masa˝y, homeopatii, bioenergoterapii oraz
terapii witaminowej (megavitamins). Co
wi´cej, ka˝dego roku ca∏kowita liczba
korzystajàcych z us∏ug medycyny alternatywnej przewy˝sza liczb´ pacjentów
odwiedzajàcych gabinety lekarzy pierwszego kontaktu. Mimo ˝e specjaliÊci medycyny niekonwencjonalnej i ich pacjenci goràco wierzà w skutecznoÊç terapii
witaminowej oraz mieszanek zio∏owych,
to korzyÊci p∏ynàce ze stosowania wielu z tych popularnych medykamentów
zwiàzane sà z efektem placebo.
Jak wi´c lekarz mo˝e, b´dàc w zgodzie
z etykà zawodowà, przepisaç swoim pacjentom placebo? Rozwa˝my konkretny
przyk∏ad – leczenie nadciÊnienia t´tniczego o przebiegu ∏agodnym do umiarkowanego. Badania kliniczne, przeprowadzone na poczàtku lat dziewi´çdziesiàtych przez Barry’ego J. Matersona z Veterans Affairs Medical Center w Miami
wykaza∏y, ˝e co najmniej u 20% ludzi z
tym schorzeniem udaje si´ przywróciç
prawid∏owe ciÊnienie t´tnicze krwi po kilku tygodniach podawania placebo. Poniewa˝ preparaty obni˝ajàce ciÊnienie
krwi sà drogie i majà przykre dzia∏ania
uboczne, zapewne cz´Êç pacjentów chcia∏aby rozwa˝yç przyjmowanie placebo jako sposób leczenia.
Lekarz móg∏by wyjaÊniç pacjentowi
sytuacj´ w nast´pujàcy sposób: „Ma pan
do wyboru kilka mo˝liwoÊci. Jednà z
nich jest za˝ywanie leku moczop´dnego
(diuretyku). Obni˝y on prawdopodobnie ciÊnienie krwi, ale ma te˝ pewne dzia∏ania uboczne. Istniejà równie˝ inne sposoby leczenia, nie tak kosztowne, i
mniejsze jest prawdopodobieƒstwo, ˝e
spowodujà wystàpienie niepo˝àdanych
skutków. Przynios∏y one ulg´ wielu pacjentom majàcym takie samo schorzenie
jak pan. Cz´Êci z nich pomog∏o picie zio∏owej herbaty dwa razy dziennie, innym
zaÊ przyjmowanie dwa razy dziennie tabletek. Tabletki te nie zawierajà ˝adnego leku. Nie wiemy, w jaki sposób dzia∏ajà herbatka zio∏owa czy te pigu∏ki.
Mogà one wyzwalaç lub stymulowaç naturalne procesy lecznicze ludzkiego organizmu. Wiemy natomiast, ˝e u oko∏o
20% pacjentów z takà samà postacià nadciÊnienia obserwuje si´ powrót ciÊnienia
krwi do wartoÊci prawid∏owych w wyniku powy˝szych terapii. JeÊli zdecyduje
si´ pan na jednà z nich, b´d´ kontrolowa∏ stan paƒskiego zdrowia co 14 dni.
Je˝eli po szeÊciu tygodniach ciÊnienie b´dzie nadal wysokie, rozwa˝ymy leczenie diuretykiem.”
Choroba jest przewa˝nie definiowana
jako zaburzenie prawid∏owego stanu organizmu – wysoki poziom glukozy we
krwi, z∏amane przedrami´, zapalenie
p∏uc. Ale przecie˝ zwykle towarzyszy
jej tak˝e cierpienie. W naszej kulturze
tabletki i inne symbole sztuki lekarskiej
majà olbrzymià moc ∏agodzenia cierpieƒ. Jako lekarze powinniÊmy mieç na
wzgl´dzie korzyÊci p∏ynàce ze stosowania placebo – jego bezpieczeƒstwo, skutecznoÊç oraz niskie koszty – i wszystkie
te zalety wykorzystywaç w naszej codziennej praktyce lekarskiej.
T∏umaczy∏
Rafa∏ Âwierczyƒski
Przypisy t∏umacza:
1
Jest to skrót myÊlowy. Ból w klatce piersiowej jest
objawem choroby, a nie jednostkà chorobowà.
