PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych
Transkrypt
PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych
PPP Fundacja Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego została powołana w październiku 2008 r. przy współpracy Ministerstwa Gospodarki (MG) i Ministerstwa Finansów (MF) przez 41 podmiotów prywatnych i publicznych. Jest niezależną instytucją obywatelską, która stawia sobie za cel zaspokajanie ważnych potrzeb publicznych poprzez znaczące przyspieszenie inwestycji prywatnych w tej części, na które państwo nie ma pieniędzy. Czyni to m.in. poprzez upowszechnianie idei i konkretnej wiedzy na temat PPP oraz tworzenie warunków i standardów ułatwiających implementację tej formuły w Polsce. Pola naszej aktywności: SZKOLENIA, WARSZTATY: organizacja: regionalnych wydarzeń konferencyjno-warsztatowych „Fundusze europejskie szansą rozwoju PPP w Polsce” – wspólnie z MRR przeprowadzenie (na zlecenie MG) cyklu regionalnych szkoleń skierowanych do organów kontrolnych (RIO, NIK) szkolenia w ramach indywidualnych zamówień podmiotów publicznych i rynkowych szkolenia cykliczne PPP organizowane przez Krajową Szkołę Administracji Publicznej dla administracji centralnej oraz w ramach Akademii Partnerstwa Wschodniego. WZORCE DOBRYCH PRAKTYK PPP: opublikowane: Kodeks Dobrych Praktyk Doradcy PPP Uniwersalna ścieżka dojścia podmiotu publicznego do PPP Ścieżka dojścia do PPP w mieszkalnictwie i szpitalnictwie w przygotowaniu: więziennictwo ICT siedziba władz publicznych opracowanie założeń do systemu formułowania i wymiany europejskich wzorców dobrych praktyk PPP w budownictwie (w ramach projektu Leonardo Da Vinci). WSPÓŁPRACA Z WŁADZĄ PUBLICZNĄ – SZCZEBLA CENTRALNEGO I REGIONALNEGO: przygotowanie założeń bazy danych o projektach PPP (MG, GUS), włączenie danych o PPP do systemu statystyki krajowej (MF, GUS, MG) współorganizacja prac nad zastosowaniem PPP: w realizacji siedzib sądów i więzień (MG, MF, podmioty prywatne) w dziedzinie nauki i szkolnictwa wyższego (MNiSW) opracowanie propozycji polityki państwa w zakresie upowszechnienia PPP w Polsce (MG) inicjatywa nowelizacji ustawy o PPP uczestnictwo w pracach Zespołu ds. PPP przy Ministerstwie Gospodarki oraz Zespołu ds. PPP przy Radzie Ministrów. WSPÓŁPRACA EUROPEJSKA: współpraca z europejskimi jednostkami ds. PPP porozumienie o współpracy z kazachstańskim oraz ukraińskim centrum PPP współpraca z: zespołem ekspertów PPP przy UNECE (ONZ) Dublin Institute of Technology Politechniką Warszawską ERBIL Universidade do MINHO CIOB (w ramach projektu LdV) European PPP Center. BADANIA I ANALIZY: studia wykonalności – analizy sektorowe analiza praktyk stosowania formuły PPP w Europie – w ramach projektu LdV analiza rynku projektów PPP w Polsce – prowadzenie Bazy Projektów PPP analiza instytucji i procedur prawnych PPP w 26 krajach Europy i świata analiza potencjału podmiotów publicznych i przedsiębiorstw w Polsce do realizacji projektów PPP na zlecenie PARP-u. PPP W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA KONFERENCJE, SEMINARIA: organizacja ponad 50 konferencji PPP w Polsce oraz aktywne (prelekcje, debaty) uczestnictwo w ponad 60 wydarzeniach w Polsce i na świecie. W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA EDUKACJA W SYSTEMIE SZKOLNICTWA POWSZECHNEGO: współorganizacja i praca dydaktyczna w studiach podyplomowych PPP organizowanych przez SGH i Szkołę Łazarskiego wykłady w Krajowej Szkole Administracji Publicznej. PUBLIKACJE, WYWIADY W PRASIE, PERIODYKACH NAUKOWYCH I MEDIACH: ponad 80 artykułów i publikacji naukowych wywiady telewizyjne i radiowe opinie cytowane w prasie i innych publikacjach strona internetowa www.centrum-ppp.pl (ponad 60 tys. odwiedzin) kwartalna dystrybucja newslettera. Więcej informacji na stronie: www.centrum-ppp.pl Z CYKLU: DOBRE PRAKTYKI PPP Praca zbiorowa pod redakcją Jolanty Kalecińskiej i dr Ireny Herbst Autorzy: dr Irena Herbst,Przemysław Zaremba, Bartosz Mysiorski; Fundacja Centrum PPP Jolanta Kalecińska; White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz i Wspólnicy – Kancelaria Prawna sp.k. Jur Gruszczyński; Baker & McKenzie Gruszczyński i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k. Lilianna Bogusz; PwC Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes; CMS Cameron McKenna Jan Kozak; niezależny ekspert Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski; Deloitte Mirosława Blank; Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.) Agata Jaździk; niezależny ekspert Paweł Pajchel, Tadeusz Blecha; Bovis Lend Lease Sp z o. o. Niniejsza publikacja została przygotowana przez Fundację Centrum PPP, wyłącznie w celach informacyjnych i nie stanowi profesjonalnego doradztwa w tym zakresie. Wyłączną odpowiedzialność za decyzje, podjęte lub zaniechane na podstawie niniejszej publikacji lub z wykorzystaniem wniosków w nim zawartych, ponosi odbiorca. Właścicielem majątkowych praw autorskich jest Fundacja Centrum PPP. Osoby, które przygotowały powyższy materiał, niniejszym oświadczają, że zawiera on poglądy odzwierciedlające ich osobistą wiedzę na ten temat. Fundacja Centrum PPP dołożyła należytej staranności przy sporządzaniu publikacji, w celu zapewnienia, iż zawarte w niej informacje nie są błędne lub nieprawdziwe w dniu ich publikacji. Fundacja Centrum PPP nie ponosi odpowiedzialności za ich prawdziwość i kompletność, jak również nie odpowiada za jakiekolwiek szkody powstałe w wyniku wykorzystywania niniejszej publikacji lub zawartych w niej informacji. Żadna część, jak i całość utworu zawarta w niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniania (w tym także w sposób elektroniczny lub mechaniczny) na wszelkich polach eksploatacji włącznie z kopiowaniem, szeroko pojętą digitalizacją, fotokopiowaniem lub kopiowaniem, w tym także zamieszczaniem w internecie – bez pisemnej zgody Fundacji Centrum PPP. Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworu w całości lub w części bez zgody Fundacji Centrum PPP lub autorów z naruszeniem prawa jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie. Copyright @ 2011 by Fundacja Centrum PPP Wszelkie prawa zastrzeżone. Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie i za pomocą jakichkolwiek dostępnych środków technicznych reprodukowane bez zgody właściciela Copyright. Opracowanie redakcyjnie: Przemysław Zaremba Korekta: Marian Borycki Projekt okładki: Maciej Grabowski Opracowanie graficzne, skład i łamanie: Maciej Grabowski Rok wydania: październik 2011 Partner wydania Druk: EGOR G.Gruszczyński s.j. ISBN 978-83-933884-0-0 Fundacja Centrum PPP składa gorące podziękowanie Bankowi Gospodarstwa Krajowego za sfinansowanie niniejszej edycji prezentowanego tu opracowania. Upowszechnienie wiedzy o możliwościach i metodach wykorzystania partnerstwa publiczno-prywatnego w świadczeniu usług szpitalnych ułatwić powinno wykorzystanie tego narzędzia dla uruchomienia skutecznych i efektywnych przedsięwzięć pozwalających na znaczące rozszerzenie dostępności do usług szpitalnych i poprawę jakości ich świadczenia. Dr Irena Herbst Prezes Zarządu Fundacji Centrum PPP Warszawa, 2011 Spis treści Wprowadzenie....................................................................................................................................................6 System ochrony zdrowia w Australii............................................................................ 10 1. Struktura i finansowanie systemu opieki zdrowotnej ................................................................. 10 1.1Informacje ogólne......................................................................................................................... 10 1.2.Polityka ochrony zdrowia – podział odpowiedzialności............................................. 11 2. Czy istnieje tzw. koszyk świadczeń refinansowanych? ............................................................... 13 3. Finansowanie sektora niepublicznej opieki zdrowotnej.............................................................. 14 3.1.Czy pacjenci mogą sami wybrać szpital, czy też obowiązuje rejonizacja? . ........ 15 3.2.Czy obowiązuje system nadzoru realizacji budżetów w szpitalach? Ile wynoszą wydatki na opiekę zdrowotną na jednego obywatela z poszczególnych źródeł finansowania? . ........................................................................... 15 4. Szpitale publiczne i prywatne ................................................................................................................ 15 4.1. System szpitali publicznych . ................................................................................................... 15 4.2. System szpitali prywatnych . ................................................................................................... 16 4.3. Status szpitali prywatnych ....................................................................................................... 16 4.4. Forma prawna szpitali publicznych ..................................................................................... 17 5.Reformy............................................................................................................................................................ 18 5.1.Reformy ochrony zdrowia w 2010 r. .................................................................................. 18 5.2. Inicjatywy na 2011 r. .................................................................................................................. 19 5.3. Inicjatywy na lipiec 2012 r. ...................................................................................................... 19 6. PPP w inwestycjach w usługi szpitalne i usługi świadczone przez szpitale......................... 20 6.1. Wprowadzenie............................................................................................................................... 20 6.2. Wartość przedsięwzięć............................................................................................................... 20 6.3. Otoczenie instytucjonalne dla PPP....................................................................................... 21 6.4. Rodzaje inwestycji PPP w ochronie zdrowia – studia przypadków...................... 22 6.5. Modele PPP..................................................................................................................................... 23 7. Realizacja przedsięwzięcia w formule PPP....................................................................................... 24 7.1. Procedura wyboru partnera prywatnego........................................................................... 24 7.2. Podpisanie umowy PPP.............................................................................................................. 25 7.3.Przeniesienie na rzecz innego podmiotu prywatnego praw z umowy dotyczącej PPP w okresie jej obowiązywania................................................................... 26 7.4. 7.5. Wynagrodzenie partnera prywatnego................................................................................ 26 Gwarancje dla partnera prywatnego.................................................................................... 27 System ochrony zdrowia we Francji............................................................................... 28 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia............................................................................................... 28 1.1.Rola parlamentu............................................................................................................................ 28 1.2.Rola rządu........................................................................................................................................ 29 1.3.Rola ARS.......................................................................................................................................... 30 1.4. Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................... 31 1.5. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................. 32 1.6. Wieloletnie narodowe plany inwestycji w systemie ochrony zdrowia.................. 33 2.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych ........................................... 35 2.1.Podstawowe informacje na temat PPP we Francji......................................................... 35 2.2.Analiza zapotrzebowania i opłacalności inwestycji na danym terenie................. 36 2.3. Analizy wstępne ........................................................................................................................... 36 2.4. Wybór partnera prywatnego – dialog konkurencyjny................................................ 37 2.5. Przykłady szpitali i obiektów szpitalnych zbudowanych w formule PPP lub na podstawie BEH, dane statystyczne ........................................................................ 38 System ochrony zdrowia w Hiszpanii............................................................................. 39 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia............................................................................................... 39 1.1.Administracja centralna............................................................................................................ 40 1.2 Administracja lokalna................................................................................................................. 41 1.3.Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowia (CISNS)............ 42 2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................................... 42 3. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 43 3.1. Szpitale prywatne.......................................................................................................................... 44 3.2. Kontrola jakości usług medycznych..................................................................................... 44 3.3. Finansowanie inwestycji w infrastrukturę . ...................................................................... 44 4. PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych ........................................... 45 4.1. Formy współpracy........................................................................................................................ 45 4.2. Forma wynagrodzenia................................................................................................................ 46 5. Przykłady zrealizowanych projektów.................................................................................................. 46 6. Studium przypadku..................................................................................................................................... 47 System ochrony zdrowia w Portugalii....................................................................... 49 1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania.................................................... 49 2.Procedura wyboru partnera prywatnego dla PPP w ochronie zdrowia w Portugalii.... 50 2.1. Etapy wyboru partnera prywatnego.................................................................................... 51 3.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych w Portugalii.................. 52 4. Studium przypadku..................................................................................................................................... 55 4.1.Centro Hospitalar de Cascais.................................................................................................. 55 4.2.Hospital de Braga.......................................................................................................................... 56 5.Ogólne informacje na temat PPP w Portugalii................................................................................ 57 System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii...................................................... 59 1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania.................................................... 59 1.1.Organizacja...................................................................................................................................... 59 1.2. Finansowanie.................................................................................................................................. 60 1.3.Reforma............................................................................................................................................. 60 2. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 61 2.1. Prywatna opieka zdrowotna.................................................................................................... 61 2.2.Publiczna opieka zdrowotna.................................................................................................... 61 2.3. Niezależne zakłady opieki zdrowotnej (Independent Sector Treatment Centres – ISTC)....................................................... 62 3.PPP w szpitalnictwie i usługach szpitalnych..................................................................................... 62 3.1.Podstawowe informacje o PPP na terenie kraju.............................................................. 62 3.2. Krajowe instytucje uczestniczące w projektach PPP.................................................... 63 3.3. Świadczenie usług medycznych przez sektor prywatny – jednostki ISTC......... 64 3.4. Poprawa poziomu opieki zdrowotnej na najuboższych terenach – placówki programu LIFT i Express Lift...................................................................... 65 3.5. Wybór partnera prywatnego i umowa PPP...................................................................... 66 3.5.1. Rola sektora publicznego........................................................................................... 66 3.6. Wynagrodzenia partnera prywatnego................................................................................ 67 System ochrony zdrowia w Polsce..................................................................................... 69 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia............................................................................................... 69 1.1. Wprowadzenie............................................................................................................................... 69 1.2.Elementy systemu......................................................................................................................... 70 2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................................... 71 3. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 75 4. Ścieżka dojścia do PPP w sektorze ochrony zdrowia w Polsce................................................. 77 4.1. Wstęp.................................................................................................................................................. 77 4.2.Podmiot publiczny inicjujący projekt.................................................................................. 78 4.3.Analizy wstępne............................................................................................................................ 79 4.4Powołanie zespołu odpowiedzialnego za przeprowadzenie PPP............................ 79 4.5. Wybór doradcy.............................................................................................................................. 80 4.6. Badanie rynku potencjalnych inwestorów........................................................................ 80 4.7. Sprecyzowanie struktury projektu........................................................................................ 80 4.8.Ustalenie sposobu wynagradzania partnera prywatnego........................................... 81 4.9. Wybór metody realizacji projektu........................................................................................ 81 4.10. Wybór partnera prywatnego................................................................................................... 82 4.10.1. Koncesja na roboty budowlane lub usługi.......................................................... 84 4.11.Zamknięcie finansowe................................................................................................................ 86 4.12.Realizacja projektu....................................................................................................................... 86 4.13.Zakończenie części projektowej przedsięwzięcia........................................................... 