Zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym

Zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym

Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 253
ROZDZIA¸ 10
Zaburzenia psychiczne
zwiàzane ze stanem somatycznym
Jolanta Rabe-Jab∏oƒska
Wspó∏wyst´powanie zaburzeƒ psychicznych i somatycznych jest zjawiskiem
powszechnym, co nie oznacza, ˝e zawsze mi´dzy nimi odnajduje si´ zwiàzek
przyczynowo-skutkowy. Nawet gdy zwiàzku takiego nie mo˝na si´ wprost
doszukaç, istniejàce niezale˝nie zaburzenia mogà jednak na siebie wzajemnie
wp∏ywaç, np. depresja mo˝e wp∏ywaç na drodze ró˝nych patomechanizmów
na przebieg cukrzycy i odwrotnie, nasilona cukrzyca mo˝e pogarszaç przebieg
depresji.
Zale˝noÊci mi´dzy zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi mogà wi´c
byç rozmaite. Mo˝na spotkaç pacjentów, u których:
1. Niezale˝nie wspó∏wyst´pujà zaburzenia psychiczne i choroba somatyczna.
2. Zaburzenie psychiczne jest jednym z czynników wywo∏ujàcych objawy
somatyczne/chorob´ somatycznà (jad∏owstr´t psychiczny, zaburzenia somatyzacyjne, niezró˝nicowane zaburzenia pod postacià somatycznà, zaburzenia
konwersyjne, du˝à depresj´).
3. Zaburzenia psychiczne sà wtórne, mogà byç spowodowane:
a) chorobami somatycznymi,
b) farmakoterapià oraz
c) ró˝nymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi (np. intoksykacje substancjami psychoaktywnymi, zatrucia metalami ci´˝kimi, udar cieplny),
Jarema rozdz 00_14.qxd
254
10/2/11
18:17
Page 254
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
d) czynnikami fizjologicznymi (zaburzenia zwiàzane z po∏ogiem – smutek poporodowy – baby blues, menopauza).
4. Szczególnym rodzajem zwiàzków sà zaburzenia somatyczne (astma
oskrzelowa, zapalenie skóry, wyprysk, pokrzywka, choroba wrzodowa, wrzodziejàce zapalenie jelita grubego, których rozwój/przebieg zale˝ny jest od
czynników psychologicznych i behawioralnych.
W tym rozdziale zostanie opisana przede wszystkim trzecia grupa zaburzeƒ psychicznych spowodowanych stanem/chorobà somatycznà lub czynnikami fizjologicznymi, a tak˝e objawami/zaburzeniami somatycznymi wynikajàcymi z leczenia lekami psychotropowymi.
Zaburzenia psychiczne zwiàzane z u˝ywaniem substancji psychoaktywnych/alkoholu i inne organiczne zaburzenia zosta∏y omówione w rozdzia∏ach
3. i 4. tego podr´cznika.
10.1. Stan somatyczny chorych
na zaburzenia psychiczne
Najwi´cej wiadomo o stanie somatycznym chorych na schizofreni´ oraz zaburzenia afektywne (depresj´ nawracajàcà i zaburzenia afektywne dwubiegunowe).
W przeprowadzonych badaniach, spe∏niajàcych odpowiednie wymogi metodologiczne, udowodniono, ˝e chorzy ci, szczególnie z rozpoznaniem schizofrenii, jeszcze przed podj´ciem terapii lekami przeciwpsychotycznymi charakteryzujà si´ cz´stszym ni˝ w populacji ogólnej wyst´powaniem hiperprolaktynemii,
zaburzeƒ gospodarki lipidowej, w´glowodanowej oraz wy˝szym wskaênikiem
nadwagi/oty∏oÊci, a tak˝e rozpowszechnienia zespo∏u metabolicznego. Uwarunkowania tego stanu sà wielorakie, mi´dzy innymi zwiàzane z samà chorobà
i wynikajàcym z niej stylem ˝ycia. Podobne dane dotyczà osób z zaburzeniami
afektywnymi, szczególnie z nawracajàcà depresjà. Udowodniono tak˝e, ˝e
wspó∏istnienie zaburzeƒ somatycznych i psychicznych wià˝e si´ z gorszym
przebiegiem jednych i drugich zaburzeƒ, podobnie jak poprawa w zakresie jednego z nich zwi´ksza prawdopodobieƒstwo poprawy drugiego zaburzenia.
Dane dotyczàce ÊmiertelnoÊci chorych na schizofreni´ wskazujà jednak, ˝e
standaryzowany wskaênik ÊmiertelnoÊci chorych leczonych przeciwpsychotycznie jest istotnie ni˝szy ni˝ nieleczonych. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e chorzy
na schizofreni´ ˝yjà istotnie krócej ni˝ populacja ogólna (oko∏o 20 lat krócej).
Mamy obecnie równie˝ wiele dowodów, ˝e nieleczona depresja (nawracajàca lub w przebiegu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych), szczególnie
o znacznym nasileniu, istotnie pogarsza przebieg i rokowanie wspó∏istniejàcych chorób somatycznych (zaburzeƒ sercowo-naczyniowych, udarów, chorób
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 255
Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych
255
tkanki ∏àcznej, dermatologicznych, cukrzycy, dolegliwoÊci bólowych zwiàzanych z ró˝nymi chorobami i wielu innych zaburzeƒ somatycznych, a nawet
procesu gojenia si´ ran pooperacyjnych).
