Wniosek pokrzywdzonego o nałożenie obowiązku naprawienia
Transkrypt
Wniosek pokrzywdzonego o nałożenie obowiązku naprawienia
............................, ....................... miejscowość data WZÓR Sygn. Akt RSD DS. WNIOSEK • • o nałożenie obowiązku naprawienia szkody, o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę * Mając na uwadze przepis artykułu 64 kpk wnoszę o wystąpienie przez prokuratora z powództwem cywilnym na moją rzecz i o zasądzenie kwoty ............................ zł tytułem ............................................................................... ............................................................................... (wpisać rodzaj roszczenia) oraz o dokonanie tymczasowego zajęcia mienia podejrzanego na poczet roszczenia odszkodowawczego. Wysokość roszczenia wynika: 1) z wyrządzonej szkody majątkowej na skutek zaboru mienia (zniszczenia lub uszkodzenia mienia) kosztów przywrócenia rzeczy do stanu pierwotnego * ............................................................................... ............................................................................... (opisać rodzaj doznanej szkody) 2) z wyrządzonego uszczerbku na zdrowiu (krzywdy fizycznej) krzywdy moralnej * ............................................................................... ............................................................................... (wpisać na czym oparto wyliczenie uszczerbku lub krzywdy) W załączeniu przedkładam *: (wymienić ew. faktury, rachunki, paragony itp.) ............................................................................... ............................................................................... Podpis * niepotrzebne skreślić