2
Leki z tej grupy dzia∏ajà wybiórczo na oÊrodkowy
uk∏ad nerwowy. Wywo∏ujà psychiczne i motoryczne uspokojenie, nie upoÊledzajàc procesów
myÊlenia.
3
Mi´sieƒ sercowy jest zaopatrywany w krew przez
t´tnice zwane t´tnicami wieƒcowymi. Przyczynà
dusznicy bolesnej jest niedostateczny przep∏yw
krwi przez te t´tnice.
4
Choroba organiczna to taka, której pod∏o˝em sà
zmiany anatomiczne w narzàdach i tkankach
organizmu.
5
Zwyczajowo „leczenie paliatywne”, „leki paliatywne” to okreÊlenia odnoszàce si´ do post´powania przynoszàcego ulg´ lub ratujàcego ˝ycie i podejmowanego w terapii chorób nowotworowych.
Natomiast termin „leczenie objawowe” oznacza post´powanie o takim samym charakterze, ale stosowane w innych schorzeniach. Na przyk∏ad aspiryna jest lekiem usuwajàcym objawy przezi´bienia.
Informacje o autorze
WALTER A. BROWN od 1974 roku jest zwiàzany
z Wydzia∏em Psychiatrii w Brown University School of Medicine. Oko∏o 10 lat temu w stanie Rhode Island za∏o˝y∏ centrum badawcze, w którym prowadzone sà testy kliniczne nad lekami stosowanymi
w psychiatrii. Obecnie zajmuje si´ badaniem funkcji
mózgu oraz ocenà odpornoÊci organizmu podczas
eksperymentalnie wywo∏ywanych emocji. Brown
jest cz∏onkiem American Psychiatric Association oraz
American College of Neuropsychopharmacology.
Literatura uzupe∏niajàca
Jerome D.
Frank i Julia B. Frank; Johns Hopkins
University Press, 1991.
PERSUASION AND HEALING.
HARNESSING PLACEBO EFFECTS IN HEALTH
CARE. D. Mark Chaput de Saintonge i
Andrew Herxheimer, Lancet, vol. 344,
nr 8928, ss. 995-998, 8 X 1994.
THE PLACEBO EFFECT: AN INTERDISCIPLINARY EXPLORATION. Red. Anne Harring-
Centrum Astronomiczne
im. Miko∏aja Kopernika PAN
oraz warszawski oddzia∏
Polskiego Towarzystwa
Mi∏oÊników Astronomii
zapraszajà
na wiosenny cykl odczytów
z ró˝nych dziedzin astronomii
2 marca
Rafa∏ Moderski
Co nowego na Marsie
9 marca
Krzysztof Zió∏kowski
Najnowsze misje kosmiczne
16 marca
Arkadiusz Olech
Po co liczyç meteory?
23 marca
Ryszard Szczerba
Jak umierajà gwiazdy
30 marca
Janusz Zió∏kowski
Planety we WszechÊwiecie
6 kwietnia
Waldemar Og∏oza
Znaczenie obserwacji amatorskich
w astronomii
20 kwietnia
Tadeusz Jarz´bowski
Czàstki elementarne – astrofizyka
27 kwietnia
Pawe∏ Haensel
Gwiazdy supernowe
4 maja
Krzysztof Belczyƒski
Gwiezdne wariacje – spotkania ze zmiennymi
11 maja
Miros∏aw Giersz
Dlaczego gromady kuliste umierajà?
18 maja
Weronika Âliwa
Ró˝ne skale we WszechÊwiecie
25 maja
Tomasz Plewa
Dynamika p∏ynów astrofizycznych
1 czerwca
Stanis∏aw Tatur
Neutrina s∏oneczne i atmosferyczne:
dane z Super-Kamiokande
Odczyty odbywajà si´ w poniedzia∏ki
w sali wyk∏adowej Centrum Astronomicznego
przy ul. Bartyckiej 18.
Dojazd autobusem 108 z Placu Trzech Krzy˝y.
Po odczytach w pogodne wieczory
zapraszamy na pokazy nieba.
ton; Harvard University Press, 1997.
ÂWIAT NAUKI Marzec 1998 69