87 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Wprowadzenie Partnerstwo publiczno-prywatne jest modelem współpracy podmiotów z sektora finansów publicznych z partnerami prywatnymi, który cieszy się dużą popularnością na świecie. Wielka Brytania nadal pozostaje liderem pod względem wykorzystania modelu PPP do realizacji przedsięwzięć, ale z roku na rok wzrasta też liczba projektów PPP realizowanych przez inne kraje Europy Zachodniej. Zgodnie z raportem przygotowanym przez European PPP Expertise Centre, Wielka Brytania zajmuje pierwsze miejsce, biorąc pod uwagę liczbę transakcji zawartych w 2010 r., natomiast jeśli chodzi o całkowitą wartość projektów, pierwsze miejsce zajmuje Hiszpania. W 2010 r. duże projekty PPP (o wartości powyżej 500 mln euro) stanowiły 9% wszystkich projektów PPP w Europie, przy czym najwięcej tego typu projektów zrealizowano w Portugalii i Hiszpanii. Największy projekt PPP zrealizowany w ostatnim czasie w ochronie zdrowia to szpital uniwersytecki Karolinska Solna Hospital w Sztokholmie – 800 łóżek, kontrakt z wyłączeniem usług medycznych i edukacyjnych, wartość transakcji to prawie 1 mld euro. W Polsce model PPP nadal budzi wiele kontrowersji i emocji, które są w dużej mierze wynikiem niezrozumienia koncepcji PPP. Trudno mówić o dojrzałym rynku PPP w Polsce, gdyż etap zamknięcia komercyjnego i zamknięcia finansowego osiągnęło dotychczas zaledwie kilkanaście projektów (w tym umowy na budowę i eksploatację niektórych odcinków autostrad). Za formalny początek partnerstwa publiczno-prywatnego w Polsce można uznać wejście w życie pierwszej ustawy o PPP (7 października 2005 r.). Od tego czasu systematycznie wzrasta zainteresowanie realizacją inwestycji w formule PPP. Jakkolwiek wcześniej istniały różne formy współpracy sektora publicznego z partnerami prywatnymi, zasady tej współpracy określane były przepisami kodeksu cywilnego lub innych aktów prawnych, w których nie występowała definicja partnerstwa publiczno-prywatnego. W świetle obowiązującej ustawy o PPP1 przedmiotem partnerstwa publiczno-prywatnego jest wspólna realizacja przedsięwzięcia oparta na podziale zadań i ryzyk pomiędzy podmiotem publicznym i partnerem prywatnym. Realizacja wspólnego przedsięwzięcia w formule PPP 1 6 Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 100. Wprowadzenie pozwala na bardzo elastyczne ukształtowanie wzajemnych relacji pomiędzy stronami, co przejawia się w szczególności w swobodzie kształtowania zasad wynagrodzenia podmiotu prywatnego. Z kolei ustawa o koncesji na roboty budowlane i usługi2 dotyczy zawierania kontraktów prostszych, w których koncesjonariusz (partner prywatny) jest upoważniony do pobierania pożytków w zamian za określone świadczenie na rzecz podmiotu publicznego (koncesjodawca). W typowym modelu PPP partner prywatny odpowiedzialny jest za dostarczenie z góry wyspecyfikowanej usługi publicznej, a nie jedynie aktywów służących realizacji tej usługi, co istotnie odróżnia taki model współpracy od tradycyjnego modelu zamówień publicznych, gdzie sektor prywatny jest odpowiedzialny wyłącznie za dostarczenie aktywów. Podstawowym celem PPP jest skonstruowanie takiego modelu współpracy, który zapewni korzyści obydwu stronom umowy i wysoką ogólną efektywność projektu. W modelu PPP, mimo inaczej określonego zakresu obowiązków, strona publiczna pozostaje odpowiedzialna za dostarczanie usług użyteczności publicznej i z tego obowiązku może być zwolniona jedynie wtedy, gdy zmianie ulegną regulacje prawne określające jej obowiązki w tym przedmiocie. W tym kontekście model PPP jest bardzo atrakcyjny z punktu widzenia interesu publicznego, bo z jednej strony zapewnia optymalne wydatkowanie środków publicznych (decyzja o wyborze PPP jako najlepszej formy realizacji przedsięwzięcia jest poprzedzona wieloma analizami), a z drugiej gwarantuje nadzór i kontrolę strony publicznej nad rodzajem i jakością usług zleconych do świadczenia partnerowi prywatnemu. Właśnie dlatego model PPP wydaje się być sensowną alternatywą dla komercjalizacji czy prywatyzacji placówek ochrony zdrowia w Polsce, która z oczywistych względów jest trudno akceptowalna przez społeczeństwo. Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez ekspertów reprezentujących firmy będące członkami Fundacji Centrum PPP oraz ekspertów współpracujących z Fundacją Centrum PPP i ma na celu analizę możliwości zastosowania modelu PPP w projektach związanych z ochroną zdrowia w Polsce. Aby skutecznie przygotować przedsięwzięcie PPP, warto opierać się na dobrych praktykach i sprawdzonych rozwiązaniach. Nieracjonalne jest oczywiście kopiowanie umów czy struktur PPP z innych rynków, ale warto rozważyć dostosowanie ich do warunków polskich, by osiągnąć maksymalne korzyści. 2 Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 101. 7 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Jak wynika z międzynarodowych doświadczeń, PPP w ochronie zdrowia może przyjąć kształt dwóch modeli rozwiązań: 1. zakontraktowanie budowy/modernizacji i eksploatacji szpitala, w którym usługi medyczne świadczy podmiot publiczny – typowy model PPP w sektorze zdrowotnym na świecie – opcja szeroko znana i akceptowana przez rynek, 2. zakontraktowanie usług medycznych od podmiotu prywatnego (świadczonych w szpitalu wybudowanym/zmodernizowanym i eksploatowanym przez ten podmiot) – opcja dość rzadka, znane przykłady w Hiszpanii, Portugalii i Australii. Model PPP jest dość powszechnie stosowany w krajach Europy Zachodniej, przy czym w większości przypadków w ochronie zdrowia świadczenie usług medycznych pozostaje domeną podmiotów z sektora finansów publicznych. Największe doświadczenie w zastosowaniu PPP, w tym również projektów PPP w sektorze ochrony zdrowia, posiada Wielka Brytania. Takie umowy PPP zawierane są tam od 1997 r., a głównym powodem decyzji o wykorzystaniu zaangażowania sektora prywatnego były problemy ze zbyt niską dostępnością usług medycznych dla pacjentów. Wynagrodzenie dla partnera prywatnego w kontraktach PPP jest co do zasady uzależnione od dostępności (sektor publiczny wypłaca okresowe wynagrodzenie na rzecz partnera prywatnego, który najczęściej świadczy usługi związane z utrzymaniem obiektu, w którym usługi medyczne świadczone są przez podmiot sektora publicznego). W szczególnych przypadkach wynagrodzenie dla partnera prywatnego może być uzależnione od rzeczywistego wykorzystania usługi (np. od liczby wykonanych usług medycznych w przypadku programu ISTC w Wielkiej Brytanii) lub od liczby pacjentów zamieszkałych w regionie działalności szpitala (mechanizm zastosowany w kilku przypadkach w Hiszpanii, dodatkowo modyfikowany przez formułę związaną z epidemiologią i liczbą pacjentów przyjętych spoza regionu). Model PPP w ochronie zdrowia jest modelem innowacyjnym na rynku Europy Środkowej i Wschodniej, a dodatkowo przygotowanie projektu PPP to proces skomplikowany i długoterminowy, który wymaga spojrzenia wykraczającego poza jedną kadencję wyborczą. Autorzy niniejszego opracowania prezentują modele PPP stosowane w ochronie zdrowia w wybranych krajach (Wielka Brytania, Francja, Portugalia, Hiszpania i Australia), aby przybliżyć doświadczenia międzynarodowe, a następnie krótko charakteryzują system i podstawowe uregulowania prawne związane ze świadczeniem usług medycznych w Polsce. W dalszej części 8 Wprowadzenie opracowania podjęto próbę opisania wszystkich kroków (tzw. ścieżka dojścia), które należy podjąć w celu przygotowania projektu PPP, wyboru partnera prywatnego i realizacji przedsięwzięcia w formule PPP w Polsce. Celem opracowania jest z jednej strony przedstawienie doświadczeń międzynarodowych w zakresie realizacji projektów PPP w ochronie zdrowia, a z drugiej analiza najlepszych praktyk, ale również popełnionych błędów, które mogą być ważną lekcją dla decydentów przystępujących do przygotowania tego typu projektów na rynku polskim. Dynamiczny rozwój rynku prywatnej opieki medycznej w Polsce powoduje, że pacjent ma większy wybór i szanse na szybki dostęp do leczenia. Nie wypracowano jednak dotychczas systemowej i długookresowej koncepcji sektora ochrony zdrowia oraz przejrzystego systemu finansowania świadczeń, który umożliwiałby pacjentom korzystanie z usług wybranej przez siebie placówki według kryterium jakości świadczonych usług bez względu na formę własności. Zachowanie kontroli sektora finansów publicznych nad rynkiem usług medycznych jest niezbędne z punktu widzenia badania potrzeb populacyjnych i epidemiologicznych oraz wyznaczania strategicznych celów krajowych i regionalnych. Realizacja inwestycji z wykorzystaniem formuły PPP, która pozostawia odpowiedzialność za świadczenie usług publicznych w sektorze publicznym, gdy usługi te świadczone są przez partnera prywatnego, wydaje się być rozwiązaniem skutecznym, szczególnie w sytuacji braku środków publicznych na niezbędne inwestycje. Warto też pamiętać, że sukces w przypadku projektu PPP to nie tyle tzw. zamknięcie komercyjne i finansowe projektu, ile przede wszystkim udana długoletnia współpraca sektora publicznego z wiarygodnym partnerem prywatnym skutkująca efektywnym świadczeniem usług publicznych. 9 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia System ochrony zdrowia w Australii Jur Gruszczyński, Baker & McKenzie Gruszczyński i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k. 1. Struktura i finansowanie systemu opieki zdrowotnej 1.1Informacje ogólne W ramach systemu opieki zdrowotnej w Australii działają zarówno placówki prywatne, jak i publiczne. Krajowym systemem opieki zdrowotnej zarządza minister ds. ochrony zdrowia i starzenia się społeczeństwa. System podstawowej opieki zdrowotnej podlega rządowi Związku Australijskiego – rządowi federalnemu, przy czym za określone obszary odpowiadają poszczególne stany, np. za zarządzanie szpitalami. Publiczny system opieki zdrowotnej wspiera system Medicare (opisany poniżej), zapewniający bezpłatny i powszechny dostęp do leczenia szpitalnego i subsydiowanego leczenia pozaszpitalnego. System ten finansowany jest z 1,5-proc. podatku nałożonego na wszystkich podatników, 1-proc. podatku pobieranego od osób o wysokich dochodach oraz z ogólnych przychodów. Prywatny system opieki zdrowotnej (w zakresie niepokrywanym przez Medicare) finansowany jest przez wiele zakładów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Największy z nich to Medibank Private, należący do państwa, ale działający na takich samych zasadach jak inne zarejestrowane fundusze ubezpieczeń prywatnych. 10 System ochrony zdrowia w Australii 1.2.Polityka ochrony zdrowia – podział odpowiedzialności Rząd Związku Australijskiego. Zgodnie z konstytucją Australii, rząd Związku Australijskiego uprawniony jest do decydowania w wielu kwestiach związanych z ochroną zdrowia, np. dofinansowanie leków, lecznictwo i szpitalnictwo oraz opieka lekarska i stomatologiczna. W praktyce Związek Australijski odgrywa obecnie wiodącą rolę w procesie formułowania zasad polityki, w szczególności w takich obszarach, jak publiczna opieka zdrowotna, badania i zarządzanie centralnym systemem informacyjnym. Związek Australijski finansuje system powszechnej opieki medycznej oraz farmaceutycznej i udziela wsparcia finansowego szpitalom publicznym, domom opieki dla osób starszych oraz systemowi pomocy społecznej dla osób starszych. Związek Australijski stanowi również główne źródło finansowania medycznych badań naukowych i wspiera szkolenia dla przedstawicieli zawodów medycznych oraz finansuje stypendia dla studentów szkolnictwa wyższego. Stany i terytoria. Stany i terytoria odpowiedzialne są za zarządzanie systemem publicznej opieki zdrowotnej i utrzymywanie bezpośrednich relacji z większością placówek opieki zdrowotnej, w tym za zarządzanie personelem medycznym. Stany i terytoria odpowiedzialne są za usługi szpitali leczniczych i psychiatrycznych oraz za wiele usług w obszarze opieki społecznej i ochrony zdrowia, np. opieka zdrowotna w szkołach, opieka stomatologiczna, opieka nad matką i dzieckiem oraz medycyna środowiskowa. Związek Australijski, stany i terytoria wspólnie finansują działalność szpitali publicznych oraz system opieki społecznej dla osób starszych i niepełnosprawnych. Samorządy lokalne. Podstawowym obowiązkiem samorządów lokalnych w obszarze ochrony zdrowia jest kontrola kwestii związanych z ochroną środowiska, np. wywóz śmieci, uzdatnianie wody oraz inspekcje sanitarne. Samorządy lokalne odpowiedzialne są również za opiekę nad pacjentami w domu oraz prewencję zdrowia, np. szczepienia. W opinii rządu Związku Australijskiego prywatny sektor świadczenia i finansowania usług medycznych jest bardzo ważnym elementem australijskiego systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też rząd finansuje 30% kwoty prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dla osób, które takie ubezpieczenie wykupiły. Rząd wprowadził również dodatkowe zachęty dla osób korzystających z prywatnej 11 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia opieki zdrowotnej. Większość kwestii dotyczących prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych reguluje ustawa o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych z 2007 r. Rządy stanowe i terytorialne bezpośrednio finansują szeroki zakres usług zdrowotnych. Związek Australijski finansuje większość usług pozaszpitalnych oraz większość prowadzonych badań. Związek Australijski, stany i terytoria wspólnie finansują działalność szpitali publicznych oraz system opieki społecznej dla osób starszych i niepełnosprawnych. Medicare to australijski system opieki zdrowotnej finansowany z funduszy publicznych, którym zarządza urząd Medicare Australia. Celem systemu Medicare jest zapewnienie wszystkim obywatelom i rezydentom powszechnego dostępu do usług świadczonych przez lekarzy i szpitale publiczne, z wyjątkiem mieszkańców Norfolk Island. Rezydenci posiadający kartę Medicare mogą korzystać z dofinansowanych usług świadczonych przez lekarzy posiadających numer nadany przez Medicare oraz w pełni finansowanych („bezpłatnych”) usług świadczonych przez szpitale publiczne. Obywatele innych państw, z którymi Australia podpisała umowy wzajemne, mają ograniczony dostęp do usług w ramach Medicare. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne może obejmować koszty leczenia w szpitalach publicznych i prywatnych (szpitale publiczne obciążają kosztami jedynie tych pacjentów, którzy chcą być traktowani jako pacjenci prywatni, co umożliwia im wybranie konkretnego lekarza) oraz część opłat z tytułu usług dla pacjentów przebywających w szpitalach. Ubezpieczenie prywatne może również obejmować usługi dodatkowe/paramedyczne (np. fizjoterapię) oraz koszty aparatów i urządzeń (np. okulary). Medicare finansuje (lub refinansuje) koszty usługi świadczone przez lekarzy. Finansowanie obejmuje również badanie wzroku przez optyka. Natomiast nie obejmuje opieki stomatologicznej z wyjątkiem pewnych zabiegów chirurgicznych, które można przeprowadzić wyłącznie w szpitalu i wyłącznie przez specjalistów w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej. Finansowanie w ramach Medicare dostępne jest w ograniczonym zakresie w obszarze dodatkowych usług medycznych (np. fizjoterapia czy logopedia) w ramach rozszerzonego programu opieki podstawowej (Enhanced Primary Care), jednakże większość takich usług w obszarze medycyny alternatywnej nie jest objęta systemem Medicare. Niedawno system Medicare objął również usługi leczenia akupunkturą świadczone przez lekarzy. Medicare Australia działa w ramach departamentu ds. służb społecznych, który jest odpowiedzialny za obliczanie i opłacanie przez Mediacare zaakcepto- 12 System ochrony zdrowia w Australii wanych usług oraz dofinansowanie do leków na receptę (w programie świadczeń farmaceutycznych) znajdujących się na uzgodnionej liście. Korzystających z usług medycznych i farmaceutycznych pacjentów potrzebujących długotrwałego leczenia czy kuracji lekami chroni przed zbyt dużymi wydatkami z własnej kieszeni system zabezpieczeń. Koszty poniesione bezpośrednio przez pacjentów stanowią różnicę pomiędzy kwotą świadczenia Medicare i kwotą, którą pacjent faktycznie zapłacił. Rząd Związku Australijskiego zapewnia również opiekę medyczną, farmaceutyczną i szpitalną dla weteranów, wdów wojennych oraz uprawnionych osób znajdujących się na ich utrzymaniu w ramach przepisów wydanych przez departament ds. weteranów. Rząd Związku Australijskiego finansuje około 2/3 (67%) wydatków sektora publicznego w obszarze opieki zdrowotnej, a reszta finansowana jest przez stany, terytoria i samorządy lokalne. 2. Czy istnieje tzw. koszyk świadczeń refinansowanych? Każda usługa świadczona w ramach Medicare ma przypisaną wysokość opłaty w cenniku MBS (cennik świadczeń Medicare). ff Szpitale publiczne i prywatne – pokrywanie kosztów pacjentów publicznych Medicare pokrywa w pełni leczenie pacjentów publicznych w szpitalach publicznych. Każdy obywatel australijski uprawniony jest do bezpłatnego korzystania z leczenia w szpitalu publicznym. Jednakże w przypadku zabiegów planowanych może być długa lista oczekujących. Pacjenci nie płacą za pobyt w szpitalu ani za usługi szpitalne, które finansowane są w ramach rządowo-stanowych umów opieki zdrowotnej. ff Szpitale publiczne – pokrywanie kosztów pacjentów prywatnych W przypadku pacjentów prywatnych korzystających z usług szpitali publicznych lub prywatnych Medicare pokrywa 75% opłaty MBS za daną usługę. Pacjenci prywatni korzystają z ubezpieczenia pokrywającego pobyt w szpitalach prywatnych oraz inne usługi szpitalne. Pacjenci mogą również zapłacić z własnej kieszeni bez korzystania z ubezpieczenia prywatnego. ff Leczenie pozaszpitalne – pokrywanie kosztów 13 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia W przypadku leczenia pozaszpitalnego (tzn. leczenie osób nieprzebywających w szpitalu) Medicare pokrywa 100% opłaty MBS za konsultacje lekarzy medycyny rodzinnej oraz 85% opłaty MBS za konsultacje lekarzy specjalistów. Lekarze mogą korzystać z formy rozliczenia bulk billing, w ramach którego pobierają tylko odpowiedni procent należnej opłaty MBS. W konsekwencji pacjent korzysta z usługi bezpłatnie. Lekarze nie muszą korzystać z tego systemu i mogą zamiast tego obciążać za wizytę pacjenta. Prawo zabrania funduszom prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pokrywać kwoty powyżej świadczeń wypłaconych w ramach Medicare. 3. Finansowanie sektora niepublicznej opieki zdrowotnej Szpitale prywatne stanowią około 1/3 wszystkich szpitali w Australii. Większość usług pozaszpitalnych świadczą lekarze prywatni, świadczący również dużo usług szpitalnych wspólnie z personelem zatrudnionym przez szpital. Lekarze prywatni świadczą większość usług stomatologicznych oraz wspierających leczenie, np. fizjoterapia. Około połowa mieszkańców Australii ma prywatne ubezpieczenie zdrowotne. 43% społeczeństwa (9 mln) objętych jest ubezpieczeniem leczenia w szpitalach prywatnych i publicznych oraz dodatkowym ubezpieczeniem usług wspierających leczenie w szpitalach, np. fizjoterapia, stomatologiczne i zakup okularów. Rząd Związku Australijskiego dąży do zapewnienia lepszej równowagi pomiędzy udziałem sektora prywatnego i publicznego w systemie opieki zdrowotnej, zachęcając obywateli do wykupienia prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i jednocześnie oferując zabezpieczenie w formie systemu Medicare. Ułatwia też wykupienie takiego ubezpieczenia prywatnego, oferując 30% upustu (wyższego dla osób w starszym wieku) od wysokości składki ubezpieczenia prywatnego. Program Extended Medicare Safety Net (zabezpieczający) wprowadzony w 2004 r. pokrywa 80% kosztów poniesionych przez pacjentów na leczenie pozaszpitalne w momencie przekroczenia limitu rocznego. Wydatki sektora prywatnego w opiece zdrowotnej stanowią około 1/3 wszystkich wydatków w tym obszarze. Większość z nich (ok. 60%) to indywidualne wydatki samych pacjentów, a pozostała część pochodzi z funduszy ubezpieczeń prywatnych i innych funduszy, np. funduszu pracy oraz z samochodowych ubezpieczeń OC. 14 System ochrony zdrowia w Australii 3.1.Czy pacjenci mogą sami wybrać szpital, czy też obowiązuje rejonizacja? Pacjent prywatny może wybrać dowolny szpital (prywatny lub państwowy), a także lekarza i chirurga zatrudnionego w tym szpitalu, przy czym jeżeli pacjent chce, aby jego lekarz leczył go w szpitalu publicznym, musi zapłacić za dzienny pobyt tego lekarza w szpitalu. Pacjenci prywatni zazwyczaj otrzymują jednoosobowe pokoje z własną łazienką, TV, radiem, telefonem oraz obsługą. 3.2.Czy obowiązuje system nadzoru realizacji budżetów w szpitalach? Ile wynoszą wydatki na opiekę zdrowotną na jednego obywatela z poszczególnych źródeł finansowania? Rząd Związku Australijskiego, działając poprzez departament ds. ochrony zdrowia i starzenia się społeczeństwa, określa państwową politykę zdrowotną i dofinansowuje usługi opieki zdrowotnej świadczone przez rządy stanowe i terytorialne oraz sektor prywatny. Łączna kwota wydatków na opiekę zdrowotną na wszystkich szczeblach administracji oraz sektora prywatnego stanowi ok. 9,8% PKB Australii. Australia, tak jak inne państwa, boryka się z problemami wzrastających kosztów opieki zdrowotnej ze względu na zmiany technologiczne, rosnące oczekiwania pacjentów oraz starzenie się społeczeństwa (w mniejszym zakresie). 4. Szpitale publiczne i prywatne 4.1. System szpitali publicznych Szpitale publiczne są współfinansowane przez rząd Związku Australijskiego oraz rządy stanowe i terytorialne i zarządzane przez stanowe i terytorialne departamenty ochrony zdrowia. 15 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Pacjenci przyjęci do szpitali publicznych o statusie publicznych (Medicare) objęci są opieką ze strony lekarzy i specjalistów powołanych przez szpital. Nie płacą za opiekę i leczenie oraz leczenie poszpitalne świadczone przez lekarza prowadzącego. 4.2. System szpitali prywatnych Prywatne ubezpieczenie zdrowotne pokrywa usługi zarówno szpitali publicznych, jak i prywatnych. Większość szpitali prywatnych należy do Australian Private Hospitals Association (Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych w Australii). Około połowa (43%, czyli 9 mln) mieszkańców Australii posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne, co umożliwia im leczenie w szpitalach prywatnych i publicznych. Szpitale publiczne obciążają kosztami jedynie tych pacjentów, którzy chcą być traktowani jako pacjenci prywatni, co umożliwia im wybranie konkretnego lekarza oraz ponoszenie części opłat z tytułu usług dla pacjentów przebywających w szpitalach. Szpitale prywatne stanowią około 1/3 wszystkich szpitali w Australii. 4.3. Status szpitali prywatnych Szpitale prywatne to instytucje znajdujące się w rękach prywatnych, świadczące usługi pacjentom, którzy sami wybierają lekarzy prowadzących. Pacjenci ponoszą koszty pobytu w szpitalu oraz innych usług świadczonych przez nie oraz personel medyczny i paramedyczny. Szpitale prywatne funkcjonują w odpowiedzi na życzenie pacjentów, którzy chcą mieć możliwość wyboru lekarza. Niektóre szpitale świadczące usługi publiczne również znajdują się w rękach prywatnych. Szpitale takie zaliczane są do publicznych, ponieważ działają w imieniu państwa i są przez nie finansowane. W obszarze publicznej opieki zdrowotnej bardzo ważną rolę odgrywają szpitale należące do pozarządowych organizacji charytatywnych i religijnych. W opinii Australijskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, sektor szpitali prywatnych „działa w przekonaniu, że pacjenci powinni mieć możliwość wyboru w odniesieniu do usług opieki zdrowotnej”. 