Osobnym problemem jest stan somatyczny chorych z zaburzeniami psychicznymi, leczonych lekami psychotropowymi. Wiadomo, ˝e leczenie ró˝nymi lekami psychotropowymi wià˝e si´ ze wzrostem ryzyka wystàpienia lub
pogorszenia (w przypadku wczeÊniejszego istnienia) wielu zaburzeƒ somatycznych. Szczególnie niektóre leki przeciwpsychotyczne II generacji – LPIIG,
zwi´kszajà ryzyko pojawienia si´ du˝ego wzrostu masy cia∏a, zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej lub lipidowej (klozapina, olanzapina), a w konsekwencji zespo∏u metabolicznego. Podobne efekty mo˝e przynieÊç leczenie niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi lub normotymicznymi (np. wzrost masy cia∏a
po walproinianach, karbamazepinie, TLPD – trójpierÊcieniowych lekach przeciwdepresyjnych, mirtazapinie czy nasilenie zaburzeƒ gospodarki w´glowodanowej po TLPD).
10.2. Zaburzenia psychiczne w przebiegu
chorób somatycznych
Zaburzenia psychiczne w przebiegu zaburzeƒ somatycznych w zale˝noÊci od
czasu trwania mogà byç ostre lub przewlek∏e.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza zaburzeƒ w przebiegu chorób somatycznych jest wieloczynnikowa.
Zaburzenia psychiczne pojawiajàce si´ w przebiegu choroby somatycznej
mogà byç:
reakcjà na chorob´, jej stopieƒ ci´˝koÊci, ucià˝liwoÊç, wynikajàce z niej
ograniczenia (brak samodzielnoÊci, potrzeba opieki, piel´gnacji), z∏e rokowanie, istotnà zmian´ sytuacji spo∏ecznej (reakcja na ci´˝ki stres, zaburzenia adaptacyjne);
wynikiem dzia∏ania czynników somatycznych (fizjologicznych i patologicznych) na o.u.n.;
stanem ∏àczàcym obydwie ww. przyczyny.
Wystàpienie omawianych zaburzeƒ psychicznych zale˝y od: indywidualnej
predyspozycji (czynników genetycznych, nabytych w ciàgu ˝ycia zmian
w o.u.n. i cech osobowoÊci/zaburzeƒ osobowoÊci) oraz od stopnia ci´˝koÊci choroby, czasu jej trwania, a tak˝e od stosowanego leczenia (rodzaju, tolerancji
i warunków terapii).
Jarema rozdz 00_14.qxd
256
10/2/11
18:17
Page 256
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
Kryteria rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych z wyst´powaniem choroby somatycznej wg ICD-10
1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie lub
dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenie somatyczne (niezwiàzane z dzia∏aniem alkoholu i substancji psychoaktywnych).
2. Zachodzi przypuszczenie zwiàzku mi´dzy pojawieniem si´/zaostrzeniem
zaburzenia psychicznego podczas rozwoju lub w trakcie choroby somatycznej.
3. Usuni´cie/poprawa w zakresie stanu somatycznego powoduje ustàpienie
lub istotnà popraw´ stanu psychicznego.
4. Nie ma dowodów na inne przyczyny stwierdzanych zaburzeƒ psychicznych.
Wymienione kryteria przedstawione sà w ICD-10 w „Organiczne zaburzenia psychiczne, w∏àcznie z zespo∏ami objawowymi”.
Spe∏nienie kryterium 1, 2, 4 pozwala na postawienie tylko diagnozy tymczasowej, która mo˝e podlegaç weryfikacji. JeÊli spe∏nione jest kryterium 3, to
rozpoznanie uznaje si´ za pewne.
Zaburzenia psychiczne mogà albo:
1) wyprzedzaç (zwiastun) rozwój pe∏nego obrazu klinicznego choroby somatycznej (np. neurastenia poprzedzajàca wiele chorób zakaênych),
2) pojawiaç si´ w trakcie jej pe∏nego rozwoju (ró˝ne obrazy kliniczne),
3) pojawiç si´ okresie rekonwalescencji (najcz´Êciej obraz neurastenii lub
depresji).
Zaburzenia psychiczne, szczególnie przebiegajàce burzliwie (np. majaczenie, napady paniki, psychotyczna depresja czy mania), mogà maskowaç objawy somatyczne, przez co istotnie mogà utrudniaç postawienie w∏aÊciwej diagnozy i rozpocz´cie skutecznego leczenia, zmieniaç przebieg choroby oraz
postaw´ wobec tej choroby (np. zaburzenia l´kowe czy depresyjne), komplikowaç farmakoterapi´ (skutecznoÊç, objawy uboczne i powik∏ania), a nawet
zmieniaç odpornoÊç pacjenta (np. w depresji).
Najcz´stsze zespo∏y psychopatologiczne obserwowane w przebiegu chorób somatycznych to: zaburzenia depresyjne, zaburzenia ÊwiadomoÊci
(majaczenie), zaburzenia l´kowe, rzadziej zaburzenia psychotyczne (urojeniowe, o obrazie schizofrenii, omamice – halucynozy), jeszcze rzadziej inne
zespo∏y, np. sub- i maniakalne, katatonia, zaburzenia dysocjacyjne.
W przypadku wyst´powania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem
somatycznym/chorobà somatycznà obowiàzujà zawsze nast´pujàce zasady:
1. Szczegó∏owe zebranie wywiadu od pacjenta, rodziny/opiekunów,
przeglàd dost´pnej dokumentacji medycznej pod kàtem wyst´powania
zarówno objawów somatycznych, jak i psychiatrycznych oraz stosowanego
leczenia.
