WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT OCHRONY ROŚLIN I

Formularz nr 05/PO 12, Edycja 1, Data obowiązywania 05.10.2011 r., Str. 1/1
............................................
LB WIORiN w Białymstoku
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT OCHRONY ROŚLIN I NASIENNICTWA
LABORATORIUM WOJEWÓDZKIE
ul. Myśliwska 9a, 15-569 Białystok
tel./fax. 85/741 00 12
www.piorin.gov.pl/bialystok
e-mail: [email protected]
Nazwa klienta wewnętrznego: ……………………………………………………………………………
Zlecenie na wykonanie badań na okres/rok …………………………………………………………………
Lp.
Przedmiot badania
Kierunek badania
Metoda/y
badawcza/Procedura
Ilość
próbek
Data
dostarczenia
próbek do LB
Termin
wykonania
badań*
*- do ustalenia z Laboratorium. Badania zostaną wykonane w ustalonym terminie po dostarczeniu próbek i niezbędnej dokumentacji.
Kierownik Oddziału w …………………………………………………
…………………………………………………………
(data i podpis)
Przyjął do realizacji: Kierownik Laboratorium
……………………………………………………
(data i podpis)
Uwagi