Alergia na roztocze

A R T Y K U Ł
S P O N S O R O W A N Y
Alergia na roztocze
A
lergia na roztocze kurzu domowego jest najczęstszą przyczyną objawów alergii i astmy w naszym
kraju. Wg najnowszych danych uzyskanych w 2006
roku w epidemiologicznych badaniach chorób alergicznych
w Polsce (ECAP), które objęły prawie 9 000 osób, dodatnie testy na te pajęczaki stwierdzono u 24% losowo dobranych respondentów z populacji Warszawy, Katowic, Lublina
i Zamojszczyzny. Częstość występowania alergii nosa określa
się wg tych badań na 28-33% w populacji, a astmy na około 10-11%, w zależności od regionu i wieku respondentów.
Niedodiagnozowanie w tym zakresie jest zastraszająco
wysokie i w przypadku astmy sięga do 60%. Oznacza to, iż
w weryfikującym wywiady ankietowe badaniu lekarskim różne
postaci tej choroby po raz pierwszy lekarze rozpoznali w tak
wysokim odsetku. 20% badanej populacji ma przewlekle
zatkany nosa bez innych objawów nosowych (typowy obraz
alergii roztoczowej), a jakiekolwiek symptomy zapalenia błony
śluzowej nosa dotyczą 33%. Sumaryczne zestawienie wszelkich postaci alergii rozpoznano u ponad 40% badanych spośród 9 000 respondentów! W porównaniu z wynikami podobnych analiz z połowy lat 90. ub. stulecia nastąpiło podwojenie
zachorowania w Polsce. Pełny obraz epidemiologii w naszym
kraju będziemy mieli w 2008 roku, kiedy zastaną zakończone
badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), w których planuje się zgromadzić dane z 22 500 ankiet
z całego kraju, u dzieci i dorosłych.
Wśród narodów świata jesteśmy na wysokim miejscu
rozpowszechnienia chorób alergicznych. Zgodnie z ogólnymi
tendencjami, co 10 lat podwaja się liczba osób uczulonych.
U chorych z astmą oskrzelową najczęściej alergenami uczulającymi są roztocze kurzu domowego.
Wynika to z fizjologicznej funkcji filtracyjnej jam nosowych. Cząsteczki o wielkościach typowych alergenów
roztoczy kurzu domowego słabiej, niż np. pyłki roślin są
zatrzymywane w błonie śluzowej nosa i dzięki temu łatwiej
penetrują do oskrzeli. Np. wielkość cząsteczki Der p. 1 i Der
f 1 (najczęściej uczulających alergenów roztoczy) przekracza
10 µm, natomiast Der p. 2, Der f 2 (drugich co do częstości
uczulania) to cząsteczko o wielkości mniejszej niż 10 µm.
W ten sposób alergen główny roztoczy Der p. 1 i Der f 1 osadza się na błonie śluzowej jam nosowych, natomiast zasadnicza część antygenu drugiego przedostaje się do płuc.
Mahmic i współpracownicy wykazali wpływ natężenia
występowania alergenu roztoczowego Der p. 1 na pojawianie się uczulenia na roztocze już w przedziale wiekowym
między 4. a 12. miesiącem życia. Badania warszawskiego
ośrodka wykazały, że istotne znaczenie ma pierwszy kontakt
z potencjalnym alergenem, gdyż częstość urodzeń wskazywała na równomierny rozkład terminów porodów w okresie
całego roku w grupie chorych z roztoczycą, podczas gdy
osoby uczulone na pyłki roślin letnich częściej rodziły się
w miesiącach wiosenno-letnich i rzadko w miesiącach zimowych.
Uczulenie na roztocze związane jest z wcześniejszym okresem życia człowieka, niż nadwrażliwość
na pyłki roślin, często z objawami astmy.
Wśród przyczyn wzrostu występowania uczulenia
na roztocze kurzu domowego istotną rolę odgrywa stężenie
alergenu. Kuehr stwierdził, że objawy alergii rozpoczynały się
przy stężeniu powyżej 2 µg w 1 gramie kurzu mieszkaniowego u osób, które już wcześniej miały cechy atopii. Przy
stężeniu 9 µg/1gram kurzu wyraźnie zwiększyło się ryzyko
wystąpienia alergii. U niealergików, u których nie stwierdzono wcześniej cech alergii, nadwrażliwość pojawiała się
przy stężeniu Der p.1 powyżej 80µg/g. W badaniach warszawskich porównanie występowania roztoczy w domach
pacjentów uczulonych na roztocze w stosunku do mieszkań
pacjentów uczulonych tylko na pyłki roślin wykazało istotne,
statystycznie częstsze występowanie roztoczy w domach
chorych z roztoczycą. Stwierdzono wysoce istotne dodatnie
korelacje pomiędzy liczbą roztoczy w 1g kurzu z mieszkania
chorego a wartością total IgE w surowicy krwi danej osoby.
Zaobserwowano również, iż u chorych z roztoczycą przy liczbie powyżej 10 roztoczy w 1g kurzu z mieszkania występuje
jednoczesne zajęcie górnych dróg oddechowych i oskrzeli.
U chorych z roztoczycą i pyłkowicą, jednoczesne zajęcie
górnych dróg oddechowych i oskrzeli obserwowano przy
liczbie roztoczy większej niż 20 w 1g kurzu.
Podstawowe znaczenie w rozwoju nadwrażliwości ma
duże stężenie alergenu w otoczeniu potencjalnego lub już
uczulonego alergika oraz czynniki cywilizacyjne, związane
z zanieczyszczeniem środowiska, chemizacją życia, poprawą stanu sanitarnego, spadkiem zachorowalności na infekcje i choroby pasożytnicze.
Prof. nadzw. AM
dr hab. n. med.