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 257
Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne
257
2. Przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki choroby somatycznej i jej
ró˝nicowania z innymi schorzeniami somatycznymi, ale tak˝e psychiatrycznymi.
3. Leczenie podstawowej choroby somatycznej.
4. Odpowiedni dobór leków na schorzenie somatyczne, nieindukujàcych
i nienasilajàcych istniejàcego zaburzenia psychicznego.
5. Stosowanie psychoterapii w przypadkach ∏agodnie nasilonych zaburzeƒ
psychicznych.
6. Wybór odpowiedniej bezpiecznej psychofarmakoterapii (poznanie
przeciwwskazaƒ i ewentualnych interakcji), nie pogarszajàcej schorzenia somatycznego i nie prowadzàcej do powa˝nych objawów niepo˝àdanych i powik∏aƒ.
Podczas rozpoznawania zaburzeƒ psychicznych zwiàzanych ze stanem somatycznym nale˝y tak˝e wziàç pod uwag´ ró˝nicowanie z zaburzeniami psychicznymi przypominajàcymi choroby psychosomatyczne.
10.3. Zaburzenia psychiczne przypominajàce
choroby psychosomatyczne
Tabela 10.1. Zaburzenia psychiczne przypominajàce choroby psychosomatyczne
Zaburzenia
konwersyjne
Zak∏ócenia funkcji fizycznych organizmu sà przejawem konfliktu
psychicznego (np. psychogenny bezg∏os). Objawy cz´sto sà niezgodne z lokalizacjà neuroanatomicznà, majà charakter symboliczny i pozwalajà uzyskaç wtórne korzyÊci
Zaburzenia
dysmorficzne
somatyczne
Zaabsorbowanie myÊlami o fizycznym zniekszta∏ceniu swojego
cia∏a o prawid∏owym wyglàdzie (np. uporczywe myÊlenie, ˝e nos
jest za du˝y)
Zaburzenia
hipochondryczne
Przesadne obawy dotyczàce obecnoÊci choroby somatycznej,
której nie potwierdza badanie przedmiotowe i badania laboratoryjne (np. doszukiwanie si´ choroby wieƒcowej mimo braku dowodów w badaniach diagnostycznych)
Zaburzenia
bólowe
Przewlek∏e zaburzenia bólowe przy braku choroby somatycznej
t∏umaczàcej ich obecnoÊç i nasilenie, niezgodne z lokalizacjà
neuroanatomicznà. Cz´sto Êcis∏y zwiàzek mi´dzy wystàpieniem
bólu lub nasileniem bólu a stresem lub konfliktem
Zaburzenia
somatyzacyjne
Uporczywe skargi na objawy somatyczne, podczas gdy wielokrotnie
powtarzane badania diagnostyczne nie wykazujà choroby somatycznej ani pod∏o˝a organicznego, które t∏umaczy∏oby dolegliwoÊci
Jarema rozdz 00_14.qxd
258
10/2/11
18:17
Page 258
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
cd. tabeli 10.1
DolegliwoÊci
somatyczne
towarzyszàce
zaburzeniom
psychicznym
Objawy somatyczne towarzyszàce depresji (os∏abienie, zm´czenie,
brak apetytu)
DolegliwoÊci
somatyczne
spowodowane
uzale˝nieniem
od substancji
psychoaktywnych
Zapalenie oskrzeli i kaszel w uzale˝nieniu od nikotyny, zapalenie
b∏ony Êluzowej nosa po wciàganiu kokainy
Miejsce leczenia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi w przebiegu chorób somatycznych zale˝y od stopnia ci´˝koÊci jego stanu somatycznego i psychicznego, czasem jest to ambulatorium, czasem z powodu koniecznoÊci
zastosowania skomplikowanych procedur diagnostycznych i(lub) leczniczych
– hospitalizacja na oddziale „somatycznym” lub psychiatrycznym. Problem
powstaje wówczas, gdy pacjent jest w stanie somatycznym ci´˝kim, czasem
zagra˝ajàcym jego ˝yciu, i jednoczeÊnie ma nasilone objawy zaburzeƒ psychicznych, trudne do opanowania i zaburzajàce istotnie funkcjonowanie jego
i placówki medycznej, nieprzygotowanej na tego rodzaju zachowania (np. silne
pobudzenie, agresja i autoagresja – zachowania samobójcze). Decyduje zawsze
mo˝liwoÊç uzyskania specjalistycznej opieki dla stanu zagra˝ajàcego powa˝nie
zdrowiu i ˝yciu pacjenta, a nast´pnie leczenie powinno byç prowadzone w ramach wspó∏pracy mi´dzy odpowiednimi specjalistami.
10.4. Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u
somatycznym
Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym to najcz´Êciej wyst´pujàca
grupa zaburzeƒ psychicznych w przebiegu chorób somatycznych i w niektórych schorzeniach dotyczy nawet wi´kszoÊci chorych, szczególnie chorych
przewlekle. Czasem obserwuje si´ jedynie pojedyncze objawy depresyjne, ale
tak˝e cz´sto pe∏en zestaw objawów, pozwalajàcy zgodnie z kryteriami ICD-10
na rozpoznanie zaburzeƒ depresyjnych o obrazie du˝ej depresji o rozmaitym
nasileniu (∏agodnych, Êrednich, ci´˝kich, a nawet postaci psychotycznych),
a tak˝e dystymii.
