Otwarty przewód nosowo-podniebienny jako przyczyna dolegliwości

Otwarty przewód nosowo-podniebienny jako przyczyna dolegliwości

implants_PNPD
Otwartyprzewódnosowo-podniebienny
jakoprzyczynadolegliwości
wprzednimodcinkuszczęki
–przeglądpiśmiennictwa
Thepatentnasopalatineduct-rareanomalycausing
discomfortintheanteriormaxillaryregion–literaturereview
Autorzy_Joanna Gromak-Zaremba, Katarzyna Kajka-Hawryluk i Piotr Regulski
Streszczenie: Drożny przewód nosowo-podniebienny (Patent Nasopalatine Duct – PNPD) jest najczęściej malformacją wykrywaną przypadkowo. Pacjenci,
u których stwierdzono obecność PNPD byli diagnozowani m.in. z powodu dolegliwości przedniego odcinka szczęki, przepływu powietrza z jamy nosowej
do jamy ustnej, zalegania resztek pokarmowych czy uczucia obrzmienia w okolicy siekaczy górnych. Ponieważ patologie w okolicy brodawki przysiecznej
zdarzają się rzadko, wielu lekarzy dentystów nie przykłada szczególnej wagi do tego regionu. Wiedza dotycząca możliwości występowania PNPD ma
znaczenie w diagnostyce różnicowej i może prowadzić do uniknięcia niepotrzebnych interwencji endodontycznych lub chirurgicznych – szczególnie przy
niejednoznacznych wynikach badań radiologicznych tkanek okołowierzchołkowych w siekaczach centralnych szczęki lub badań wrażliwości zębów.
Summary: The patent nasopalatine duct (PNPD) is a rare anomaly, mostly detected accidentally. Patients diagnosed with the presence of PNPD
reported some symptoms including discomfort of the anterior maxillary region, the low of air from the nasal cavity to the oral cavity, debris
collection or feeling of swelling in the area of the upper incisors. Because the pathologies around the incisive papilla are rare, many dentists do not
attaches particular attention to the region. Knowledge about the possibility of the occurrence of PNPD is important in the differential diagnosis and
can lead to avoid unnecessary endodontic or surgical interventions – especially in the case of the ambiguous results of radiological examination
of periapical lesions in central maxillary incisors.
Słowa kluczowe: przewód nosowo-podniebienny.
Key words: nasopalatine duct, patent nasopalatine duct.
_Otwarty (drożny) przewód nosowo podniebienny (PNPD – Patent Nasopalatine Duct),
przedstawiany również jako przetoka ustno-nosowa został po raz pierwszy opisany w 1881 r.
przez von Leboucqa. Pierwszy i wyczerpujący opis
przypadku przewodu nosowo-podniebiennego
został dokonany w 1683 r. przez Stensona (Knecht
i wsp., 2005). Od tamtej pory w literaturze fachowej pojawiło się ok. 40 udokumentowanych przypadków PNPD (Lundner i Warunek 2006, Valstar
i van den Akker i wsp. 2008, Bassetti 2009, von
Arx i Bornstein 2009). Częstość występowania tej
malformacji była z pewnością znacząco wyższa,
ponieważ sama obecność otwartego przewodu
nosowo-podniebiennego rzadko powoduje problemy kliniczne. Dane epidemiologiczne dotyczące tej przypadłości są całkowicie nieznane.
42
implants
3_2016
_Problemy z nomenklaturą:
przewód nosowo-podniebienny
(NPD) a kanał nosowo-podniebienny
(NPC) i kanał przysieczny (IC)
Termin „kanał nosowo-podniebienny” (canalis nasopalatinus, nasopalatine canal – NPC) jest
używany zamiennie z terminem „kanał przysieczny” (canalis incisivus, incisive canal – IC). NPC
znajduje się w środkowej części szczęki i lokalizuje się za przednimi zębami. NPC zawiera nerw
nosowo-podniebienny, końcową gałąź tętnicy
nosowo-podniebiennej, fragmenty tkanki łącznej,
tkanki tłuszczowej oraz małe gruczoły ślinowe.
