Burmistrz Miasta Płońsk ul. Płocka 39 09

URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
WNIOSEK O ZMIANĘ TREŚCI LICENCJI
NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB
TAKSÓWKĄ
SO.K6.F2
Płońsk,
01.01.2016 r.
miejscowość
data
Burmistrz Miasta Płońsk
ul. Płocka 39
09-100 Płońsk
WNIOSEK
o zmianę treści licencji na wykonywanie krajowego
transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką
z powodu : (przy właściwym zaznaczyć „X”)
x
Oznaczenia przedsiębiorcy:
Jan Kowalski, P.H.U.
________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)
09-100 Płońsk, ul. Różana 10
________________________________________________________________________
(siedziba i adres przedsiębiorcy/ miejsce zamieszkania przedsiębiorcy)
567-000-00-00
_______________________________________________________________________
( numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
Pojazdu:
________________________________________________________________________
(marka oraz numer rejestracyjny pojazdu)
________________________________________________________________________
Podpis
strona 1
URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU
WNIOSEK O ZMIANĘ TREŚCI LICENCJI
NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU
DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB
TAKSÓWKĄ
SO.K6.F2
Do wniosku należy załączyć:
W przypadku zmiany oznaczenia przedsiębiorcy:
Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako
taksówki osobowej, uwzględniającego zmianę adresu/ oznaczenie przedsiębiorcy.
Odpis skrócony aktu małżeństwa z adnotacją o aktualnie używanym nazwisku w przypadku zmiany nazwiska posiadacza licencji.
W przypadku zmiany pojazdu:
Wykaz pojazdów zawierających następujące dane:
▪ markę, typ
▪ rodzaj, przeznaczenie
▪ numer rejestracyjny
▪ numer VIN
▪ wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem
▪ potwierdzenie uiszczenia opłaty za zmianę treści licencji
strona 2