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 259
Zaburzenia depresyjne na pod∏o˝u somatycznym
259
W wielu przypadkach postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne z powodu podobieƒstwa objawów (smutek, zaburzenia snu, spadek aktywnoÊci, zm´czenie, brak apetytu) pojawiajàcych si´ zarówno w chorobie somatycznej, jak
i w zaburzeniach afektywnych. Dochodzi wi´c zarówno do „nadrozpoznawania” depresji, jak i jej niezauwa˝ania. Obydwa zjawiska sà niekorzystne, poniewa˝ w pierwszym przypadku cz´sto bez potrzeby obarcza si´ pacjenta zb´dnym leczeniem farmakologicznym oraz stresem zwiàzanym z wykryciem
u niego kolejnej choroby, a w drugim – zaniechanie leczenia mo˝e niekorzystnie wp∏ywaç na przebieg podstawowej choroby somatycznej i zmniejszaç szans´ na uzyskanie dobrych efektów terapii. W przypadkach wàtpliwych pomocne sà przesiewowe kwestionariusze samooceny depresji (np. popularny
kwestionariusz depresji Becka) oraz konsultacja psychiatryczna.
Tabela 10.2. Czynniki somatyczne mogàce wywo∏aç depresj´
Czynniki somatyczne i zaburzenia depresjogenne
1. Przewlek∏e zespo∏y bólowe (60–80%)
2. Zaburzenia hormonalne (zaburzenia czynnoÊci nadnerczy: nadczynnoÊç – choroba
Cushinga, niedoczynnoÊç – choroba Addisona, zaburzenia czynnoÊci tarczycy, nadczynnoÊç przytarczyc, zaburzenia hormonalne zwiàzane z miesiàczkowaniem, cià˝à
i porodem, menopauza)
3. Czynniki krà˝eniowe (choroba wieƒcowa, zawa∏ serca, niewydolnoÊç krà˝enia)
4. Czynniki infekcyjne (grypa, wirusowe zapalenie wàtroby, gruêlica, wirusowe zapalenie p∏uc, mononukleoza zakaêna)
5. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie
stawów)
6. Czynniki farmakologiczne (leki hormonalne: kortykosteroidy, antykoncepcyjne), leki
przeciw nadciÊnieniu (rezerpina, alfa-metyldopa), cytostatyki, inhibitory cholinesterazy
7. Zatrucia (metale ci´˝kie: tal, rt´ç)
8. Czynniki nowotworowe (rak g∏owy trzustki)
9. Czynniki ˝ywieniowe (niedobory witamin, szczególnie B12 i kwasu foliowego)
Wspó∏istnienie depresji i zaburzeƒ somatycznych
Wspó∏istnienie depresji nieuwarunkowanej okreÊlonym schorzeniem somatycznym (np. kolejnego epizodu w przebiegu nawracajàcej depresji) u osób
chorych somatycznie zawsze pogarsza przebieg wyst´pujàcej choroby soma-
Jarema rozdz 00_14.qxd
260
10/2/11
18:17
Page 260
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
tycznej, zmniejsza szans´ lub wyd∏u˝a czas do uzyskania remisji czy istotnej
poprawy, a nawet w niektórych schorzeniach skraca czas prze˝ycia (np. depresja u osób po zawale).
Zaburzenia depresyjne spowodowane czynnikami fizjologicznymi
Zaburzenia te zdarzajà si´ u bardzo wysokiego odsetka populacji i spowodowane sà przez znane czynniki fizjologiczne, choç zwykle znaczenie ma równie˝ osobowoÊç cierpiàcych na nie i ich sytuacja ˝yciowa.
Dobrym przyk∏adem tego rodzaju zaburzenia jest tzw. smutek poporodowy
(chandra poporodowa, baby blues), który pojawia si´ u oko∏o 80% kobiet, zwykle 3–5 dni po porodzie. Po up∏ywie tygodnia nasilenie objawów istotnie si´
zmniejsza, a po dwóch tygodniach objawy zwykle samoistnie znikajà. Choç objawy (smutek, l´k, obawy, rozdra˝nienie, zm´czenie) przypominajà depresj´, to
jest to raczej stan emocjonalny, który nale˝y odró˝niç od depresji poporodowej.
Powody tego stanu nie sà do koƒca znane. Uznaje si´, ˝e znaczenie majà wahania hormonalne. W ostatnim trymestrze cià˝y wzrasta oko∏o trzykrotnie st´˝enie kortykotropiny (CRH), poniewa˝ jest ona wydzielana nie tylko przez podwzgórze, ale tak˝e przez ∏o˝ysko – po to, aby przygotowaç kobiet´ na stres
zwiàzany z porodem (zjawisko fizjologiczne). Ju˝ po kilku godzinach od porodu st´˝enie CRH gwa∏townie spada (zjawisko fizjologiczne), co prawdopodobnie przejÊciowo przyczynia si´ do pogorszenia nastroju m∏odej mamy. Po kilku
tygodniach organizm jej zaczyna produkowaç wystarczajàco du˝o CRH i objawy baby blues ust´pujà. Pomocà w tym stanie jest odcià˝enie od cz´Êci obowiàzków i wsparcie emocjonalne m∏odej matki.