Wejście do kanału znajdujące się w jamie ustnej
nazywane jest otworem przysiecznym (foramen
incisivum, incisive foramen – IF) i lokalizuje się
implants_PNPD
w linii pośrodkowej przedniego odcinka szczęki
pod brodawką przysieczną. NPC kończy się w jamie nosowej 2 oddzielnymi otworami po każdej
stronie przegrody nosowej, znanymi jako otwory
Stensona (foramina of Stenson – SF, Radlanski
i wsp. 2004). Okazjonalnie występują 2 dodatkowe otwory nosowe (otwory Scarpy), przez które
przebiegają nerwy nosowo-podniebienne (przez
otwór przedni przechodzi nerw lewy, a przez
otwór tylny – nerw prawy, Mraiwa i wsp. 2004,
Jacobs i wsp. 2007). Kanał przysieczny formuje się
między 9. a 13. tygodniem życia płodowego w tylnej części podniebienia pierwotnego, a nie – jak
zwykle podają to podręczniki – w punkcie przecięcia pierwotnego podniebienia z dwoma bocznymi
płytkami podniebienia wtórnego. Osiąga swoją
ostateczną, właściwą strukturę w 24. tygodniu
życia płodowego (Radlanski i wsp. 2004, Knecht
i wsp. 2005, von Arx i Bornestein 2009).
Przewód nosowo-podniebienny rozwija się
w 8-12. tygodniu życia płodowego w obrębie
resztek tkanki nabłonkowej kanału przysiecznego, utrwalając swą kanałową strukturę w 12. i 13.
tygodniu życia płodowego w postaci połączenia
pomiędzy jamą ustną a jamą nosową (Radlanski
i wsp. 2004). We wczesnych fazach rozwoju prenatalnego, przewód nosowo-podniebienny biegnie sparowany z nerwem nosowo-podniebiennym (nervus nasopalatinus, nasopalatine nerve
– NPN). W późniejszych stadiach rozwoju wytwarza się przegroda kostna na każdej ze stron pomiędzy przewodem a nerwem, separując je w pobliżu jamy nosowej. NPD może występować jako
przejście całkowicie pokryte nabłonkiem, jako pas
nabłonkowy lub też jako struktura złożona z resztek nabłonka (Radlanski i wsp. 2004). Na schemacie uwidoczniono zawartość kanału nosowo-podniebiennego w 12. tygodniu życia płodowego (za:
Radlanskim, 2004 i von Arxem, 2009).
Ryc. 1
W warunkach prawidłowych, przed urodzeniem dochodzi do samoistnego zamknięcia lub
zwyrodnienia przewodu. W niektórych przypadkach drożność NPD może pozostać lub pojawić
się w dorosłym życiu. Może być jednostronna,
obustronna lub centralna, z przewodem będącym
całkowicie lub częściowo drożnym.
_Dolegliwości związane z przetrwałym
przewodem nosowo-podniebiennym
Z powodu braku objawów, obecność PNPD
najczęściej pozostaje niezauważona. Pacjenci
z drożnym NPD zgłaszali następujące objawy kliniczne:
_zaleganie resztek pokarmowych,
_uporczywy wyciek,
_pasaż jedzenia lub płynów do jamy nosowej,
_dolegliwości związane ze smakiem,
_nieprzyjemny zapach,
_ból niewiadomego pochodzenia,
_opuchlizna,
_napływ powietrza z jamy ustnej do jamy nosowej,
_skrzypiące, świszczące dźwięki podczas zasysania powietrza,
_ból ponad wierzchołkami korzeni zębów przednich,
_dodatni test dmuchania nosa (nose-blowing
test),
_dyskomfort w okolicy przedniej części regionu
podniebienia po protezowaniu,
_ból podczas żucia w przednim odcinku podniebienia twardego,
_nadwrażliwość.
W przeprowadzanym wywiadzie powinny być
zadawane pytania ukierunkowane na opisane
powyżej zjawiska (Bassetti 2009, Catros i wsp.
2008).
Ryc. 1_Zawartość kanału
nosowo-podniebiennego
w 12. tygodniu życia płodowego.
(1). nerw nosowo-podniebienny,
(2). przewód nosowopodniebienny, (3). tętnica
nosowo-podniebienna.
implants
3_2016
43
implants_PNPD
_Diagnostyka
W badaniu jamy ustnej, w okolicy brodawki
przysiecznej PNPD może manifestować się jako
pojedyncza lub podwójna szczelina czy otwór/
otwory. Wejścia do przetrwałego przewodu nosowo-podniebiennego często są przykryte bocznym fragmentem brodawki przysiecznej i przez
to mogą być niewidoczne w badaniu klinicznym.
W diagnostyce otwartego DNP stosuje się
wprowadzanie ćwieków gutaperkowych z wykonanym następnie zdjęciem rtg. Dzięki stosunkowo
miękkim i elastycznym ćwiekom gutaperkowym
wymienione kanały (otwory DNP znajdują się
z reguły w bocznej lub tylnej koniguracji do brodawki przysiecznej) mogły zostać uwidocznione,
nie sprawiając bólu pacjentom.
