docINTUBACJA DOTCHAWICZA
download 
Reklamacja Transkrypt
INTUBACJA DOTCHAWICZA
INTUBACJA DOTCHAWICZA I INNE SPOSOBY ZAPEWNIENIA UTLENOWANIA ORGANIZMU Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 1 INTUBACJA DOTCHAWICZA Wprowadzenie rurki przez usta lub nos i gardło do tchawicy Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 2 INTUBACJA DOTCHAWICZA „Złoty standard” zapewnienia drożności dróg oddechowych Ale…. Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 3 INTUBACJA DOTCHAWICZA Jest trudna technicznie – wymaga doświadczenia i treningu Dla jej prawidłowego przeprowadzenia pomocne jest zastosowanie środków zwiotczających Nie zawsze jest możliwa Trwa dłużej niż niektóre metody alternatywne np. maska krtaniowa Jest stosowana w ograniczonym zakresie przez ratowników medycznych Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 4 INTUBACJA DOTCHAWICZA WSKAZANIA Stany w których niemożliwe jest prowadzenie natleniania przy pomocy maski Konieczność przeprowadzenia zabiegów wymagających: -wentylacji mechanicznej - zniesienia napięcia mięśniowego - działań w obrębie szyi i dróg oddechowych Ostra niewydolność oddechowa wymagająca leczenia z zastosowaniem wentylacji mechanicznej Stany ze zwiększonym ryzykiem aspiracji Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 5 Intubacja dotchawicza - algorytm • przygotować sprzęt • natlenianie (5 min 100% O2) • premedykacja/zwiotczenie Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 6 RODZAJE ŁYŻEK DO LARYNGOSKOPU Miller Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski Macintosh 7 RURKA DOTCHAWICZA Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 8 POZYCJA DO INTUBACJI Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 9 ANALGOSEDACJA FENTANYL - silnie działający opioid - dawka: 1-5 µg/kg - początek działania: 2-5 minut - czas działania: 20 minut MIDAZOLAM - benzodwuazepina krótko-działająca - dawka: 0,02 - 0,05 mg/kg - początek działania: 3-8 minut - czas działania: 30 minut Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI Czynniki predysponujące • Infekcje • Zaburzenia endokrynologiczne Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI • Wady wrodzone • Uraz • Ciało obce • Guzy • Ciąża Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY: • Rozwarcie ust < 4 cm (3 palce) • Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowych lub ruchomości szyi np. gościec postępujący, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego • Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm • Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa • Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znaczny przerost migdałków podniebiennych, duży język Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY: - Duży obwód szyi (gruba szyja: brzeg żuchwy, linia podbródka słabo widoczne, trudny do znalezienia brzeg chrząstki tarczowatej lub szerokość szyi przekracza rozstaw kątów żuchwy). Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY: - Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lub brak zębów - Zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brak żuchwy, rozczep wargi i podniebienia - Zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawów żuchwowych, szczękościsk nie ustępujący po środkach zwiotczających Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski TRUDNA INTUBACJA Podświetlona prowadnica Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 16 MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ INTUBACJI GDY: - Konieczność powstrzymania się od ruchów głową np. złamanie kręgów szyjnych - Rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany o charakterze nowotworowym, blizny po oparzeniach i urazach ograniczające ruchomość - Odma podskórna okolicy głowy i szyi - W skali Mallampatiego 3 lub 4 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski SKALA MALLAMPATI Ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła: • I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna ściana gardła • II: widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka) • III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język • IV: widoczny wyłącznie język Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski MANEWR SELLICKA Ryzyko zachłyśnięcia Złe warunki Crash intubation Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 19 PROWADNICA SZTYWNA Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 20 PROWADNICA SZTYWNA Not protruding the stylet Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 21 TRUDNA INTUBACJA Prowadnica Bougie Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 22 TRUDNA INTUBACJA Glidescope Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 23 TRUDNA INTUBACJA Laryngoskop McGrath Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 24 POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY Metody tradycyjne -Osłuchiwanie klp !!! -Ruchy klp !!! -Przepływ powietrza u wylotu rurki -Kondensacja pary -Metody obrazowe Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 25 POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA TCHAWICY Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 26 BRAK ZAINTUBOWANIA TCHAWICY Metody tradycyjne -Rozdęcie żołądka -Sinica -Brak ruchów klp Objawy późne, subiektywne i niemiarodajne Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 27 POTWIERDZENIE ZAINTUBOWANIA TCHAWICY Tradycyjnie Nowocześnie * Struny głosowe * ETCO2 (monitor) * Szmery oddechowe * EDD (gruszka) * Kondensacja Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski * Kolorymetrycznie * SatO2 28 KAPNOGRAFIA -Ciągłe wyświetlanie wartości EtCO2 z alarmem bezdechu po 30 sek -Graficzne przedstawienie zmian EtCO2 Przemieszczenie do przełyku 45 0 Source: Linko K. et. al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 29 KAPNOGRAFIA Szybkie wykrycie przemieszczenia rurki dotchawiczej 45 0 Przemieszczenie do gardła Source: Murray I. P. et. al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346 30 Potwierdzenie intubacji tchawicy Brak CO2 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski Obecność CO2 31 UMOCOWANIE RURKI DOTCHAWICZEJ Dobrze, Lepiej, Najlepiej Bandaż Plaster Gotowy zestaw Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 32 Powikłania Intubacji W czasie intubacji Uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne – zębów - zranienia rogówki - perforacje przełyku, gardła - perforacje tchawicy - oderwanie części krtani - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - aspiracja – zachłystowe zapalenie płuc - uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym - intubacja przełyku - intubacja prawego oskrzela Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 33 Powikłania Intubacji W czasie intubacji Wyzwolenie reakcji odruchowych – sympatykoadrenergicznych – AS, CTK, zaburzenia rytmu serca - z nerwu błędnego – bradykardia, spadek CTK, kurcz krtani, zatrzymanie oddychania - z rdzenia kręgowego – kaszel, wymioty, ruchy mimowolne Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 34 Powikłania Intubacji Po wprowadzeniu rurki - niedrożność rurki - pęknięcie tchawicy - aspiracja Po ekstubacji - obrzęk krtani / ok. podgłośniowej - bóle gardła - zwichnięcie chrząstki nalewkowatej - porażenie strun głosowych - owrzodzenia - zwężenie tchawicy - zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 35 TLENOTERAPIA BIERNA 4% O2 na litr przepływu 1 litr/min: 24% 2 litry/min: 28% 3 litry/min: 32% 4 litry/min: 36% 5 litrów/min: 40% 6 litrów/min: 44% przepływ >3 litrów/min PODRAŻNIA NOSOGARDŁO Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 36 TLENOTERAPIA BIERNA Maska Venturiego: niebieska= 24% (2 l/min) żółta=28% (4 l/min) biała= 31% (6 l/min) zielona= 35% (8 l/min) różowa= 40% (8 l/min) pomarańczowa= 50% (12 l/min) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 37 MASKA TLENOWA Z REZERWUAREM 12 – 15 l/min = około 95% O2 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 38 NIEDROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH CHORY PRZYTOMNY -Anafilaksja -Zadławienie -Substancje drażniące -Urazy CHORY NIEPRZYTOMNY -NZK -Śpiączka -Uraz CUN Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 39 UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 40 UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH Rurka nosowo gardłowa -Chorzy płytko nieprzytomni -Brak rozwarcia ust -Uraz twarzoczaszki -Rozmiar 6 lub 7 -Nigdy w złamaniu podstawy czaszki Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski Rurka ustno gardłowa -Chorzy głęboko nieprzytomni -Może wywołać odruchy obronne i wymioty -Uwaga na ciała obce w jamie ustnej -Rozmiar 2,3 lub 4 41 RURKA USTNO- GARDŁOWA Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 42 RURKA NOSOWO- GARDŁOWA Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 43 WENTYLACJA PRZY POMOCY MASKI TWARZOWEJ Usta/nos -stężenie O2 16-17% (przestrzeń martwa) -wdmuchiwanie powietrza w czasie 1s -klp musi się unieść -objętość oddechu do 10 ml/kg Worek samorozprężąlny -400 – 600 ml -przepływ tlenu 12 -15 l/min (stężenie O2 95%) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 44 Maska krtaniowa (LMA) LMA została wynaleziona przez Dr Archie Brain'a w szpitalu London Whitechapel w 1981 LMA składa się z 2 części: *maski *Rurki LMA udowodniła swoją przydatność w udrażnianiu dróg oddechowych w wielu sytuacjach klinicznych Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 45 Anatomia i LMA Koniec maski Zwieracz przełyku Za chrząstką pierścienną Boki Na zagłębieniu gruszkowatym Przednia część „kołnierza” Przy podstawie języka Kopuła Nagłośnia Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 46 Zalety LMA Brak konieczności długotrwałego szkolenia Niezawodna, bezpieczna Wentylacja efektywniejsza i prostsza niż BMV Brak rozdęcia żołądka i niskie ryzyko regurgitacji jeśli Paw < 20 cm H2O Możliwość założenia bez poruszania głową i szyją PREFEROWANY SPOSÓB WENTYLACJI W STOSUNKU DO BMV !!! Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 47 Wskazania do użycia LMA Brak możliwości wentylacji BMV › uraz twarzoczaszki › zarost Brak możliwości zaintubowania pacjenta › brak możliwości otwarcia ust › nieruchoma szyja/uraz odcinka C › krwawienie do gardła lub z dróg oddechowych Algorytm trudnej intubacji – ostatni sposób udrożnienia dróg oddechowych przed interwencją chirurgiczną Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 48 Założenie LMA Krok 1 – wybór rozmiaru LMA Waga – rozmiar <5kg = 1 5-10 kg = 2 20-30 kg = 2,5 mała kobieta= 3 dorosły = 4 duży mężczyzna = 5 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 49 Założenie LMA Krok 2 – sprawdzenie LMA Sprawdzić czy rurka i mankiet nie nosi śladów uszkodzenia i światło rurki jest drożne Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 50 Założenie LMA Krok 3 – sprawdzenie mankietu Sprawdzić szczelność mankietu i przewodu łączącego spuszczając do zera powietrze, a następnie wypełniając go do maksymalnej zalecanej objętości Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 51 Założenie LMA Krok 4 – żelowanie LMA Nałożyć warstwę żelu poślizgowego na bazie wody na zewnętrzną część mankietu nie dopuszczając do przedostania się żelu do wewnątrz Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 52 Problemy z LMA Koniec maski skierowany ku dołowi może zepchnąć nagłośnię ku dołowi powodując zamknięcie wejścia do krtani Niepełne opróznienie mankietu Zepchnięcie nagłośni ku dołowi wejście do kratni Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 53 Problemy z LMA Częste problemy: - złe umiejscowienie - zły rozmiar - siłowe wprowadzanie - nadmierne wypełnienie mankietu - lubrykant z przodu maski Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 54 LMA a intubacja Szybkość wprowadzenia • maska krtaniowa – 21 s. • rurka intubacyjna - 35 s Skuteczność wprowadzenia (osoby niedoświadczone) • maska krtaniowa – 94 % • rurka intubacyjna – 51 % Skuteczność wentylacji po 2 min • maska krtaniowa – 87 % • maska twarzowa – 43 % „The laryngeal mask airway: its features, effects Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski and role” – T. Asai, Canadian Anaesthesiology 55 LMA a intubacja • Mniejsze opory przepływu – związane z większą średnicą maski niż rurki • Słabsza „odpowiedź” hemodynamiczna organizmu związana z brakiem ingerencji w tchawicę • Brak urazów gardła związanych z przechodzeniem