16 System ochrony zdrowia w Australii 4.4. Forma prawna szpitali publicznych W Australii szpitale publiczne są zarządzane i finansowane w ramach programów opieki zdrowotnej w poszczególnych stanach (finansowane przez federalny program powszechnej opieki zdrowotnej Medicare). Szpitale publiczne są zazwyczaj lepiej wyposażone, ale oferują głównie pokoje wielołóżkowe. Pogotowie ratunkowe. Usługi pogotowia ratunkowego świadczone są praktycznie wyłącznie przez szpitale publiczne (istnieje bardzo niewielka liczba prywatnych centrów pogotowia ratunkowego, za usługi których pacjenci muszą płacić sami). Szpital nie otrzymuje zwrotu kosztów usługi pogotowia z Medicare. Jednakże koszty niektórych usług (zdjęcia rentgenowskie, patologia) mogą kwalifikować się do refundacji z Medicare. Leczenie w szpitalu. W Australii działa coraz więcej szpitali prywatnych, szczególnie w obszarach zamieszkanych przez osoby o wyższych dochodach i w gęściej zaludnionych. Szpitale publiczne obsługują wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy posiadają oni prywatne ubezpieczenie zdrowotne, czy też nie. Koszty leczenia pokrywa program Medicare. Jeżeli pacjent ma prywatne ubezpieczenie zdrowotne, może przenieść się do szpitala prywatnego (jeżeli znajduje się w pobliżu) lub podjąć taką decyzję po przybyciu do izby przyjęć lub po uzyskaniu pomocy. Szpital publiczny to instytucja prowadzona przez rząd lub w imieniu rządu stanowego lub terytorialnego. Jest nim również szpital prywatny lub należący do organizacji charytatywnej, jeżeli zawarł umowę z rządem o świadczenie usług szpitala publicznego. Koszty finansowania szpitali publicznych ponoszą rządy stanowe, terytorialne i rząd Związku Australijskiego. Jednak za świadczenie usług szpitalnych odpowiedzialne są rządy poszczególnych stanów i terytoriów. Taka decentralizacja zarządzania szpitalnictwem oznacza, że w Australii działa osiem różnych systemów szpitali publicznych odzwierciedlających, przynajmniej częściowo, różne potrzeby mieszkańców, rejonów geograficznych oraz zasoby poszczególnych stanów i terytoriów. 17 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 5.Reformy Obecny rząd (Partii Pracy) zaproponował wiele istotnych reform systemu opieki zdrowotnej w najbliższych latach.3 13 lutego 2011 r. Rada Rządów Australii (COAG) nawiązała współpracę w sprawie państwowej reformy sytemu opieki zdrowotnej w celu świadczenia lepszych usług dla pacjentów i zapewnienia zrównoważonego systemu ochrony zdrowia. Poszczególne rządy australijskie podpisały umowę w sprawie reformy ochrony zdrowia (Heads of Agreement on National Health Reform), która ma na celu wywiązanie się z powyższych zobowiązań.4 Reformy przedstawiają się następująco. 5.1.Reformy ochrony zdrowia w 2010 r. ff Zapewniono dla szpitali dodatkowe dofinansowanie w celu odciążenia służb pogotowia ratunkowego i zwiększenia liczby zabiegów planowanych. ff Złożono w parlamencie projekt ustawy o wyższych standardach bezpieczeństwa i jakości. ff Wprowadzono ustawę E-health (e-usługi) określającą wydawanie niepowtarzalnych identyfikatorów w systemie opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli Australii. ff Przeznaczono dodatkowe środki na przychodnie medycyny rodzinnej – lekarze rodzinni mogą obecnie ubiegać się o dofinansowanie na modernizację przychodni do wysokości 500 tys. USD. ff Przeznaczono 1316 łóżek dla pacjentów przyjmowanych nie w nagłych przypadkach w celu zapewnienia ok. 24 900 dodatkowych usług w ciągu najbliższych czterech lat dla chorych umysłowo przechodzących rehabilitację oraz pacjentów śmiertelnie chorych. ff Sfinansowano podwojenie liczby placówek ochrony zdrowia psychicznego organizacji „Headspace”. 3 Zob.: http://www.alp.org.au/agenda/health-reform/. 4 http://www.coag.gov.au/coag_meeting_outcomes/2011-02-13/docs/communique_attachment_20110213.pdf. 18 System ochrony zdrowia w Australii ff Zapewniono w ciągu najbliższych dwóch lat dodatkowe 11 700 usług pielęgniarskich w obszarze ochrony zdrowia psychicznego. ff Stworzono dodatkowe telefoniczne centra pomocy dla osób uzależnionych od alkoholu oraz innowacyjne programy zapobiegające nadmiernemu spożywaniu alkoholu. Określono zakres działania lokalnych sieci szpitalnych i Medicare. 5.2. Inicjatywy na 2011 r. Rozpoczęcie działania programu dla pacjentów z nagłych przypadków (Four Hour Emergency Department). ff Każdy mieszkaniec Australii, niezależnie od miejsca przebywania, będzie mógł skorzystać z konsultacji telefonicznych świadczonych przez lekarzy rodzinnych – w dowolnej porze dnia lub nocy. ff Utworzenie pierwszej sieci Medicare i szpitali lokalnych w celu ulepszenia usług opieki zdrowotnej. ff Rozpoczęcie działania sieci placówek opieki dla osób starszych. ff Zapewnienie zrównoważonego finansowania systemu opieki zdrowotnej, dzięki temu, że rząd przejmie funkcję finansowania szpitali i pełną odpowiedzialność za ustalanie i finansowanie polityki podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki nad osobami starszymi. 5.3. Inicjatywy na lipiec 2012 r. ff Pacjenci mogą zarejestrować się w internecie w celu założenia elektronicznej karty zdrowia. ff Indywidualne pakiety usług dla chorych na cukrzycę. ff Rozpoczęcie programu finansowania w zależności od działalności, zapewniającego sprawny i przejrzysty system alokacji funduszy pochodzących z podatków. 19 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 6. PPP w inwestycjach w usługi szpitalne i usługi świadczone przez szpitale 6.1. Wprowadzenie W Australii rządy w coraz większym stopniu liczą na rozwiązanie poważnych problemów związanych ze świadczeniem usług zdrowotnych dzięki modelowi PPP. Choć zapewnienie ochrony zdrowia jest powszechnie uważane za obowiązek państwa, to coraz częściej prywatny kapitał i kompetencje uznawane są za dobry sposób na zapewnienie efektywności i wprowadzanie innowacji. Ponieważ inwestycje realizowane w formule PPP przechodzą z finansowania infrastruktury do zarządzania świadczeniem usług medycznych, pojawia się możliwość obniżenia całkowitych kosztów opieki medycznej. Konserwatywny rząd Johna Majora w Wielkiej Brytanii wprowadził inicjatywę finansowania prywatnego (private finance initiative, PFI), czyli pierwszy systematyczny program mający na celu zachęcanie do tworzenia partnerstwa publiczno-prywatnego. Wiele rządów stanowych w Australii wprowadziło systematyczne programy oparte na PFI. Pierwszym z nich, a zarazem wzorem dla większości pozostałych, był program Partnerships Victoria. Do listopada 2010 r. zawarto umowy na realizację 54 przedsięwzięć PPP, rozpoczęto realizację 11 przedsięwzięć PPP, z tym, że nie zawarto jeszcze umów, zaś 18 przedsięwzięć to potencjalne projekty PPP. 6.2. Wartość przedsięwzięć Zgodnie z krajowymi zasadami dotyczącymi partnerstwa publiczno-prywatnego (National Public Private Partnership Policy and Guidelines) w przypadku wszystkich przedsięwzięć, w których koszt kapitału przekracza 50 mln dolarów, rząd Związku Australijskiego, rządy stanowe i terytoriów biorą pod uwagę zrealizowanie ich w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Na kwotę 50 mln dolarów może składać się kilka podobnych przedsięwzięć. Ponadto projekty, w przypadku których nakłady kapitałowe nie osiągają wymaganego progu, mogą jednak mieć znaczny udział usług i z tego względu znaczną 20 System ochrony zdrowia w Australii wartość bieżącą netto, jak również mogą posiadać innego rodzaju wartość dodaną. Projekty te mogą nadawać się do realizacji w systemie PPP i mogą być rozpatrywane w porozumieniu z organem właściwym do spraw PPP. Przy ustalaniu, czy skala danego przedsięwzięcia jest wystarczająco duża, należy brać pod uwagę wartość kosztów transakcji, jakimi zostanie obciążona administracja państwowa w związku z realizacją inwestycji w ramach PPP. Jak wynika z dotychczasowych doświadczeń, za najbardziej atrakcyjne na rynku uważane są przedsięwzięcia, których wartość bieżąca netto w pełnym okresie trwania umowy przekracza 100 mln dolarów. 6.3. Otoczenie instytucjonalne dla PPP Rada Rządów Australii (Council of Australia Governments) 29 listopada 2008 r. przyjęła krajowe zasady i wytyczne dotyczące partnerstwa publiczno-prywatnego (National Public Private Partnership Policy and Guidelines). Są one obecnie stosowane przez wszystkie agencje rządu Związku Australijskiego, rządów stanowych i rządów terytoriów. Krajowe zasady i wytyczne skutecznie zastąpiły zasady i wytyczne poprzednio obowiązujące w poszczególnych jurysdykcjach stanów i terytoriów.5 Niektóre z najważniejszych czynników, jakie należy uwzględnić przy określaniu najwłaściwszej metody realizacji, to: Określanie usług podstawowych i dodatkowych. Usługi podstawowe to te niezwiązane z aktywami, za których świadczenie odpowiada – na podstawie własnej decyzji – rząd. Oprócz nich w ramach projektu realizowanych jest wiele usług związanych z aktywami oraz innych usług pomocniczych, w przypadku których można rozważyć powierzenie ich świadczenia sektorowi prywatnemu. Wartość dodana. Ustalenie, czy prawdopodobne jest, że dzięki zaangażowaniu partnera prywatnego powstanie wartość dodana. Oceny tej kwestii dokonuje się na podstawie czynników stanowiących o wartości dodanej. Analiza zdolności do realizacji przedsięwzięcia w systemie PPP i zainteresowania taką realizacją projektu. W celu podjęcia decyzji, czy dany projekt przedstawić na rynku jako przedsięwzięcie realizowane w ramach PPP, czy też zrealizować je w tradycyjny sposób, rząd wymaga przedstawienia wiarygodnych 5 http://www.infrastructureaustralia.gov.au/public_private_partnership_policy_guidelines_pdf.aspx. 21 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia danych. Przed podjęciem tej decyzji konieczne jest zbadanie, czy podmioty prywatne są w stanie zrealizować dane przedsięwzięcie i związane z nim usługi oraz czy mają odpowiednią motywację. Interes publiczny. Podobnie jak w przypadku wszystkich projektów infrastrukturalnych, konieczne jest rozważenie, czy proponowany sposób realizacji leży w interesie publicznym. Poszczególne jurysdykcje mają własne metody rozpatrywania spraw dotyczących interesu publicznego. Podział ryzyka. We wszystkich jurysdykcjach dużą wagę przywiązuje się do zasady optymalnego podziału ryzyka, która jest jedną z podstaw tak istotnego w przypadku PPP pojęcia, jakim jest wartość dodana. Pozwolenia. Większość zasad przewiduje obowiązek uzyskiwania na wielu etapach realizacji przedsięwzięcia PPP pozwoleń wydanych przez radę ministrów lub komisje przy niej działające. W Australii rządy stanowe, rządy terytoriów i rząd państwowy współpracują w dążeniu do rozwinięcia i reformy partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP). W 2004 r. w celu poprawy stosowania formuły PPP ministrowie ze wszystkich stanów, terytoriów i rządu federalnego utworzyli krajowe forum PPP. Działająca w ramach forum krajowa grupa robocza ds. PPP jest najważniejszym w Australii organem zajmującym się opracowywaniem zasad (polityki) i ulepszeń procedur na potrzeby rządów. To ona stała się motorem opracowania krajowych zasad i wytycznych dotyczących PPP, przyjętych przez Radę Rządów Australii w listopadzie 2008 r. 6.4. Rodzaje inwestycji PPP w ochronie zdrowia – studia przypadków Zazwyczaj podmiot prywatny nie zajmuje się świadczeniem usług medycznych. Do jego obowiązków należy raczej wybudowanie obiektu i czasem świadczenie niektórych usług dodatkowych. Usługi dodatkowe nie obejmują opieki medycznej. ff Royal Women’s Hospital w stanie Wiktoria Przedsięwzięcie zostało zakwalifikowane do realizacji w ramach PPP zgodnie z obowiązującymi w tym stanie zasadami Partnerships Victoria, ogłoszonymi po raz pierwszy w czerwcu 2000 r. 22 System ochrony zdrowia w Australii Model Partnerships Victoria zakłada partnerstwo pomiędzy prywatnym konsorcjum odpowiedzialnym za projekt, budowę, finansowanie i utrzymanie – a podmiotem publicznym odpowiedzialnym za świadczenie usług medycznych w szpitalu. ff Royal North Shore Hospital w stanie Nowa Południowa Walia (NSW) Podmiot publiczny zlecił innemu podmiotowi świadczenie usług dodatkowych związanych z zapleczem gospodarczym, aby móc skoncentrować się na świadczeniu usług medycznych i zarządzaniu nimi. Cały personel – medyczny i niemedyczny – jest zatrudniony przez NSW Heath. Podmiot prywatny buduje nowy obiekt, zajmuje się jego utrzymaniem i świadczy niektóre, niemedyczne usługi dodatkowe związane z zapleczem gospodarczym. Personel zajmujący się świadczeniem niemedycznych usług dodatkowych (np. cateringu, ochrony, pralni i sprzątania) będzie nadzorowany i zarządzany przez nowe konsorcjum. Osoby te podlegają kierownictwu podmiotu prywatnego, jednak pozostają pracownikami NSW Heath. Zasady zatrudnienia lekarzy, pielęgniarek, pomocniczych pracowników systemu ochrony zdrowia i innego personelu medycznego nie ulegną zmianie. Były podejmowane próby zrealizowania projektów obejmujących świadczenie usług medycznych przez podmiot prywatny. Poniżej przedstawiamy przykład takiego projektu. Niestety przedsięwzięcie to ostatecznie nie zakończyło się sukcesem. 6.5.Modele PPP Przedsięwzięcie PPP dotyczące szpitala Port Macquarie Base Hospital zostało zrealizowane na początku lat 90. i było przykładem projektu, w którym usługi medyczne świadczone były przez podmiot prywatny. Jednak taka struktura przedsięwzięcia budziła wiele kontrowersji politycznych i po krótkim czasie przedsięwzięcie zostało uznane za nieudane, struktura została rozwiązana, a sam szpital z powrotem przeszedł pod pieczę państwa. Zatem w Australii sektor prywatny nie zajmuje się świadczeniem usług podstawowych, w tym usług medycznych. Jest to jednak ustalane na poziomie 23 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia poszczególnych jurysdykcji. We wszystkich zbadanych przedsięwzięciach dotyczących ochrony zdrowia realizowanych w ramach PPP do obowiązków partnera prywatnego należała budowa, finansowanie, leasing lub utrzymanie i/lub sprawy związane z projektowaniem obiektów. Wynagrodzenia dla personelu świadczącego usługi medyczne wypłacane są przez ministerstwo zdrowia danego stanu. Strony uzgadniają kompleksowy system kontroli wyników pracy (Performance Monitoring System, PMS) mający na celu efektywne sprawdzanie w odpowiednim czasie, czy partner prywatny wykonuje zlecone usługi zgodnie z ich specyfikacją. Pełna metodologia PMS jest przedstawiana w umowie dotyczącej przedsięwzięcia. Dzięki solidności tego systemu strona publiczna jest spokojna, że strona prywatna wypełnia swe zobowiązania. Jednakże obowiązki te nie dotyczą usług medycznych. 7.Realizacja przedsięwzięcia w formule PPP Każde z przedsięwzięć PPP należy do kompetencji ministra ds. zdrowia i osób starszych danego stanu lub terytorium (lub ich odpowiednika). W celu zawarcia umowy na realizację przedsięwzięcia PPP konieczne jest uzyskanie zgody rządu stanowego, nie zaś samego szpitala. Przy wyborze partnera prywatnego rząd Związku Australijskiego lub rządy stanowe/rządy terytoriów postępują zgodnie z krajowymi zasadami i wytycznymi. 7.1.Procedura wyboru partnera prywatnego 1. 2. 3. 4. 5. 24 Przy wyborze partnera prywatnego zazwyczaj podejmowane są następujące kroki: Ocena wstępna i opis przedsięwzięcia. Zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania. Ocena odpowiedzi na zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania i stworzenie listy najpoważniejszych kandydatów. Zaproszenie do składania ofert. Zazwyczaj na tym etapie kandydatom z powyższej listy przekazywany jest główny dokument wraz z umową. Ocena ofert. System ochrony zdrowia w Australii 6. 7. Negocjacje z wybranym oferentem (oferentami). Podpisanie umowy i zamknięcie finansowe. Inne ważne informacje związane z procedurą wyboru partnera prywatnego: 1. Rząd ma prawo dokonania zmiany procedury lub zaniechania projektu. 2. Rząd w żadnym przypadku nie zwraca kosztów związanych z przygotowaniem odpowiedzi na zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania. 3. Należy zapoznać się z informacjami na temat sposobu traktowania własności intelektualnej zawartej w odpowiedziach na zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania. 4. Rząd nie ma obowiązku ani zamiaru ujawniać jakichkolwiek informacji dotyczących procesu oceny po jego zakończeniu. Jak wynika z analizy zrealizowanych projektów PPP, istotny jest staranny wybór partnerów prywatnych, gdyż ich doświadczenie w sektorze prywatnym niekoniecznie przekłada się na kompetencje w zakresie świadczenia usług publicznych. 7.2.Podpisanie umowy PPP Po dokonaniu wyboru partnera prywatnego jako preferowanego oferenta podejmowane są starania w celu możliwie szybkiego przeprowadzenia negocjacji umowy. W tym zakresie nie istnieją określone ramy czasowe, gdyż każde przedsięwzięcie jest jedyne w swoim rodzaju i rządzi się własnymi prawami. Partner prywatny, gdy zostanie preferowanym oferentem, przechodzi przez następujące etapy: ff Określanie struktury negocjacji. Zespół negocjacyjny kierowany przez dyrektora projektu określa strukturę negocjacji umowy. ff Podpisanie umowy. Po zakończeniu procesu akceptacji wybranej stronie prywatnej udzielane jest zamówienie. ff Osiągnięcie zamknięcia finansowego. Przy podpisaniu umowy może pojawić się kilka spraw, które finansiści będą chcieli rozwiązać przed pełnym zaangażowaniem swych środków finansowych w dany projekt. Również po zamknięciu finansowym prawdopodobnie zaistnieje konieczność przeanalizowania i udzielenia informacji na temat niektórych spraw. 25 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 7.3.Przeniesienie na rzecz innego podmiotu prywatnego praw z umowy dotyczącej PPP w okresie jej obowiązywania Sprawa ta jest regulowana w poszczególnych umowach. Zawsze jednak zbycie lub przeniesienie praw wymaga uzyskania zgody rządu. 7.4. Wynagrodzenie partnera prywatnego Środki na wynagrodzenie wypłacane partnerowi prywatnemu przez podmiot publiczny pochodzą ze specjalnego budżetu projektu PPP. Ogólnie rzecz biorąc, najważniejsze cechy mechanizmu płatności to: ff nie należy dokonywać żadnych płatności, dopóki usługi będące przedmiotem zamówienia nie są dostępne. Na przykład w przypadku szpitala wypłaty mogą się rozpocząć dopiero po oddaniu szpitala do użytku; ff opłaty za usługi powinny mieć charakter jednostkowy, a nie odrębnych opłat za elementy związane z dostępnością lub wynikami. Opłata za usługi zazwyczaj obejmuje wiele odrębnych elementów, jednakże rząd preferuje połączenie ich w pojedyncze zobowiązanie w ramach projektu; ff opłata jednostkowa powinna być uiszczana wyłącznie pod warunkiem dostępności usługi (np. proporcjonalnie do liczby dostępnych miejsc lub jednostek); ffmechanizm płatności powinien przewidywać możliwość obniżek opłat w przypadku, gdy świadczone usługi nie będą spełniały wyznaczonych standardów, aby finansowe czynniki motywujące strony prywatnej odpowiadały czynnikom motywującym strony rządowej; ff wydajność/sposób świadczenia usług powinien być mierzony zgodnie z uzgodnionym zespołem norm lub kluczowych wskaźników wydajności/sposobu świadczenia usług, które najczęściej dotyczą jakości, odpowiedniego czasu i innych wymogów dotyczących świadczenia usług; ff przyjęte rozwiązania powinny pozwalać stronie rządowej na odpowiednią elastyczność umożliwiającą żądanie i nagradzanie zmian charakteru i ilości usług świadczonych w przyszłości. 26 System ochrony zdrowia w Australii W przypadku niewywiązania się partnera prywatnego z obowiązków, w celu naprawienia tej sytuacji zastosowane mogą zostać bezpośrednie i pośrednie bodźce w ramach mechanizmu płatności. 7.5. Gwarancje dla partnera prywatnego Zgodnie z wytycznymi rządowy mechanizm płatności nie powinien przewidywać gwarancji obejmujących spłatę kredytów zaciągniętych przez partnera prywatnego. Relatywnie słaba alokacja ryzyka wynikająca z takiej struktury nie gwarantuje zazwyczaj dużej wartości dodanej, a rząd przyjąłby ryzyko dotyczące sprzężenia pomiędzy na przykład elementem dostępności a elementem realizacji usług. Z doświadczenia wynika, że mechanizmy płatności oparte na świadczeniach w postaci dostępności lub na wykorzystaniu bądź kombinacji tych dwóch elementów są zdolne do tego, by być finansowane (bankability) pod warunkiem, że mechanizm płatności jest odpowiedni dla przedsięwzięcia, alokacja ryzyka odzwierciedla sytuację gospodarczą, uwzględnione zostały właściwe okresy na usunięcie naruszeń, a spadek wydajności jest odpowiednio wyważony. Finansiści zazwyczaj spodziewają się obniżenia opłat z tytułu dostępności, spadku wydajności lub (przy potraktowaniu użytkowania jako elementu opłaty) możliwego spadku wykorzystania, przy czym wszystkie te elementy winny znaleźć się w ich modelu finansowym. Ich celem jest zminimalizowanie ryzyka utraty całej płatności. 27 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia System ochrony zdrowia we Francji Jolanta Kalecińska, White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz i Wspólnicy – Kancelaria Prawna sp.k. 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia Państwo odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia we Francji. Administracja państwowa ma zapewnić spójność mechanizmów opieki nad pacjentami oraz prawidłowe funkcjonowanie całego systemu. Państwo realizuje swoje zadania na poziomie krajowym przez parlament i rząd, a w szczególności przez ministerstwo pracy, zatrudnienia i zdrowia, a na poziomie lokalnym przez regionalne agencje zdrowia (Agence Régionale de Santé – ARS) i podlegające im departamentalne – Directions Départamentales de la Cohésion Sociale (DDCS) lub Directions Départamentales de la Cohésion sociale et de la protection de la Population (DDCSPP). We Francji powstało wiele instytucji i agencji działających w różnych formach prawnych zarówno na poziomie krajowym, jak i lokalnym, wspomagających państwo w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia. 1.1.Rola parlamentu Francuski parlament corocznie uchwala tzw. ustawę o finansowaniu ubezpieczenia społecznego (Loi de financement de la securité sociale – LFSS). Ustawa wyzna- 28 System ochrony zdrowia we Francji cza także tzw. narodowy poziom wydatków na ubezpieczenie społeczne (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie – ODDAM), kierunki, działania w zakresie ochrony zdrowia oraz metody wdrażania nowych przepisów. 