Oświadczenie woli przyjęcia do przedszkola/oddziału

OLSZTYN
Imię i nazwisko rodzica1):
1) ………….……...…….…………………………………………………...….…………
2) ………….……....….…………………………………………………...………………
Seria i numer dowodu osobistego:
1) ………….……...…….……….………… 2) ………….……....….……………………
Adres zamieszkania rodzica1):
1) …………….................................................……...……………………………..…...…
2) …………….................................................……...……………………………..…...…
Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka (kandydata):
………………………..……………………………….....………….…………………….
Oświadczenie woli przyjęcia do przedszkola/oddziału
przedszkolnego/szkoły 2)
W związku z umieszczeniem mojego/naszego2) dziecka (imię i nazwisko dziecka)
………………………..…………………………………………….…………… na liście
zakwalifikowanych do przedszkola/szkoły/placówki2) oświadczam/oświadczamy2), że
wyrażam/wyrażamy2)
wolę
przyjęcia
dziecka
do
(nazwa
przedszkola/szkoły/placówki2))
…………………………………………………………………….……………...……….
i zobowiązuję/zobowiązujemy2) się do nie ubiegania się o przyjęcie dziecka do innego
przedszkola/szkoły/placówki2).
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
1) …………………….……….…………...……........……..……
(Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie)
2) …………………….……….………….......……....……..……
(Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie)
…………………………………………..........…
(Miejscowość, data)
1)
rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty)
sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem,
2)
niepotrzebne skreślić.