Bolesław Samoliński
Zakład Profilaktyki
Zagrożeń Środowiskowych
i Alergologii AM
w Warszawie
Roztocze jako element świata ożywionego
Roztocze są pajęczakami o wielkości od kilkuset mikrometrów do 1 milimetra, występującymi najczęściej w glebie,
gdzie odpowiadają za rozkład materiału organicznego. W 1
m3 gleby można znaleźć setki tysięcy osobników. Część
z nich zaliczana jest do szkodników. Są również pasożytami
człowieka, np. roztocz Sarcoptes scabiei wywołuje świerzb.
Mogą także pasożytować na zwierzętach, np. rodzina
Dermanyssidae czy Ixodidae, atakować ryby i żerować
na roślinach wodnych. Są znajdowane w tundrach, górach,
podziemnych jamach, grotach, jaskiniach, gorących szczelinach skalnych, oceanach i mieszkaniach ludzkich. Żerują
na owadach, chwastach i innych roztoczach (Phytosaidae).
Czynią szkody w spożywczych produktach przechowywanych jak np. rozkruszek mączny (Acarus siro). Gatunki te
mogą również uczulać człowieka. Obecnie rozpoznaje się
30 000 gatunków roztoczy i ciągle są opisywane nowe, lecz
w domach do chwili obecnej stwierdzono jedynie 130 gatunków.
Roztocze należą do podkrólestwa wielokomórkowców (Metazoa), typu stawonogów (Arthropoda), podtypu
szczękoczułkowców (Chelicerata), gromady pajęczaków
(Arachnida), wśród których stanowią jeden z dziewięciu
4/2007 ALERGIA
21
A R T Y K U Ł
S P O N S O R O W A N Y
rzędów. Alergogenne należą przede wszystkim do rodziny
Pyrogliphidae. Znaczna część spośród nich znajdowana
jest w gniazdach ptasich i miejscach stałego przebywania
zwierząt.
ry ciała. Następnie roztocze gromadzą się wokół siebie, tworząc nawet trójwarstwową kopułę. Opisano spadek śmiertelności 50% Dermatophagoides pteronyssinus trzymanych
stadnie, podczas gdy hodowane osobno ginęły w 94%.
Roztocza uczulające podzielone są na:
I. mieszkaniowe: Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides Farinae, Euroglyphus marynei
II. magazynowe: Acarus siro, Lepidoglyphus destructor,
Glycyphagus domesticus, Tyrophagus putrescentiae
Roztocze mogą otrzymywać wodę drogą absorpcji
wody z powietrza. Ma to bardzo istotne znaczenie i wyjaśnia,
dlaczego wilgotność otoczenia jest tak silną determinantą
(obok temperatury) przeżycia roztoczy.
Korsgard i Hughes wykazali współzależność między ilością roztoczy, wilgotnością i porą roku: obniżenie wilgotności
powietrza atmosferycznego w okresie zimowym powodowało spadek liczby roztoczy. Odwrotnie kształtowała się sytuacja w czasie jesieni.
Naturalnym środowiskiem roztoczy rodziny Pyroglyphidae
są gniazda ptaków synantropijnych, a szczególnie wróbla
domowego (łac. Passer domesticus). Zwyczaje pokarmowe są więc związane z obecnością naskórka, szczególnie
ptasiego. W domach ludzkich podstawowym pokarmem są
resztki organiczne. Dla gatunku Dermatophagoides pteronyssinus pożywieniem jest mieszanina naskórka ludzkiego,
drożdże, mączka rybna, zarodki pszenicy, suszone dafnie,
sproszkowane mleko.
W kurzu mieszkaniowym, poza rodziną Pyroglyphidae,
występują roztocze magazynowe z rodzin Acaridae,
Glycyphagidae oraz glebowe - Cheyletidae i Tarsonemidae.
Dwie ostatnie nie mają znaczenia alergogennego.
Przynależność taksonomiczna wymienionych gatunków
przedstawiona jest poniżej:
Typ: Arthopoda (stawonogi)
Gromada: Arachnida (pajęczaki)
Rząd: Acarina (roztocze)
Rodzina: Acaridae
rodzaj: Tyrophagus
rodzaj: Rhizoglyphus
Rodzina: Glycyphaidae
rodzaj: Glycyphagus
rodzaj: Chortoglyphus
rodzaj: Gohieria
Rodzina: Tectocapheidae
Rodzina: Pyroglyphiade
Podrodzina: Pyroglyphinae
rodzaj: Euroglyphus
gatunek: Euroglyphus maynei (Cooreman, 1950)
Podrodzina: Dermatophagoidinae
rodzaj: Dermatophagoides
gatunek: Dermatophagoides pteronyssinus
gatunek: Dermatophagoides Farinae
Przynależność roztoczy do pajęczaków opiera się
na posiadaniu czterech par odnóży oraz niezaznaczonej lub
nieobecnej segmentacji ciała, co różni je od pozostałych rzędów tej gromady.
Nisza ekologiczna roztoczy
Średnio cykl rozwojowy trwa 3-4 miesiące, pod koniec
którego samica składa około 30-50 jaj. Jednak w optymalnych warunkach czas przeżycia może się zwiększyć nawet
do 500 dni, a płodności do 105 jaj.
Najkorzystniejsze dla roztoczy wilgotność względna
(RH) i temperatura (T) wynoszą odpowiednio:
• dla Dermatohagoides pteronyssinus T = 25 °C może się
wahać w granicach 21-28 °C przy RH = 80%. Jednak
przy przekroczeniu dolnej granicy 15 °C i górnej 35 °C
dla RH = 75% następuje znaczne zahamowanie wzrostu
hodowli.
• dla Dermatophagoides farinae T = 27 °C, RH = 55%.
Dermatophagoides pteronyssinus może przeżyć w T
= 4°C jeden miesiąc. Gatunek Dermatophagoides Farinae
zostaje zabity w ciągu 24 godz. w T = -18°C.