1.2.Rola rządu Rząd, w szczególności minister, w którego kompetencjach znajduje się ochrona zdrowia, jest odpowiedzialny między innymi za: ff opracowywanie polityki w zakresie zdrowia publicznego, przeciwdziałanie chorobom, walki z uzależnieniami i chorobami cywilizacyjnymi oraz ochrony sanitarnej, ff nadzór nad całością systemu zdrowia i podmiotów działających w jego ramach, ff szkolenie kadry medycznej i udzielanie akredytacji zakładom zdrowia, ff wsparcie finansowe inwestycji zakładów zdrowia i określenie zasad przyznawania dotacji, ff opracowanie prawnych zasad działania ubezpieczeń chorobowych (obowiązkowych i dodatkowych). Do zadań ministra zdrowia należy także podział prognozowanych środków na poszczególne regiony kraju, ustalanie wysokości stawek za świadczenia medyczne, opracowanie narodowych programów ochrony zdrowia, określanie norm i limitów, takich jak np. coroczna liczba nowych studentów medycyny lub wskaźnik wyposażenia szpitali. Na szczeblu krajowym ministra zdrowia wspiera wiele instytucji, w szczególności podległy mu wysoki urząd ds. zdrowia (Haute Autorité de Santé – HAS) i krajowa agencja wsparcia działalności placówek zdrowotnych i medyczno-społecznych ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux). HAS bierze udział w opracowaniu i optymalizacji tzw. koszyka świadczeń (panier de soins), ocenia skuteczność terapeutyczną produktów i świadczeń oraz konieczność ich refundowania. HAS opracowuje także procedury leczenia różnych chorób, w tym chorób chronicznych, jak cukrzyca, astma czy żółtaczka typu C, przyczyniając się tym samym do propagowania dobrych praktyk. 29 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ANAP działa we Francji od 2009 r. w formie groupment d’interêt public. Agencja ta zastąpiła i przejęła kompetencje trzech innych agencji: zgrupowania na rzecz modernizacji szpitalnego systemu informatycznego (GMSIH), krajowego zespołu ds. wsparcia inwestycji w szpitalnictwie (MAINH) oraz krajowego zespołu ds. ekspertyz i audytów w szpitalnictwie (MEAH). Powierzono jej misję wspierania placówek medycznych i medyczno-socjalnych oraz regionalnych agencji zdrowia w celu poprawy ich funkcjonowania. Do głównych zadań ANAP należy w szczególności: wsparcie placówek zdrowia w zakresie działań związanych z reorganizacją wewnętrzną, zarządzaniem majątkiem oraz wdrażaniem reform, przeprowadzanie kontroli działalności placówek medycznych, współpraca z regionalnymi agencjami zdrowia oraz administracją centralną w zakresie regulacji oferty usług medycznych i medyczno-socjalnych. 1.3.Rola ARS Za prawidłowe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia na szczeblu regionalnym odpowiadają regionalne agencje zdrowia (Agences Régionales de Santé – ARS), utworzone w każdym regionie i na terytoriach zamorskich (łącznie 26). ARS nie są typowym organem administracji, lecz działają w formie groupment d’interêt public. Na czele ARS stoi dyrektor, posiadający dość szerokie uprawnienia, a dla wzmocnienia autorytetu jest mianowany przez radę ministrów. ARS posiadają także rady nadzorcze, do których należy ocena roczna działania i zatwierdzenie sprawozdania finansowego ARS. W skład rady nadzorczej wchodzą między innymi: przedstawiciele państwa, instytucji ubezpieczeń zdrowotnych oraz pochodzący z wyborów przedstawiciele samorządów lokalnych. Przewodniczącym rady nadzorczej jest przedstawiciel państwa w regionie. Działalność ARS jest finansowana głównie z subwencji państwa i wkładów pochodzących od instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. ARS odpowiedzialne są między innymi za wdrażanie krajowej polityki zdrowia w regionach oraz przygotowanie i wdrożenie regionalnego programu organizacji polityki zdrowotnej (Schéma régional d’organisation sanitaire – SROS), odnoszącego się zarówno do państwowej, jak i prywatnej ochrony zdrowia. Program ten określa zmiany w zakresie oferty świadczeń medycznych szpitalnych i ambulatoryjnych, opieki nad osobami niepełnosprawnymi etc., wyznacza prioryteto- 30 System ochrony zdrowia we Francji we cele dla danego regionu, ustala obszary świadczenia usług medycznych przez poszczególne zakłady ze względu na ich wyposażenie i rodzaj świadczeń, tak aby zaspokoić potrzeby pacjentów. Do zadań ARS należy miedzy innymi: terytorialny przydział lekarzy, kontrola jakości usług, wspieranie działań służących poprawie współpracy pomiędzy różnymi podmiotami w sektorze ochrony zdrowia. W zakresie kompetencji ARS jest także redystrybucja subwencji państwowych na podstawie umów zawieranych z podmiotami świadczącymi usługi zdrowia, subwencji przeznaczonych na podwyższenie jakości usług, zapewnienie stałego dostępu pacjentom do usług medycznych w regionie, koordynacje świadczenia usług medycznych w celu obniżenia wydatków państwa na ochronę zdrowia. 1.4. Finansowanie systemu ochrony zdrowia Francja przeznacza na ochronę zdrowia ok. 11% swojego PKB. Jest to mniej niż w USA, gdzie wydatki te stanowią ok. 16% PKB, ale znacząco więcej niż wydaje się średnio w krajach OCDE, tj. 8,9% PKB (dane z 2008 r.). Środki publiczne zaspokajają według danych z 2008 r. 79% wszystkich wydatków na zdrowie. 13,7% wydatków jest pokrywane z dodatkowych ubezpieczeń chorobowych, a ok. 7% jest opłacane bezpośrednio przez gospodarstwa domowe. Około 75% środków publicznych pochodzi z kas obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Pozostałą część z 79% stanowią wpływy ze środków budżetowych ministerstwa zdrowia, samorządów lokalnych, składek na dobrowolne ubezpieczenie społeczne (ubezpieczenie wzajemne, kasy pomocy, ubezpieczenie prywatne) oraz wpłat indywidualnych pacjentów. Środki przeznaczone na służbę zdrowia w formie dotacji regionalnych dzielone są przez ministerstwo zdrowia pomiędzy ARS, które wypłacają je poszczególnym placówkom. Przydział środków na realizację bieżącego funkcjonowania placówek (koszty świadczeń medycznych, wynagrodzenie pracowników, koszty leków, zakupu sprzętu itp.) odbywa się w tzw. systemie finansowania według wykonanych świadczeń (TAA, czyli Tarification à l’Activité lub T2A). Powyższy system obowiązuje zarówno placówki publiczne, jak i prywatne i pokrywa całość kosztów ponoszonych przez placówki w związku z bieżącą obsługą szpitali. Zgodnie z założeniami T2A 31 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ilość środków finansowych przyznawanych placówce zależy od ilości poszczególnych świadczeń medycznych, rzeczywiście wykonanych w danej placówce. Środki finansowe na badania i kształcenie personelu przyznawane są w formie specjalnych dotacji, które nie podlegają systemowi T2A. Inwestycje w infrastrukturę i wyposażenie szpitali realizowane są głównie z dotacji przyznawanych na te cele przez ARS. Środki pochodzą jednak w większości bezpośrednio z budżetu państwa, a nie z kas ubezpieczenia społecznego. Często jednak dotacje ARS nie są wystarczające na pełne pokrycie kosztów realizacji inwestycji. Placówki korzystają wówczas z ogólnie dostępnych kredytów konsumpcyjnych lub przeprowadzają inwestycje w ramach umów BEH lub partnerstwa publiczno-prywatnego. 1.5. Szpitale publiczne i prywatne Francuski system ochrony zdrowia opiera się na koncepcji pluralistycznej organizacji oferty medycznej. Oznacza to współistnienie wielu podmiotów publicznych i prywatnych, które świadczą usługi medyczne. Placówki dzielą się na 3 kategorie: publiczne, prywatne niekomercyjne i prywatne komercyjne. Niekomercyjne placówki prywatne zarządzane są na ogół przez stowarzyszenia, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych lub fundacje. Zachowując autonomię zarządzania, mają jednak podobny system finansowania jak szpitale publiczne i podporządkowane są takim samym obowiązkom w zakresie opieki nad chorymi. Szpitale prywatne komercyjne są spółkami handlowymi. Zdarza się, że przynależą do grupy interesów ekonomicznych (GIE) lub do grup zrzeszających wiele placówek. Zatrudnieni tam lekarze wykonują wolny zawód. Kliniki muszą spełniać odpowiednie warunki sanitarne. Podlegają również systemowi uzyskiwania wstępnej zgody ARS (np. na budowę lub rozbudowę, zakup sprzętu). W prywatnych klinikach, które podpisały odpowiednie umowy z ARS, kwoty refundacji mogą pokrywać nawet 100% kosztów leczenia. Natomiast w pozostałych placówkach kwoty refundacji nie pokrywają w pełni kosztów leczenia. Istnienie rozbudowanej struktury organizacyjnej umożliwia pacjentom swobodny wybór placówki medycznej, lekarza oraz świadczeń medycznych według własnych potrzeb i preferencji. Powyższa zasada obowiązuje zarówno w sektorze prywatnym, jak i publicznym. 32 System ochrony zdrowia we Francji We Francji w sektorze ochrony zdrowia w 2006 r. było 2877 placówek zdrowotnych, które łącznie posiadają ok. 448 500 łóżek szpitalnych oraz ok. 53 000 miejsc przeznaczonych dla pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym. Sektor prywatny we francuskim systemie ochrony zdrowia posiadał około 1871 placówek (w tym ok. 157 000 łóżek szpitalnych i 20 500 miejsc dla pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym). Około 65% wszystkich łóżek szpitalnych znajduje się w publicznych placówkach medycznych (établissements publics de santé – EPS). Placówki takie posiadają dodatkowo także miejsca przeznaczone na leczenie ambulatoryjne (32 626 łóżek). Pod nazwą „szpital publiczny” kryją się następujące kategorie placówek: � regionalne centra medyczne (centres hospitaliers régionaux – CHR) oraz � centra medyczne (centres hospitaliers – CH) i szpitale lokalne. Francja posiada znaczącą ilość szpitali prywatnych. Jednak trudno mówić o konkurencji pomiędzy szpitalami prywatnymi i publicznymi. Placówki prywatne to z jednej strony wyspecjalizowane kliniki, przeprowadzające zabiegi niewymagające długotrwałego przebywania pacjenta w szpitalu, takie jak np. zabiegi ortopedyczne czy dializy, a drugiej strony placówki geriatryczne, rekonwalescencji i readaptacji, w których pobyt pacjentów może trwać nawet kilkanaście miesięcy. Rzadko zdarza się, żeby szpitale prywatne świadczyły usługi medyczne w pełnym zakresie, tak jak to robią typowe szpitale państwowe CHR, CH i szpitale lokalne. 1.6. Wieloletnie narodowe plany inwestycji w systemie ochrony zdrowia Inwestycje we francuskim systemie ochrony zdrowia są realizowane między innymi w ramach wieloletnich planów inwestycyjnych opracowanych przez działającą w ministerstwie zdrowia dyrekcję ds. szpitali i organizacji opieki (DHOS). Pierwszy taki plan, Plan Hôpital 2007, dotyczył projektów inwestycyjnych w latach 2003–2007. Obecnie realizowany jest Plan Hôpital 2012, obejmujący lata 2007–2012. Plan Hôpital 2012 stanowi narzędzie realizacji priorytetowych celów, określonych w regionalnych programach polityki zdrowotnej (SROS). O dotacje ze środków przeznaczonych na wykonanie planu Hôpital 2012 mogą ubiegać się zarówno placówki publiczne, jak i prywatne, o ile spełniają 33 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia odpowiednie kryteria. Przy wyborze projektów ocenia się przede wszystkim możliwości poprawy efektywności placówki (w tym możliwości optymalizacji struktur organizacyjnych, odpowiednią wielkość projektu oraz realistyczność założeń finansowych), globalne znaczenie strategiczne projektu i jego wymiar społeczny, odpowiedniość projektu w kontekście potrzeb lokalnych, realną możliwość ukończenia inwestycji przez placówkę, wpływ projektu na przyszłą sytuację placówki. Placówki realizujące projekty w ramach planu Hôpital 2012 mogą liczyć na wsparcie w zakresie kwestii finansowych, organizacyjnych i technicznych projektu ze strony ANNAP i ARS. Na poziomie lokalnym wstępnej selekcji zgłoszonych projektów dokonują regionalne agencje zdrowia (ARS). Agencje te zajmują się m.in. ogłaszaniem informacji o możliwości zgłaszania projektów, dokonują wstępnej kwalifikacji według ustalonych kryteriów doboru, pośredniczą w komunikacji z instytucjami i organami na poziomie krajowym, a następnie nadzorują realizację inwestycji, którym zostały przyznane fundusze. Plan Hôpital 2012 opiera się na budżecie ok. 10 mld euro. Środki pochodzą z subwencji i zwrotnych zaliczek, udzielanych przez fundusz na rzecz modernizacji publicznych i prywatnych placówek zdrowotnych (Fonds pour la Modernisation des Établissements de Santé Publics et Privés), dotacji wypłacanych przez ARS-y oraz z preferencyjnych pożyczek udzielanych przez kasę depozytów i pożyczek (Caisse des Dépôts et Consignation). Środki dostępne w ramach tego planu przeznaczane są m.in. na inwestycje dokonywane w związku z reorganizacją placówek, modernizacją wyposażenia i nieruchomości szpitalnych, na modernizację systemów informatycznych, związanych z procesami leczenia czy na dostosowywanie budynków do nowych wymogów i norm technicznych, o ile środki, którymi normalnie dysponują placówki, są niewystarczające. W ramach planu Hôpital 2012 finansowane są w pierwszej kolejności projekty zapewniające lepsze wykorzystanie już istniejącej infrastruktury i zwiększające efektywność ekonomiczną placówek (np. jedna pralnia przyszpitalna obsługująca 5 placówek), czyli prowadzące do ograniczania wydatków na służbę zdrowia. Jednym z preferowanych sposobów realizowania inwestycji w ochronie zdrowia w ramach planu Hôpital 2012 są właśnie umowy PPP. 34 System ochrony zdrowia we Francji 2.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych 2.1.Podstawowe informacje na temat PPP we Francji Realizacja wieloletniego planu inwestycyjnego Hôpital 2007, w tym chęć szybkiego wprowadzenia innowacyjnych procedur w celu wznowienia inwestycji w szpitalnictwie, doprowadziła w 2003 r. do wprowadzenia nowej instytucji, tzw. BEH, czyli specyficznego rodzaju najmu administracyjnego, który poprzedził pojawienie się konstrukcji partnerstwa publiczno-prywatnego. Obiekty wybudowane przez podmiot prywatny, na podstawie umowy BEH, są własnością podmiotu prywatnego przez cały czas obowiązywania umowy, która zawierana jest na okres od 18 do 99 lat. Pomiot prywatny za wynajęcie obiektów szpitalnych lub przeznaczonych do obsługi szpitali otrzymuje od szpitala publicznego czynsz. Możliwość realizacji inwestycji w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego wprowadzono dopiero na podstawie ustawy z 23 kwietnia 2004 (znacznie znowelizowanej w 2008 r., w związku z implementacją dyrektywy 2004/18/EC). W związku z powyższym obecnie we Francji realizacja projektów w szpitalnictwie możliwa jest na podstawie umowy BEH albo o umowy PPP. Zarówno BEH, jak i PPP pozwalają szpitalom publicznym na powierzenie osobie trzeciej opracowania koncepcji, wybudowania, sfinansowania oraz eksploatacji szpitala. Dodatkowym wynagrodzeniem podmiotu prywatnego w ramach obu umów mogą być natomiast przychody z czynszów lub ze świadczenia dodatkowych usług (np. bufet, sklep, parking strzeżony, hotel, fryzjer itp.). We Francji powierzenie świadczenia usług medycznych podmiotowi prywatnemu w takim zakresie, w jakim te usługi są świadczone przez szpitale publiczne, jest możliwe jedynie w przypadku, gdy na danym terenie nie jest możliwe, głównie z powodów ekonomicznych, zapewnienie tych usług przez szpitale publiczne. Nie wszystkie inwestycje szpitali publicznych są realizowane w ramach BEH lub PPP. We Francji, inaczej niż w Polsce, aby przeprowadzić PPP, konieczne jest wystąpienie łącznie kilku przesłanek. W przypadku projektów PPP realizowanych przez podmioty publiczne państwowe wymagana jest obowiązkowo opinia zespołu wsparcia ds. umów PPP (Mission d’appui à la réalisation des contrats de partenariat public-privé – MAPPP), istniejącego przy ministerstwie gospodarki. 35 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia PPP nie jest z reguły wykorzystywane w mniejszych projektach (o kosztach nieprzekraczających 10 mln euro), gdyż w takich przypadkach koszty wyboru partnera prywatnego z reguły nie zostają zaabsorbowane przez potencjalną korzyść ekonomiczną płynącą z takiego rozwiązania. Według danych MAPPP ze stycznia 2008 r. łączna wartość wszystkich inwestycji realizowanych w różnych formach umów partnerstwa publiczno-prywatnego, w tym BEH i umowach PPP, wyniosła 10 mld euro. Dwa miliardy euro z powyższej sumy stanowiło 40 projektów realizowanych w sektorze ochrony zdrowia w formule BEH. Ponadto w latach 2007–2009 odnotowano ponad 320 projektów prowadzonych w formule PPP na różnych etapach realizacji (dane z grudnia 2009 r.). MAPPP przewiduje również, że planowany budżet inwestycji PPP we Francji w latach 2010–2020 wyniesie około 60 mld euro. 2.2.Analiza zapotrzebowania i opłacalności inwestycji na danym terenie O potrzebie nowych inwestycji w sektorze ochrony zdrowia decydują regionalne agencje zdrowia, które są odpowiedzialne za opracowanie i wdrożenie regionalnych programów organizacji polityki zdrowotnej (SROS), określających całokształt polityki zdrowotnej w danym regionie. Propozycje inwestycji mogą również pochodzić od poszczególnych placówek zdrowotnych. Możliwość realizacji danego projektu zawsze jednak podlega ocenie w świetle zgodności ze SROS oraz innymi przepisami prawa. 2.3. Analizy wstępne We Francji przed przystąpieniem realizacji projektu, szczególnie w formule PPP, konieczne jest przygotowanie wstępnej oceny prawnych, ekonomicznych i administracyjnych aspektów danego projektu. Przy przygotowaniu wstępnych analiz i przeprowadzeniu postępowania w sprawie wyboru podmiotu prywatnego dyrektor szpitala może liczyć na wsparcie powołanej w tym celu agencji ANNAP. Celem tych analiz jest zbadanie m.in. możliwości uzyskania odpowiedniej efektywności zarządzania oraz poziomu dyspozycyjności łóżek, urządzeń tech- 36 System ochrony zdrowia we Francji nicznych i wyposażenia szpitalnego, możliwości przeniesienia ryzyka obciążającego tradycyjnie osobę publiczną na beneficjenta umowy BEH/PPP, a także analiza możliwego ograniczenia kosztów postępowania poprzez optymalizację koncepcji wykonania, utrzymywania i eksploatacji danej inwestycji. Co do zasady umowa o PPP może być zawarta, gdy przedwstępne analizy wykażą m.in., że projekt zgłoszony do realizacji jest na tyle złożony, że podmiot publiczny nie jest w stanie z wyprzedzeniem określić środków technicznych koniecznych do jego realizacji (a także nie jest w stanie określić sposobu finansowania i struktury prawnej projektu), a ponadto projekt jest na tyle pilny, że jego realizacja jest konieczna w celu zapobiegnięcia negatywnym skutkom związanym z przestojem w świadczeniu usług publicznych. Analiza musi także wskazywać, że realizacja projektu w trybie umowy PPP jest korzystniejsza od innych sposobów jego realizacji. 2.4. Wybór partnera prywatnego – dialog konkurencyjny Zalecaną i najczęściej stosowaną metodą wyboru partnera prywatnego jest dialog konkurencyjny, ze względu na to, że jest to procedura etapowa, pozwalająca na przedyskutowanie wszystkich proponowanych rozwiązań i postanowień umowy o PPP przed ostatecznym wyborem partnera prywatnego. Dialog konkurencyjny jest ponadto metodą bazującą na programie funkcjonalnym projektu, a nie na specyfikacji technicznej, co pozwala na wypracowanie najlepszego rozwiązania. Po wstępnym etapie analiz efektywności i opłacalności podmiot publiczny, który zdecydował się na realizację inwestycji w formule PPP, opracowuje tzw. program funkcjonalny określający potrzeby tego podmiotu i cele projektu, a także przygotowuje ogłoszenie publiczne o zaproszeniu do udziału w dialogu wraz z dokumentami opisującymi założenia projektu. Wśród takich dokumentów znajduje się m. in. regulamin dialogu, wstępny projekt umowy PPP, program funkcjonalny oraz propozycja matrycy rozłożenia ryzyk. Zainteresowane podmioty prywatne, które spełniają kryteria określone w ogłoszeniu o zaproszeniu do udziału w dialogu, mogą zgłaszać udział w dialogu w ciągu co najmniej 40 dni od dnia publicznego ogłoszenia. Na podstawie programu funkcjonalnego podmiot publiczny rozpoczyna odrębny dialog z każdym zainteresowanym podmiotem prywatnym. Podmiot publiczny zobowiązany jest do poufności wobec poszczególnych uczestników dialogu. 37 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Decyzję o zamknięciu dialogu podmiot publiczny podejmuje w momencie, gdy uzna, że wszelkie kwestie związane z podpisaniem umowy PPP i realizacją inwestycji zostały wystarczająco wyjaśnione i określone. Wówczas przekazuje podmiotom prywatnym zaproszenie do składania ofert przygotowanych na podstawie ustaleń poczynionych w trakcie dialogu. Podmioty prywatne mają co najmniej miesiąc na przygotowanie ostatecznych ofert, które muszą zawierać wszelkie elementy konieczne do wykonania umowy PPP. Następnie oferty te poddawane są analizie przez komisję dialogu, która może zwrócić się do podmiotów prywatnych o doprecyzowanie lub wyjaśnienie poszczególnych elementów oferty. Komisja PPP dokonuje wyboru najkorzystniejszej ekonomicznie oferty. Jednocześnie podmiot publiczny zawiadamia pozostałych kandydatów o odrzuceniu ich ofert. Podpisanie umowy PPP nie może nastąpić przed upływem co najmniej 11 lub 16 dni od momentu wysłania zawiadomień o odrzuceniu pozostałych ofert. Warunkiem podpisania umowy PPP jest również uzyskanie zgody dyrektora regionalnej agencji zdrowia. 