Innym, choç bardziej kontrowersyjnym przyk∏adem mo˝e byç depresja menopauzalna i postmenopauzalna zwiàzana z zaburzeniami st´˝eƒ hormonów
p∏ciowych. Obecnie uwa˝a si´, ˝e zaburzenia te sà istotnie rzadsze, ni˝ pierwotnie uwa˝ano i choç czynniki fizjologiczne odgrywajà rol´ w ich powstaniu, to
wi´ksze znaczenie ma osobowoÊç przedchorobowa, predyspozycja genetyczna
do rozwoju depresji i sytuacja ˝yciowa kobiety. Leczenie tych zaburzeƒ depresyjnych jest takie samo jak w przypadku innych depresji. Nale˝y jednak rozwa˝yç,
po konsultacji z ginekologiem, stosowanie hormonalnej terapii zast´pczej. Udowodnione jest jej korzystne dzia∏anie w przypadku depresji w okresie menopauzy, a w okresie postmenopauzalnym to post´powanie jest dyskusyjne.
Leczenie zaburzeƒ depresyjnych uwarunkowanych stanem somatycznym
Zawsze konieczne jest przede wszystkim w∏aÊciwe leczenie choroby somatycznej. Wybór formy leczenia zaburzeƒ depresyjnych zale˝y od nasilenia objawów i dost´pnoÊci odpowiednich metod terapeutycznych (psychoterapii).
Dystymia, ∏agodna depresja, mo˝e byç leczona wy∏àcznie psychoterapià,
natomiast zaburzenia depresyjne o wi´kszym nasileniu z regu∏y wymagajà
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 261
Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u somatycznym
261
w∏àczenia leków przeciwdepresyjnych. Najcz´Êciej zaleca si´ leki z grupy SSRI
ze wzgl´du na stosunkowo dobrà ich tolerancj´, ale mo˝liwe jest w∏àczenie innych leków nowej generacji (np. SNRI, NaSSA). Z regu∏y nie zaleca si´ stosowania TLPD ze wzgl´du na mo˝liwoÊç wystàpienia wielu powa˝nych objawów
niepo˝àdanych i powik∏aƒ, a w zwiàzku z tym istnienie wielu przeciwwskazaƒ
do ich w∏àczenia.
10.5. Zaburzenia l´kowe na pod∏o˝u
somatycznym
Uwa˝a si´, ˝e zaburzenia l´kowe dotyczà oko∏o 1/3 pacjentów z rozmaitymi
chorobami i zaburzeniami somatycznymi, choç ustalenie rodzaju zwiàzków
mi´dzy nimi bywa trudne.
Zaburzenia te najcz´Êciej przebiegajà jako:
1. Napady ostrego l´ku (paniki), czasem spe∏niajà kryteria rozpoznania
zaburzenia panicznego.
2. L´k uogólniony.
Napady paniki najcz´Êciej pojawiajà si´ w:
stanach zagro˝enia ˝ycia,
silnej dusznoÊci,
ostrych zespo∏ach bólowych,
zespole wypadania p∏atka zastawki dwudzielnej,
zaburzeniach rytmu serca,
zaburzeniach czynnoÊci tarczycy i nadnerczy,
nag∏ych zaburzeniach metabolicznych.
L´k uogólniony mo˝e pojawiç si´ w wielu schorzeniach somatycznych. Najcz´Êciej jednak wyst´puje w przebiegu chorób przewlek∏ych, np.: serca, uk∏adu
oddechowego, chorobach nowotworowych. Nierzadko obserwuje si´ wspó∏wyst´powanie ww. zaburzeƒ l´kowych.
Tabela 10.3. Najwa˝niejsze przyczyny somatyczne l´ku
1. Niedotlenienie (choroby serca, uk∏adu oddechowego, niedokrwistoÊç, krwawienia)
2. Zaburzenia hormonalne (dysfunkcje tarczycy, przysadki mózgowej, przytarczyc,
nadnerczy)
3. Choroby uk∏adowe (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie t´tnic)
Jarema rozdz 00_14.qxd
262
10/2/11
18:17
Page 262
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
cd. tabeli 10.3
4. Zatrucia (np. leki sympatykomimetyczne i kurczàce naczynia, penicylina, sulfonamidy, zwiàzki arsenu, rt´ci, fosforu, benzen, dwusiarczek w´gla, alkohol, kofeina
i Êrodki psychostymulujàce)
5. Stany niedoborowe (niedobór witaminy B12, pelagra)
6. Inne schorzenia (hipoglikemia o ró˝nej etiologii, choroby nowotworowe, infekcyjne,
porfiria, mocznica)
Mechanizmy biologiczne prowadzàce do powstania zaburzeƒ l´kowych sà
ró˝norodne, zwykle jednak poprzez rozmaite drogi biochemiczne prowadzà
do zaburzeƒ w zakresie neuroprzekaênictwa w o.u.n. (przede wszystkim
w uk∏adzie serotoninergicznym, noradrenergicznym).
Leczenie zaburzeƒ l´kowych uwarunkowanych stanem somatycznym
Zawsze leczy si´ przede wszystkim schorzenie somatyczne. Zaburzenia
l´kowe wyst´pujàce w ich przebiegu leczymy zgodnie ze standardami obowiàzujàcymi w psychiatrii – ∏agodnie nasilone wymagajà dzia∏aƒ psychoterapeutycznych, o wi´kszym nasileniu równie˝ leczenia farmakologicznego,
zwykle lekami z grupy SSRI lub SNRI (np. wenlafaksyna w przypadku l´ku
uogólnionego). TLPD z powodu ryzyka wystàpienia powa˝nych objawów
niepo˝àdanych i powik∏aƒ zwykle nie stanowià pierwszego wyboru. W∏àczenie leków z tej grupy wymaga zapoznania si´ z przeciwwskazaniami do ich
stosowania.
