zał. 13 specjalny zasiłek z załącznikami

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Zdrowia,
Świadczeń i Polityki Społecznej
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Imię
Nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
(nieobowiązkowo)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer
mieszkania
Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:
...................................................................................................................………………………………..
(imię i nazwisko)
Data urodzenia .................................................... nr PESEL*) ........................................................……...
Obywatelstwo ..................................................................................................................................……..
Miejsce zamieszkania ......................................................................................................................……...
Telefon (nieobowiązkowo) ...................................................................................................................……..
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
Część II
1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka do
ukończenia 25. roku Ŝycia, a takŜe dziecka, które ukończyło 25 rok Ŝycia, legitymującego się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli w związku z tą niepełnosprawnością
przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla
opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków
dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn zm.). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka
pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małŜeńskim,
a takŜe pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
4.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
5.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
*)
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
2. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagająca
opieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małŜonek rodzica osoby wymagającej
opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostające
na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku Ŝycia, a takŜe osoba wymagającą
opieki; do członów rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
dziecka pozostającego w związku małŜeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne
dziecko, a takŜe rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym
pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz).
W skład rodziny wchodzą:
1..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
4..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
5..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
*)
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość
3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagająca
opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małŜonek osoby wymagającej opieki, osoba,
z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich
utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku Ŝycia; do członków rodziny nie zalicza się
dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małŜeńskim, a takŜe pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko).
W skład rodziny wchodzą:
1..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*)
PESEL
urząd skarbowy)
2..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*)
PESEL
urząd skarbowy)
3..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*)
PESEL
urząd skarbowy)
4..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*)
PESEL
urząd skarbowy)
5..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
*)
PESEL
urząd skarbowy)
W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się pod
opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu
ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r.
poz. 332, z późn. zm.), ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, naleŜy wskazać dane
członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającej opieki.
*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa
w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015
r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
□ Zakład Ubezpieczeń Społecznych
□ Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
□ Wojskowe Biuro Emerytalne
□ Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
□ Biuro Emerytalne SłuŜby Więziennej
□ Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ……………………….………………….
……………………………………………………………………………….……….…………..
(nazwa i adres właściwej jednostki)
□ inne…………………………………………………………….……………………………….
……………………………………………………………………………….……………………
(nazwa i adres właściwej jednostki)
Część III
Inne dane
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*)
.......... zł.......... gr.
2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła / nie
nastąpiła**)utrata dochodu***).
3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło
**)
uzyskanie dochodu****).
*)
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skreślić.
***)
Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:
−
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
−
utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
−
utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
−
utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a takŜe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
−
wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art.
14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584,
z późn. zm.),
−
utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po
utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
−
utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń
lub utratą świadczeń pienięŜnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze
śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
−
utratą świadczenia rodzicielskiego,
−
utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
****)
Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
−
zakończeniem urlopu wychowawczego,
−
uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
−
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
−
uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a takŜe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
−
rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie
zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,
−
uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących
po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
−
uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
−
uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
**)
.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część IV
Oświadczenie słuŜące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Oświadczam, Ŝe:
a) powyŜsze dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego
i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie
zasiłków dla opiekunów,
e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
f) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny
zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością
kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę,
w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego
działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni
w tygodniu,
g) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawa
do świadczenia pielęgnacyjnego, prawa do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia
4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
i) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym
mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub
zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie
zasiłków dla opiekunów,
j) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, Ŝe przysługujące za granicą
świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia
na podstawie ustawy,
k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie
lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku
pracy, stosunku słuŜbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie
usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie
członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni
usług rolniczych, a takŜe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),
l) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w którym
mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),
m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**)
w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego***).
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić.
Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii,
Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej
Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii.
Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.
.............................................................……….
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część V
Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy
w gospodarstwie rolnym przez rolnika, małŜonka rolnika lub domownika:
Oświadczam, Ŝe:
1. Jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia
…………………..……………*)
2. Jestem małŜonkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia
gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym **) od dnia
…………………..……………*)
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
*) NaleŜy wpisać datę od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy
w gospodarstwie rolnym.