2.5. Przykłady szpitali i obiektów szpitalnych zbudowanych w formule PPP lub na podstawie BEH, dane statystyczne ff Budowa szpitala Avicenne w Bobiny: 4 mln euro ff Budowa szpitala w Nancy: 70 mln euro ff Budowa szpitala Centre hospitalier sud francilien: 340 mln euro ff Modernizacja szpitala i domu starców w Douai: dom starców z 240 pokojami; powierzchnia: 12 000 m2; rewaloryzacja istniejącego obiektu ff Budowa ośrodka dla osób starszych przy szpitalu w Douai: 18 mln euro ff Pralnia międzyszpitalna w Gonesse (Blanchisserie interhospitalière de Gonesse): powierzchnia 4500 m2; wydajność produkcyjna 16 ton dziennie, czyszczenie pościeli i bielizny pochodzących z 5 szpitali; koszty inwestycji: 15 mln euro ff Budowa ciepłowni w szpitalu w Périguex: 2,3 mln euro ff Budowa ciepłowni w szpitalu Nouvel Hopital d’Estaing w Clermont Fernand: 35 mln euro ff Budowa ciepłowni w szpitalu w Alès: 12 mln euro 38 System ochrony zdrowia w Hiszpanii System ochrony zdrowia w Hiszpanii Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski, Deloitte 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia Organizacja systemu ochrony zdrowia w Hiszpanii opiera się na artykule 43 konstytucji uchwalonej w 1978 r. zgodnie z którym: ff Opieka zdrowotna jest powszechna i bezpłatna oraz finansowana ze środków publicznych. ff System ochrony zdrowia jest zdecentralizowany, kontrolę nad nim sprawują regiony autonomiczne. Na instytucjach rządowych i samorządowych spoczywa obowiązek zapewnienia kompleksowej opieki zdrowotnej oraz dążenia do osiągnięcia wysokiego poziomu jakości usług oraz kontroli podjętych działań. Utworzono w 1986 r. Narodowy System Zdrowia (National Health System, NHS), integrujący działania regionów oraz rządu centralnego w kwestii realizacji obowiązków ustawowych (wzorowany na modelu funkcjonującym w Wielkiej Brytanii). Do końca 2001 r. rząd centralny poprzez Państwowy Instytut Zdrowia (Insalud) był odpowiedzialny za służbę zdrowia w 10 z 17 regionów i wspólnot autonomicznych. Sześć pozostałych regionów (Katalonia, Andaluzja, Walencja, Galicja, Nawarra i Wyspy Kanaryjskie) było odpowiedzialne za funkcjonowanie systemu 39 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ochrony zdrowia na swoim terenie, wyłączając kwestie finansowania. Środki na funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia w tych regionach pochodziły z transferów rządowych. Jedynym regionem odpowiedzialnym w pełni za prowadzenie własnego systemu ochrony zdrowia, był Kraj Basków. Po 2001 nastąpiło przeniesienie pełnej odpowiedzialności za opiekę zdrowotną na wspólnoty autonomiczne we wszystkich regionach. Rząd centralny pozostawił sobie tylko kompetencje do monitorowania i oceny funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w każdym z 17 regionów w Hiszpanii. Działaniami tymi zajmuje się specjalnie powołany do tego celu Narodowy Instytut Zarządzania Ochroną Zdrowia – Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Poszczególne regiony posiadają jednak kompetencje do niezależnego rozwijania swoich własnych programów opieki zdrowotnej m.in. w zakresie rozwoju infrastruktury oraz przeprowadzania procedur przetargowych. Narodowy System Ochrony Zdrowia w Hiszpanii Jednostka Zadania Rząd centralny Koordynacja i określanie podstawowych zasad Sprawy zagraniczne dot. polityki zdrowotnej Zarządzanie funkcjonowaniem INGESA Określanie zasad dot. leków i innych wyrobów farmaceutycznych Planowanie polityki zdrowotnej w regionie Zarządzanie służbą zdrowia w regionie Finansowanie zadań służby zdrowia w regionie Wspieranie polityki dot. zdrowia i higieny Kooperacja w zarządzaniu służbą zdrowia Regiony autonomiczne Lokalne jednostki administracji Źródło: National Health System, Spain 2010. 1.1.Administracja centralna Rząd Hiszpanii określa podstawowe zasady funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Hiszpanii. Ponadto zajmuje się regulacją relacji międzynarodowych, w tym porozumień i umów dotyczących ochrony zdrowia, oraz określa przepisy w zakresie dopuszczenia do obrotu produktów farmaceutycznych. Podstawowe zasady odnoszą się do norm określających minimalne warunki, jakie musi spełniać system ochrony zdrowia we wszystkich regionach. Ma to za- 40 System ochrony zdrowia w Hiszpanii pewnić określony standard oferowanych usług niezależnie od rejonu kraju. Rząd odpowiada także za koordynację działań podejmowanych we współpracy z władzami autonomicznymi. Kwestie stosunków zagranicznych obejmują nadzór i kontrolę ewentualnego ryzyka dla zdrowia wynikającego z przywozu, wywozu lub tranzytu towarów oraz międzynarodowego ruchu pasażerskiego. Rząd Hiszpanii współpracuje także z innymi krajami i organizacjami międzynarodowymi w zakresie: kontroli epidemiologicznej, walki z chorobami zakaźnymi, ochrony środowiska, umów międzynarodowych, badań biomedycznych oraz innych działań, które są korzystne dla zdrowia. W odniesieniu do produktów farmaceutycznych, rząd centralny określa przepisy w sprawie produktów farmaceutycznych oraz udziela zezwoleń na rejestracje i obrót produktów leczniczych przeznaczonych dla ludzi i zwierząt. Rząd podejmuje także decyzje w sprawie refundacji i wysokości cen leków i produktów zdrowotnych, utrzymania wielkości zasobów lekarstw zgodnie z traktatami międzynarodowymi oraz strategicznych zasobów leków i medykamentów przeznaczonych na wypadek klęsk żywiołowych. Rząd centralny podejmuje również działania dotyczące m.in. kontroli jakości w NHS oraz prowadzenia systemu informacji NHS. 1.2 Administracja lokalna Główny ciężar zarządzania służbą zdrowia ponoszą regiony autonomiczne. Każdy z regionów odpowiada za rozwój legislacyjny dotyczący ochrony zdrowia i ustanawianie przepisów w zakresie higieny i ochrony zdrowia oraz za ich egzekwowanie, jak również za ogólną koordynację szpitalnictwa, włącznie z koordynacją systemu ubezpieczeń społecznych. W ramach wyżej wymienionych kompetencji znajduje się podejmowanie decyzji w sprawie funkcjonowania i zarządzania niezbędną infrastrukturą, czyli wszystkimi centrami zdrowia, przychodniami, szpitalami oraz innymi ośrodkami świadczącymi usługi medyczne w danym regionie. Kontrolę nad całością systemu sprawuje regionalny minister zdrowia lub regionalny departament zdrowia. Rząd centralny zachował prawo do zarządzania ochroną zdrowia tylko w miastach ze statutem autonomii – Ceucie i Melilli. 41 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 1.3.Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowia (CISNS) Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowia jest organem odpowiedzialnym za koordynację działań w zakresie ochrony zdrowia, pomiędzy rządem centralnym, poszczególnymi regionami i jednostkami samorządowymi, związkami zawodowymi oraz związkami pracodawców. Na czele izby stoi minister zdrowia i polityki społecznej, a jego zastępcą jest dyrektor departamentu zdrowia jednego z regionów. 2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia Opieka zdrowotna w przypadku zwykłych chorób i wypadków niezwiązanych z wykonywaniem pracy jest świadczeniem opłacanym z podatków i włączonym do ogólnego finansowania każdego regionu autonomicznego. Do budżetów regionów trafiają na ten cel podatki regionalne (takie jak podatek od spadków i darowizn), 33% całości podatku dochodowego od osób fizycznych, 35% podatku VAT oraz 40% wpływów z akcyzy na alkohol i wyroby tytoniowe. Ponadto rząd centralny wspiera regiony poprzez dotacje mające na celu wyrównywanie różnic pomiędzy regionami w zakresie ochrony zdrowia, w szczególności może wesprzeć dany region dotacją celową z przeznaczeniem na finansowanie inwestycji. W 2009 r. wprowadzono zmianę w systemie dotacji wyrównujących różnice. Wskutek tych zmian od 2011 r. dotacje te uwzględniają strukturę wiekową ludności poszczególnych regionów, przyznając większe środki na dzieci i osoby starsze. Budżety podmiotów na ochronę zdrowia Mln EUR 2007 2008 2009 Rząd centralny 4289 4817 4686 Fundusze pracowników służby cywilnej 1880 1977 2061 Fundusz ubezpieczeń społecznych 1680 1808 1824 52 383 56 611 58 960 1102 1069 1069* 66 282 68 600 Regiony autonomiczne Rezerwy jednostek samorządowych Razem * Dane na 2008 r. 42 61 333 Źródło: Ministerstwo Zdrowia i Polityki Społecznej. System ochrony zdrowia w Hiszpanii W zdecydowanej większości wydatki na ochronę zdrowia są pokrywane z budżetu regionów autonomicznych. Według prognozy na 2009 r. ich udział w całkowitym budżecie wyniósł 86% (59 mld euro, czyli 1320 euro na osobę). Ponadto odrębnymi budżetami przeznaczonymi na ochronę zdrowia dysponują rząd centralny (4,7 mld euro w 2009 r.), fundusz ubezpieczeń społecznych (1,8 mld euro) oraz fundusz służby cywilnej (2,1 mld euro). Wydatki na ochronę zdrowia EUR per capita 2005 2006 2007 Wydatki na publiczną służbę zdrowia 1224 1327 1421 Wydatki na prywatną służbę zdrowia 510 535 558 Całkowite wydatki na służbę zdrowia 1734 1862 1980 Źródło: OECD Health Data 2009 – version June 2009. Średnia roczna stopa wzrostu (CAGR) wydatków per capita na służbę zdrowia w okresie od 1995 do 2008 r. wyniosła około 7%. Mimo intensywnego wzrostu kwota pozostaje na stosunkowo niskim poziomie w porównaniu do innych państw Europy Zachodniej (w 2008 r. 73% kwoty wydatków we Francji). 3. Szpitale publiczne i prywatne W Hiszpanii działa łącznie 804 szpitali (ponad 160 tys. łóżek), w tym 315 (ponad 105 tys. łóżek) jest kontrolowanych przez NHS, czyli przez władze regionów. Dodatkowo do publicznych szpitali zaliczanych jest 20 szpitali towarzystw ubezpieczeń wzajemnych pracowników (blisko 1,5 tys. łóżek) oraz 4 szpitale ministerstwa obrony (około 1 tys. łóżek). Pozostałe 465 szpitali (53 tys. łóżek) są instytucjami prywatnymi. Biorąc pod uwagę rodzaj oferowanej opieki, 589 szpitali (131 tys. łóżek) jest szpitalami ogólnymi, z czego 43% jest kontrolowanych przez NHS. Proporcje wyglądają podobnie w przypadku szpitali specjalistycznych (psychiatrycznych, geriatrycznych, opieki długoterminowej), gdzie blisko 2/3 jest prowadzone przez podmioty prywatne. 43 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 3.1. Szpitale prywatne W Hiszpanii funkcjonuje obecnie 465 szpitali prywatnych posiadających 53 tys. łóżek. Liczba szpitali prywatnych jest 1,5 razy większa niż publicznych, ale oferują one łącznie połowę miejsc dla pacjentów w porównaniu ze szpitalami prowadzonymi w ramach NHS. Część tych szpitali jest prowadzona przez duże firmy, takie jak Capio Sanidad, Adelas, USP, Asisa y Grupo Hospitalario Quirón (41% udziału w rynku). Około 25% wszystkich szpitali prywatnych stanowią jednostki typu non profit. 60% przychodów szpitali prywatnych pochodzi z umów z firmami oferującymi ubezpieczenia zdrowotne (z ubezpieczeń prywatnych korzysta w Hiszpanii około 7,5 mln mieszkańców – 16% populacji – i są to w większości ubezpieczenia dla pracowników). Pozostałe 40% pochodzi z umów z NHS, który korzysta z usług prywatnych szpitali w celu zmniejszenia liczby osób oczekujących na leczenie specjalistyczne. 3.2. Kontrola jakości usług medycznych Na początku lat 90. z inicjatywy ministerstwa zdrowia we współpracy z centrum badań socjologicznych rozpoczęto badania opinii społecznej na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Według ostatnich wyników zawartych w raporcie NHS za 2010 r., 68% mieszkańców Hiszpanii jest zadowolonych z działalności systemu, 26% uważa, że istnieje potrzeba znaczących zmian, a tylko, około 5%, że system powinien być stworzony na nowo. Ponadto ocenę jakości świadczonych usług, zarówno w szpitalach publicznych, jak i w prywatnych, przeprowadza w Hiszpanii krajowa agencja ds. jakości w ochronie zdrowia, a także we własnym zakresie każde z regionów autonomicznych. 3.3. Finansowanie inwestycji w infrastrukturę Inwestycje w nową infrastrukturę finansowane są z budżetów regionów. Pewne zmiany w tej kwestii planuje wprowadzić Katalonia. Rząd tego regionu rozważa sprzedaż szpitali funduszom nieruchomości i następnie ich wynajem (sale & leaseback). 44 System ochrony zdrowia w Hiszpanii 4. PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych Hiszpania jest jednym z liderów w Europie pod względem rozwoju rynku PPP. Od 1990 do 2009 r. w Hiszpanii zrealizowano 10% całkowitej liczby projektów realizowanych przez obecnych członków Unii Europejskiej (tzw. „27”), co stanowi ponad 11% całkowitej wartości tych projektów. Uplasowało to Hiszpanię na drugim miejscu pod względem wartości, jak i liczby projektów. Liderem pozostaje Wielka Brytania, w której zrealizowano ponad 2/3 wszystkich projektów. 4.1. Formy współpracy W Hiszpanii istnieją 3 formy współpracy z podmiotami prywatnymi w ramach placówek systemu ochrony zdrowia. Najprostszą jest oddawanie części usług niemedycznych w ręce wybranych firm (obsługa parkingów, stołówek, ochrona, sprzątanie). Wraz z rozwojem rynku PPP w Hiszpanii, rządy poszczególnych regionów rozpoczęły realizację projektów w formie modelu PFI (Private Finance Initiative) zwanego także Majadahonda (nazwa od projektu zrealizowanego w tej formule). Istnieje kilka wariantów tego modelu, w zależności od zakresu odpowiedzialności powierzonej partnerowi prywatnemu. W najbardziej ograniczonej wersji, partner prywatny zajmuje się tylko budową i utrzymaniem obiektu oraz sprzętu niemedycznego. W zależności od umowy, może się też dodatkowo zajmować świadczeniem usług niemedycznych oraz obsługą sprzętu medycznego. Popularnym rozwiązaniem w Hiszpanii jest także model koncesyjny (zwany także Valdemoro od nazwy projektu zrealizowanego w tej formule), w którym całkowity zarząd nad wybudowanym w ramach PPP szpitalem, a także świadczenie usług niemedycznych i medycznych, zostaje przekazane partnerowi prywatnemu. W 2008 r. na funkcjonowanie szpitali działających na zasadach PPP wydano prawie 7 mld euro – około 10% całkowitych wydatków na publiczną służbę zdrowia. Wydatki te są regularnie kontrolowane przez powołane w każdym regionie jednostki nadzoru oraz – w przypadku zakupu nowych urządzeń – przez organ doradztwa technicznego. 45 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Przetargi na partnera prywatnego w przypadku PFI wygrywają w większości duże hiszpańskie korporacje z sektora budowlanego, model koncesyjny jest natomiast preferowany przez duże fundusze ubezpieczeń na życie. Podobnie jak w przypadku prowadzenia systemu ochrony zdrowia na własnym terenie, każdy region autonomiczny prowadzi własną politykę w kwestii PPP i jest odpowiedzialny za tworzenie strategii rozwoju i inwestycji w infrastrukturę medyczną. W związku z tym każdy z 17 autonomicznych regionów ogłasza i przeprowadza wszelkie przetargi na partnera prywatnego. Przy każdej regionalnej radzie zdrowia funkcjonuje komórka odpowiedzialna za kontrolę wydatków i przyznanych subwencji oraz poprawność zawieranych umów. W związku z kryzysem finansowym rząd Hiszpanii, na wzór rozwiązań francuskich, ogłosił wprowadzenie programu gwarancji dla projektów PPP na łączną sumę 15 mld euro. 4.2. Forma wynagrodzenia W przypadku PFI przedsiębiorca otrzymuje stałą, wynegocjowaną w umowie, opłatę za dostępność. W modelu koncesyjnym szpitale podpisują umowy z NHS na świadczenie usług medycznych. Ich wynagrodzenie jest miesięczne i wyliczane z szacunkowego kosztu na osobę i liczby osób na podporządkowanym obszarze pomniejszonej o osoby korzystające z usług innych szpitali (opłata per capita). W obu przypadkach opłaty mogą podlegać aktualizacji na podstawie takich wskaźników, jak inflacja, czy wzrost PKB per capita. Na ich wielkość wpływ mają także kontrole jakości świadczonych usług przeprowadzane przez odpowiednie organy regionów. 5. Przykłady zrealizowanych projektów Przykładami szpitali zarządzanych przez spółki z sektora publicznego, w przypadku których część usług niemedycznych jest zlecanych partnerowi prywatnemu, są m.in.: szpital w Toledo, wybudowany za kwotę 299 mln euro oraz 46 System ochrony zdrowia w Hiszpanii szpital Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), wybudowany za 266 mln euro i oferujący ponad 1000 łóżek. Przykładem szpitala wybudowanego w ramach modelu PFI jest szpital w Burgos, wybudowany za 242 mln euro i oferujący 600 łóżek – zarządzany przez partnera prywatnego na mocy 30-letniej umowy. W podobnej formule powstał szpital de Son Dureta na Balearach – koszt budowy 230 mln i umowa na administrowanie szpitalem na 30 lat – a także opisany poniżej szpital Majadahonda. W ramach umów zakładających udzielenie koncesji partnerowi prywatnemu budowane są przeważnie mniejsze szpitale. Przykładem może być szpital Valdemoro (90 łóżek, koszt projektu 60 mln euro) czy opisany poniżej szpital w Alzira (300 łóżek, koszt 182 mln euro). Typy umów zawieranych z podmiotami prywatnymi w hiszpańskiej służbie zdrowia Zakres odpowiedzialności/ przedmiot umowy Umowa na świadczenie Podmiot publiczny usług dla szpitala zleca oddzielnie umowy podwykonawcze na różne usługi (umowa budowlana, na usługi, finansowanie etc.) PFI B udowa + sprzęt niemedyczny + remonty (tzw. twarde usługi) Twarde usługi + usługi niemedyczne (tzw. miękkie usługi) Twarde usługi + sprzęt medyczny Koncesja Administracja wszystkimi administracyjna usługami medycznymi Typ umowy Przykład Asturia, Cartagena, Toledo Baix Llobregat Majahonda, Son Dureta Szpital w Burgos Valdemoro, Alzira, Torrejon Źródło: Analizy Deloitte. 6. Studium przypadku ff Szpital Majadahonda Szpital Majadahonda jest modelowym przykładem projektu PFI w sektorze zdrowia w Hiszpanii. Projekt zakładał budowę szpitala z 879 łóżkami. Budowa trwała 28 miesięcy i kosztowała 182 mln euro. Partner prywatny w myśl umowy odpowiadał za przygotowanie projektu, jego wykonanie oraz wyposażenie szpitala 47 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia w sprzęt niemedyczny. Po oddaniu do użytkowania partner prywatny odpowiada za zarządzanie tzw. usługami twardymi (zarządzanie budynkiem, remonty itp.), jak i miękkimi (np. sprzątanie, wywożenie śmieci, pranie, administracja), a także punktami usług komercyjnych (parkingi, bary, sklepy, dystrybutory). W tym przypadku dostawa sprzętu medycznego, świadczenie usług medycznych oraz obsługa IT pozostała w gestii partnera publicznego. Wynagrodzeniem partnera prywatnego jest stała opłata za dostępność, w stosunku do której mogą mieć zastosowanie rożnego rodzaju korekty, np. redukcje z uwagi na nieutrzymywanie jakości na odpowiednim poziomie. Wynagrodzenie może zostać również podwyższone w przypadku wyższego niż zakładane obłożenia szpitala (ustalony punkt odniesienia to obłożenie na poziomie 85% łóżek). Wynagrodzenie jest płatne za każdy miesiąc, po 6 miesiącach z uwzględnieniem odsetek za ten okres. Opłaty za usługi podlegają corocznej indeksacji o inflację. Poza wynagrodzeniem za administrowanie szpitalem, partner prywatny ma prawo do zysków z tytułu prowadzenia punktów usług (parkingów, barów, sklepów). ff Szpital Alzira Szpital w Alzira został wybudowany według modelu koncesyjnego, zgodnie z którym partner prywatny jest odpowiedzialny za świadczenie zarówno usług niemedycznych, jak i medycznych. Szpital obsługuje obszar zamieszkany przez około 255 tys. mieszkańców i posiada 300 łóżek. Przychody ze sprzedaży usług w 2009 r. przekroczyły 180 mln euro. Szpital zatrudnia ponad 1600 pracowników, w tym blisko 500 specjalistów. Partner prywatny w ramach umowy zobowiązał się do inwestycji w budowę szpitala oraz do przeprowadzania inwestycji odtworzeniowych w trakcie trwania umowy. Umowę podpisano na 15 lat z możliwością przedłużenia na kolejne 5. Wynagrodzenie partnera prywatnego jest obliczane na zasadach charakterystycznych dla modelu koncesyjnego, czyli na podstawie szacunkowego kosztu na mieszkańca oraz liczby mieszkańców. Koszt średni na pacjenta oszacowany na potrzeby tego projektu wyniósł około 600 euro i podlega on aktualizacji zgodnie ze zmianami w budżetach systemu ochrony zdrowia w regionie, nie mniej jednak niż o wskaźnik inflacji. Szpital może obsługiwać pacjentów z innych obszarów zdrowia, ale za te usługi dostaje tylko 80% opłaty ustalonej w umowie dla ludności z przyporządkowanego obszaru. 48 System ochrony zdrowia w Portugalii System ochrony zdrowia w Portugalii Lilianna Bogusz, PwC 1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania Organem odpowiedzialnym za przygotowanie i realizację polityki zdrowotnej jest ministerstwo zdrowia, które wykonuje swoje obowiązki poprzez wydzieloną jednostkę pod nazwą Centralna Administracji Systemu Zdrowia (Administração Central do Sistema de Saúde, w skrócie ACSS). ACSS jest odpowiedzialna za zarządzanie zasobami ludzkimi, finansowymi, nieruchomościami, wyposażeniem oraz systemami i technologiami (w tym informatycznymi) funkcjonującymi w publicznym systemie zdrowia w Portugalii. ACSS pełni również nadzór nad jakością usług świadczonych przez publiczne jednostki oraz wspólnie z oddziałami terenowymi opracowuje polityki, standardy i regulacje prawne związane z planowaniem, rozwojem i podnoszeniem poziomu świadczeń zdrowotnych. ACSS nadzoruje również funkcjonowanie sieci publicznych placówek systemu ochrony zdrowia w Portugalii (w tym przeprowadza kontrole) pod kątem ich standardu i wyposażenia, wyznacza priorytety i opracowuje plany związane z wykonywaniem publicznych inwestycji w zakresie rozbudowy i modernizacji placówek. Na poziomie regionalnym za zarządzanie odpowiada pięć regionalnych administracji zdrowia (Administrações Regionais de Saúde), które są finansowane 49 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia przez budżet centralny. Podlegają im szpitale oraz specjalistyczne centra zdrowia (w tym również placówki funkcjonujące w formule PPP). Kompetencje budżetowe regionalnych administracji są jednak bardzo ograniczone. Narodowa służba zdrowia jest finansowana przez budżet państwa, głównie poprzez tradycyjne podatki. Podsystemy finansowane są przez składki opłacane zarówno przez pracodawców, jak i pracowników. System opieki zdrowotnej w Portugalii oparty jest na trzech filarach: ff Narodowej Służbie Zdrowia (Serviço Nacional de Saúde), ff publicznych i prywatnych specjalnych schematach ubezpieczeniowych dla określonych grup zawodowych (tzw. podsystemy, ok. 20% populacji), ff dobrowolnych ubezpieczeniach prywatnych. Obywatele mogą wybrać pomiędzy państwową a prywatną służbą zdrowia. W przypadku skierowania na planowany specjalistyczny zabieg lub konsultację, pacjenci kierowani są do jednego z najbliższych szpitali (limity dla poszczególnych placówek uwarunkowane populacją na danym obszarze geograficznym wyznacza ministerstwo zdrowia). Pacjenci, którzy wymagają natychmiastowej pomocy, kierowani są do najbliższej placówki. W Portugalii funkcjonują również tzw. specjalne schematy ubezpieczeniowe, którym objęto obowiązkowo pewne grupy zawodowe, zaś pozostała część społeczeństwa może skorzystać z tych schematów dodatkowo. Około 20% populacji wykupuje dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. 