Napady paniki w poczàtkowym okresie leczenia czasem wymagajà podawania przez krótki okres benzodiazepin (np. lorazepam, alprazolam), lecz okres
ich stosowania powinien byç jak najkrótszy i w∏àcznie z czasem ich odstawienia najlepiej nie przekraczaç 6–8 tygodni.
Poza wyjàtkowymi sytuacjami leczenie tych zaburzeƒ psychicznych odbywa si´ w ambulatorium, natomiast osoby z ci´˝kimi zaburzeniami somatycznymi leczone sà na odpowiednich oddzia∏ach leczàcych choroby somatyczne
i konsultowane przez psychiatr´.
10.6. Zaburzenia psychotyczne
Zaburzenia schizofrenopodobne
Zaburzenia o tym obrazie klinicznym wyst´pujà w przebiegu chorób somatycznych istotnie rzadziej ni˝ zaburzenia depresyjne i l´kowe. Ich obraz kliniczny przypomina schizofreni´, ale zwykle nie spe∏niajà wymogów czaso-
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 263
Zaburzenia psychotyczne
263
wych dla postawienia takiego rozpoznania oraz wià˝à si´ wyraênie przyczynowo z podstawowà chorobà somatycznà (pojawiajà si´ wraz z nià lub nieco
wczeÊniej i ust´pujà po jej wyleczeniu, nie nawracajà w postaci kolejnych epizodów psychotycznych). Cz´sto postawienie w∏aÊciwej diagnozy jest trudne
i dochodzi do niekorzystnych pomy∏ek, np. zbyt wczeÊnie rozpoznaje si´ schizofreni´, co prowadzi do wielu powa˝nych konsekwencji (stresu dla pacjenta
i jego rodziny, negatywnego etykietowania i stygmatyzacji itd.).
Zaburzenia o obrazie schizofrenii najcz´Êciej pojawiajà si´ w przebiegu zaburzeƒ hormonalnych (np. niedoczynnoÊç tarczycy, nadczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Cushinga, niedoczynnoÊç kory nadnerczy – choroba Addisona), w chorobach uk∏adowych (toczeƒ rumieniowaty trzewny,
sklerodermia), zaburzeniach metabolicznych (np. zwyrodnienie soczewkowo-wàtrobowe – choroba Wilsona, ostra porfiria przerywana, hiperkalcemia
o ró˝nej etiologii), chorobach krwi (niedokrwistoÊç z∏oÊliwa), przewlek∏ej niewydolnoÊci krà˝enia, infekcjach ogólnych (np. zapalenie p∏uc), chorobach
paso˝ytniczych (toksoplazmoza). Mogà tak˝e byç wywo∏ane farmakoterapià
(ACTH, hormony kory nadnerczy). W tym ostatnim przypadku, jeÊli to jest
mo˝liwe (farmakoterapia nie jest bezwzgl´dnie konieczna do uzyskania poprawy czy ratowania ˝ycia), nale˝y odstawiç leki. Najcz´Êciej, poza leczeniem
schorzenia somatycznego, konieczne jest stosowanie leków przeciwpsychotycznych, najlepiej II generacji, w jak najmniejszych skutecznych dawkach
(znoszàcych lub istotnie zmniejszajàcych nasilenie objawów), dobranych odpowiednio pod wzgl´dem bezpieczeƒstwa somatycznego dla danego pacjenta
(np. w chorobach serca nie stosuje si´ leków, które mogà wyd∏u˝aç odst´p QT
(sertindol), w cukrzycy – leków zaburzajàcych gospodark´ w´glowodanowà
(klozapina, olanzapina).
Zaburzenia urojeniowe
Zaburzenia te mogà pojawiç w przebiegu wielu chorób somatycznych,
szczególnie w tych, które wymieniono powy˝ej, i podobnie jak zaburzenia
o obrazie schizofrenii – równie˝ po okreÊlonej farmakoterapii. Zasady leczenia
równie˝ sà podobne.
Zaburzenia maniakalne
Zaburzenia maniakalne w przebiegu chorób somatycznych sà rzadkoÊcià,
cz´Êciej pojawiajà si´ w wyniku zatrucia ró˝nymi substancjami/zwiàzkami chemicznymi.
Pacjenci z zespo∏em maniakalnym zwykle wymagajà leczenia w warunkach
szpitala psychiatrycznego z powodu nasilonego pobudzenia psychoruchowego, dra˝liwoÊci, agresji, obecnoÊci objawów psychotycznych, czasem koniecznoÊci przejÊciowego ich unieruchomienia w ∏ó˝ku. JeÊli wyst´pujàca u nich
choroba somatyczna ma ci´˝ki przebieg, zagra˝a ˝yciu i wymaga specjalistycznej terapii, to konieczna jest jednak hospitalizacja na oddziale somatycznym,
Jarema rozdz 00_14.qxd
264
10/2/11
18:17
Page 264
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
Tabela 10.4. Przyczyny somatyczne zaburzeƒ maniakalnych (za Kaplanem i wsp.
