6 Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo

6 Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo

6
Postępowanie z pacjentem z chorobą
refluksową żołądkowo-przełykową
Joel E. Richter
Tłumaczenie: Monika Tacikowska
Objawy kliniczne
90
Ocena diagnostyczna 92
Diagnoza różnicowa
Przebieg kliniczny
97
97
Leczenie nieoperacyjne i operacyjne
Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) jest wywoływana niewydolnością występującego naturalnie mechanizmu zapobiegającego zbyt częstemu
i obfitemu występowaniu refluksu przełykowego (GER),
to jest swobodnemu przemieszczaniu się treści żołądkowej
z żołądka do przełyku. Refluks żołądkowy jako taki nie jest
zjawiskiem chorobowym, a prawidłowym procesem fizjologicznym. Występuje on praktycznie u wszystkich ludzi,
wiele razy dziennie, szczególnie po spożyciu dużego posiłku,
nie wywołując przy tym żadnych objawów ani oznak uszkodzenia błony śluzowej przełyku. W przeciwieństwie do
refluksu żołądkowego, GERD jest spektrum chorobowym
wywołującym zazwyczaj takie objawy, jak zgaga czy zarzucanie kwasu solnego do przełyku. U większości pacjentów
nie stwierdza się w badaniu endoskopowym widocznych
uszkodzeń błony śluzowej (nienadżerkowa postać GERD),
podczas gdy u innych występuje zapalenie przełyku, zwężenia, przełyk Barretta bądź też dolegliwości pozaprzełykowe,
takie jak ból w klatce piersiowej, objawy oddechowe czy też
dolegliwości ucha, nosa i gardła. GERD jest procesem wieloczynnikowym i jedną z najczęściej występujących chorób
u ludzi. Jest to zarazem problem o istotnym znaczeniu ekonomicznym – wydatki na leki zobojętniające kwas w USA
sięgają 4-5 miliardów dolarów rocznie. W rozdziale tym
omówiono objawy kliniczne związane z GERD oraz przydatne testy diagnostyczne, a także operacyjne i nieoperacyjne metody leczenia.
Objawy kliniczne
Klasyczne objawy refluksu
Klasycznym objawem GERD jest zgaga, opisywana przez
pacjentów jako uczucie pieczenia mające źródło w żołądku
lub za mostkiem i promieniujące do szyi, gardła, a w rzadszych przypadkach także pleców [1]. Zgaga zazwyczaj
występuje po posiłku, w szczególności po obfitym jedzeniu, po spożyciu ostrych pokarmów, produktów cytruso90
98
wych, tłuszczów, czekolady czy alkoholu. Objawy zgagi
mogą ulec nasileniu, jeżeli pacjent przyjmie pozycję leżącą
lub pochyli się. Nocna zgaga zakłóca prawidłowy sen i może
doprowadzić do spadku wydajności pracy następnego
dnia. Występowanie zgagi, jako dominującego objawu, ma
wysoką czułość (89%), lecz niską swoistość (38%) w wykrywaniu GERD, co zostało zweryfikowane na podstawie
24-godzinnej pH-metrii przełyku [2]. GERD zazwyczaj
stwierdza się w przypadku, gdy zgaga występuje dwa dni
w tygodniu lub częściej, jednak rzadsze objawy nie wykluczają choroby [3]. Mimo że zgaga jest pomocna w diagnostyce GERD, na podstawie częstości i nasilenia objawów
nie można przewidzieć stopnia uszkodzenia przełyku.
Przyczyną występowania zgagi jest kwas pobudzający
zakończenia nerwów czuciowych w głębszych warstwach
nabłonka przełyku. Zazwyczaj zakończenia nerwowe chronione są stosunkowo nieprzepuszczalną warstwą nabłonka,
jednak na skutek zmian zachodzących w tkance nabłonkowej pod wpływem refluksu, mogą one ulegać stymulacji
przez jony H+ lub ostre pokarmy [4].