Osobniki Dermatophagoides pteronyssinus w sytuacji
obniżonej wilgotności powietrza siadają w przykurczu tak, że
wydaje się, iż są one sklejone z podłożem. Takie zachowanie
zapewnia im zmniejszenie utraty wody przez naturalne otwo22
ALERGIA 4/2007
Występowanie alergenów roztoczowych w środowisku człowieka
W domach osób uczulonych na roztocze znajdują się
duże ilości pajęczaków, podczas gdy u pacjentów cierpiących z powodu gorączki siennej obecne są tylko niewielkie
ich ilości.
Populacja roztoczy wzrasta sezonowo w kurzu domowym. Maksimum namnażania występuje w okresie miesięcy
letnich, tj. od początku lipca do końca września. Następnie
dochodzi do ich wymierania. Taka fluktuacja ich ilości może
leżeć u podłoża okresowego nasilania się objawów uczulenia. Jednak współczesne badania Arliana i współpracowników, Halmai i współpracowników oraz Toveya i współpracowników wykazały, że głównym antygenem alergizującym
są odchody tych pajęczaków. W jednym gramie hodowli
stwierdza się około 1000 sztuk roztoczy oraz 250 000 kulek
fekalnych przez nie wydalonych. Wielkość takiej kulki wynosi
około 20 mikrometrów i zawiera 0,1 nanograma silnie alergizującego antygenu Der p. 1, który uznany jest za najważniejszy antygen alergizujący spośród wszystkich antygenów
roztoczowych. Uważa się, że 3/4 wszystkich przeciwciał IgE
osób uczulonych jest produkowanych pod wpływem tego
antygenu. 90-99% tego antygenu znajduje się właśnie w kulkach fekalnych.
Z uwagi na swoją wielkość alergen jest trudny
do usunięcia. Tak więc z jednej strony występuje sezonowy wzrost populacji roztoczy, które produkują antygen z drugiej strony - wytworzony alergen jest trudny
do usunięcia i może utrzymać się w otoczeniu chorych
przez cały rok.
A R T Y K U Ł
Tłumaczy to stwierdzany w badaniach całoroczny charakter objawów. Podawane przez pojedyncze osoby zmniejszanie się dolegliwości w miesiącach letnich i wiosennych
może również wiązać się z trybem życia. Niektórzy pacjenci
mają biurowy charakter pracy, a większość wolnego czasu
spędzają w domu. Narażają się tym samym na stałą ekspozycję na alergen uczulający. U innych częste przebywanie
na świeżym powietrzu w porze letniej sprzyja unikaniu kontaktu z alergenem. Występuje wówczas sezonowe ustępowanie i pojawianie się objawów.
Stwierdza się opóźnienie nasilenia objawów choroby
w stosunku do okresu namnażania się roztoczy o około 1-2
miesięcy. Przesunięcie dolegliwości na okres jesienny zostało podkreślone przez Spieksmę, Morrison-Smith’a i współpracowników oraz Murray’a i współpracowników. Murray
uważa, że największe nasilenie objawów alergii roztoczowej
przypada na okres, kiedy słoty jesienne zmuszają pacjentów
do zamykania okien, częstego przebywania w pomieszczeniach z uwagi na temperaturę na zewnątrz domów, rzadszego wietrzenia mieszkania.
Włączenie centralnego ogrzewania powoduje unoszenie kurzu mieszkaniowego wraz z podgrzanym
powietrzem. Następują korzystne warunki do ekspozycji na nagromadzony w okresie letnim alergen.
Zdecydowana większość chorych ma największe objawy
alergii rano. Wihl wskazał na nasilenie dolegliwości u osób
chorych z roztoczycą w okresie nocnym i porannym - głównie przy słaniu łóżka oraz opróżnianiu odkurzaczy. Podobnie
pozytywny wywiad notował Warner i Morrison podkreślając
nocne pojawienie się duszności u chorych na astmę oskrzelową wrażliwych na roztocze. Z kolei wg Woodcock’a i Cunnington’a u 90% badanych ataki dychawicy u takich pacjentów występują w czasie nocy.
Typowy przebieg roztoczycy charakteryzuje pogorszenie
samopoczucia podczas wykonywania porządkujących czynności domowych, a szczególnie sprzątania, słania łóżka,
przebywania na strychu w piwnicy czy w starym domu.
Poprawa samopoczucia następowała podczas wietrzenia
pomieszczeń mieszkalnych.
Uszkodzenie alergiczne nabłonka nosa odpowiada za
pojawienie się nadreaktywności i zmienionej odczynowości dróg oddechowych. Stałe uczucie dyskomfortu prowadzi do zmian o charakterze nerwicy reaktywnej. Czubalski
analizując przyczyny nieżytów górnych dróg oddechowych
wskazał na tzw. nieżyty psychogenne oraz zmiany o typie
neurotycznym w strukturze psychicznej osób, które przez
szereg lat chorują z powodu całorocznej alergii wziewnej.
Nie zanotował tego zjawiska w grupie alergii sezonowej.
W Polsce badania nad występowaniem alergenu roztoczowego pierwszy przeprowadził Romański z zespołem.
Wykazał na terenie mieszkań w Bydgoszczy dominację
gatunków Dermatophagoides sp oraz Glycyphagus domesticus i Lepidoglyphus destructor. Warszawskie dane z połowy lat 80. z badań autora niniejszego artykułu wykazały
najliczniejsze występowanie gatunku Dermatophagoides
pteronyssinus (47,9% przebadanych próbek). Euroglyphus
maynei stwierdzono w 18,5% pomieszczeń. Występowanie
S P O N S O R O W A N Y
gatunku Dermatophagoides Farinae zaobserwowano
w 10,4% wszystkich badanych domów. Typowe gatunki roztoczy magazynowych znalezione były w niewielkim odsetku.
Należały one głównie do rodzin Acaridae i Glycyphagidae
i stanowiły łącznie 4,3% znalezionych osobników, choć
obecne były w znacznym odsetku mieszkań Tyrophagus
sp. i Gohieria sp. Pozostałe roztocze znalezione w domach
pacjentów należały do gatunków roztoczy glebowych lub
pozostających w związku ekologicznym z roślinami.
