Deklaracja członkowska w formacie PDF

Deklaracja członkowska o przyjęcie do Polskiego Stowarzyszenia w Lozannie
CP 20, 1000 Lausanne 3 Cour ; www.ch-apl.org ; [email protected]
Imię i nazwisko :
Ulica :
Kod :
Miejscowość :
Telefon domowy :
Telefon komórkowy :
Mail :
Wysokość składki na rok 20__
Członek zwyczajny
30.- sFr.
Rodzina
50.- sFr.
Osoby prawne
(stowarzyszenia, instytucje)
100.- sFr.
(plus 2.40 sFr jeżeli wpłata przekazem pocztowym)
Numer konta pocztowego :
17-409496-6
IBAN CH11 0900 0000 1740 9496 6
BIC POFICHBEXXX
Data :
Podpis :