2.Procedura wyboru partnera prywatnego dla PPP w ochronie zdrowia w Portugalii Wzorując się na doświadczeniach brytyjskich, w 2001 r. władze Portugalii utworzyły na szczeblu rządowym jednostkę odpowiedzialną za projekty partnerstwa publiczno – prywatnego w sektorze ochrony zdrowia (Estrutura de Missão Parcerias.Saúde), która pełni funkcję doradcy dla portugalskiego ministerstwa zdrowia. Pomysły na budowę szpitali PPP w Portugalii mogą być inicjowane przez administrację lokalną, ale procedura przetargowa jest prowadzona przez jednostki szczebla centralnego. Przed ogłoszeniem przetargu ministerstwo zdrowia w porozumieniu z ministerstwem finansów powołuje Komitet Sterujący (Comissão de 50 System ochrony zdrowia w Portugalii Acompanhamento) odpowiedzialny za weryfikację i zatwierdzenie dokumentacji przetargowej. Komitet Sterujący składa się z przedstawicieli ministerstwa finansów, ministerstwa zdrowia, przedstawicieli centralnej i lokalnej administracji systemu zdrowia oraz – w przypadku gdy inwestycja dotyczy przeniesienia lub przekształcenia istniejącego już szpitala – również z władz tego szpitala (które mogą być odwołane po uruchomieniu nowej placówki). Decyzja o wszczęciu przetargu w formule PPP jest podejmowana na podstawie przeprowadzonych analiz ekonomicznych i finansowych, z których wynika, że formuła PPP jest uzasadniona dla danego przedsięwzięcia (ocena wartości dodanej poprzez bardziej optymalne i efektywne wykorzystanie zasobów w porównaniu z tradycyjną formą realizacji inwestycji). Dla potrzeb przeprowadzenia procedury przetargowej powoływana jest Komisja Przetargowa (Comissão de Avaliaçao das Propostas), w skład której również wchodzą przedstawiciele jednostek tworzących Komitet Sterujący. Po przeprowadzeniu procedury przetargowej Komisja Przetargowa opracowuje raport zawierający rekomendację preferowanego partnera prywatnego. Ostateczna decyzja zatwierdzana jest przed ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów. 2.1. Etapy wyboru partnera prywatnego Kwalifikacja wstępna odbywa się na podstawie oceny zdolności ekonomicznej, finansowej i technicznej partnerów prywatnych. Komisja przetargowa tworzy krótką listę składającą się z nie więcej niż 3 partnerów prywatnych, którą zatwierdza ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów. Ocena ofert wstępnych złożonych przez podmioty z krótkiej listy jest oparta na dwóch głównych kryteriach: jakości proponowanych rozwiązań architektonicznych, funkcjonalność nowego obiektu, wyposażenie oraz proponowana struktura prawna i finansowa przedsięwzięcia (kryterium o wadze 60%) oraz proponowana cena (kryterium o wadze 40%). Ocena ceny oparta jest o komparator sektora publicznego (PSC), przy czym poziom PSC oraz podstawowe założenia są zawarte w dokumentacji przetargowej jako punktu odniesienia dla kalkulacji partnerów prywatnych. Po zakończeniu procesu oceny ofert komisja przetargowa opracowuje wstępny raport, rekomendując 51 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia wybór dwóch wykonawców do następnego etapu (negocjacji). Informacja o wstępnej decyzji jest przekazywana wykonawcom na spotkaniu, w czasie którego mogą oni zadawać pytania i udzielać dodatkowych wyjaśnień. Ostateczna decyzja o partnerach prywatnych wybranych do negocjacji jest zatwierdzana przez ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów. Negocjacje są prowadzone indywidualnie z każdym z partnerów prywatnych i mają na celu doprecyzowanie i udoskonalenie oferty wstępnej. Ostateczna decyzja o wyborze partnera prywatnego dokonywana jest na podstawie oferty końcowej ocenianej według tych samych kryteriów, co oferta wstępna. Informacja o wyborze jest przekazywana wykonawcom na spotkaniu, w czasie którego mogą oni zadawać pytania i udzielać dodatkowych wyjaśnień. Ostateczna decyzja o partnerach prywatnych wybranych do negocjacji jest zatwierdzana przez ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów. Wynagrodzenie partnera prywatnego z tytułu świadczenia usług określonych w umowie PPP jest finansowane z budżetu centralnego i gwarantowane przez ministerstwo finansów. W związku z tym w transakcjach, które uzyskały dotychczas zamknięcie finansowe, partner prywatny nie otrzymał dodatkowych instrumentów wsparcia (takich jak np. poręczenia czy gwarancja spłaty części zaciągniętego kredytu). 3.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych w Portugalii W 2001 r. w Portugalii przygotowano program, który ma na celu szybką modernizację infrastruktury i podniesienie standardu usług medycznych z wykorzystaniem PPP. Polega on na przenoszeniu istniejących szpitali do nowo wybudowanych obiektów, przy czym wyłonieni partnerzy prywatni przystępują jednocześnie do budowy nowych placówek oraz do modernizacji szpitali funkcjonujących jeszcze w starych siedzibach i przygotowania ich do przeprowadzki do nowych lokalizacji. Program zaplanowano do realizacji w dwóch fazach: Programem objęto grupę 10 szpitali w podziale na dwa etapy: ff Etap pierwszy: 4 szpitale 52 System ochrony zdrowia w Portugalii Nazwa szpitala Liczba łóżek Hospital de Cascais Hospital de Loures Hospital de Braga 250 565 706 Szacunkowy koszt 429 mln 594 mln 1200 mln inwestycji (euro) Data ogłoszenia wrzesień 2004 styczeń 2004 styczeń 2005 przetargu (unieważniony z powodu zerwanych negocjacji) kwiecień 2007 Data wyłonienia luty 2006 wrzesień 2009 marzec 2008 partnera prywatnego w przetargu Data zamknięcia 22 lutego 2008 12 stycznia 6 lutego 2009 finansowego 2010 Hospital de Vila Franca de Xira 268 590 mln październik 2005 październik 2009 – ff Etap drugi: 6 szpitali: Hospital de Todos-os-Santos Hospital Central do Algarve Hospital do Seixal Hospital Amadora-Sintra Hospital de Vila Nova de Gaia Hospital de Vila do Conde/Póvoa do Varzim. W 2002 r. rozpoczęto tworzenie ram prawnych i procedur niezbędnych do uruchomienia pierwszej fazy programu obejmującej inwestycje o łącznej wartości ponad 2 mld euro oraz call center dla odpowiednika polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Portugalii oraz centrum rehabilitacji – każdy z projektów o wartości 40 mln euro. Dwa ostatnie projekty: centrum rehabilitacji Centro de Medicina Fisica e Rehabilitacao (CMRFS) w miejscowości Sao Brás de Alportel w południowym regionie Portugalii – Algarve oraz Clinical Assessment System (CAS) zostały uruchomione w kwietniu 2007 r. Komparator sektora publicznego pokazał, że dzięki wykorzystaniu formuły PPP koszt budowy call center był o 6,2% niższy, zaś 53 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia dla centrum rehabilitacji o 17,5% niższy niż przy realizacji inwestycji w sposób tradycyjny (gdy sektor publiczny pozyskuje finansowanie i ogłasza odrębny przetarg na budowę, a następnie dodatkowe przetargi na eksploatację obiektu). Procedury wyłonienia partnerów prywatnych w pierwszym etapie obejmującym cztery szpitale istotnie się wydłużały. Projekt budowy obiektów medycznych w formule PPP w Portugalii był bardzo innowacyjny. Zamiar przekazania świadczenia usług medycznych partnerom prywatnym wzbudzał duże zainteresowanie inwestorów i mediów, ale również wiele kontrowersji. Po opublikowaniu krótkich list pojawiały się liczne komentarze i krytyki pod adresem organizatorów przetargów. Krytykowano fakt, że objęcie procedurą przetargową zarówno zarządzania obiektem, jak i świadczenia usług medycznych było posunięciem zbyt ambitnym, bo ograniczyło istotnie liczbę złożonych ofert i wpłynęło niekorzystnie na konkurencyjność postępowania. Dodatkowo na początku 2005 r. w Portugalii doszło do zmiany partii rządzącej, która zastanawiała się nad kontynuacją programu rozpoczętego przez poprzednią opcję polityczną. W przypadku szpitala Cascais zdecydowano o kontynuacji przetargu, ale oferty, które wpłynęły, analizowano ponownie, zaś w przypadku szpitala Loures zdecydowano się poprosić firmy z krótkiej listy o ponowne przedstawienie ofert. Ostatecznie przetarg dotyczący szpitala Loures unieważniono i ogłoszono ponownie w kwietniu 2007 r. Model pierwszego etapu zakłada utworzenie dwóch spółek specjalnego przeznaczenia. Spółka INFRACO powstaje w ramach umowy ze stroną publiczną zawartej na 30 lat na realizację inwestycji pod klucz oraz na zarządzanie i eksploatację obiektu (ang. hard maintenance). W ramach umowy partner prywatny dostarcza również wyposażenie, które musi być zainstalowane na stałe w budynku szpitala równolegle z prowadzeniem prac budowlanych. Umowa dotycząca świadczenia usług medycznych zawierana jest na 10 lat z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy (w efekcie tej umowy powstaje spółka CLINCO). W przypadku usług medycznych podjęto decyzję o zawarciu kontraktu 10-letniego z uwagi na szybki postęp wiedzy i technologii w medycynie i związaną z tym konieczność weryfikacji i renegocjacji warunków umowy. Udziały w spółce INFRACO i CLINCO dzielone są między partnerów prywatnych wchodzących w skład konsorcjum w taki sposób, aby odpowiedzialność za świadczenie usług medycznych była ograniczona w przypadku członków konsorcjum odpowiedzialnych za budowę szpitala i utrzymanie infrastruktury 54 System ochrony zdrowia w Portugalii (istotny % udziałów w spółce INFRACO i niewielki % udziałów w spółce CLINCO) i odwrotnie w przypadku członków konsorcjum odpowiedzialnych za świadczenie usług medycznych (istotny % udziałów w spółce CLINCO i niewielki % udziałów w spółce INFRACO). Umowa zawarta ze spółką INFRACO przewiduje wynagrodzenie dla partnera prywatnego w oparciu o dostępność. Wynagrodzenie wypłacane jest raz do roku i składa się z części stałej oraz z elementów zmiennych. Część zmienna wynagrodzenia może być wypłacona w niższej wysokości w przypadku ograniczonej dostępności szpitala lub przy braku lub obniżonym poziomie dostępnej infrastruktury względem wskaźników efektywności zdefiniowanych w umowie zawartej między stroną publiczną a partnerem prywatnym. Płatność za usługi medyczne jest kalkulowana w oparciu o liczbę wykonanych procedur medycznych, które są szczegółowo zdefiniowane w umowie. Płatność może być pomniejszana każdorazowo w przypadku, gdy jakość świadczonych usług odbiega od poziomu określonego w umowie. W przypadku niektórych procedur płatność jest ustalana na stałym poziomie. Oszczędności powstające wskutek optymalizacji kosztów leków i artykułów medycznych dzielone są między stronę publiczną i partnera prywatnego. 4. Studium przypadku 4.1.Centro Hospitalar de Cascais Szpital Centro Hospitalar de Cascais rozpoczął działalność w 2010 r. jako pierwszy szpital PPP w Portugalii (zamknięcie finansowe miało miejsce 22 lutego 2008 r.). Szpital na 250 łóżek powstanie 30 km na zachód od Lizbony (w regionie Cascais) i będzie zabezpieczeniem usług medycznych dla 170 000 mieszkańców tego regionu. Szpital powstanie w formule DBFM (design, build, finance, maintain) przez połączenie i restrukturyzację dwóch innych obiektów: ff Szpitala Condes de Cstro Guimarães oraz ff Szpitala ortopedycznyego Dr António José de Almeida. Proces budowy szpitala rozpoczął się 29 lipca 2004 r. przygotowaniem dokumentacji przetargowej. W październiku 2004 r. portugalskie ministerstwo zdrowia 55 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ogłosiło przetarg na wyłonienie partnera prywatnego. W lutym 2005 wpłynęły 4 oferty wstępne: ff Hospitais Privados de Portugal (HPP) – konsorcjum Caixa Geral de Depósitos Group and Teixeira Duarte ff konsorcjum Jose de Mello Saude (JMS) oraz Somague ff konsorcjum Espirito Santo Health (ESS) oraz Mota-Engil ff konsorcjum Banco Portugues de Negócios’ (BPN) Grupo Portugues de Saude oraz Ferrovial. Na początku 2006 r. wybrano konsorcjum HPP do realizacji projektu, przy czym utworzono dwie spółki specjalnego przeznaczenia: ff INFRACO – umowa ze stroną publiczną na 30 lat realizacji inwestycji pod klucz (w ciągu 24 miesięcy) oraz na zarządzanie i eksploatację obiektu ff CLINCO – umowa na 10 lat z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy dotycząca świadczenia usług medycznych. 4.2.Hospital de Braga Drugi spośród czterech szpitali przeznaczonych do realizacji w ramach pierwszej fazy – Hospital de Braga – uzyskał zamknięcie finansowe 6 lutego 2009 r. (zamknięcie komercyjne miało miejsce w marcu 2008 r.). Struktura transakcji jest zbliżona do struktury w Centro Hospitalar de Cascais, tzn. utworzono dwie spółki specjalnego przeznaczenia: ff INFRACO – umowa ze stroną publiczną na 30 lat realizacji inwestycji pod klucz (w ciągu 30 miesięcy) oraz na zarządzanie i eksploatację obiektu ff CLINCO – umowa na 10 lat z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy świadczenia usług medycznych. Udziały w spółkach specjalnego przeznaczenia objęli członkowie konsorcjum wyłonionego w przetargu. W skład konsorcjum o nazwie Escala Braga Venture weszli: Jose de Mello Saude (lider; spółka odpowiedzialna za usługi medyczne, 34% udziałów w INFRACO i 100% udziałów w CLINCO), Somague oraz Edifer. Do chwili opracowywania niniejszego raportu (maj 2011) w ramach programu dziesięciu szpitali udało się osiągnąć zamknięcie finansowe trzech szpitali 56 System ochrony zdrowia w Portugalii z pierwszego etapu. Zamknięcie finansowe szpitala Hospital de Villa Franca de Xira było wstępnie zaplanowane na koniec 2010 r., ale będzie możliwe w połowie 2011 r., gdyż konieczne było uzyskanie pozytywnej decyzji sądu w Portugalii odnośnie umowy hedgingowej (sąd wydał decyzję w kwietniu 2011). Szpital Villa Franca de Xira zaplanowano do realizacji również z wyłączeniem usług medycznych i przesunięto go do fazy drugiej. Władze Portugalii zdecydowały o kontynuowaniu programu przekształceń i budowy szpitali w formule PPP, przy czym w ramach drugiego etapu zrezygnowano z usług medycznych. Decyzja o rezygnacji ze zlecania usług medycznych partnerom prywatnym była uwarunkowana wieloma czynnikami, w tym m.in.: ff trudnościami po stronie publicznej w precyzyjnym określeniu zapotrzebowania i oczekiwanego poziomu jakości usług medycznych w specyfikacji przetargowej, ff trudnościami po stronie publicznej w określeniu sposobu i przeprowadzania weryfikacji jakości świadczonych usług medycznych w trakcie ich realizacji w ramach umowy ze spółką CLINCO, ff braku akceptacji społecznej dla delegowania usług medycznych finansowanych w ramach publicznych ubezpieczeń do sektora prywatnego. Należy jednak podkreślić, że próba wdrożenia kompleksowego programu PPP w ochronie zdrowia w Portugalii była przedsięwzięciem bardzo ambitnym. Jakkolwiek udało się je zrealizować w ograniczonym zakresie, to efekt ten można było osiągnąć wyłącznie dzięki temu, że program został przygotowany jako program rządowy i był koordynowany jako spójna koncepcja na szczeblu władz centralnych. Takie kompleksowe podejście pozwoliło również na wyciągnięcie wniosków skutkujących modyfikacją programu, gdyż jednostki odpowiedzialne za przygotowanie programu i specyfikacji oczekiwanych usług miały szansę przeprowadzić podobny proces w kilku placówkach i zdobyć wiedzę i doświadczenie na temat pozytywnych i negatywnych aspektów każdej transakcji. 5.Ogólne informacje na temat PPP w Portugalii Portugalia jest jednym z krajów, w których formuła PPP została wykorzystana do realizacji inwestycji transportowych, w tym autostrad i mostów. Pierwszy kontrakt PPP zawarto w 1992 r. (budowa mostu Vasco da Gama – Lusoponte) 57 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia i od tego czasu Portugalia stoi na czele państw liderów w PPP w Europie. Przykłady PPP w Portugalii: ff odcinki autostrad (Brisa, Lusoponte, AENOR, AE Atlântico, Litoral Centro) ff kolej podmiejska Fertagus ff systemy transportu miejskiego (Metro Sur de Tejo, Metro Ligeiro de Mondego). W Portugalii istnieją uregulowania prawne definiujące zasady współpracy w ramach PPP, zasady podejmowania decyzji o wyborze PPP jako formy realizacji inwestycji, zasady podziału ryzyka oraz przepisy określające zakres wymaganych analiz (akt prawny 86/2003 wprowadzający m.in. wymóg obliczeń komparatora sektora publicznego). W Portugalii stworzono również jednostkę zależną od ministerstwa finansów, które pełni funkcję centrum PPP na szczeblu ogólnokrajowym (Parpublica). Istnieją również mechanizmy kontrolujące wpływ zobowiązań z tytułu zawieranych umów PPP na poziom długu publicznego (w rocznym budżecie państwa prognozuje się wielkość kosztów z tytułu planowanych projektów i programów PPP) oraz mechanizmy umożliwiające sprawowanie kontroli nad poziomem usług publicznych świadczonych przez partnerów prywatnych. Wartość zawartych dotychczas umów w formule PPP szacuje się na ok. 28 mld euro. Jeżeli dojdzie do realizacji wszystkich zaplanowanych inwestycji, to w 2017 r. wartość zawartych transakcji PPP w Portugalii przekroczy 50 mld euro.6 6 58 www.portugaloffer.com. System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes; CMS Cameron McKenna 1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania 1.1.Organizacja System opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii jest zdominowany przez National Health Service (NHS), utworzony w 1948 r. w celu zapewnienia darmowej opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom, zależnej od rodzaju wymaganej opieki, nie zaś od posiadanych środków finansowych. Nad całością systemu kontrolę sprawuje sekretarz stanu i kierowany przez niego departament opieki zdrowotnej, który ponosi odpowiedzialność polityczną za NHS oraz za kierowanie nim i formułowanie jego polityki. Jego uprawnienia wykonywane są przez 10 tzw. Strategic Health Authorities (stategicznych oddziałów ds. opieki zdrowotnej – SHA), podzielonych na regiony, które ustalają nadrzędne priorytety i budżety dla danego obszaru. Nadzorują one także wdrożenie przyjętych programów za pośrednictwem licznych firm zajmujących się zarządzaniem i świadczeniem usług medycznych w danym regionie oraz przez NHS Primary Care Trusts (fundusze podstawowej opieki zdrowotnej – PCT), których w Anglii jest obecnie 152. 59 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia PCT sprawują kontrolę nad 80% budżetu NHS, zarządzane są przez własne zarządy oraz posiadają własne budżety i priorytety, choć te ostatnie muszą zgadzać się z priorytetami przyjętymi przez SHA nadzorujący region, na obszarze którego działa dany PCT. PCT są odpowiedzialne za zapewnienie usług opieki zdrowotnej pacjentom, czy to poprzez samodzielne świadczenie tych usług, czy też poprzez zamówienie ich z innych źródeł. Mogą to być inne fundusze NHS, jak np. fundusz szpitalny NHS lub fundacje NHS (zarządzające szpitalami i innymi ośrodkami leczenia), fundusze NHS odpowiedzialne za transport medyczny oraz fundusze NHS świadczące usługi w zakresie opieki psychiatrycznej i psychologicznej. Innym sposobem zapewnienia świadczenia usług opieki zdrowotnej jest zamówienie ich od lekarzy ogólnych (General Practitioners – GP) i/lub spółek z sektora prywatnego. 1.2. Finansowanie NHS jest finansowany z obowiązkowych podatków, co pozwala na realizację celu polegającego na zapewnieniu dostępu do opieki zdrowotnej niezależnie od posiadanych przez pacjenta środków. Nie istnieje żaden system ubezpieczeń, co przekłada się na oszczędność w zakresie administracji. Jak wspomniano wyżej, PCT sprawują kontrolę nad większością pozyskanych środków oraz płacą dostawcom usług zdrowotnych za świadczone usługi, czy to według stawek zawartych w kontraktach, czy też według tabeli stawek. Kwoty wydawane na te cele są znaczne: w 2006 r. wynosiły one 8,4 % PKB, co oznacza 2417 USD na osobę.7 1.3.Reforma NHS przechodzi głęboką i szeroko zakrojoną reformę obejmującą wiele radykalnych zmian w jego strukturze. W parlamencie toczą się obecnie prace nad ustawą Health and Social Care Bill. Przewiduje ona wprowadzenie następujących reform: ff likwidację PCT oraz SHA; ff udostępnienie budżetów na zamawianie usług medycznych konsorcjom ds. zamówień składającym się z lekarzy ogólnych, którzy z kolei od 7 60 Źródło: Biblioteka Izby Gmin (OECD Health Data 2008). System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii 2013 r. będą nadzorowani przez Krajową Komisję ds. Zamówień (National Commissioning Board); ff Sekretarz stanu utraci prawo kierowania NHS; ff Charakter monitora, organu obecnie nadzorującego fundacje NHS, ulegnie zmianie – monitor przyjmie rolę regulatora ekonomicznego uprawnionego i zobowiązanego do kontroli i zapewnienia ciągłości świadczenia usług. 2. Szpitale publiczne i prywatne 2.1. Prywatna opieka zdrowotna W Wielkiej Brytanii działa wiele prywatnych ośrodków ochrony zdrowia funkcjonujących na zasadach komercyjnych i świadczących szeroki zakres usług. Pacjenci korzystający z prywatnej opieki zdrowotnej zwykle posiadają prywatne ubezpieczenie zdrowotne, z którego opłacane są usługi świadczone przez prywatne ośrodki ochrony zdrowia na rzecz pacjenta. Wiodącymi podmiotami wśród prywatnych dostawców usług zdrowotnych w Wielkiej Brytanii są Ramsay Health Care UK, Spire Healthcare, BMI, Nuffield Hospital oraz HCA Hospitals. 2.2.Publiczna opieka zdrowotna Publiczną opiekę zdrowotną generalnie zapewniają fundusze NHS, które od 2003 r. mogą przekształcać się w fundacje NHS, jeżeli spełniają wymagane kryteria (określone dalej). Nowy status oznacza większą autonomię i niezależność od SHA. Koszty publicznej opieki zdrowotnej pokrywane są ze środków wypłacanych przez PCT. Fundację można sklasyfikować jako organizację pożytku publicznego kontrolowaną na poziomie lokalnym przez jej członków i zarząd, nie zaś z poziomu centralnego. Założeniem polityki, która legła u podstaw koncepcji fundacji było, aby wszystkie fundusze przekształciły się w fundacje do 2008 lub 2009 r. Aby móc się przekształcić w fundację, obecny fundusz musi uzyskać 3 gwiazdki w ocenie 61 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia komisji ds. opieki zdrowotnej oraz posiadać wsparcie sekretarza stanu, który przeprowadza niezależną ocenę pięcioletniego biznesplanu, strategii kadrowej oraz zasad zarządzania fundacją. Status fundacji przyznawany jest w formie 30-letniej licencji przez monitor, niezależnego regulatora sektora fundacji. Fundacje zarządzane są przez członków, tj. lokalnych obywateli, pacjentów oraz personel pielęgniarski i szpitalny. Członkowie fundacji wybierają radę fundacji odpowiedzialną za mianowanie zarządu. Zarząd odpowiada za bieżące zarządzanie sprawami fundacji i prowadzoną przez nią działalność. Fundacje podlegają regulacjom komisji ds. opieki zdrowotnej, która ma prawo prowadzenia postępowań wyjaśniających oraz wydaje roczną ocenę z działalności dla każdej z fundacji. Monitor reguluje również wyniki finansowe fundacji i posiada rozległe uprawnienia do interwencji w fundacjach, w przypadku złego zarządzania nimi lub problemów finansowych. Nowa ustawa Health Act z 2009 r. zezwala monitorowi na odbieranie fundacji nadanego wcześniej statusu w przypadku, gdy nie spełni ona warunków autoryzacji lub innych obowiązków nałożonych na nią zgodnie z obowiązującym prawem, biorąc pod uwagę czynniki określone w ustawie Health Act. 2.3. Niezależne zakłady opieki zdrowotnej (Independent Sector Treatment Centres – ISTC) W odpowiedzi na ograniczenia w ramach NHS oraz w celu skrócenia kolejek, w 2003 r. rząd rozpoczął realizację programu pozyskiwania usług medycznych, co pozwoliło usługodawcom na świadczenie opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów NHS. Dalsze informacje na temat ISTC przedstawiono dalej. 