1995)
1. Farmakologiczne (kortykosteroidy, lewodopa, bromokryptyna, kokaina, amfetamina,
metylfenidat, niektóre TLPD, IMAO)
2. Hormonalne (nadczynnoÊç tarczycy, zespó∏ Cushinga, zaburzenia towarzyszàce
miesiàczkowaniu, okres poporodowy)
3. Choroby tkanki ∏àcznej (toczeƒ rumieniowaty uk∏adowy, plàsawica
reumatyczna)
4. Infekcyjne (grypa, bezgoràczkowe zapalenie p∏uc)
5. ˚ywieniowe (niedobory witamin: B12, kwasu foliowego, niacyny, tiaminy)
6. Zatrucia (np. rt´cià)
podj´cie próby szybkiego uspokojenia pacjenta (neuroleptyki podawane domi´Êniowo, benzodiazepiny) i Êcis∏a wspó∏praca z psychiatrà.
Omamica – halucynoza i katatonia wyst´pujà bardzo rzadko. Halucynozy opisywano w przebiegu niedoczynnoÊci tarczycy, mia˝d˝ycy naczyƒ, po
zabiegach na ga∏ce ocznej, po nag∏ej utracie wzroku, po zatruciu atropinà.
Cz´Êciej ni˝ omamy wzrokowe wyst´pujà omamy s∏uchowe. Przy stawianiu
diagnozy omamicy uwarunkowanej chorobà somatycznà ka˝dorazowo trzeba
wykluczyç nadu˝ywanie alkoholu i innych SPA.
Leczenie przyczynowe polega na w∏aÊciwym leczeniu schorzenia somatycznego, ale czasem, szczególnie w pierwszym okresie choroby, konieczne jest podanie leków przeciwpsychotycznych.
Katatonia mo˝e pojawiç si´ w przebiegu chorób uk∏adowych i metabolicznych (hemocystynuria, kwasica metaboliczna, hiperkalcemia), infekcji o.u.n.,
np. opryszczkowe zapalenie mózgu, i infekcji ogólnych, po zatruciu tlenkiem
w´gla i niekiedy w powa˝nej niewydolnoÊci krà˝enia. Opisywano stany przypominajàce katatoni´, pojawiajàce si´ okresowo, w niedoczynnoÊci tarczycy
oraz w chorobie Basedowa.
Pacjenci z obrazem klinicznym katatonii zawsze wymagajà gruntownej oceny stanu somatycznego, poniewa˝ istnieje powa˝ne ryzyko, szczególnie
w przypadku pacjentów, u których po raz pierwszy pojawi∏y si´ zaburzenia
psychiczne, pochopnego postawienia diagnozy katatonii schizofrenicznej.
W diagnostyce tych zaburzeƒ konieczne jest równie˝ wykluczenie innych
przyczyn takiego stanu, tzn. dok∏adna diagnostyka laboratoryjna, zwykle tak˝e wykonanie TK mózgu.
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 265
Zaburzenia psychotyczne
265
Leczenie pacjenta z tymi zaburzeniami zawsze powinno byç prowadzone
w szpitalu. Polega ono przede wszystkim na terapii przyczynowej zaburzenia
somatycznego i zale˝nie od jego stopnia ci´˝koÊci i wymogów zastosowania
odpowiednich procedur medycznych mo˝e przebiegaç na oddziale somatycznym lub psychiatrycznym, jednak zawsze wspó∏praca ró˝nych specjalistów
jest bezwzgl´dnie konieczna. Czasem konieczne jest podanie wysokich dawek
benzodiazepin lub(i) leków przeciwpsychotycznych, a tak˝e okresowe zapewnienie pacjentowi odpowiedniej opieki, piel´gnacji oraz bezpieczeƒstwa (unieruchomienie w ∏ó˝ku).
Zespó∏ Hoigné
Zespó∏ Hoigné to rzadko wyst´pujàcy ostry zespó∏ zaburzeƒ neurologicznych, czasem przebiegajàcy jako zespó∏ psychotyczny, charakteryzujàcy si´
nast´pujàcymi objawami: panicznym l´kiem, halucynacjami z∏o˝onymi (wzrokowymi, s∏uchowymi, rzadziej smakowymi i dotykowymi), brakiem poczucia
czasu, czasem derealizacjà, depersonalizacjà, wstrzàsami cia∏a, parestezjami
oraz gwa∏townymi zachowaniami, pojawiajàcy si´ po podaniu domi´Êniowym
zawiesiny penicyliny prokainowej i przedostaniu si´ jej kryszta∏ków (w postaci mikrozatorów) do krà˝enia mózgowego oraz w wyniku dzia∏ania samej prokainy na o.u.n. Jest cz´stszym powik∏aniem ni˝ wstrzàs anafilaktyczny, choç
zdarza si´ z cz´stoÊcià 1–3/1000 wstrzykni´ç. Objawy samoczynnie ust´pujà,
choç mo˝e byç konieczne leczenie objawowe lub przejÊciowe unieruchomienie
pacjenta, a rokowanie jest na ogó∏ dobre. Wystàpienie tego zespo∏u nie stanowi te˝ przeciwwskazania do dalszego leczenia penicylinà, ale wi´kszoÊç pacjentów z powodu l´ku przed jego wystàpieniem nie decyduje si´ na kontynuowanie terapii.
Majaczenie
Majaczenie (delirium) to zespó∏ organiczny, z globalnym zaburzeniem funkcji
intelektualnych (poznawczych), z przebiegiem zazwyczaj odwracalnym i krótkotrwa∏ym, szczegó∏owo omówiony w odpowiednim rozdziale podr´cznika.
