Ankieta - Gmina Bolesław

Data wpływu ………………………………
ANKIETA
„WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH
DOMOWYCH”
Imię i nazwisko
Adres (miejscowość,
nr domu)
Nr telefonu
Nr ewidencyjny
działki
Proszę zaznaczyć X przy właściwej
wła
odpowiedzi i podać wymagane dane.
Budynek:
Jednorodzinny
Bliźniak
źniak lub szeregowiec
Mieszkanie w budynku wielorodzinnym
Liczba mieszkańców w budynku:
Rok budowy,, materiał ścian
ś
budynku:
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
1
Powierzchnia ogrzewana budynku (m2):
(m2)
Ocieplenie ścian:
TAK
NIE
Ocieplenie dachu/stropodachu:
dachu/stropodachu
TAK
NIE
Okna:
Stare
Nowe
PCV
Drewno
Źródło ciepła budynku::
Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na paliwo stałe
Ogrzewanie centralne (instalacja c.o.) na gaz
Ogrzewanie w poszczególnych pomieszczeniach np. kuchni, pokojach
(piece kaflowe, metalowe w pokojach, in.)
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
2
Stan techniczny źródła
ródła ciepła:
ciepła
Dobry
Dostateczny
.
Zły
Moc obecnego kotła/pieca
/pieca [kW] :
Dane o mocy kotła/pieca powinny znajdować
znajdowa się na jego tabliczce znamionowej.
Rok produkcji kotła/pieca
/pieca:
Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej. Jeślili rok jest nieznany, proszę
prosz
wpisać rok montaŜu,
u, lub pozostawi
pozostawić puste pole.
Klasa kotła/pieca:
Dane powinny znajdować się na tabliczce znamionowej lub wynikać z dokumentu
jakościowego
ciowego (certyfikat) dostarczanego przez Producenta urządzenia.
urz
. Jeśli
Jeś dane są
nieznane, proszę wpisać BRAK DANYCH lub pozostawić puste pole.
Przygotowanie ciepłej wody poprzez:
Kocioł/piec
Piecyk gazowy
Bojler elektryczny
Kolektory słoneczne
Inne:
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
3
Paliwo/energia stosowane do ogrzewania budynku i/lub przygotowania ciepłej wody:
wody
Węgiel
ęgiel (w tym miał) /kocioł/
Ekogroszek /kocioł/
.
Gaz z sieci /kocioł, piecyk/
.
Gaz z butli /kocioł, piecyk/
.
Olej opałowy /kocioł/
Biomasa/drewno /kocioł/
Energia Elektryczna /bojler elektryczny/
Kolektory słoneczne /OZE/
Pompa ciepła powietrze -> woda; grunt ->
> woda /OZE/
Inne:
Jeśli
li paliwem jest biomasa/drewno, proszę
prosz podać źródło, w jakim jest spalane:
spalane
Kominek
Kocioł z podajnikiem
Inne:
Proszę podać roczne zuŜycie
zuŜ
paliwa/energii *:
Średnie roczne zuŜycie
ycie paliwa do ogrzewania budynku i przygotowania ciepłej wody z
ostatnich trzech lat (tony/m3/GJ/kWh)
(tony/m3/GJ
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
4
Stosuję źródło
ródło wykorzystuj
wykorzystujące odnawialną energię (OZE):
np. kolektory słoneczne, pompę
pomp ciepła, ogniwa fotowoltaiczne. Jeślili tak, prosz
proszę wpisać jakie
..
Nie
..
Tak
Jakie:
Czy planują Państwo
stwo termomodernizacje budynku w najbliŜszym
najbli szym czasie?
..
Nie
..
Tak
Jeśli
li tak, w jakim zakresie?
MoŜna zaznaczyć więcej,
cej, niŜ
ni jeden zakres.
Wymiana starego kotła/pieca na nowy
MontaŜ pompy ciepła
.
MontaŜ kolektorów słonecznych
.
Ocieplenie ścian zewnętrznych
.
