3 § 2 § 1 - Medicover

SZPL-Umowa Szpital (FFS-DZIECI)_V03_15.11.2009
Umowa
na planowaną hospitalizację / pakiet hospitalizacyjny /
pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover
W dniu
roku, w Warszawie pomiędzy:
Panią / Panem
zamieszkałą / zamieszkałym
w
legitymującą / legitymującym się
zwanym dalej Przedstawicielem Ustawowym
a
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18 zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców
pod numerem KRS 0000021314 prowadzonym przez Sąd Rejonowym dla m. St. Warszawy Sąd Gospodarczy, reprezentowaną przez:
, zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem
została zawarta umowa następującej treści:
Kserokopia przedstawionego
załącznik do niniejszej Umowy.
§1
dokumentu
stanowi
§3
Przedmiotem Umowy jest hospitalizacja lub pakiet
hospitalizacyjny / pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover
przy Alei Rzeczpospolitej 5 w Warszawie, której celem jest
diagnoza i leczenie jednostki chorobowej / przegląd stanu
zdrowia dziecka Zleceniodawcy.
1. Przedstawiciel Ustawowy zobowiązuje się do zapłaty
należności za przedmiot umowy, wynikający z kosztorysu usług medycznych i nie medycznych w ramach
hospitalizacji wymienionych w Załączniku do Umowy.
W przypadku pakietu hospitalizacyjnego / pakietu
diagnostycznego szczegółowy zakres jest wymieniony
z Załączniku do Umowy.
§2
1. Szpital zobowiązuje się na podstawie kwalifikowanego
skierowania wystawionego przez uprawnionego lekarza
Medicover do hospitalizacji lub realizacji pakietu
hospitalizacyjnego / przeglądu stanu zdrowia, w przypadku
wykonania przeglądu stanu zdrowia skierowanie
kwalifikowane nie jest wymagane, w Szpitalu Medicover
dziecka Przedstawiciela Ustawowego, a Przedstawiciel
Ustawowy zobowiązuje się do stawienia się w Szpitalu
wraz z dzieckiem w wyznaczonym w Załączniku terminie.
2. Ustala się wpłatę zaliczki za przedmiot Umowy
w wysokości 100% wartości kosztorysu, o którym mowa
w ust.1 („Zaliczka”).
3. Przedstawiciel Ustawowy wybiera jedną z form płatności
według której będzie robił wszystkie rozliczenia
ze Szpitalem:
a. gotówka
b. karta kredytowa
c. przelew
2. Przedstawiciel Ustawowy dziecka przedstawia podczas
podpisywania umowy dokument stwierdzający umocowanie
do reprezentacji dziecka (Dane dziecka)
4. W przypadku płatności przelewem Przedstawiciel
Ustawowy zobowiązuje się wpłacić wartość Zaliczki na
konto bankowe 28 1050 0086 1000 0023 3866
0679 w banku ING Bank Śląski, w przypadku płatności
kartą kredytową lub gotówką, w kasie Szpitala.
Imię
Nazwisko
5. Przedstawiciel Ustawowy zobowiązuje się wpłacić
wartość Zaliczki najpóźniej 3 dni przed terminem
rozpoczęcia hospitalizacji lub rozpoczęciem realizacji
pakietu hospitalizacyjnego / pakietu diagnostycznego.
Numer PESEL (jeśli dziecko posiada)
-1Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-366, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Krajowego
Rejestru Sądowego. KRS: 0000021314. NIP: 525-15-77-627. Kapitał zakładowy: 23.710.000 złotych. Tel. (0 22) 592 70 00, Fax (0 22) 592 70 99, www.medicover.pl
SZPL-Umowa Szpital (FFS-DZIECI)_V03_15.11.2009
Umowa
na planowaną hospitalizację / pakiet hospitalizacyjny /
pakiet diagnostyczny w Szpitalu Medicover
6. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym terminie
Szpital może odstąpić od Umowy żądając jednocześnie
od Przedstawiciela Ustawowego pokrycia poniesionych kosztów związanych z przygotowaniem się do
wykonania przedmiotu niniejszej Umowy („Koszty”).
Koszty te zostaną podane Przedstawicielowi Ustawowemu
na piśmie. Szpital może dokonać rozliczenia Kosztów
poprzez ich potrącenie z kwotą Zaliczki. Zwrot Zaliczki
nastąpi w terminie 14 dni.
§5
1. W przypadku, kiedy wywiązanie się z zapisów w umowie
przez Szpital nie jest możliwe z przyczyn leżących po
jego stronie, a które wynikają z przyczyn niezależnych lub
z powodu siły wyższej Przedstawiciel Ustawowy powinien zostać powiadomiony z wyprzedzeniem bez zbędnej
zwłoki.
7. Przedstawiciel Ustawowy zobowiązuje się na podstawie
niniejszej Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych
w ramach hospitalizacji lub pakietu hospitalizacyjnego
/ pakietu diagnostycznego, a nie wyszczególnionych
w Załączniku do Umowy będących konsekwencją
niezbędnego
postępowania
diagnostyczno
terapeutycznego i nieobjętych kosztorysem, o którym
mowa w ust. 1, lub innych usług zamawianych przez
Przedstawiciela Ustawowego na rzecz swojego dziecka
podczas pobytu w Szpitalu Medicover.
2. W takim przypadku strony Umowy powinny uzgodnić
nowy termin rozpoczęcia świadczenia usług medycznych
i niemedycznych.
3. W przypadku niewykonania przedmiotu umowy z winy
Szpitala, Szpital zobowiązuje się do niezwłocznego
zwrotu Zaliczki.
4. W przypadku nieskorzystania przez dziecko Przedstawiciela Ustawowego z usługi będącej przedmiotem
Umowy, dokonana wpłata zaliczki zostanie stosownie
rozliczona w stosunku do poniesionych kosztów. W takim przypadku Przedstawiciel Ustawowy powinien
niezwłocznie powiadomić pisemnie Szpital.
8. Jeśli uzyskanie zgody Przedstawiciela Ustawowego
na wykonanie usług dodatkowych nie wymienionych
w Załączniku do Umowy jest niemożliwe, Szpital zastrzega
sobie prawo do wykonania wszystkich niezbędnych
procedur i użycia środków dla ratowania zdrowia
i życia Pacjenta i obciążenia Jego dodatkowym
kosztem, przy czym maksymalnie Pacjent zostanie
obciążony dodatkowymi kosztami usług dostarczonych
z obiektywnych przyczyn medycznych do 50%
zamówionych usług. Rozliczenie nastąpi w formie
przyznanego rabatu na poszczególne usługi.
§6
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają
zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku
z wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały
się rozstrzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku
braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie
sądu powszechnego.
9. Zapłata należności za ww. usługi powinna nastąpić podczas
wypisu ze Szpitala po otrzymaniu przez Przedstawiciela
Ustawowego faktury rozliczającej wszystkie usługi
świadczone w ramach hospitalizacji lub pakietu hospitalizacyjnego / pakietu diagnostycznego w Szpitalu Medicover.
3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących
egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
§4
4. W przypadku pakietu diagnostycznego umowa
jest zawarta na czas określony jednego roku. W okresie
obowiązywania umowy Przedstawiciel ustawowy
może dwukrotnie dokonać zmiany terminu rozpoczęcia
wykonania procedur wchodzących w skład pakietu
diagnostycznego bez ponoszenia dodatkowych kosztów. Wszystkie procedury wchodzące w skład pakietu
diagnostycznego z wydaniem raportu końcowego winny
być wykonane w okresie obowiązywania umowy.
W przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających
Szpitalowi udzielania świadczeń (zmiana stanu zdrowia),
kierując się wyłącznie dobrem dziecka, Szpital zastrzega
sobie prawo do przekazania dziecka innym placówkom służby
zdrowia. Szpital rozliczy dostarczone usługi wynikające
z Załącznika do Umowy i pobierze za nie stosowne
wynagrodzenie w ciężar Zaliczki, a różnicę zwróci w sposób
ustalony z Przedstawicielem Ustawowym, w terminie 14 dni.
Przedstawiciel Ustawowy
Szpital
-2-
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-366, ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Krajowego
Rejestru Sądowego. KRS: 0000021314. NIP: 525-15-77-627. Kapitał zakładowy: 23.710.000 złotych. Tel. (0 22) 592 70 00, Fax (0 22) 592 70 99, www.medicover.pl