Innymi częstymi objawami GERD są zarzucanie kwasu
oraz dysfagia. Mimowolne zarzucanie kwaśnej treści do
przełyku, szczególnie występujące po posiłku i wzmagające się po przyjęciu pozycji leżącej lub pochyleniu się
pacjenta, daje wysokie prawdopodobieństwo występowania GERD [2]. U pacjentów z codziennym zarzucaniem
kwasu do przełyku stwierdza się zazwyczaj niskie ciśnienie
dolnego zwieracza przełyku, u wielu występuje gastropareza, częste jest także zapalenie przełyku. Z tych względów
zarzucanie kwasu do przełyku może okazać się trudniejsze
w leczeniu niż klasyczne objawy zgagi. Ponad 30% pacjentów z GERD zgłasza objawy dysfagii [5]. Dysfagia zazwyczaj
rozwija się powoli w związku z długotrwałą zgagą, początkowo występując jedynie przy połykaniu pokarmów stałych. Praktycznie nie stwierdza się u pacjentów utraty wagi,
ponieważ nie mają oni zaburzeń łaknienia. Najczęstszą
przyczyną utrudnionego połykania jest zwężenie przełyku
lub pierścień Schatzkiego, jednak dysfagia może być także
Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo-przełykową
skutkiem ostrego zapalenia przełyku, zaburzeń perystaltyki czy raka przełyku występującego na bazie przełyku
Barretta.
Do rzadszych dolegliwości występujących w przebiegu
GERD zaliczane są: uczucie lekko kwaśnej lub słonej
wydzieliny w ustach (water brash), odynofagia, odbijanie,
czkawka, nudności i wymioty [6]. Kwaśny lub słony płyn
pojawiający się nagle w ustach nie jest wynikiem cofania się
treści żołądkowej, a raczej wydzieliną gruczołów ślinowych
wytwarzaną na skutek refluksu [7]. Odynofagia, czyli ból
podczas połykania, występuje czasami w przebiegu ostrego
wrzodziejącego zapalenia gardła. Jednak przy odynofagii
należy wykluczyć także inne przyczyny zapalenia gardła,
w szczególności infekcje (drożdżyca, opryszczka) czy przyjmowane leki (tetracyklina, chlorek potasu, chinina, witamina C, kwas alendronowy).
W przeciwieństwie do wyżej opisanej symptomatologii, u niektórych chorych GERD ma przebieg bezobjawowy.
W szczególności dotyczy to osób starszych, ze względu na
zmniejszoną kwasowość zarzucanej treści żołądkowej czy
niższą percepcję bólu [8]. Wielu chorych w starszym wieku
zgłasza się do lekarza z powikłaniami GERD na skutek długotrwałej choroby przebiegającej z minimalnymi objawami.
Przykładowo, nawet jedna trzecia chorych z przełykiem
Barretta wykazuje w momencie zgłoszenia się do lekarza
niewrażliwość na kwas [9].
Objawy pozaprzełykowe
Przypuszcza się, że refluks żołądkowo-przełykowy jest
przyczyną szerokiego spektrum dolegliwości, w tym bólu
w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego, astmy,
zapalenia tylnego odcinka krtani, przewlekłego kaszlu,
nawracającego zapalenia płuc a nawet nadżerek zębów
[10]. U niektórych chorych dolegliwościom tym towarzyszą klasyczne objawy refluksowe, jednak u wielu z nich
nie występują żadne oznaki GERD, co przyczynia się
do problemów diagnostycznych. Co więcej, ustalenie
związku przyczynowo-skutkowego może być trudne nawet
w przypadku, gdy występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego zostało potwierdzone odpowiednimi badaniami (np. pH-metrią), bowiem oba rodzaje dolegliwości mogą być objawami dwóch różnych, niepowiązanych
ze sobą chorób.