Luczyńska i współpracownicy doszukali się następujących zależności między Der p. 1 a warunkami wewnątrz
domowymi: koncentracja alergenu na pierwszym piętrze
jest mniejsza niż na parterze; używanie gazu do gotowania
w kuchni powoduje dwa razy większe występowanie roztoczy; redukcja roztoczy w pomieszczeniach z kominkiem
wynosi 85%; zastosowanie wyciągu kuchennego odpowiada
za obniżenie stężenia roztoczy; wraz z zagęszczeniem okien
w pokoju wzrasta nawet trzykrotnie występowanie roztoczy;
obecność starych dywanów i starego typu odkurzaczy odpowiada za podniesienie poziomu roztoczy; im większa liczba
palaczy w domu tym mniejsze stężenie Der p. 1. Posiadanie
materacy starszych niż jeden rok powoduje 2-3 krotny wzrost
Der p. 1. Nie stwierdzono wpływu odległości od jeziora, rzeki,
czy posiadania potoku lub stawu na terenie gospodarstwa.
Nie stwierdzono również wpływu odkurzania materaca
na stężenie badanego alergenu w tym materacu.
W Australii analiza występowania Der p. 1 wykazała,
że stężenie tego alergenu było prawie jednakowe w kurzu
podłogowym, jak w kurzu materacowym (odpowiednio 17,2
i 20,3 µg/1 gram kurzu). W kurzu podłogowym obniżało się
zimą i wiosną, było wyższe w domach zbudowanych przed
1980 rokiem (praca opublikowana w 1999 roku), z centralnym ogrzewaniem, ścianami boazeryjnymi, wilgotnymi
sypialniami oraz starymi dywanami. W kurzu z łóżek stężenie
było wyższe również w starych, zbudowanych przed 1980
rokiem domach, z drewnianą podłogą, wysoką wilgotnością,
widocznymi nalotami pleśni na ścianach, starymi materacami oraz łóżkami bez kołder.
Liczba badań poświęconych występowaniu roztoczy
jest w literaturze chorób alergicznych bardzo duża. Poniżej
przedstawione są ciekawsze:
Alergen Der p. I i Der f. I w szkołach szwedzkich wg
Einarssona obecny jest bardzo często: Der p. 1 w 92% próbek, a Der f. 1 w 66%. Najwyższe stężenia były na stołach,
niższe na krzesłach i podłodze (p.<0,01). Stężenie Der p.1
było 5-10 razy wyższe niż Der f. 1. Najwięcej alergenu było
na parterze (p.<0,05). Niższe stężenia alergenu znaleziono
na krzesłach czyszczonych metodą suchą, niż mokrą.
Ilość roztoczy maleje wraz ze wzrostem wysokości
nad poziomem morza.
Ordman uważa, że spostrzeżenie to dotyczy tych
rejonów, gdzie temperatura w ciągu 4-5 miesięcy jest niższa od 12°C, a wilgotność względna w tym czasie niższa od 68%. Tego typu obserwacje poczyniono na terenie
Szwajcarii, Grenoble i okolic oraz w górskich rejonach Iranu.
Miejscowości wysokogórskie ze znacznie obniżonym poziomem roztoczy dawały wyraźną poprawę stanu chorych
4/2007 ALERGIA
23
A R T Y K U Ł
S P O N S O R O W A N Y
z astmą uczulonych na alergen roztoczowy. Spadek stężenia
alergenu roztoczowego obserwuje się w miejscowościach
położonych powyżej 700 m. n.p.m., choć dokładne obserwacje kliniczne na ten temat pochodzą z Alp Szwajcarskich,
z miejscowości znajdujących się na wysokości ponad 1700
m. n.p.m. Powrót chorych do własnych mieszkań odpowiadał za nawrót dolegliwości spowodowany ponownym kontaktem z podwyższonymi stężeniami alergenu roztoczowego. Obserwowany w szpitalach brak alergenu roztoczowego
może również mieć istotne znaczenie na poprawę stanu
pacjentów, choć zwykle czas ich pobytu na oddziałach szpitalnych jest zbyt krótki, aby można było wyraźnie wykazać
wspomniany związek wpływu obniżenia stężenia alergenu
na stan pacjenta z atopią roztoczową.
Tam, gdzie klimat jest wilgotniejszy i średnia temperatura roczna przekracza 12°C (Południowa Ameryka i Afryka),
liczebność roztoczy pyłu domowego osiągała 29 osobników
w jednym 1 g kurzu nawet na wysokości 5.000 m. n.p.m.,
zatem spadek liczebności roztoczy związany jest nie ze
wzrostem wysokości, ale obniżeniem temperatury i wilgotności względnej powietrza.
Dermatophagoides Farinae przeważa na terenach
o klimacie kontynentalnym, natomiast Dermatophagoides
pteronyssinus - o klimacie wilgotniejszym.
Stenius wykazał, iż więcej roztoczy żyje w domach drewnianych, nieogrzewanych, niż murowanych z centralnym
ogrzewaniem. Vobrazkowa podała, że sezonowo tj. w porze
letniej zamieszkiwane domki na terenie Czech były liczniej
zasiedlone przez roztocze z gatunku Euroglyphus maynei
(86%). Natomiast domostwa o charakterze całorocznym
miały wśród akarofauny 70% Dermatophagoides pteronyssinus. Nadchratram stwierdził, że ilość roztoczy nie zależy
od wieku i konstrukcji domów, lecz od ich mikroklimatu.