Ocieplenie stropu/dachu/stropodachu
Wymiana okien i drzwi
Inne:
Na jakie źródło
ródło ciepła planowana jest wymiana starego kotła / pieca?
?
...
Na biomasę
biomas
...
Na
a gaz
...
Na
a paliwo stałe
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
5
Jakiej mocy będzie
dzie nowy kocioł/piec (w kW)?
Czy wraz z wymianą
ą kotła/pieca konieczna będzie
b
dodatkowa instalacja?
instalacja
..
Nie
..
Tak
Jeśli tak, to jaki jest szacowany koszt tej instalacji w zł?
Oświadczam, iŜ budynek którego dotyczy Ankieta jest budynkiem mieszkalnym,
jest / nie jest* w nim prowadzona działalność
działalno gospodarcza
oraz znajduje się na działce posiadającej
posiadaj
/ nieposiadającej* uregulowany stan prawny.
*niepotrzebne skreślić
WyraŜam
am wolę poddania budynku ocenie energetycznej przeprowadzonej przez
zewnętrznego
trznego audytora energetycznego przed realizacj
realizacją
ą projektu oraz po jego
zakończeniu
czeniu oraz wykonanie zaleceń
zalece wskazanych w ww. ocenie.
WyraŜam
am wolę zawarcia umowy z Gminą Bolesław (lub Gminą Klucze, jako
Liderem Projektu) o pozyskanie dotacji na wymianę starego źródła ciepła w moim
gospodarstwie domowym zgodnie z zasadami danego konkursu.
konkursu
UWAGA:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn.
póź zm.) informuję, Ŝe:
1. Państwa
stwa dane osobowe zostaną
zostan przekazane do Gminy Klucze – Lidera Projektu.
Projektu
2. Administratorem Państwa
stwa danych osobowych będzie Wójt Gminy Klucze..
3. Państwa
stwa dane osobowe przetwarzane będą
b
w celu uzyskania dofinansowania na zadania
związane
zane z ograniczeniem niskiej emisji w Gminie Bolesław.
4. Posiadają Państwo
stwo prawo dost
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje moŜliwość
mo
uzyskania dofinansowania
na zadanie związane
zane z ograniczeniem niskiej emisji w Gminie Bolesław ze środków Regionalnego
Programu Rozwoju Województwa Małopolskiego 2014-2020.
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
6
Prowadzony nabór ankiet jest elementem przygotowania wniosku wstępnego
pnego o dofinansowanie
planowanych działań wymiany pieców z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Małopolskiego 2014 -2020.
2020. Podjęcie
Podję
przez Gminę Bolesław dodatkowych działań w tym zakresie jest
uwarunkowane pozytywnym rozpatrzeniem wniosku o dofinansowanie przez Zarząd
Zarz
Województwa
Małopolskiego.
Wymogi Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego,
Małopolskiego, gdzie składany będzie
b
wniosek
wstępny:
1. Wsparte projekty muszą skutkować redukcją CO2 co najmniej 30% w odniesieniu
do istniejących
cych instalacji.
2. Wsparcie moŜe być uwarunkowane wykonaniem w budynku inwestycji zwiększających
zwi
efektywność
energetyczną
energetyczn
i
ograniczających
cych
zapotrzebowanie
na
energi
energię,
czyli przeprowadzenie
nie procesu
procesu modernizacji energetycznej budynku objętego
obj
wymianą
starego pieca.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb
niezbędnych
dnych do realizacji procesu rekrutacji gospodarstw domowych do projektu zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z póź.
pó zm.)
…………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………..
podpis osoby wypełniającej
ącej ankiet
ankietę
Projekt pn. „Wdrażanie Programu ochrony powietrza dla województwa małopolskiego – Małopolska w zdrowej atmosferze”
współfinansowany ze środków instrumentu finansowego LIFE w ramach środków Unii Europejskiej
Gmina Bolesław
Gmina Klucze
Miasto Bukowno
7