Do obrazowania PNPD wypełnianych za pomocą ćwieków gutaperkowych nadaje się w szczególny sposób technika obrazowania 2D i 3D (tomograia komputerowa, CBCT, MRI) (Knecht i wsp.
2005, Catros i wsp. 2008).
_Leczenie
Ze względu na rzadkość występowania przetrwałego przewodu nosowo-podniebiennego, nie
ma standardów postępowania. Przy braku objawów
zabieg chirurgiczny jest często pomijany. Wcześniej
stosowano różne procedury, po uwolnieniu płata podniebiennego pełnej grubości (full-thickness
lap) i następnym przykryciu go, a także poprzez
ablację chemiczną. Nie ma jednak kontrolowanych
badań dla porównania różnych metod leczniczych.
W opisywanych przez Bassettiego i wsp.
badaniach, 2 na 3 pacjentów z drożnym przewodem nosowo-podniebiennym zgłaszało dolegliwości bólowe – wdrożono u nich leczenie.
Przepłukano 0,12% roztworem chlorheksydyny
oraz założono pastę Ledermix. Przeprowadzono
kontrolę po 1 i 3 tygodniach, 6 miesiącach oraz
po 1 roku. Dolegliwości ustąpiły. Zastosowano
leczenie z zastosowaniem chlorheksydyny i pasty
_autorzy
Joanna Gromak-Zaremba, Katarzyna Kajka-Hawryluk,
Piotr Regulski
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej WUM
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
Kontakt:
e-mail: [email protected]
44
implants
3_2016
Ledermix bez oparcia na dowodach medycznych.
Oczekiwano jedynie zmniejszenia stanu zapalnego, nie usiłowano skorygować malformacji.
Pacjenci z PNPD powinni pozostawać pod
kontrolą ze względu na możliwość procesu torbielowacenia w obrębie kanału przysiecznego._
Piśmiennictwo:
1. Bassetti R, Werder P, Crameri M, Ebinger A, Stähli A, Mericske-Stern R, Kuttenberger J. The patent nasopalatine duct:
A potential cause of unclear pain in the anterior maxilla Quintessence Int, 2015 Jan; Vol. 46 (1), 73-9.
2. Catros S, De Gabory L, Stoll D, Deminière C, Fricain JC. Use
ofgutta percha cores in CT scan imaging for patent nasopalatine duct. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:1065-6.
3. Edwards PC, Kanjirath PP, Norton NS, McVaney T, Scanlon
C, Saini T. Developmental oronasal istula of the incisive papilla. Gen Dent 2010 Jan-Feb; Vol. 58 (1), 62-7.
4. Jacobs R, Lambrichts I, Liang X, Martens W, Mraiwa N, Adriaensens P, Gelan J. Neurovascularization of the anterior
jaw bones revisited using high-resolution magnetic resonance imaging. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology, and Endodontics (2007) 103: 683-693.
5. Jacob S, Zelano B, Gungor A, Abbott D, Naclerio R, McClintock MK. Location and gross morphology of the nasopalatine duct in human adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2000; 126: 741-8.
6. Knecht M, Kittner T, Beleites T, Hüttenbrink KB, Hummel
T, Witt M. Morphological and radiologic evaluation of the
human nasopalatine duct. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005
Mar;114(3):229-32.
7. Leboucq H. Le canal naso-palatin chez l’homme. Arch Biol
1881;2: 386-97.
8. Liang X, Jacobs R, Martens W, Hu Y, Adriaensens P, Quirynen M et al. Macro- and microanatomical, histological
and computed tomography scan characterization of the
nasopalatine canal. J Clin Periodontol 2009; 36: 598-603.
9. Lundner AS, Warunek SP. Patent nasopalatine ducts after
rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2006;130:96-9. Erratum in: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:276.
10. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, Sanderink G,
Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D, Quirynen M.
(2004) The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D
CT imaging. Dentomaxillofacial Radiology 33: 396-402.
11. Punwutikorn J, Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically signiicant oroantral communications – a study of incidence and
site. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:19-21.
12. Radlanski RJ, Emmerich S, Renz H Prenatal morphogenesis
of the human incisive canal. Anat Embryol 208(4):265-271.
13. Valstar MH, van den Akker HP Patent nasopalatine duct: a diagnostic pitfall Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun;46(4):304-5.
14. Von Arx T, Bornstein MM. Der offene Ductus nasopalatinus.
Eine seltene Missbildung und diagnostische Falle. Schweiz
Monatsschr Zahnmed 2009; 119(4):379-89.