Np. mieszkania wybudowane w okolicy zbiorników wodnych w obecności drzew zacieniających ich wnętrza, miały
znacznie więcej roztoczy, niż pozostałe. Turos obserwował
trzykrotnie więcej roztoczy w domach farmerów, niż w mieszkaniach wielkomiejskich i prawie całkowity brak pajęczaków
w oddziałach szpitalnych. Dusbabek i Korsgard zauważyli,
że poziom roztoczy w mieszkaniu związany jest z porą roku,
ponieważ w okresie zimy spada wilgotność pomieszczeń
mieszkalnych. Sesay i współpracownicy podali, że najbardziej zasiedlone przez roztocze są miejsca spania człowieka
(około 9 razy więcej w łóżku, niż w kurzu z podłogi). Dowse
i współpracownicy udowodnili, że koc zawiera 47 razy większe zagęszczenie roztoczy, niż kurz podłogowy z okolicy
drzwi i 55 razy większe, niż kurz z okolicy, gdzie wytwarzane
było ciepło. Według Gridelat-De-Saint-Georgesa materace
zawierały głównie Dermatophagoides pteronyssinus (90%),
podczas gdy podłoga była zamieszkiwana przez bardziej
zróżnicowaną faunę roztoczową. Wiązało się to najprawdopodobniej z nanoszeniem innych gatunków pajęczaków
na butach i ubraniach człowieka. Nie stwierdzono roztoczy
w materacach z włosia końskiego i bawełny oraz tylko niewielką ilość w materacach z pianki poliestrowej. Hewitt i Turk
podali znalezione na ubraniach domowników gatunki rozto24
ALERGIA 4/2007
czy: Dermatophagoides pteronyssinus, Tyrophagus palmari,
Glucyphagus sp.
Li i współpracownicy obserwowali zmiany sezonowe
Der p. 1 w subtropikalnym klimacie. W zależności od pory
roku wynosiły od 10 ng/g do 1.169.500 ng/g, przy czym
największe stężenie występowało w listopadzie (60-99.400
ng/g) i grudniu (200 do 234.800 ng/g). Najniższe stężenie
obserwowano w lutym (10 - 18.900 ng/g). Obecność alergenu Der p. 1 była najwyższa w kurzu materacowym, mniejsza w kurzu podłogowym na terenie sypialni i najmniejsza
w innych pokojach mieszkalnych.
W Singapurze w klimacie tropikalnym stwierdza się
przede wszystkim roztocze gatunku Blomia tropicalis (62%
wszystkich roztoczy w 100% mieszkań). Dermatophagoides
pteronyssinus stanowił 16% wszystkich znalezionych roztoczy i był również był obecny w 100% mieszkań. D. Farinae,
choć występował często, bo w ponad 60% mieszkań, to jednak podobnie, jak Tyrophagus putrescentiae (30% mieszkań)
stanowił poniżej 1% roztoczy. We wszystkich mieszkaniach
stwierdzono również gatunki Sturnophagoides grasiliensis
i Tarsonemus granarius. Stężenia roztoczy były bardzo wysokie i np. w łóżkach wahały się od 250 do 158200 egzemplarzy w 1 gramie zebranego kurzu.
Leczenie - Usuwanie alergenu.
Wpływ czyszczenia pokoi na przebieg atopowego
zapalenia spowodowanego uczuleniem na roztocze kurzu
mieszkaniowego był badany w ośmiomiesięcznym systemie
prewencji opartej na obniżeniu alergenu w pomieszczeniach
zajmowanych przez chorych. Stwierdzono statystycznie znamienną poprawę dolegliwości skórnych i poprawę poziomu
eozynofilii obwodowych, bazofilii, surowiczej dehydrogenazy i swoistych IgG. Czas remisji był krótki. Po powrocie
do warunków z zwiększonym stężeniem alergenu roztoczy
kurzu domowego, zmiany skórne nasiliły się.
Roztocze giną w temperaturze 55°C lub wyższej.
W temperaturze niższej, niż 55°C nie ginęły pomimo zastosowania detergentów i środków piorących. Pranie w zimnej
temperaturze nie zabijało żywych roztoczy, choć stężenie
Der p. 1 było redukowane o 90%. Pranie na „sucho” zabijało
roztocze, ale nie redukowało stężenia alergenu.
Podstawowe zalecenia dotyczące postępowania przeciwroztoczowego są następujące:
• usunięcie rezerwuarów kurzu
• częsta wymiana pościeli, materacy
• pranie w wysokiej temperaturze dywanów (odkurzacze
parowe), zasłon, bielizny, pościeli, poduszek, kołder
(powyżej 60 st. C)
• stosowanie filtrów powietrza
• utrzymywanie suchej atmosfery, tj. około 40% wilgotności względnej. Jednak dokładne analiza tego problemu
wskazuje, że stężenie alergenu w tej metodzie nie obniża
się na tyle istotnie, aby wpływać na stan alergizacji chorych, natomiast wyraźnie niekorzystnie wpływa na samopoczucie chorych zależne od zbyt suchego powietrza
wdychanego.
A R T Y K U Ł
• używanie wysoko wydajnych odkurzaczy typu HEPA, ale
zaleca się nie odkurzanie przez chorych z alergią na alergeny kurzu domowego, lecz osoby drugie
• polerowanie i czyszczenie gładkich powierzchni pastami. Używanie wilgotnych szmatek również jest pomocne,
jednak daje słabszy efekt roztoczousuwający.
• likwidacja jaśków, kap, pokryć meblowych, mebli tapicerowanych
• przechowywanie ulubionych przez dzieci zabawek pluszowych w workach foliowanych w niskich temperaturach, np. w zamrażalnikach przynajmniej raz na 1-2 tygodnie, a najlepiej codziennie.
• częste wietrzenie i sprzątanie zmniejsza populację roztoczy o ponad 80%
• stosowanie specjalnych materiałów i drobnej sieci oczek
do pokrycia materacy, kołder i poduszek zmniejszało
nasilenie objawów astmy po 6-8 miesiącach
• Rains i współpracownicy wykazali, że syntetyczne
poduszki znacznie szybciej gromadzą alergen Der p. 1,
niż z pierza. Trzykrotnie więcej Der p. 1 obserwuje się już
w pierwszym miesiącu, ośmiokrotnie po sześciu miesiącach badania. Dlatego należy je często prać.