**)
Niepotrzebne skreślić.
.......................................................…………..
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyŜej, w tym równieŜ w przypadku
wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej
Polskiej, lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić
o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz
z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ……………………………………………………………………………. 2) ……………………………………………………………………..
3) ……………………………………………….………………………….. 4) .…………………………………………………………………….
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
................................
(miejscowość, data)
.........................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie
Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 25 lutego 1964 r. − Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 583, z późn. zm.) ciąŜy
obowiązek alimentacyjny, a takŜe małŜonkom, jeŜeli nie podejmują lub rezygnują
z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad
osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem
osprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej
osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŜliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności
stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli wynika to z wiąŜących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia
na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,
zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa
art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U.
poz. 1650, z późn zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu
uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli
państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego
na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu
podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy
na podstawie wizy
− jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy,
w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu
społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”).
W przypadku gdy o specjalny zasiłek opiekuńczy ubiega się rolnik, małŜonek rolnika bądź domownik,
świadczenie to przysługuje odpowiednio:
1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;
2) małŜonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich
gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.
Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy
w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem
złoŜonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający
oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie
organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 17b ustawy).
Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeŜeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małŜonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego,
renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub
zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu
i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
c) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
2) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny
zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością
kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę,
w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów wykonujących
działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu;
3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;
4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,
o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego
lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu
i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,
o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do
świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia
4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej
opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku
opiekuńczego o kwotę niŜszą lub równą kwocie odpowiadającej najniŜszemu zasiłkowi rodzinnemu
przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeŜeli
przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym
roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje.
W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:
1) świadczenia rodzicielskiego lub
2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub
3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub
4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania
z urlopu wychowawczego, lub
5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu
i wypłacie zasiłków dla opiekunów
– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem.
..............................................................................................……….
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIś
DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD
OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C,
ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM
OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)
Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym ........................................ uzyskałam/uzyskałem dochód
w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu:
1) gospodarstwa
rolnego*)
−
..........................................
zł
(powierzchnia
gospodarstwa
w ha przeliczeniowych ......................)
2)...................................................................................................................................................…………
3)...................................................................................................................................................…………
4)...................................................................................................................................................…………
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
.........................................
….................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
___________
*)
12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota
miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu
Statystycznego.
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na
podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej
„ustawą”:
− renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
− renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach
określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
− świadczenia pienięŜne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pienięŜnym
i uprawnieniach przysługujących Ŝołnierzom zastępczej słuŜby wojskowej przymusowo zatrudniany
kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
− dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu
powojennego,
− świadczenie pienięŜne określone w przepisach o świadczeniu pienięŜnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez
III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
− emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach
1939−1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
− renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary
wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku
z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939−1945, otrzymywane
z zagranicy,
− zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych,
− środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków
bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi
państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje
rządowe, w tym równieŜ w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za
pośrednictwem podmiotu upowaŜnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy
zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma słuŜyć ta pomoc,
− naleŜności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą − w
wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróŜy słuŜbowej poza granicami kraju
ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery
budŜetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz.
1502, z późn. zm.),
− naleŜności pienięŜne wypłacone policjantom, Ŝołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych uŜytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji
zapobieŜenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takŜe naleŜności pienięŜne wypłacone
Ŝołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach
pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
− naleŜności pienięŜne ze stosunku słuŜbowego otrzymywane w czasie słuŜby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej StraŜy PoŜarnej, StraŜy Granicznej, Biura Ochrony Rządu,
obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
− dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
− alimenty na rzecz dzieci,
− stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1852 oraz z 2015 r. poz. 249), stypendia doktoranckie określone
w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyŜszym (Dz. U. z 2012 r. poz.
572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r.
sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym
przyznane uczniom lub studentom,
− kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez
osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
− naleŜności pienięŜne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych
połoŜonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku
oraz uzyskane z tytułu wyŜywienia tych osób,
− dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.