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej w przebiegu refluksu żołądkowo-przełykowego może przypominać dusznicę bolesną. Chorzy najczęściej opisują tę dolegliwość jako ucisk lub pieczenie występujące za mostkiem i promieniujące do pleców,
szyi, żuchwy, czy ramienia. Często uczucie to nasila się po
posiłku, powoduje przebudzenie ze snu i może również ulegać pogorszeniu pod wpływem dłuższego stresu. Refluks
żołądkowo-przełykowy może wystąpić na skutek cięższych
ćwiczeń fizycznych, a nawet próby wysiłkowej na bieżni
ruchomej [11]. Ból w klatce piersiowej na skutek refluksu
żołądkowo-przełykowego może trwać od kilku minut do
kilku godzin, po czym ustępuje samoistnie. Można go także
złagodzić, stosując alkalia. U większości chorych z bólem
w klatce piersiowej w przebiegu GERD występują także
objawy zgagi [12].
Początkowo sądzono, że najczęstszą przełykową przyczyną bólu w klatce piersiowej są spastyczne zaburzenia motoryki przełyku. Jednak na podstawie nowszych
badań, przeprowadzonych z wykorzystaniem ambulatoryjnego monitorowania pH i ciśnienia w przełyku, stwierdzono, że u 25-50% pacjentów z bólem w klatce piersiowej
pochodzenia pozasercowego występuje GERD [13]. Ogólnie
rzecz biorąc, badania te wykazały nieprawidłowe wyniki
24-godzinnego monitorowania pH przełyku u 41% chorych,
podczas gdy u 32% pacjentów stwierdzono ból w klatce piersiowej wyraźnie powiązany z zarzucaniem kwasu żołądkowego. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
zazwyczaj występują jednocześnie schorzenia przełyku,
jednak twierdzenie, jakoby refluks żołądkowo-przełykowy
był przyczyną bólu niedokrwiennego, jest wątpliwe [14].
Mechanizm występowania bólu w klatce piersiowej w przebiegu GERD nie został dotychczas dostatecznie wyjaśniony,
można przypuszczać jednak, że jest to proces wieloczynnikowy, związany ze stężeniem jonów H+, objętością zarzucanej treści żołądkowej, czasem trwania epizodów refluksowych oraz wtórnym skurczem przełyku.
Astma i inne choroby układu oddechowego
Na związek pomiędzy GERD a chorobami układu oddechowego jako pierwszy zwrócił uwagę William Osler [15],
zalecając chorym na astmę, by „przywykli do spożywania głównego posiłku w południe, co zapobiegnie nocnym
atakom astmy występującym po zjedzeniu dużej kolacji”.
W nowszych badaniach stwierdzono współwystępowanie
obu chorób nawet u 80% chorych z astmą, niezależnie od
przyjmowania środków rozkurczających oskrzela [16, 17].
GERD należy brać po uwagę u osób, u których astma wystąpiła w wieku dorosłym, u pacjentów bez konkretnych przyczyn astmy oraz u chorych niereagujących na środki rozkurczające oskrzela i steroidy [18]. Nawet u 30% pacjentów
z astmą na tle GERD nie występują inne dolegliwości przełykowe. Inne choroby układu oddechowego występujące na
tle GERD to zachłystowe zapalenie płuc, śródmiąższowe
włóknienie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie
oskrzeli oraz prawdopodobnie mukowiscydoza, dysplazja
oskrzelowo-płucna i nagła śmierć łóżeczkowa.
Mechanizm wywoływania astmy przez refluks
żołądkowo-przełykowy tłumaczy się bądź aspiracją treści
żołądkowej do płuc z towarzyszącym wtórnym skurczem
oskrzeli, bądź pobudzeniem nerwu błędnego w części biegnącej z przełyku do płuc, co wywołuje zwężenie oskrzeli.
W badaniach prowadzonych u zwierząt [19] i ludzi [20],
stwierdzono zwężenie oskrzeli w następstwie zakwaszenia przełyku, jednak reakcja ta ma łagodne natężenie i jest
trudna do przewidzenia. Jednocześnie jednak infuzja nawet
niewielkiej ilości kwasu do tchawicy wywołuje silny i powtarzający się skurcz oskrzeli u kotów [19]. Stwierdzono także,
zgodnie z oczekiwaniami, że zarzucanie kwasu do tchawicy
wywołało znaczące zmiany maksymalnej wydechowej szybkości przepływu u chorych z astmą, w porównaniu z refluksem wyłącznie w obrębie przełyku [21]. Jakkolwiek każdy
91
ROZDZIAŁ 6
z tych mechanizmów może być przyczyną astmy wywoływanej przez refluks, u większości pacjentów występuje najprawdopodobniej okresowa miniaspiracja.