rurki przez krtań • Brak konieczności używania laryngoskopu Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 56 Przeciwwskazania do użycia LMA (względne) Zwiększone ryzyko aspiracji -pełny żołądek -niedrożność przewodu pokarmowego -zaawansowana ciążą -Zmniejszona podatność płuc -Ciężki uraz twarzoczaszki -Przetoka tchawiczo-przełykowa Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 57 Laryngeal Tube (LT) • Rurka krtaniowa • Podobna zasada działania do LMA • Skuteczność zbliżona do LMA • Niska tolerancja u pacjentów spontanicznie oddychających Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 58 Laryngeal Tube (LT) Szeroki zakres rozmiarów Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 59 Zakładanie Laryngeal Tube (LT) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 60 Zakładanie Laryngeal Tube (LT) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 61 Zakładanie Laryngeal Tube (LT) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 62 Combitube® Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 63 Użycie Combitube® Użycie: - sprawdzenie rurki - sprawdzenie mankietów - głowa w pozycji pośredniej - znacznik na wysokości górnych zębów Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 64 Użycie Combitube® - napełnij mankiet gardłowy (niebieski - 1) 85-100 ml - napełnij mankiet tchawiczy (biały - 2) 10-15 ml Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 65 Użycie Combitube® -worek AMBU najpierw do portu 1 (dłuższy, niebieski) Jeśli brak szmerów, zmiana portu - port 2 (krótszy, biały) Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 66 Easy tube Ulepszona Combitube Mniej urazowe zakładanie Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 67 Dostęp chirurgiczny Dostęp przez więzadło pierścienno-tarczowe środkowe Brak naczyń w tej okolicy Łatwiejsza procedura z mniejszą ilością powikłań Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 68 Dostęp Dostęp chirurgiczny chirurgiczny Powikłania -Krwawienie (nawet o dużym nasileniu jest normalne) -Możliwość uszkodzenia tętnicy lub żyły szyjnej -Uszkodzenie tarczycy -Przetoka tchawiczo-przełykowa -Odma podskórna Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 69 Konikopunkcja - zestaw komercyjny - gruby wenflon - punkcja błony pierścienno-tarczowej - tlen w dużym przepływie - uwaga na barotraumę Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 70 Konikopunkcja Quick Trach Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski Pertrach 71 Dostęp chirurgiczny Konikotomia - podłużne nacięcie skóry 2,5 cm - nacięcie błony pierścienno-tarczowej do 1 cm w głąb -poprzeczne rozwarstwienie tępym narzędziem - rurka 4.0 lub 5.0 - przymocuj i wentyluj - możliwość odsysania Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 72 PODSUMOWANIE - BRAK TLENU POWODUJE ŚMIERĆ PACJENTA - UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH MA PRIORYTETOWE ZNACZENIE W ZAPOBIEGANIU NZK - ŻYCIE RATUJE TLEN A NIE INTUBACJA - LMA STANOWI BEZPIECZNĄ I EFEKTYWNA METODĘ PROWADZENIA WENTYLACJI Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 73 PODSUMOWANIE - NALEŻY BYĆ PRZYGOTOWANYM NA WYSTĄPIENIE TRUDNOŚCI W UDROŻNIENIU DRÓG ODDECHOWYCH - DOSTĘP CHIRURGICZNY NIE WYMAGA UMIEJĘTNOŚCI CHIRURGA I NIE POWINIEN BYĆ OPÓŹNIANY Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 74 PODSUMOWANIE Zawsze bądź gotowy na komplikacje !!! Zawsze miej „plan B” !!!... Zawsze miej „plan C” !!!... Zawsze miej „plan D” !!!... Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski 75 Bibliografia: Linko K. et al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202 Murray I. P. et al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346 Larsen R pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie II polskie. Wyd. Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2003 Aitkenhead A.R. et al. Textbook of anaesthesia. Fifths edition. Eds. Churchill Livingstone Elsevier. London 2007 Berezowicz P.S. et al. pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie I polskie. Wyd. Medycyna Praktyczna. Kraków 2001 Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski