Wniosek psy - wzór wypełniony
Transkrypt
Wniosek psy - wzór wypełniony
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMANIE PSA RASY UZNANEJ ZA AGRESYWNĄ (amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski) Brenna, dnia 1.09.2009 JAN KOWALSKI pełna nazwa, imię i nazwisko UL. KWIATOWA 100 43-438 BRENNA adres 0600 000 000 telefon kontaktowy, fax Do Wójta Gminy BRENNA ul. Wyzwolenia 77 Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy rottweiler Do wniosku załączam : rodowód psa, metrykę, świadectwo zdrowia 1/ .Opis psa : pochodzenie psa : Hodowla psów w Raciborzu przy ul. Polnej 23 wiek : 9 msc płeć : pies maść – kolor : czarny podpalany sposób oznakowania : znakowany elektronicznie 2/. Opis miejsca i warunków w jakich będzie utrzymywany pies : planowane miejsce prowadzenia hodowli lub utrzymywania psa: posesja w Brennej przy ul. Kwiatowej 100 warunki trzymania psa: pies przebywał będzie w domu, wybieg na posesję ogrodzoną płotem o wys. 180 cm, dodatkowo kojec sposób zabezpieczenia posesji, przed wydostaniem się psa na zewnątrz: bramka oraz płot oznakowany widoczną tabliczką, nieruchomość posiada domofon 3/ Dane właściciela psa (imię, nazwisko, adres). Jan Kowalski zam. Brenna ul. Kwiatowa 100 Oświadczam, że znane mi są przepisy porządkowe dot. obowiązków osób utrzymujących zwierzęta domowe zawarte w Regulaminie utrzymania czystości i porządku dla gminy Brenna stanowiące załącznik do uchwały Nr XLIII/345/2006 z dnia 27 kwietnia 2006 rok . /x/ niepotrzebne skreślić .................................. podpis Opłata skarbowa : - 82,00 zł na podstawie ust. 44 część III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. nr 225 poz. 1635) – zapłata w kasie Urzędu Gminy w formie gotówkowej lub bezgotówkowej na rachunek gminy, z chwilą złożenia wniosku . Podstawa prawna wydania zezwolenia: art. 10 ust.1 i 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (j.t. Dz.U. z 2003 r. Nr 106, poz.1002) oraz §1 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003 r. Nr.77 poz. 687) .