Majaczenie wyst´puje u powa˝nego odsetka chorych hospitalizowanych
z powodów somatycznych (10%), w tym a˝ u 30% pacjentów oddzia∏ów intensywnej terapii. Etiologia majaczenia mo˝e byç ró˝norodna. Najcz´Êciej do majaczenia dochodzi w przebiegu infekcji, chorób z goràczkà, chorób metabolicznych i endokrynnych, niewydolnoÊci i zaburzeƒ czynnoÊci wàtroby, nerek,
serca, mózgu oraz w stanach zatrucia, abstynencji po alkoholu lub innych SPA.
Majaczenie mo˝e te˝ pojawiç si´ jako powik∏anie terapii wieloma lekami.
Dok∏adne omówienie obrazu klinicznego, przebiegu oraz leczenia majaczenia
znajduje si´ w rozdziale pt. „Stany nag∏e”.
Jarema rozdz 00_14.qxd
266
10/2/11
18:17
Page 266
Zaburzenia psychiczne zwiàzane ze stanem somatycznym
10.7. Objawy i zaburzenia psychiczne
zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ
somatycznych
Leki powodujàce zaburzenia psychiczne
Zaburzenia psychiczne indukowane farmakoterapià to najcz´Êciej: majaczenie i zaburzenia depresyjne lub depresyjno-l´kowe, istotnie rzadziej o innym
obrazie klinicznym.
Tabela 10.5. Leki o potencjale antycholinergicznym
Alkaloidy bielunia
Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina,
skopolamina
Leki antyhistaminowe
Prometazyna, trimeprazyna, dimenhydrynat
Leki przeciwdepresyjne
Amitryptylina, amoksapina, dezypramina, doksepina,
imipramina
Alkaloidy bielunia
(trój- i czteropierÊcieniowe)
Wyciàg z bielunia, atropina, hioscyna, hioscyjamina,
skopolamina, maprotylina, nortryptylina, protryptylina,
trimipramina
Leki przeciwparkinsonowskie
Amantadyna, benztropina, biperiden, orfenadryna,
procyklidyna, triheksyfenidyl
Leki przeciwpsychotyczne
Chlorpromazyna, klozapina, loksapina, molindon,
olanzapina, perfenazyna, tiorydazyna
Leki okulistyczne
Cyklopentolat, homatropina, tropikamid
Leki rozkurczowe
Klidynium, glikopirolan, hioscyjamina, oksybutynina, propantelina
Szczególnie niebezpieczne jest ∏àczenie wymienionych w tabeli powy˝ej
substancji.
Leki powodujàce majaczenie
Oprócz ww. leków majaczenie opisywano po leczeniu solami litu, lekami
przeciwarytmicznymi (np. lidokaina) oraz po lekach uspokajajàcych i nasennych.
Jarema rozdz 00_14.qxd
10/2/11
18:17
Page 267
Objawy i zaburzenia psychiczne zwiàzane z leczeniem zaburzeƒ somatycznych
267
Tabela 10.6. Leki i Êrodki, przy stosowaniu których mo˝e pojawiç si´ depresja
• Leki hipotensyjne (rezerpina, klonidyna, beta-blokery, hydralazyna)
• Neuroleptyki (haloperidol, chloropromazyna, flufenazyna)
• Hormonalne Êrodki antykoncepcyjne
• AntagoniÊci kana∏u wapniowego (werapamil, nifedypina)
• Pochodne benzodiazepiny
• Leki dopaminergiczne (L-dopa, bromokryptyna)
• Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna)
• Leki przeciwgruêlicze (izoniazyd, etionamid)
• Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna)
• Glikokortykosteroidy
Problemy zwiàzane z zabiegami chirurgicznymi
Problemy zwiàzane z tymi procedurami medycznymi sà wielorakie. Pojawiajà si´ zaburzenia l´kowe (np. l´k przed odrzuceniem przeszczepu), zaburzenia obrazu w∏asnego cia∏a (po transplantacjach), objawy i zaburzenia depresyjne (np. zwiàzane z zale˝noÊcià od opiekunów), zaburzenia ÊwiadomoÊci
(najcz´Êciej bezpoÊrednio po zabiegach), poczucie wstydu i za˝enowania prowadzàce do wycofania si´ z relacji spo∏ecznych (np. przy przetokach po kolostomii), dysfunkcje seksualne itd. Wszystkie opisane sytuacje wymagajà z regu∏y specjalistycznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej.
PiÊmiennictwo
1. Bilikiewicz A.: Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobà somatycznà. W: Psychiatria. (A. Bilikiewicz – red.). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 202–215.
2. Kaplan H. I., Sadoch B. J., Sadoch V. A.: W: Psychiatria kliniczna. (K. Sidorowicz –
red.). Urban &Partner, Wroc∏aw 2001.
3. Pu˝yƒski S.: Zaburzenia depresyjne w praktyce ogólnolekarskiej. L´k i Depresja,
1999, 4, 81–104.
4. Rajewska J.: Zaburzenia psychiczne spowodowane schorzeniami somatycznymi.
W: Psychiatria kliniczna. (A. Bilikiewicz, S. Pu˝yƒski, J. Rybakowski, J. Wciórka –
red.). Tom 2, Urban &Partner, Wroc∏aw 2002.
5. Rymaszewska J., Dudek D.: Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych.
Praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdaƒsk 2009.