U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.),
− dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
− ekwiwalenty pienięŜne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,
restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
− ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji
górnictwa węgla kamiennego w latach 2003−2006,
− świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
− dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
− dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe
ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
− renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących
z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach
o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
− zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłuŜników alimentacyjnych
oraz zaliczce alimentacyjnej,
− świadczenia pienięŜne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
− pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną
określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia
27 lipca 2005 r. − Prawo o szkolnictwie wyŜszym,
– świadczenie pienięŜne i pomoc pienięŜną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach
opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz.
693, z późn. zm.),
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych,
– świadczenie rodzicielskie,
– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający
opodatkowaniu, to m.in.:
1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki;
2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. − Prawo o szkolnictwie wyŜszym,
a) stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy,
b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:
– stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,
– stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy,
– pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez
jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy;
3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie;
4) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny, tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym,
wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem.
......................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
.......................................................………………………………
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE
PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE
OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
ZASIŁKOWY
Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym .........………. uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności
opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
□ ryczałtu ewidencjonowanego,
□ karty podatkowej.
1.
Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ............................................... zł ........ gr.
2.
NaleŜne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ........................................ zł ........ gr.
3.
NaleŜne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ....................................... zł ........ gr.
4.
NaleŜny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ......................................… zł ........ gr.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
................................……………...
(miejscowość, data)
.....................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Imię i nazwisko .............................................................................................................................................
Zamieszkały/a w .......................................... przy ul. ...................................................................................
Na podstawie art. 75 § 2 kpa pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego
(Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz.553 ze zm.)*, do sprawy o przyznanie świadczeń rodzinnych składam
OŚWIADCZENIE
1. W latach …………… uzyskiwałam/em lub jeden z członków rodziny (np. drugi rodzic…) uzyskiwał
dochody z tytułu legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
TAK
/ NIE
*
w…………………………………………………………………..…………….…………………….……….………………
nazwa kraju
………………………………………………………………………………………………….………………………………
imię, nazwisko, PESEL
Okres zatrudnienia od ………………………..……..…….……... do …….….……………………...…………………
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy …………………………………………………………….………….………………………………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraju .................................................................………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Obecnie uzyskuję lub jeden z członków rodziny ( np. drugi rodzic uzyskuje dochody z tytułu
legalnie podjętego zatrudnienia (umowa o pracę, kontrakt) lub prowadzonej działalności
gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
TAK
/ NIE
*
w……………………………………………………………………..………………………………………………………………………
(nazwa kraju)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, PESEL)
Okres zatrudnienia od ………………………..…………….……... do …………………………….……………………
(dzień, miesiąc, rok)
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce pracy ………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Adres miejsca zamieszkania poza granicami kraj ............................................……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* właściwe
zaznaczyć X
3.
Wnioskodawcy, członkowi rodziny wnioskodawcy lub drugiemu rodzicowi dziecka
przysługuje/iwał POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ na terenie ………………………….
( nazwa kraju UE)
a) Zasiłek rodzinny
na dziecko/ci
TAK
/ NIE
*
…………………………………........…...........….. w okresie od ............................. do ................................
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
..........………………………………...................... w okresie od .............................. do ...............................
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
b) Świadczenie z tytułu urodzenia dziecka/ci
TAK
/ NIE
*
…………………......................................…………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka, PESEL)
c)
Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby niepełnosprawnej
TAK
/ NIE
*
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do
............................………...
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do ...............................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
d) Świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nad członkiem
rodziny wymagającym opieki
TAK
/ NIE
*
…………………………………….....................….. w okresie od ............................. do
..................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej , PESEL)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby pobierającej świadczenia)
……..………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres pobytu)
* właściwe zaznaczyć
X
Bydgoszcz, dnia…………………………………
…………………………………………………………………………………..
czytelny podpis osoby kładającej oświadczenie, PESEL
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia………………………..
