OŚWIADCZENIE Oświadczam iż wyrażam zgodę na wzięcie udziału

Białystok, dnia ........................ 2013
OŚWIADCZENIE
Oświadczam iż wyrażam zgodę na wzięcie udziału mojej córki (mojego syna )
.............................................................................................................................................................................................
w wyjeździe organizowanym przez p. Karola Masztalerza w dniach 22-29.08.2013
Oświadczam również, iż dziecko jest zdrowe, i nie choruje na choroby uniemożliwiające mu wzięcie udziału
w wyżej wymienionym wyjeździe.
(część oświadczenia, niezbędna ze względu na obowiązujące wymogi prawne)
Oświadczam,. iż, w razie zaistniałej konieczności, i zgadzam się na hospitalizację i szpitalne leczenie dziecka
Czytelny podpis rodziców (lub prawnych opiekunów) dziecka.
......................................................................................................................................................
DANE OSOBOWE:
PESEL dziecka (do ubezpieczenia) - ....................................................................................................................
tel kontaktowy dziecka ....................................................................................................................................................
Dane rodziców (opiekunów):
Imię, nazwisko .........................................................................................................................................................................
Adres ...............................................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy (rodziców lub opiekunów) – ...................................................................................................
UWAGI DLA RODZICÓW
•
•
•
•
•
•
miejsce zakwaterowania – Wojdy k/Rajgrodu (w domu rodzinnym mojej mamy)
należy wziąć z sobą materac (karimatę) i śpiwór
wyjazd jest przeznaczony dla „starszych” członków naszej scholi - czyli od „po 1 klasie gimnazjum w górę”,
z powodu ograniczonej możliwości zakwaterowania oraz ograniczeń licz miejsc w samochodach, którymi
będziemy jeździć, nie gwarantuję, że uda się przyjąć wszystkich chętnych...
zgłoszenia przynosimy i wrzucamy do skrzynki pocztowej na drzwiach mieszkania Karola do dnia
21.07.2013. Po tym terminie odezwę się do każdego z wyjeżdżających, i potwierdzę wszystkie szczegóły. Być
może będę miał jeszcze potem jakieś wolne miejsca, i będzie można dołączyć, ale trzeba będzie już to
załatwiać poprzez osobisty kontakt ze mną (najlepiej telefonicznie)
koszt wyjazdu– 85 zł (+dodatkowo 40 zł dla osób zainteresowanych ewentualnym wyjazdem do akwaparku
do Suwałk)
wyjazd – 22.08.2013 godz 10.30 spod kościoła św. A. Boboli, powrót – 29.08.2013 w godzinach
popołudniowych...
tel. kont.: Karol Konrad Masztalerz - 508396688