Choroby ucha, nosa i gardła
Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa może być
związana z wieloma dolegliwościami i objawami laryngologicznymi, wśród których najczęstsze jest najprawdopodobniej zapalenie refluksowe krtani [22, 23]. Objawami tej
choroby są chrypka, uczucie stania w gardle (gałka), częste
odkasływanie, nawracający ból gardła oraz wydłużony czas
potrzebny na „rozgrzanie głosu”. Objawy ze strony ucha,
nosa i gardła, które przypisuje się GERD, to zapalenie tylnego odcinka krtani z opuchnięciem i zaczerwienieniem,
owrzodzenie strun głosowych z ziarniakami, leukoplakia,
czy nawet rak. Zasięg zmian zazwyczaj jest ograniczony
do tylnej jednej trzeciej strun głosowych oraz obszarów
międzynalewkowych, w obu przypadkach w bliskiej odległości od górnego zwieracza przełyku. GERD jest trzecią
najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu (po dolegliwościach ze strony zatok oraz astmie), wywołując 20% wszystkich przypadków tego schorzenia. Nadżerki zębów, rozumiane jako ubytek w strukturze zęba pod wpływem reakcji
chemicznych bez udziału bakterii, mogą być wywoływane
przez refluks żołądkowo-przełykowy u osób zdrowych,
a także u chorych na bulimię [25].
Pomimo istnienia związku pomiędzy chorobami ucha,
nosa i gardła a GERD, rzadko stwierdza się przypadki jawnego zapalenia przełyku. U większości pacjentów objawy
refluksowe są łagodne, bądź nie występują w ogóle [22].
Najbardziej prawdopodobną przyczyną omawianych dolegliwości jest mikroaspiracja treści żołądkowej. W badaniach
przeprowadzonych na zwierzętach stwierdzono, że połączenie kwasu i pepsyny powoduje uszkodzenia krtani [22].
W badaniach u ludzi wykazano natomiast znacznie zwiększoną ekspozycję na kwas w obrębie proksymalnego odcinka
przełyku, w szczególności w nocy podczas snu, u pacjentów
z objawami i oznakami laryngologicznymi [26].
Ocena diagnostyczna
Dostępnych jest wiele testów służących do oceny pacjentów z podejrzeniem GERD. Przeprowadzanie ich jest jednak zazwyczaj niepotrzebne, ponieważ klasyczne objawy
w postaci zgagi i zarzucania treści kwasowej są wystarczająco swoiste dla rozpoznania choroby refluksowej i rozpoczęcia leczenia. Nie zawsze jednak jest to takie proste,
i w takim przypadku lekarz klinicysta stanie przed wyborem testu dającego gwarancję uzyskania wiarygodnej diagnozy w możliwie najkrótszym czasie i przy najlepszym
wykorzystaniu środków finansowych, biorąc pod uwagę
informacje, jakie chce uzyskać (tab. 6-1).
Empiryczna próba supresji wydzielania kwasu
Najprostszą i najbardziej jednoznaczną metodą w diagnostyce GERD i ocenie związku pomiędzy tą chorobą
a występującymi objawami (zarówno klasycznymi, jak
92
i nietypowymi), jest empiryczna próba supresji kwasu.