………………………………………………
czytelny podpis osoby
składającej oświadczenie, PESEL
Prawo wspólnotowe wraz z jego dotychczasowym dorobkiem ma pierwszeństwo przed normami prawa
krajowego - zgodnie z art. 87 ust.1, art.90 ust.1 i art.91 ust.3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zasada
pierwszeństwa znajduje zastosowanie w przypadku sprzeczności norm krajowych i wspólnotowych poprzez
nałoŜenie obowiązku stosowania normy wspólnotowej z pominięciem normy krajowej. Zasada pierwszeństwa ma
charakter bezwarunkowy i nieograniczony.
*Art. 233 k.k.
§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
…………………………………………………
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Bydgoszcz, dnia…………………………
…………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………
PESEL Wnioskodawcy
NaleŜne mi świadczenia rodzinne lub/i alimentacyjne, proszę:
Urząd
Miasta
w
Bydgoszczy
* Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
- Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego
* Karta przedpłacona
nr rachunku technicznego karty przedpłaconej
*
*
Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.
Przekazanie zasiłku pielęgnacyjnego na adres zamieszkania
UWAGA !
DOTYCZY OSÓB POBIERAJĄCYCH WYŁĄCZNIE ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY
I LEGITYMUJĄCYCH SIĘ ZNACZNYM STOPNIEM NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NaleŜne świadczenia będą przekazywane najpóźniej do końca kaŜdego miesiąca.
Zmiana formy płatności dokonana do 10 dnia danego miesiąca, umoŜliwi przekazanie naleŜnych świadczeń zgodnie
z nową dyspozycją jeszcze w tym samym miesiącu.
Wskazanie nowej formy płatności po 10 dniu danego miesiąca umoŜliwi dokonanie zmiany od miesiąca następującego
po miesiącu, w którym zmiana została zgłoszona.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych celem dokonania wypłat świadczeń rodzinnych
i alimentacyjnych przez podmioty, które uzyskały zlecenie Urzędu Miasta Bydgoszczy w tym zakresie.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
………………………………………………………………
(czytelny podpis)
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych
UWAGA!
WAśNE POUCZENIA
I.
W przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian
mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym na wysokość otrzymywanych świadczeń
i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku dla opiekuna, osoba uprawniona albo jej przedstawiciel
ustawowy, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu właściwego wypłacającego
świadczenia. NienaleŜnie pobrane świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego oraz zasiłku
dla opiekuna podlegają zwrotowi wraz z naleŜnymi odsetkami.
II.
Zgodnie z art. 40 § 4 i 5 oraz art. 41 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. (t. j. Dz. U z 2013 r. poz. 267 ze
zm.) „Strona, która nie ma miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu albo siedziby w Rzeczypospolitej
Polskiej lub innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, jeŜeli nie ustanowiła pełnomocnika do
prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej i nie działa za pośrednictwem konsula
Rzeczypospolitej Polskiej, jest obowiązana wskazać w Rzeczypospolitej Polskiej pełnomocnika do
doręczeń, chyba, Ŝe doręczenie następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W razie
niewskazania pełnomocnika do doręczeń przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach
sprawy ze skutkiem doręczenia. Pełnomocnikiem strony moŜe być osoba fizyczna posiadająca zdolność
do czynności prawnych.
W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić
organ administracji publicznej o kaŜdej zmianie swego adresu w tym adresu elektronicznego. W razie
zaniedbania tego obowiązku doręczenie pism pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny”.
III.
W przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w trakcie pobierania specjalnego
zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna naleŜy niezwłocznie
powiadomić organ je wypłacający, poniewaŜ z dniem rozpoczęcia pracy prawo do przedmiotowych
świadczeń nie przysługuje.
Zapoznałem/łam się z treścią niniejszej karty usługi. Przyjmuję do wiadomości treści w niej zawarte
i zobowiązuję się do przestrzegania zawartych w niej wskazań, informacji oraz pouczeń.
Jednocześnie potwierdzam odbiór 1 egzemplarza niniejszej karty.
………………….…………………………………………………………………………...
Podpis
osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne i/lub z funduszu alimentacyjnego i/lub o zasiłek dla opiekuna
Bydgoszcz, dnia ...................……………………………………