• specjalnie zaprojektowane domy, ze sztuczną wentylacją
i nowymi materiałami i materacami dawały w ponad rocznej obserwacji 7-krotny spadek obecności roztoczy
Acarycydy
• Benzeosan benzylu - 12 godzin pozostawienia w czyszczonym pomieszczeniu powoduje spadek roztoczy nawet
przy niewielkich stężeniach tego preparatu, wynoszących
od 1 do 3%. Uszkadzając narządy suprakoksalne doprowadza do obniżenia zdolności absorpcji pary wodnej
przez roztocze.
S P O N S O R O W A N Y
• Woodfolk obserwował, iż kwas taninowy poprzez denaturację białka redukował stężenie alergenów Fel d 1 o 80%,
Der p. 1 o 89% i Der f 1 o 96%. Obserwowano również
korzystny wpływ benzeosanu benzylu na redukcję stężenia lotnego alergenu roztoczowego oraz roztoczobójczy
charakter tego preparatu.
• pranie na mokro w niskiej temperaturze w roztworze
0,03% benzeosanu benzylu redukowało ilość roztoczy
o 99% (Bischoff et al., 1998,28,60-65).
• Alkohol benzylowy - w stężeniu 3,25% niszczy ponad
90% osobników dorosłych i 70% jaj.
• Salicylan fenylu - działa również przez uszkodzenie narządów suprakoksalnych. Hamuje wzrost populacji roztoczy
w mieszkaniach.
• Kwas taninowy - w stężeniu 1-3% niszczy poprzez denaturację białko alergizujące alergenów, nie tylko roztoczowych. Najbardziej efektywny jest w połączeniu z preparatami zabijającymi roztocze, np. z alkoholem benzylowym.
• Olejek herbaciany - w czasie 10 min. ekspozycji zabijał
80% roztoczy. Jest stosowany w Australii jako fungicyd
i antyseptyk.
Problem alergenu roztoczowego jest zagadnieniem
nadal trudnym. Pomimo wielu danych nie rozstrzygnięto
jednak do końca możliwości zmiany niszy ekologicznej i roztoczowej w takim stopniu, aby tylko metodą walki z alergenem roztoczowym zlikwidować problem reakcji alergicznych
na ten alergen. Wiele jeszcze pozostało do zrobienia. Jednak
jak wskazuje szereg badań, zintegrowane postępowanie
prewencyjne, a więc oparte na redukcji poziomu alergenów
w mieszkaniach chorych uczulonych oraz lecznicze oparte
na immunoterapii i leczeniu objawowym, może znacznie
zmienić przebieg choroby na korzyść pacjenta.
Eliminacja
alergenów roztoczowych
Opracowano na podstawie dokumentu przygotowanego przez Profesora Bolesława Samolińskiego,
zatwierdzonego przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, jako standardy
postępowania w alergologii
Z
asady i metody unikania alergenu są przedmiotem
licznych prac badawczych. Pierwszym krokiem
zmierzającym do opanowania objawów schorzeń
alergicznych jest zapobieganie poprzez identyfikację i unikanie alergenów sprawczych. Wyeliminowanie kontaktu
z alergenem powoduje zmniejszenie nasilenia choroby alergicznej i zapotrzebowania na leki. W większości przypadków
całkowite unikanie alergenu nie jest możliwe z przyczyn praktycznych i/lub ekonomicznych. Niemniej jednak powinno się
rozważyć podjęcie kroków w tym kierunku, zanim zastosuje
się leczenie farmakologiczne lub w połączeniu z farmakoterapią, jeśli jest wskazana.
Zależności między nasileniem alergii a stężeniem
alergenu
Rozpoznanie związku między czynnikiem uczulającym
a schorzeniem alergicznym opiera się na występowaniu
objawów chorobowych zawsze po kontakcie z substancją
uczulającą, co w warunkach naturalnej ekspozycji lub sztucznej prowokacji można wielokrotnie obserwować. Ważne są
dwa aspekty tego zagadnienia:
A. jakie jest stężenie progowe alergenu niezbędne do uruchomienia mechanizmu alergii?
B. czy istnieje zależność liniowa między ilością substancji
uczulającej i stopniem nasilenia uczulenia?
4/2007 ALERGIA
25
A R T Y K U Ł
S P O N S O R O W A N Y
Graniczne wartości stężenia alergenu roztoczy kurzu
domowego stanowiące ryzyko rozwoju uczulenia oraz
astmy oskrzelowej ustalono na poziomie 2 mikrogram w 1 g
kurzu antygenu Der p 1, co koresponduje z obecnością 100
roztoczy w 1 g kurzu lub 0,6 mg guaniny/g. Jednak wzrost
stężenia do wartości 10 mikrogr/g kurzu (= 500 roztoczy)
uważane jest za znaczny czynnik ryzyka rozwoju ostrej
astmy roztoczowej. Kuehr i współpracownicy uważają, że 2
mikrogr/g kurzu Der p 1 winno być uznane za maksymalny
dopuszczalny poziom w prewencji alergii roztoczowej lub
inaczej - za minimalne stężenie dopuszczalne, gdyż wartości
świadczące o wysokim ryzyku alergizacji wynoszą 9 mikrogr/
g kurzu. Natomiast w populacji niewykazującej predyspozycji do alergii, wartości wysokiego ryzyka należy uznać 80
mikrogr/g kurzu. Moscato i współpracownicy potwierdzili,
że w populacji osób niewykazujących skłonności do alergii
poziom roztoczy niejednokrotnie przekracza wartości graniczne wyzwalające reakcje uczuleniowe w grupie alergików.
Harving i współpracownicy obserwowali z kolei, że pacjenci
z astmą roztoczową i AZS mieli większą ekspozycję naturalną na ten alergen, niż osoby zdrowe. Samoliński analizując
występowanie roztoczy w kurzu mieszkaniowym w Warszawie wykazał zależność między stężeniem alergenu a występowaniem nie tylko nieżytu alergicznego nosa, ale również
astmy oskrzelowej, oraz między total IgE a stężeniem roztoczy w kurzu mieszkaniowym.
Postępowanie profilaktyczne w alergicznych nieżytach
nosa można podzielić na:
1. System zachowań mających na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia choroby uczuleniowej
u osoby z wysokim ryzykiem pojawienia się alergii (prewencja pierwotna)
2. Prewencję przez eliminację alergenów u osoby już
dotkniętej alergią nosa
3. System działań mających na celu niefarmakologiczne
postępowanie prowadzące do zmniejszenia wpływu alergenów środowiskowych na chorego w okresie ostrych
objawów chorobowych
System zachowań mających na celu zmniejszenie
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby
Dotyczy osób z rodzin o częstym występowaniu alergii
oraz osób, u których we wczesnym dzieciństwie wystąpiły
cechy skazy atopowej, która przeminęła i w chwili oceny
lekarskiej pacjent nie ma objawów od dłuższego czasu, tzn.
czuje się osobą zdrową.
Do grupy tej o szczególnie podwyższonym ryzyku
wystąpienia objawów uczulenia należą osoby zdrowe
z podwyższonym mianem przeciwciał IgE lub dodatnimi testami skórnymi, ale negatywnym wywiadem chorobowym.
W tej grupie zalecane jest:
• Mieszkanie w środowisku wolnym od zanieczyszczeń
przemysłowych i wielkomiejskich.
• Mieszkanie powinno być urządzone schludnie, przewiewne, z zastosowaniem możliwie najbardziej naturalnych
elementów wyposażenia oraz z zastosowaniem w trakcie
26
ALERGIA 4/2007
wykańczania i budowy mieszkania możliwie najbardziej
naturalnych, ekologicznych materiałów.
• Należy ostrożnie i z dużą rozwagą podchodzić do możliwości obecności zwierząt futerkowych w tych mieszkaniach, choć nie są one zabronione. Istnieją również
dowody na to, że obecność w takiej domowej niszy
wymienionych potencjalnych alergenów może działać
ochronnie na rozwój uczulenia. Wiadomości te wymagają jednak potwierdzenia w dalszych badaniach
naukowych.
Prewencja przez eliminację alergenów u osoby już
dotkniętej alergią nosa całoroczną
Obowiązują w tej grupie chorych zasady ogólne prewencji i zasady szczegółowe.
Zasady ogólne:
• Mieszkać z dala od naturalnie występujących alergenów
środowiskowych (wsie, stodoły, łąki uprawne, zboża,
fermy kurze, itp.) oraz miejsc o podwyższonej wilgotności
(z uwagi na alergeny roztoczowe i pleśniowe) takich, jak
jeziora, stawy rzeki.
• Nie wolno mieć w domu zwierząt futerkowych i ptactwa.
• Mieszkanie powinno być przewiewne, suche schludne,
ale nieprzesuszone (RH około 40-45%).
• Unikać rezerwuarów kurzu, tj. kap, koców, zasłon, dywanów, mebli tapicerowanych.
• Książki i inne przedmioty gromadzące kurz przechowywać na zamkniętych półkach.
• Zabawki dziecięce przechowywać w foliowych workach
lub szczelnych szafkach. Dotyczy to szczególnie zabawek pluszowych.
• Zabawki pluszowe okresowo mrozić w zamrażarce.
• Do usuwania brudu i kurzu stosować pasty lub wilgotne
ściereczki.
• Odkurzać odkurzaczami wodnymi lub zaopatrzonymi
w filtry HEPA.
• Unikać budynków starych, wilgotnych, z wilgotnymi piwnicami i zakurzonymi strychami.
• Łóżko winno być wyposażone w gąbkowe, wymienne materace, które można mrozić na dworze w zimie
i suszyć na słońcu latem.
• Kołdry i poduszki powinny być z tworzywa umożliwiającego ich pranie.
• Kołdry i poduszki systematycznie prać, najlepiej co 4 i nie
rzadziej, niż co 12 tygodni.
• Można stosować materiały nieprzepuszczające alergenów jako pokrowce materacy, kołder i poduszek.
• W wybranych przypadkach należy rozważyć zastosowanie preparatów roztoczobójczych: kwas taninowy, benzeosan benzylu, itp.
• Planować wakacje w znanych, sprawdzonych miejscach,
w których jest gwarancja na małe stężenie alergenów
kurzu mieszkaniowego.
• Uwaga na domki letniskowe, gdzie stwierdza się szczególnie dużo roztoczy typu magazynowego!
• Dbać o prawidłowy stan filtrów w nawiewie samochodowym i klimatyzacji.
A R T Y K U Ł
Zasady szczegółowe:
• W przypadku nadwrażliwości na alergeny zwierząt najlepszy efekt można uzyskać poprzez usunięcie zwierząt futerkowych i ptaków z otoczenia.
• Uczuleni na alergeny kocie winni sprawdzić przed przeprowadzką do nowego mieszkania, kto poprzednio to
mieszkanie zajmował i czy miał kota, ewentualnie psa
lub inne zwierzęta futerkowe, lub ptactwo. Mieszkania
te nie są zalecane osobom, które mają uczulenie na te
alergeny.
• Osoby posiadające zwierzęta powinny je regularnie
kapać, a z domu usunąć dywany, tapicerowane meble,
futrzane narzuty, itp.
• Należy unikać wizyt w ogrodzie zoologicznym, cyrku
oraz w domach, w których hodowane są zwierzęta.
• Osobom z nadwrażliwością na alergeny roztoczowe
zalecane jest mieszkanie powyżej 700 m n.p.m., gdzie
stężenie alergenów roztoczy jest minimalne.
• Uczuleni na roztocze nie powinni stosować do karmienia rybek akwariowych suszonych dafnii, gdyż wykazują one reakcję krzyżową z roztoczem Euroglyphus
maynei.
• Przy uczuleniu na Acarus siro używać możliwie najświeższej mąki, pochodzącej ze zboża dobrze przechowywanego.
• Uwaga na alergię roztoczową, szczególnie na roztocze
magazynowe, u pracowników zbożowych, rolników,
młynarzy i piekarzy.
• Stwierdza się również uczulenie na roztocze występujące w pierzu ptasim, co winno być przestrogą przy
uczuleniu na roztocze gatunków Dermatophagoidae,
lecz nie tylko. Dotyczy to szczególnie hodowców drobiu, właścicieli kurników i gołębników.
• Suche, nowoczesne domy zalecane są dla osób z alergią pleśniową.
Jedynym skutecznym sposobem unikania alergenów
zwierząt domowych (w szczególności kota) jest usunięcie zwierzęcia z domu i dokładne odkurzenie i wypranie
wszystkich dywanów, materacy i tapicerowanych mebli.
Jednak nawet dzięki takim środkom całkowite wyeliminowanie z mieszkania alergenów kota bywa niemożliwe. Częste
kąpanie kotów zmniejsza co prawda ilość alergenu, ale
badania kliniczne nie wykazały wyraźnej korzyści z takiego
postępowania, jeśli kąpie się kota tylko raz w tygodniu. Jeśli
chory nie chce się pozbyć kota, przynajmniej nie powinien
zwierzęciu pozwolić przebywać w sypialni lub powinien je
trzymać poza domem.
Badania potwierdzające skuteczność metody unikania
Najlepsza dokumentacja dotycząca tego zagadnienia
została opracowana w badaniach nad alergenami kurzu
mieszkaniowego. Wykazano szereg związków sugerujących
skuteczną prewencję przez zastosowanie metod zmniejszonego stężenia alergenów środowiskowych na stan chorobowy osób uczulonych. W początkowej fazie badań stwierdzono, że ilość roztoczy kurzu mieszkaniowego maleje wraz
ze wzrostem wysokości nad poziomem morza. Na terenie
Szwajcarii poprawa samopoczucia następowała po przenie-
S P O N S O R O W A N Y
sieniu się w wysoko położone góry. Boner i współpracownicy
obserwowali poprawę samopoczucia i redukcję ilości leków.
Grootendorst i współpracownicy stwierdzili długotrwałą
poprawę po 10 tygodniach pobytu na wysokości 1560 m
n.p.m., jeżeli chorzy pozostawali na typowych, odpowiednich dla nich dawkach leków. Powrót do terenów nizinnych
nie zmieniał stanu chorych i pozostawał lepszy, niż w grupie,
która nie przebywała w Alpach.
Temperatura prania powyżej 55 oC zabija roztocze
i wypłukuje w 90% alergen. Suche pranie nie zmniejsza
poziomu alergenu, zaś zimne mokre usuwa alergen, ale
pozostawia przy życiu większość roztoczy. Stosowanie
kofeiny powoduje znaczną redukcję w żywych hodowlach
osobników. Goretex zastosowany jako pościel poprawiał
przebieg astmy oskrzelowej. Hill i współpracownicy wykazali pozytywny wpływ na obniżenie poziomu roztoczy przy
wykorzystaniu nieprzepuszczalnych materiałów dla materacy
i pościeli. Zastosowanie takich powłok wydaje się być efektywniejszą metodą, niż stosowanie środków chemicznych,
chociaż nie potwierdza tego metaanaliza Gotzsche. Jednak
w badaniach Dietmann kontrolowanych podwójną ślepą
próbą, skuteczność benzoesanu benzylu była na poziomie
p<0,01. Lau-Schadendorf i współpracownicy uważają, że
metoda ta jest skuteczna jedynie przy długim stosowaniu.
Woodfolk i współpracownicy wykazali z kolei skuteczność
kwasu taninowego w redukcji poziomu alergenu roztoczowego, ale również innych alergenów pochodzenia zwierzęcego. Możliwości kontrolowania stężenia alergenów zwierzęcych stwarzają trudności. Chociaż czyszczenie i pranie
przedmiotów domowych zmniejsza stężenia alergenu kota,
to nie obserwowano poprawy stanu klinicznego.
Częstość wietrzenia pomieszczeń była jedynym czynnikiem kontrolującym stężenie alergenu roztoczowego
w mieszkaniach w porównaniu do innych czynników wg
pracy Wundell. Kowalski i współpracownicy nie potwierdzili zależności sposobu umeblowania mieszkań na stężenia
alergenu roztoczy w kurzu mieszkaniowym. Wykazali natomiast, iż użycie starego typu odkurzaczy wpływało negatywnie na stężenie tego alergenu. Wyższe stężenia występowały w domach jednorodzinnych, z dużą liczbą mieszkańców
i długim czasem ich zamieszkiwania, wilgotnych, okazjonalnie ogrzewanych. Terapeutyczny efekt obserwowano
również przy zastosowaniu odpowiedniego czyszczenia
pomieszczeń. Standardem w dniu dzisiejszym jest stosowanie odkurzaczy z wysokowydajnymi, znakomicie eliminującymi alergeny filtrami HEPA.
Podsumowanie
Chociaż nie zawsze wyniki badań potwierdzają skuteczność metod kontrolujących stężenie alergenu w środowisku
chorego, to jednak całościowe spojrzenie na alergię jako
chorobę reaktywną, zależną wyraźnie od wpływu otoczenia,
kontaktu chorego z substancją uczulającą, nakazuje dążenie do maksymalnego obniżenia czynników szkodliwych, tj.
alergenów. Należy oczekiwać, że w miarę postępu wiedzy
w tym zakresie będzie dzięki temu możliwa nie tylko prewencja, lecz również skuteczna terapia.

4/2007 ALERGIA
27