W przeciwieństwie do innych testów, które przesądzają
jedynie o istnieniu związku między objawami a GERD (np.
wykrycie zapalenia przełyku w badaniu endoskopowym czy
dodatni indeks refluksowy w pH-metrii), reakcja na leczenie przeciwrefluksowe jest dowodem na istnienie związku
przyczynowo-skutkowego między GERD a danymi objawami. Z tego względu metoda ta stała się podstawowym
testem stosowanym u chorych zarówno z klasycznymi,
jak i nietypowymi objawami refluksowymi, u których nie
występują objawy alarmujące. Popularność metody wzrosła dodatkowo na skutek wprowadzenia inhibitorów pompy
protonowej (proton pump inhibitors – PPI), które to środki,
w przeciwieństwie do antagonistów receptora histaminowego H2, umożliwiają radykalne zmniejszenie ilości kwasu
zarzucanego do przełyku. Reakcja występuje zazwyczaj
w ciągu 7-14 dni od rozpoczęcia kuracji PPI. W przypadku
gdy objawy ustępują na skutek terapii, a następnie powracają po przerwaniu stosowania leku, można zakładać występowanie GERD.
W opublikowanych doniesieniach na temat empirycznego leczenia zgagi, leczenie rozpoczynano od dużej dawki
PPI (np. 40–80 mg omeprazolu dziennie), nie dłużej niż
przez 14 dni. Reakcję interpretowano jako pozytywną, jeżeli
objawy zgagi uległy przynajmniej 50% poprawie. Czułość
tak przeprowadzonego testu w wykrywaniu GERD wyniosła 68-83% [27, 28]. W przypadku bólu w klatce piersiowej
o pochodzeniu pozasercowym Fass i wsp. [29] stwierdzili,
że czułość i swoistość 7-dniowego leczenia empirycznego
omeprazolem (40 mg rano i 20 mg wieczorem) w wykrywaniu GERD, wynoszą odpowiednio 78% i 86% w porównaniu
z klasycznymi testami. Podobnie Ours i wsp. [30] potwierdzili skuteczność leczenia omeprazolem w dawce dwa razy
dziennie po 40 mg przez 2 tygodnie w różnicowaniu kaszlu
występującego na skutek działania kwasu. Powszechnie stoTabela 6-1. Najczęściej stosowane testy diagnostyczne do oceny
występowania, mechanizmu i skutków choroby refluksowej przełykua.
Testy na obecność refluksu
pH-metria przełyku z pomiarem impedancji
Ambulatoryjne monitorowanie bilirubiny w przełyku
Scyntygrafia z użyciem radioizotopu izotopu 99mTc
Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego
z barytem
Testy do oceny objawów
Empiryczna próba supresji wydzielania kwasu
pH-metria przełyku z pomiarem impedancji
Badanie perfuzji kwasu (próba Bersteina)
Testy do oceny uszkodzenia przełyku
Endoskopia
Biopsja przełyku
Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego
z barytem
Testy do oceny patogenezy
Manometria przełyku
Badanie treści żołądka
Scyntygrafia z użyciem radioizotopu 99mTc
a
Kolejność prezentacji odpowiada stopniowi przydatności
diagnostycznej.
Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo-przełykową
pacjenta w związku z 59% spadkiem liczby przeprowadzanych testów diagnostycznych w przypadkach bólu w klatce
piersiowej pochodzenia pozasercowego. Test ten ma niewiele wad, wśród nich wymienić można efekt placebo i niejednoznaczny efekt końcowy w przypadku, gdy objawy nie
ustąpią całkowicie pod wpływem wydłużenia terapii.
(a)
(b)
Rycina 6-1. Endoskopowe i histologiczne oznaki zapalenia przełyku. (a) Dwie
liniowe nadżerki biegnące proksymalnie od miejsca połączenia nabłonka
płaskiego i walcowatego (squamocolumnar junction), wzdłuż proksymalnej
krawędzi przepukliny rozworu przełykowego. Ubytek ten zostałby sklasyfikowany jako zapalenie przełyku stopnia II w systemie Savary΄ego-Millera i klasyfikacji Hetzela oraz stopnia B wg skali Los Angeles. (b) Zmiany naprawcze
występujące w sposób wtórny do choroby refluksowej z charakterystycznym rozrostem komórek warstwy podstawnej (ciemne komórki skupione
w dużych ilościach w brodawkach) i znaczną elongacją charakterystycznych
wpukleń nabłonka (jasne brodawki z wydłużonymi wypustkami).
suje się również 2-4-miesięczne leczenie empiryczne inhibitorem pompy protonowej dawkowanym dwa razy dziennie
u chorych z podejrzeniem astmy na tle GERD oraz dolegliwości uszu, nosa i gardła spowodowanych refluksem.
Empiryczne leczenie za pomocą PPI w celu zdiagnozowania GERD ma wiele zalet. Jest to test możliwy do przeprowadzenia w gabinecie lekarskim, łatwy w realizacji,
stosunkowo niedrogi, dostępny dla wszystkich lekarzy
i pozwalający uniknąć wykonywania wielu niepotrzebnych procedur medycznych. Przykładowo Fass i wsp. [29],
wykazali przeciętną oszczędność w wysokości 570 USD na
Badanie endoskopowe
Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest
badaniem standardowym, jeżeli chodzi o ustalenie ewentualnej obecności i zakresu zapalenia przełyku oraz wykluczenie innej przyczyny występujących objawów. Jednak jedynie
u 40-60% chorych z nieprawidłowym refluksem przełykowym potwierdzonym w pH-metrii stwierdza się zapalenie
przełyku w badaniu endoskopowym. Tym samym czułość
endoskopii w diagnostyce GERD wynosi maksymalnie 60%,
jednak jej swoistość jest bardzo wysoka i sięga 90-95% [31].
Najwcześniej widocznymi w endoskopii oznakami zarzucania kwasu są obrzęk i rumień. Żadna z nich nie wskazuje
jednoznacznie na występowanie GERD, obie zaś są ściśle
zależne od jakości obrazu uzyskanego w endoskopii [31].
Bardziej swoistymi oznakami GERD są kruchość śluzówki,
ziarnistość i czerwone pręgi. Kruchość śluzówki (częste
krwawienia), występująca pod wpływem delikatnego ucisku, jest skutkiem rozwinięcia się powiększonych naczyń
włosowatych pod samą powierzchnią błony śluzowej w reakcji na działanie kwasu. Czerwone pręgi mogą biec ku górze
od połączenia żołądkowo-przełykowego wzdłuż wierzchołków fałdów śluzówki przełyku. W badaniach, w których
oceniano te objawy, niemal u wszystkich pacjentów stwierdzono GERD [32]. Postępujące uszkodzenia śluzówki pod
wpływem kwasu prowadzą do powstania nadżerek (ryc.
6-1a), które charakteryzują się białożółtym wysiękiem otoczonym rumieniem. Nadżerki zazwyczaj umiejscowione są
bezpośrednio nad połączeniem żołądkowo-przełykowym
i występują w postaci pojedynczych zmian lub całych skupisk wzdłuż wierzchołków fałdów błony śluzowej, które
są obszarami najbardziej narażonymi na działanie kwasu.
Nadżerki mogą być także skutkiem przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), palenia dużej
ilości tytoniu oraz infekcyjnego zapalenia przełyku [32].
Owrzodzenia są efektem jeszcze poważniejszego uszkodzenia przełyku. Wnikają one w głąb błony śluzowej, zazwyczaj
charakteryzują się białym lub żółtym zabarwieniem u podstawy i występują w postaci odosobnionej wzdłuż fałdów
śluzówki lub wokół połączenia żołądkowo-przełykowego.
Istnieje wiele systemów klasyfikacji zapalenia przełyku. Niektóre z nich mogą być mylące, zaś żaden nie
został uznany na całym świecie [33-35] (tab. 6-2).
Najpopularniejszym systemem w Europie jest klasyfikacja
Savary΄ego-Millera [33], natomiast w USA – system Hetzela
[34] i system Los Angeles [35], przy czym ten ostatni zdobywa coraz powszechniejsze uznanie.
U większości chorych z GERD rozpoczyna się leczenie
bez uprzedniego przeprowadzania endoskopii. Wyjątkiem
są osoby z objawami alarmującymi, takimi jak dysfagia,
odynofagia, utrata wagi i krwawienie z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach należy wcześnie wykonać
93