3.PPP w szpitalnictwie i usługach szpitalnych 3.1.Podstawowe informacje o PPP na terenie kraju Prywatna Inicjatywa Finansowa (Private Finance Initiative – PFI) wykorzystywana jest jako narzędzie inwestycji w sektorze ochrony zdrowia od chwili wprowadzenia tej formuły w 1992 r. Od tego czasu złożono ponad sto zamówień 62 System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii na realizację projektów szpitalnych, znajdujących się obecnie w fazie eksploatacyjnej bądź realizacyjnej. W latach 2000–2009 przy wykorzystaniu formuły PFI w sektorze ochrony zdrowia zainwestowano 7 mld funtów. 3.2. Krajowe instytucje uczestniczące w projektach PPP W ramach Narodowej Służby Zdrowia (NHS) rząd utworzył Jednostkę Finansowania Prywatnego (PFU), której zadaniem jest podejmowanie interwencji w przypadku opóźnień i wyjaśnianie wątpliwości związanych z realizacją zamówień w sektorze ochrony zdrowia według formuły PFI. Oprócz pomocy w ustalaniu harmonogramów zamówień i organizowaniu przebiegu transakcji, PFU lansuje spójne rozwiązania w zakresie transferu ryzyka w ramach wszystkich projektów PFI realizowanych w ochronie zdrowia oraz udziela praktycznego wsparcia doradczego funduszom NHS uczestniczącym w realizacji projektów w formule PFI. PFU odgrywa kluczową rolę w kontrolowaniu przestrzegania przez strony standardowego wzoru umowy oraz posiada kompetencje w zakresie zatwierdzania projektów. Wśród przykładowych publikacji PFU wymienić można: 1. Standardowy wzór umowy o realizację projektu dla NHS – korzystają z niego fundusze NHS i fundacje NHS przy zamówieniach na realizację projektów w formule PFI. PFU monitoruje korzystanie z tych wzorów, a odstępstwa dozwolone są wyłącznie wówczas, gdy wymaga tego specyfika danego projektu. 2. Specyfikację rezultatów projektu –sporządzane są dla projektów PFI oraz innego rodzaju projektów wewnętrznych korzystających z finansowego wsparcia sektora prywatnego. Ich celem jest zaoszczędzenie NHS i sektorowi prywatnemu środków i czasu. W specyfikacjach określane są ogólne zasady, według których fundusze i fundacje NHS powinny określać swoje indywidualne zapotrzebowanie na usługi. Specyfikacje te są następnie uszczegóławiane pod kątem konkretnych potrzeb danej instytucji. Jeżeli potrzeby te odbiegają od zakresu wynikającego ze standardowej specyfikacji rezultatów, powinny one zostać bardziej szczegółowo omówione z PFU. 3. Kwestionariusz prekwalifikacyjny – w celu zapewnienia przejrzystości procesu kwalifikacji wstępnej oferentów w projektach PFI w sektorze ochrony zdrowia PFU uzupełniła standardowy formularz NHS i standardowe zasady 63 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 4. tworzenia specyfikacji rezultatów o standardowy formularz prekwalifikacyjny. Celem wprowadzenia tego dokumentu była standaryzacja dokumentów i przyspieszenie procesu składania zamówienia poprzez wyeliminowanie potrzeby samodzielnego sporządzania dokumentacji przez fundusze. Instrukcja – w 1999 r. departament zdrowia opublikował kompleksową instrukcję dla funduszy NHS, której powinny przestrzegać przy realizacji projektów szpitalnych według formuły PFI. Stosowanie oryginalnej wersji instrukcji z 1999 r. zawieszono w 2005 r. w celu umożliwienia jej aktualizacji, uwzględniającej treść instrukcji departamentu zdrowia wdrażającej nowe instrukcje w sprawie stosunku wartości do ceny, wydane przez brytyjski departament skarbu w sierpniu 2004 r., jak również uwzględniającej zmiany ogólnej instrukcji PFI opublikowanej przez brytyjski departament skarbu. Nowa instrukcja departamentu zdrowia wprowadzana jest dwuetapowo: w pierwszym etapie powstaje tymczasowy dokument służący weryfikacji nowych zasad zawartych w instrukcji, natomiast druga i ostateczna wersja uwzględniać będzie doświadczenia uzyskane w pierwszym etapie. Wprowadzenie z dniem 31 stycznia 2006 r. nowej unijnej Dyrektywy w sprawie koordynacji procedur udzielania zamówień publicznych oznacza, że wiele rozdziałów instrukcji z 1999 r. jest już nieaktualnych. W chwili powstawania niniejszego raportu trwają prace nad nową instrukcją, natomiast oryginalna instrukcja została zmodyfikowana w celu umożliwienia jej dalszego stosowania w okresie przejściowym i uzupełniona o dalsze instrukcje dotyczące jakości projektów i metod finansowania przedsięwzięć PFI. 3.3. Świadczenie usług medycznych przez sektor prywatny – jednostki ISTC Partner prywatny nie świadczy zazwyczaj usług medycznych, a jego rola ogranicza się do wybudowania obiektu, a następnie, po oddaniu obiektu do użytku, świadczenia usług pozamedycznych. Jednakże, jak wspomniano powyżej, od 2005 r. powstają jednostki ISTC, w ramach których sektor prywatny świadczy również usługi medyczne. W ISTC podstawowym obowiązkiem świadczeniodawcy jest świadczenie usług klinicznych zgodnie z wymaganym standardem oraz w wyznaczonym okre- 64 System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii sie (liczonym od dnia, w którym pacjent zostaje po raz pierwszy skierowany do świadczeniodawcy). W przypadku gdy świadczeniodawca nie wywiąże się z tego obowiązku, grożą mu natychmiastowe sankcje finansowe, a ostatecznie – w razie utrzymującego się naruszenia – rozwiązanie umowy. Umowa o świadczenie usług zawierana jest na okres pięciu lat z możliwością przedłużenia za porozumieniem stron. Za pierwsze pięć lat dochód świadczeniodawcy określany jest na podstawie liczby skierowań do ISTC, przy czym świadczeniodawca nie ponosi ryzyka związanego z brakiem pacjentów, ponieważ przysługuje mu minimalny gwarantowany dochód. W przypadku przedłużenia umowy od świadczeniodawcy oczekuje się, że podejmie on ryzyko gospodarcze (tzn. departament zdrowia nie zapewnia minimalnego gwarantowanego dochodu). Ze względu na krótkotrwały charakter umowy, jakkolwiek wiąże się ona z gwarantowanym dochodem, niektórzy uważają, że ISTC to sponsorowana przez państwo szansa na uruchomienie przedsiębiorstwa, które w dłuższej perspektywie będzie mogło konkurować z innymi dostawcami usług medycznych. 3.4. Poprawa poziomu opieki zdrowotnej na najuboższych terenach – placówki programu LIFT i Express Lift 10-letni „Program NHS”, uruchomiony w 2000 r., jest efektem rządowych planów poprawy poziomu podstawowej opieki zdrowotnej na najuboższych terenach. Uznano, że PFI nie stanowi odpowiedniego trybu zamówienia, który można by zastosować do budowy placówek podstawowej ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę, że budowa każdej takiej placówki wymaga nakładów wynoszących średnio około 5 mln funtów. Zamiast tego, w 2001 r. uruchomiono program LIFT (którego celem było ulepszenie wszystkich placówek podstawowej opieki zdrowotnej). LIFT jest centralną inicjatywą rządową mającą na celu rewitalizację placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Program koncentruje się przede wszystkim na obszarach, na których tradycyjne mechanizmy finansowania budowy przychodni lekarskich (i innych placówek podstawowej opieki zdrowotnej, takich jak apteki, gabinety optyczne i dentystyczne) okazały się nieskuteczne. Celem programu LIFT jest umożliwienie jednostkom PCT i LIFT przenoszenia lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia do nowych, bardziej przestronnych i specjalnie w tym celu wybudowanych obiektów bądź dostosowanie 65 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia istniejących placówek do współczesnych standardów. Towarzyszy temu również tendencja do umieszczania placówek ochrony zdrowia i opieki społecznej w tych samych budynkach. Departament zdrowia ustalił, że przy obecnym klimacie w sektorze usług medycznych czynnikiem zniechęcającym lekarzy do prowadzenia praktyki jest przede wszystkim niski standard lokali i restrykcyjne, długoterminowe umowy najmu. LIFT stara się rozwiązać ten problem poprzez wykup istniejących umów najmu i oferowanie lekarzom wynajmu lokali na elastycznych warunkach. W 2009 r. rząd ogłosił wprowadzenie nowego trybu zamówień – Express LIFT, którego celem jest przyspieszenie procedury zamówienia i obniżenie kosztów ponoszonych przez oferentów w porównaniu z dotychczasową procedurą, poprzez skrócenie czasu trwania konkursów ofert. Oddział NHS w Cumbrii był pierwszą jednostką PCT, która zrealizowała program LIFT przy wykorzystaniu szybszego i tańszego trybu zamówienia Express LIFT. 3.5. Wybór partnera prywatnego i umowa PPP 3.5.1. Rola sektora publicznego Podmiotem sektora publicznego, który składa zamówienie, występuje jako strona dokumentów i zawiera umowy w formule PFI jest zazwyczaj lokalny fundusz lub fundacja NHS. Jak wspomniano powyżej, korzysta on ze wsparcia jednostki PFU działającej w ramach NHS, natomiast rolą rządu centralnego jest zatwierdzanie programów, a w szczególności akceptacja projektu zamawiającego funduszu. W kontekście zastosowania formuły PFI do sektora ochrony zdrowia występowanie przez fundusz w roli zamawiającego i strony umowy wiązało się początkowo z dwoma problemami. Po pierwsze, obawiano się, że fundusze NHS nie posiadają wymaganych kompetencji do zawierania umów o realizację projektu w formule PFI i bezpośrednich umów z podmiotami zapewniającymi podstawowe finansowanie. Powodem tego był fakt, że w latach 80. ubiegłego wieku, gdy mocą ustawy utworzono fundusze NHS i nadano im uprawnienia (np. do zawierania określonych umów), nie przewidywano jeszcze istnienia formuły PFI. Po drugie, 66 System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii sposób finansowania funduszy NHS sprawiał, że inwestorzy (a w szczególności głównie podmioty finansujące) mieli obawy co do tego, czy fundusze NHS nie utracą na pewnym etapie zdolności do spłaty swojego zadłużenia (np. w przypadku powstania zobowiązania do zapłaty znacznego odszkodowania za odstąpienie od umowy). Obydwa problemy wymagały rozstrzygnięcia ustawowego. Kwestia uprawnień została rozstrzygnięta poprzez przyjęcie w 1997 r. ustawy o (prywatnym finansowaniu) NHS, która wyraźnie stanowiła, że fundusz NHS ma prawo zawierać umowy PFI i umowy bezpośrednie z głównymi podmiotami finansującymi przedsięwzięcie. Kwestia wypłacalności została uregulowana ustawą o (pozostałych zobowiązaniach) NHS z 1996 r., która zobowiązywała sekretarza stanu ds. zdrowia do wypełnienia niewykonanych zobowiązań niewypłacalnego funduszu NHS lub przeniesienia takich zobowiązań na inny publiczny zakład opieki zdrowotnej, w tym inny fundusz NHS. Proces wyłonienia partnera prywatnego do realizacji zamówienia trwa około dwóch lat. Jest on efektem wdrożenia przez Wielką Brytanię postanowień Dyrektywy 2004/18/WE i jest w pełni zgodny z procedurą dialogu konkurencyjnego, przewidującą realizację tego procesu w kilku etapach, w trakcie których liczba konsorcjów uczestniczących w przetargu jest redukowana aż do wskazania preferowanego lub wyłonionego oferenta. 3.6. Wynagrodzenia partnera prywatnego Umowa PFI przewiduje powstanie obiektu (np. szpitala) oraz świadczenie usług związanych z jego utrzymaniem przez okres około 30 lat. W zamian za to zamawiający usługę podmiot sektora publicznego płaci wynagrodzenie za tę usługę, począwszy od dnia, w którym obiekt nadaje się do użytku (tzn. dnia zakończenia budowy). Bardzo ważne dla alokacji ryzyka jest to, aby rozpoczęcie płatności ze strony sektora publicznego nastąpiło dopiero po ukończeniu obiektu i oddaniu go do użytku. Wysokość wynagrodzenia podlega korekcie, jeżeli obiekt nie nadaje się do użytku lub jeżeli standard usługi spada poniżej określonego poziomu. Poza możliwością odstąpienia od umowy wskutek jej naruszenia, korekta wynagrodzenia stanowi podstawową sankcję, jaką strona publiczna może zastosować wobec partnera prywatnego za niewłaściwe wywiązywanie się z umowy. 67 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Ryzyka długoterminowe, w tym ryzyka zmiany prawa lub opodatkowania, ryzyka inflacji, ryzyka związane z sytuacją na rynku ubezpieczeniowym oraz ryzyka zmiany cen usług budowlanych i innych usług, alokowane są na poszczególne strony umowy (tj. na partnera prywatnego bądź na podmiot publiczny). Biorąc pod uwagę dojrzałość rynku PFI, alokacja takich ryzyk przebiega zasadniczo według ustalonych standardów. Każda ze stron ma prawo odstąpić od umowy przed jej wygaśnięciem. W większości przypadków sektor publiczny wypłaca odszkodowanie, którego wysokość może być różna – od wartości utraconego dochodu i zysku do kwoty odpowiadającej faktycznej wartości nieuregulowanych zobowiązań partnera prywatnego wobec głównych podmiotów finansujących (poprzez zaoferowanie umowy innemu podmiotowi na pozostały okres jej obowiązywania na wolnym rynku, a jeżeli taki rynek nie istnieje, na podstawie wyliczenia wartości rynkowej). Kwota odszkodowania zależy od tego, czy odstąpienie od umowy następuje z winy partnera publicznego, czy prywatnego. 68 System ochrony zdrowia w Polsce System ochrony zdrowia w Polsce Mirosława Blank, Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.) oraz Jan Kozak, niezależny ekspert 1.Organizacja systemu ochrony zdrowia 1.1. Wprowadzenie W Polsce, podobnie jak w pozostałych krajach Unii Europejskiej, państwo odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia. Ponadto prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej zapisane jest w Konstytucji8. Organizacja systemu opieki zdrowotnej w Polsce podlega ciągłym i znaczącym zmianom i reformom. W 1989 r. system był całkowicie państwowy – zarządzany, finansowany przez państwo i z państwową własnością. Pierwszą reformą był transfer administracji z większością usług zdrowotnych z Ministerstwa Zdrowia i Polityki Społecznej na szczebel województwa i (w mniejszym stopniu) gminy w 1991 r. Następnie nastąpiło przekazanie władzom lokalnym własności nad jednostkami systemu ochrony zdrowia (1993). W 1999 r. powołano 16 regionalnych kas chorych, zastąpionych następnie w 2003 r. przez 8 Art. 68 pkt. 2 – „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.” 69 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia, który przejął odpowiedzialność za finansowanie usług zdrowotnych. Wreszcie od 1 lipca 2011 w życie wchodzi Ustawa o działalności leczniczej. Jej zapisy przewidują odejście od pojęcia zakładu opieki zdrowotnej, jako podstawowej formy prowadzenia działalności polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Przy zachowaniu dotychczasowej siatki pojęć ustawodawca wprowadził w to miejsce m.in. pojęcia działalności leczniczej, podmiotu wykonującego działalność leczniczą, podmiotu leczniczego i praktyki zawodowej. Ustawa ta ma na celu: 1. Ujednolicenie zasad rejestracji oraz nazewnictwa placówek medycznych. 2. Zwiększenie współodpowiedzialności finansowej organów założycielskich. 3. Ułatwienie komercjalizacji. W niniejszym opracowaniu system zostanie opisany według założeń wynikających z ww. Ustawy. 1.2.Elementy systemu Zarządzanie, administracja i finansowanie podzielone jest pomiędzy Ministerstwo Zdrowia (MZ), Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz jednostki samorządu lokalnego. Ministerstwo Zdrowia Ministerstwo Zdrowia odpowiada przede wszystkim za: ff narodową politykę zdrowotną, ff duże inwestycje kapitałowe, ff naukę i edukację medyczną. Odpowiedzialność administracyjna MZ związana jest z bezpośrednim finansowaniem – w szczególności dotyczy to Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Narodowych Centrów Zdrowia Dziecka, Zdrowia Matki i Kardiologii. Ministerstwo odpowiada również za prowadzenie narodowych programów z zakresu zdrowia publicznego, częściowe finansowanie sprzętu medycznego, ustalanie i monitoring standardów medycznych. Ponadto MZ sprawuje wiele funkcji nadzorczych, m.in. nad: 1. Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym. 70 System ochrony zdrowia w Polsce 2. 3. Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Głównym Inspektorem Sanitarnym. Narodowy Fundusz Zdrowia Głównym zadaniem NFZ jest finansowanie usług medycznych osobom ubezpieczonym. NFZ kontraktuje świadczeniodawców usług. Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje minister zdrowia, natomiast nadzór w zakresie gospodarki finansowej NFZ sprawuje minister finansów. Rada NFZ nie ma kompetencji nadzorczych, ale kontrolne, opiniodawcze i stanowiące; składa się z 10 osób powołanych przez premiera na 5-letnią kadencję. Fundusz jest zarządzany i reprezentowany przez prezesa powoływanego i odwoływanego przez premiera, na wniosek ministra zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Wiceprezes ds. medycznych musi być lekarzem. Na fundusz nałożono też wiele ograniczeń: 1. Fundusz finansuje usługi zdrowotne według posiadanych zasobów finansowych. 2. Nie może angażować się w przedsięwzięcia przynoszące zysk. 3. Nie może zarządzać jednostkami systemu ochrony zdrowia. 4. Nie może posiadać udziałów podmiotów zarządzających jednostkami systemu ochrony zdrowia ani aptekami handlujących lekami. 1. 2. 3. Jednostki samorządu terytorialnego Na każdym poziomie samorząd lokalny odpowiedzialny jest za trzy domeny: Generalną strategię i planowanie oparte na zidentyfikowanych potrzebach zdrowotnych regionu. Promocję zdrowia. Zarządzanie instytucjami zdrowia publicznego. 2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia Większość środków finansowych przepływa przez NFZ – publicznego ubezpieczyciela. Ponadto pewną ilością środków dysponuje Ministerstwo Zdrowia. Trzecim źródłem są środki prywatne głównie w formie bezpośrednich płatności (np. za leki, usługi komercyjne itp.). 71 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ff Podstawowym źródłem uzyskiwania środków finansowych przez zakład opieki zdrowotnej jest umowa (tzw. kontrakt) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarty z instytucją ubezpieczenia zdrowotnego, czyli NFZ. Zasady zawierania powyższej umowy określa przede wszystkim Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przyjmuje się, że ok. 88–95% ogółu swoich środków finansowych SPZOZ pozyskuje z kontraktu z NFZ. Na podstawie art. 137. ustawy ubezpieczeniowej minister zdrowia wydał Rozporządzenie z 6 października 2005 r. w sprawie warunków ogólnych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie powyższe w załączniku ustala ogólne warunki umów. ff Ponadto zakład opieki zdrowotnej może zawierać umowy z pracodawcami o wykonywanie świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny pracy. Kodeks pracy nałożył na pracodawcę i pracownika obowiązek wykonywania lekarskich badań profilaktycznych. Pracodawca ma umożliwić swoim pracownikom wykonanie tego obowiązku i pokryć koszty tego badania, a pracownik jest zobowiązany poddać się badaniu i zastosować do wskazań lekarskich. Art. 12., ust. 1. ustawy o służbie medycyny pracy stanowi, że badania wstępne, okresowe i kontrolne pracowników oraz inne świadczenia zdrowotne są wykonywane na podstawie umowy zawartej przez podmiot zobowiązany do ich zapewnienia z podstawową jednostką służby medycyny pracy. Pracodawca zawiera umowę cywilnoprawną z podstawową jednostką służby medycyny pracy o sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami. Medycyna pracy jest bardzo dochodową dziedziną usług dla jednostek ochrony zdrowia z uwagi na jej ustawowe źródła finansowania. Płatność za badania jest obligatoryjna, bezpośrednia i o realnej wartości (na podstawie wyceny wykonującego). Możliwe jest też zawieranie umów dotyczących tzw. abonamentów pracowniczych. Pracodawca z własnych środków może wykupić w zakładzie opieki zdrowotnej abonament medyczny dla swoich pracowników. Abonament może obejmować zależnie od wariantu różny zakres usług – świadczeń zdrowotnych. ff Zakład opieki zdrowotnej w ramach umowy z NFZ może otrzymać pieniądze na realizację programów zdrowotnych. Chodzi tu przede wszystkim o programy profilaktyczne związane np. z wczesnym wykrywaniem raka piersi czy szyjki macicy. Definicję programu zdrowotnego odnajdujemy w art. 5, pkt. 30. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych 72 System ochrony zdrowia w Polsce ze środków publicznych. Programy kierowane są do określonej populacji (różnicowanej ze względu na wiek, płeć, czy miejsce zamieszkania, ekspozycję na czynniki szkodliwe itp.), dla której badania są bezpłatne, a zakład opieki zdrowotnej otrzymuje na nie środki od NFZ czy Ministerstwa Zdrowia. ff W Polsce od kilku lat próbuje się stworzyć system ratownictwa medycznego według nowych zasad. Dla zakładów opieki zdrowotnej mających uczestniczyć w tym systemie byłaby to możliwość dodatkowego pozyskania publicznych i unijnych środków finansowych. ff Zakład opieki zdrowotnej może też wiązać się umowami z ubezpieczycielami na świadczenie usług zdrowotnych w ramach ubezpieczeń prywatnych, finansowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe. Ubezpieczenie zdrowotne ma charakter obligatoryjny. Ubezpieczyciel (Narodowy Fundusz Zdrowia) jest monopolistą – ubezpieczony nie ma prawa wyboru ubezpieczyciela, a świadczeniodawca nie ma prawa wyboru zamawiającego usługi medyczne dla ubezpieczonego. Składka ubezpieczeniowa związana jest bezpośrednio z dochodem, wobec czego nie stanowi typowej składki ubezpieczeniowej, a raczej rodzaj quasi-podatku. Ubezpieczeni mogą nie korzystać z ubezpieczenia (pozwala to ominąć kolejki, ale nie oszczędzić składkę zdrowotną) i kupować u świadczeniodawców usługi po cenach rynkowych. Część pracodawców wykupuje dla swych pracowników ubezpieczenie u prywatnych ubezpieczycieli (najbardziej popularną formą jest tzw. ubezpieczenie abonamentowe obejmujące usługi lecznictwa otwartego). Kontrakty między NFZ i świadczeniodawcami zawierane są w drodze postępowania konkursowego maksymalnie na 5 lat, z coroczną koniecznością aneksowania zakresu i wartości umowy. NFZ nie może różnicować warunków umowy w zależności od tego, czy świadczeniodawca jest publiczny, czy niepubliczny. Limity ograniczające ilość świadczeń, mające na celu utrzymanie dyscypliny finansowej funduszu powodują odmowę lub odkładanie zabiegów. W rezultacie, pomimo szerokiej gamy usług zdrowotnych gwarantowanych przez prawo, dostęp do nich jest często ograniczony. Ze środków, którymi dysponuje Ministerstwo Zdrowia finansowane są przede wszystkim: ff wysokospecjalistyczne świadczenia medyczne (diagnostyczne i terapeutyczne), ff programy polityk zdrowotnych, 73 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia ff prewencja i kontrola AIDS, walka z narkomanią i alkoholizmem, ff inwestycje w instytucjach finansowanych przez MZ – szpitale najwyższych poziomów referencyjnych,9 ff usługi zdrowotne dla nieubezpieczonych. W 2010 r. wydatki na system opieki zdrowotnej przekroczyły poziom 80 mld zł, z czego ok. 60 mld zł to środki publiczne, pozostała część to wydatki prywatne na usługi komercyjne. Całkowite wydatki na ochronę zdrowia w Polsce w latach 2003–2009 100 mld zł 80 60 40 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i GUS. W stosunku do lat ubiegłych jest to wyższa kwota bezwzględna w przeliczeniu na 1 mieszkańca, jednak procentowy udział w PKB nie ulega znacznym wahaniom. Taki stan utrzymuje się od kilku lat. W niewielkim tylko stopniu zmieni tą sytuację wzrost składki na ubezpieczenie społeczne. Brakowi wyraźnego wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia w naszym kraju, wobec rosnących ocze9 I poziom referencyjny – szpitale udzielające świadczeń zdrowotnych w czterech podstawowych specjalnościach medycznych: chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii, pediatrii oraz anestezjologii i intensywnej terapii. II poziom referencyjny – szpitale wojewódzkie, udzielające, obok świadczeń zdrowotnych w wymienionych wyżej specjalnościach, świadczenia z co najmniej czterech następujących specjalności: kardiologii, neurologii, dermatologii, patologii ciąży i noworodka, okulistyki, laryngologii, chirurgii urazowej, urologii, neurochirurgii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej. III poziom referencyjny obejmuje szpitale kliniczne, ministerialne oraz jednostki badawczo-rozwojowe Ministerstwa Zdrowia. 74 System ochrony zdrowia w polsce kiwań społeczeństwa, towarzyszyć musi niewątpliwie rosnący udział wydatków prywatnych. Łączne koszty opieki zdrowotnej będą nadal bowiem rosły, podobnie jak to dzieje się już od wielu lat w krajach rozwiniętych. Związane to jest ze wzrostem kosztów leczenia i starzeniem się społeczeństw. W Polsce w pierwszej fazie wzrost wydatków prywatnych będzie pokrywany bezpośrednio z opłat klientów, w przyszłości także z ubezpieczeń prywatnych. Przybliżony rozkład procentowy wydatków publicznych przedstawia diagram poniżej: Wydatki publiczne na ochronę zdrowia 4,8% 5,0% Szpital Ambulatorium 17,6% Leki 49,9% 22,7% Stomatologia Inne Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i GUS. Blisko 50% budżetu NFZ jest wydatkowanych na leczenie szpitalne, i to zarówno w placówkach publicznych, jak i prywatnych. 3. Szpitale publiczne i prywatne W Polsce funkcjonują zarówno szpitale publiczne10 (również w formie spółek), jak i niepubliczne11. Poniższe zestawienie obrazuje stan szpitalnictwa w Polsce z 2009 r. 10 Zakład utworzony przez ministra albo centralny organ administracji rządowej, wojewodę, jednostkę samorządu terytorialnego, publiczną uczelnię medyczną lub prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. 11 Zakład utworzony przez kościół lub związek wyznaniowy, pracodawcę, fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy, stowarzyszenie, inną krajową lub zagraniczną osobę prawną lub fizyczną. 75 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia Szpitale w Polsce, stan na 31.12.2009 r. 500 458 400 300 200 101 100 0 115 75 16 Publiczne szpitale samorządowe Niepubliczne szpitale samorządowe Szpitale kliniczne Instytuty badawczo-rozwojowe Szpitale prywatne Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i GUS. Obecnie w Polsce funkcjonuje blisko 550 szpitali publicznych, z czego blisko 110 jest już po przekształceniach w spółki, a następnych ok. 100 nosi się z takim zamiarem. Pozostałe to samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Łóżka szpitalne prywatne stanowią w dalszym ciągu znaczną mniejszość, mimo dynamicznego rozwoju sektora prywatnego. Wyszczególnienie Szpitale ogólne 2000 2005 2007 łóżkaa bedsa 190 952 179 493 175 023 publiczne 189 378 niepubliczne 1574 Szpitale psychiatryczne 23 728 Ośrodki leczenia odwykowego 674 Ośrodki rehabilitacyjne dla narkomanów 1451 Regionalne ośrodki psychiatrii sądowej 209 Zakłady opiekuńczo-lecznicze 9633c Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze 2372c Hospicja 451 Sanatoria rehabilitacyjne 3601 Lecznictwo uzdrowiskowe 30 160d 20 103 sanatoriae szpitale 10 057 171 278 8215 20 027 985 2425 249 14 726 5165 897 2949 34 894 24 830 10 064 164 819 10 204 19 607 966 2499 249 16 625 4918 902 2311 35 287 25 624 9663 2008 zakłady facilities 171 851b 732 183 565 170 041 546 13 524 186 18 878 51 988 19 2429 58 249 4 17 069 307 4834 127 964 64 2120 12 35 392 222 25 153 156 10 239 66 Specification General hospitals public non-public Psychiatric hospitals Detoxification centres Addiction recovery centres Regional centres of forensic psychiatry Chronic medical care homes Nursing homes Hospices Rehabilitaion sanatoria Health resort treatment sanatoriae hospitals a Łącznie z filiami szpitali. b W mianowniku lącznie z łóżkami i inkubatorami dla noworodków; ponadto dostępnych było 3005 miejsc dziennych na oddziałach szpitalnych. c Bez zakładów typu psychiatrycznego. d Dotyczy przeciętnej liczby łóżek czynnych w ciągu roku, z wyjątkiem prewentoriów uwzględniających łóżka według stanu w dniu 31 XII (160 łóżek). e Łącznie z prewentoriami. Źródło: Mały Rocznik Statystyczny Polska 2010. 76 System ochrony zdrowia w Polsce Zgodnie z nową Ustawą o działalności leczniczej wszystkie nowo powstające szpitale będą funkcjonowały jako spółki prawa handlowego lub zakłady budżetowe. Przekształcenie obecnie istniejących jednostek w spółki nie będzie musiało łączyć się z ich likwidacją, a nowe podmioty przejmą prawa i obowiązki wcześniej istniejących zakładów. Do przekształceń zachęcają umorzenia zobowiązań publicznoprawnych. Te podmioty, które stworzą spółki, otrzymają dotację w wysokości wartości umorzonych w wyniku ugody kwoty głównej lub odsetek z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych oraz wynikających z zaciągniętych kredytów bankowych pozostałych do spłaty. Zgodnie z nową ustawą nie będą mogły także powstawać nowe jednostki samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), chyba że dojdzie do połączenia dwóch lub więcej istniejących wcześniej. Istniejące SPZOZ mogą funkcjonować dalej w obecnej formie pod warunkiem, że wynik finansowy nie jest ujemny lub jeżeli ujemny wynik finansowy zostanie pokryty przez organ założycielski. W przypadku niepokrycia ujemnego wyniku finansowego podmiot tworzący zobowiązany jest dokonać zmiany formy organizacyjno-prawnej zakładu lub likwidacji zakładu. 4. Ścieżka dojścia do PPP w sektorze ochrony zdrowia w Polsce 4.1. Wstęp W świetle obowiązujących przepisów w Polsce podmiot publiczny może powierzyć podmiotowi prywatnemu realizację różnego rodzaju projektów dotyczących szpitali w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Projekty te mogą polegać na: ff wybudowaniu lub remoncie obiektu szpitalnego, ff świadczeniu usług związanych z utrzymaniem i bieżącą eksploatacją obiektu szpitalnego, ff częściowym lub kompletnym wyposażeniem szpitala łącznie z aparaturą medyczną, ff świadczeniu usług medycznych. Powyższa lista nie jest zamknięta i ilustruje jedynie, jak zróżnicowane projekty mogą być realizowane w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Wybudowa- 77 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia nie nowego obiektu szpitalnego, względnie kapitalny remont istniejącego obiektu, należeć będą do projektów o dużej skali i wymagać wielomilionowych nakładów finansowych. Z kolei już realizowane projekty wyposażania obiektów szpitalnych w stacje dializ i świadczenie usług medycznych opartych na dostarczonych urządzeniach należą do projektów niewymagających znaczących nakładów finansowych. W przypadku projektów partnerstwa publiczno-prywatnego obejmujących świadczenie usług medycznych w ramach przygotowania projektu powinno dojść do wyłonienia „operatora” obiektu szpitalnego, który będzie świadczył usługi medyczne. Zróżnicowany charakter projektów PPP w szpitalnictwie powoduje, iż mogą one być realizowane przy wykorzystaniu różnych przepisów prawnych, nie tylko na podstawie Ustawy z 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno-prywatnym (Dz. U. z 5 lutego 2009 z późn. zmianami – dalej Ustawa o ppp). Ścieżka dojścia proponowana w niniejszym opracowaniu dotyczy projektów złożonych, wymagających wyliczenia korzyści (value for money) oraz komparatora sektora publicznego (public sector comparator – PSC). Wymogi te nie wynikają wprost ani z Ustawy o ppp, ani też z Ustawy z 9 stycznia 2009 o koncesji na roboty budowlane i usługi (Dz. U. z 5 lutego 2009 z późn. zmianami – dalej Ustawa o koncesjach), czy też Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655, z późn. zmianami – dalej PZP), należą natomiast do tzw. dobrych praktyk wynikających ze standardów światowych, zapewniających profesjonalne przygotowanie projektów partnerstwa publiczno prywatnego stronie publicznej. 4.2.Podmiot publiczny inicjujący projekt W świetle art. 2 ustawy o PPP wszcząć procedurę wyboru partnera prywatnego, a następnie zawrzeć umowę z podmiotem prywatnym może szpital działający w dowolnej formie prawnej lub jego organ założycielski, a więc np. minister lub centralny organ administracji rządowej, wojewoda, jednostka samorządu terytorialnego, publiczna uczelnia medyczna lub publiczna uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, lub centrum medyczne kształcenia podyplomowego. W przypadku projektów PPP bez świadczenia usług medycznych wydaje się, że podmiotem zawierającym umowę PPP będzie nie organ założycielski szpitala, ale sam szpital publiczny, posiadający osobowość prawną – który jako podmiot 78 System ochrony zdrowia w Polsce korzystający z majątku będącego przedmiotem partnerstwa publiczno-prywatnego będzie świadczyć usługi medyczne, uzyskując środki z NFZ oraz przychody z tytułu świadczonych usług. W przypadku zaś partnerstwa obejmującego świadczenie usług medycznych podmiotem wszczynającym postępowanie i zawierającym umowę PPP powinien być organ założycielski szpitala. Powierzenie świadczenia usług medycznych podmiotowi prywatnemu będzie oznaczać zaprzestanie działalności leczniczej przez szpital publiczny i może prowadzić do jego likwidacji. Nie byłoby więc uzasadnione zawieranie umowy PPP przez podmiot publiczny, który może zostać zlikwidowany. 4.3.Analizy wstępne Jednym z pierwszych działań podmiotu publicznego zamierzającego realizować projekt PPP w szpitalnictwie jest jasne określenie potrzeb lokalnych, które mają zostać zaspokojone poprzez realizację projektu (popyt-podaż, w tym np. minimalna ilość łóżek szpitalnych, konieczny zakres modernizacji już istniejącego szpitala etc.). Podmiot publiczny powinien także ocenić i przeanalizować swoje możliwości zaspokojenia tych potrzeb (np. posiadane odpowiednie środki finansowe, nieruchomości etc.). Na tym wstępnym etapie powinno dojść do ustalenia, czy projekt partnerstwa publiczno-prywatnego obejmować będzie usługi medyczne. Po dokonaniu wstępnych analiz podmiot publiczny powinien określić potencjalny zakres projektu szpitalnego, który chce i może realizować. Następnie podmiot publiczny powinien porównać koszty projektu realizowanego tzw. tradycyjną ścieżką z kosztami jego realizacji w formule PPP (kalkulacja za pomocą komparatora sektora publicznego), a następnie ocenić możliwości pozyskania partnera prywatnego do tak zarysowanego projektu. 4.4Powołanie zespołu odpowiedzialnego za przeprowadzenie PPP Kolejnym krokiem podmiotu publicznego powinno być wyłonienie zespołu osób, które będą koordynowały projekt na poszczególnych fazach jego realizacji, 79 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia stanowiąc swoiste centrum dowodzenia projektem – począwszy od wstępnych analiz i opracowania harmonogramu, po wybór partnera prywatnego i monitorowanie realizacji projektu. 4.5. Wybór doradcy Zaleca się, aby podmiot publiczny korzystał z pomocy doświadczonych doradców zewnętrznych, przede wszystkim prawnych, finansowych i technicznych. Taka pomoc powinna zapewnić sprawne i szybkie przeprowadzenie procesu wyboru podmiotu prywatnego oraz wybór najlepszej oferty. 4.6. Badanie rynku potencjalnych inwestorów Po wybraniu doradców zewnętrznych podmiot publiczny powinien przystąpić do rozpoznania (potencjalnego) zainteresowania projektem szpitalnym podmiotów prywatnych. W tym celu należy przeprowadzić analizę projektów PPP podobnych do planowanego zrealizowanego bądź będącego w trakcie realizacji w Polsce lub za granicą (przede wszystkim w zakresie sposobów realizacji i finansowania). Na tym etapie należy nawiązać kontakt z wybranymi przedstawicielami sektora prywatnego oraz instytucjami finansowymi. W wyniku wstępnego badania rynku powinny zostać określone minimalne warunki (jakie musi spełniać projekt), konieczne do zainteresowania inwestorów i partnerów prywatnych. 4.7. Sprecyzowanie struktury projektu Znając warunki brzegowe zainteresowania inwestorów projektem (przy pomocy doradców zewnętrznych), podmiot publiczny powinien dokonać weryfikacji swoich wstępnych założeń m.in. rynkowych, finansowych, organizacyjnych i prawnych. Weryfikacja ta powinna doprowadzić do określenia struktury projektu uwzględniającej dostępne i możliwe do zastosowania formy współpracy z partne- 80 System ochrony zdrowia w Polsce rem prywatnym, w tym: proponowanego podziału ryzyk, mechanizmu płatności oraz planowanego wkładu partnerów w realizację projektu. 4.8.Ustalenie sposobu wynagradzania partnera prywatnego Wynagrodzenie partnera prywatnego może pochodzić od podmiotu publicznego biorącego udział w projekcie PPP, z płatności dokonywanych przez pacjentów, lub ich ubezpieczycieli, względnie z innych źródeł. W ramach przygotowywania projektu partner publiczny powinien racjonalnie ocenić swoje możliwości uczestnictwa finansowego w takim projekcie, biorąc pod uwagę zarówno ograniczenia prawne, jak i efektywność uzyskiwanych świadczeń. Z uwagi na specyfikę projektów w ochronie zdrowia w Polsce (krótkotrwałe kontrakty z NFZ, niepewność wynikająca z braku gwarancji kontraktu w długim okresie) zainteresowanie strony prywatnej jest niejednokrotnie uwarunkowane poziomem zaangażowania finansowego strony publicznej – im niższe jest to ostatnie, tym mniejsze prawdopodobieństwo znalezienia wiarygodnego partnera prywatnego. 4.9. Wybór metody realizacji projektu Po sprecyzowaniu struktury projektu szpitalnego podmiot publiczny powinien opracować podstawowe założenia realizacji projektu. Po ich określeniu możliwe będzie dokonanie analizy porównawczej realizacji projektu prowadzącej do wyboru między PPP a metodą tradycyjną jego realizacji (doprecyzowanie, zmiana założeń lub dodatkowe kalkulacje za pomocą komparatora sektora publicznego). W badaniu obu metod realizacji projektu podmiot publiczny powinien uwzględniać wiele obszarów porównawczych projektów, a następnie dokonać oceny całościowej metod realizacji, dokonując wyboru jednej z nich. Należy także pamiętać, że wybór formy realizacji projektu powinien być podyktowany także analizą wpływu projektu na poziom zobowiązań finansowych podmiotu publicznego. Na tym etapie podmiot publiczny powinien także dokonać ostatecznego wyboru pomiędzy różnymi formami realizacji projektu PPP. Projekt może bowiem 81 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia przybrać formę zinstytucjonalizowanego PPP (spółki celowej) lub umownego PPP (umowa o PPP lub koncesja). 4.10.Wybór partnera prywatnego W przypadku gdy wynagrodzenie partnera prywatnego pochodzić będzie od podmiotu publicznego, np. szpitala, partner prywatny powinien być wybrany zgodnie z przepisami ustawy Prawo o zamówieniach publicznych – w trybie dialogu konkurencyjnego. W przypadku zaś gdy wynagrodzenie partnera publicznego stanowić będzie prawo pobierania pożytków z przedmiotu partnerstwa publiczno-prywatnego, albo przede wszystkim to prawo wraz z zapłatą sumy pieniężnej, wybór partnera prywatnego powinien być dokonany przy zastosowaniu ustawy o koncesji na roboty budowlane i usługi. ff Dialog konkurencyjny Zgodnie z zaleceniami Komisji Europejskiej, najwłaściwszym trybem wyboru partnera prywatnego w ramach Ustawy PZP jest procedura dialogu konkurencyjnego. Co do zasady, dialog konkurencyjny może być zastosowany w razie łącznego spełnienia dwóch warunków, tj. gdy zamówienie jest szczególnie skomplikowane i gdy cena nie jest jedynym kryterium wyboru najlepszej oferty, dokonywanego przez podmiot publiczny. W ramach procedury podmiot publiczny musi przygotować wiele praktycznych dokumentów niezbędnych do prowadzenia dialogu konkurencyjnego: regulamin dialogu, wstępny projekt umowy PPP, propozycję rozłożenia ryzyk itp. Zasadne jest także przygotowanie wirtualnego data-roomu zawierającego całość dokumentacji związanej z projektem, co powinno ułatwić potencjalnym partnerom prywatnym dostęp do niezbędnej dokumentacji. Pierwszym etapem wyboru partnera prywatnego jest publikacja ogłoszenia o wszczęciu postępowania. W takim ogłoszeniu podmiot publiczny powinien zamieścić w szczególności ogólny opis potrzeb i wymagań, określający uwarunkowania techniczne, prawne i finansowe projektu. Kolejnym etapem procedury jest weryfikacja wniosków złożonych przez podmioty prywatne o dopuszczenie do udziału w dialogu i zaproszenie tych podmiotów, które spełniły wskazane w ogłoszeniu warunki uczestnictwa. 82 System ochrony zdrowia w Polsce Jeżeli liczba wykonawców, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu, jest większa niż określona w ogłoszeniu, zamawiający zaprasza do dialogu wykonawców, którzy najlepiej spełniają postawione warunki (otrzymali najwyższe oceny). Minimalna liczba wykonawców zależy od wysokości zamówienia (trzech lub pięciu). Jeżeli tylko jeden wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, tylko on powinien zostać zaproszony do dialogu. Procedura dialogu konkurencyjnego polega na prowadzeniu kilku etapowych rozmów z podmiotami prywatnymi, w oparciu o opis potrzeb i wymagań określony przez podmiot publiczny. Opis ten powinien być ostatecznie doprecyzowany przez podmiot publiczny w trakcie kolejnych tur dialogu, na podstawie propozycji rozwiązań proponowanych przez partnerów prywatnych. Na podstawie tego opisu podmiot publiczny powinien następnie sporządzić „Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia” (SIWZ) i zaprosić podmioty prywatne do składania ostatecznych ofert. Co do zasady dialog konkurencyjny musi być prowadzony z uwzględnieniem zasad poufności składanych ofert, a także przejrzystości i równego traktowania podmiotów prywatnych. Podmiot publiczny powinien prowadzić dialog do momentu, w którym będzie w stanie określić rozwiązanie najbardziej spełniające jego potrzeby. W momencie gdy jest w stanie sprecyzować szczegółowo kształt projektu, zamyka dialog konkurencyjny, ogłasza specyfikację zamówienia i zaprasza do składania ofert podmioty, które brały udział w dialogu. Zamawiający dokonuje oceny ofert według pewnych z góry określonych kryteriów, wskazanych przez niego już w ogłoszeniu o zamówieniu, a następnie dopracowanych szczegółowo w SIWZ. Kryteria wyboru można podzielić na kryteria obligatoryjne (cena i inne kryteria odnoszące się do przedmiotu zamówienia, podział zadań i ryzyk, terminy i wysokość płatności) oraz fakultatywne (jakość, parametry techniczne, koszty eksploatacji, serwis i in.). Po wybraniu najkorzystniejszej ze złożonych ofert oraz rozstrzygnięciu ewentualnych odwołań podmiot publiczny zawiera z partnerem prywatnym umowę o PPP i niezwłocznie publikuje ogłoszenie o udzieleniu zamówienia. Co do zasady, umowa o PPP powinna określać przedmiot umowy, czyli opis przedsięwzięcia, strony umowy, okres obowiązywania, terminy wykonania umowy, warunki zawieszające, mechanizm płatności i podział ryzyk. Ponadto umowa PPP powinna określać również zobowiązania i prawa stron, 83 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia w tym postanowienia odnośnie wkładów stron, a także: wielkość i sposób wynagradzania partnera prywatnego, skutki nienależytego wykonania i niewykonania zobowiązania (kary umowne, obniżenie wynagrodzenia partnera prywatnego) oraz zasady i szczegółowy tryb publicznej kontroli realizacji przedsięwzięcia. Jeśli podmiot publiczny i partner prywatny zamierzają powołać spółkę, której zadaniem będzie wykonanie umowy o PPP, umowa taka powinna także określać postanowienia odnośnie utworzenia spółki celowej. W umowie o PPP powinny się również znaleźć postanowienia dotyczące: ff stanu, w jakim zostanie zwrócony podmiotowi publicznemu składnik majątkowy, który był wykorzystywany do realizacji przedsięwzięcia, ff ewentualnego terminu do skorzystania przez partnera prywatnego z prawa pierwokupu nieruchomości, będącej przedmiotem partnerstwa, ff harmonogramu przedsięwzięcia, ff łącznej wartości środków przeznaczonych na całe przedsięwzięcie, będące przedmiotem umowy, niezależnie od źródła ich pochodzenia, ff okresu obowiązywania umowy, ff zasad i zakresu ubezpieczenia przedsięwzięcia, a także dodatkowych gwarancji i umów oraz zobowiązań stron w tym zakresie, ff trybu i zasad rozstrzygania sporów wynikłych na tle umowy, a także warunków i sposobu rozwiązania umowy o PPP. 4.10.1. Koncesja na roboty budowlane lub usługi Podmiot publiczny, przygotowując i prowadząc postępowanie o udzielenie koncesji, powinien, podobnie jak w przypadku dialogu konkurencyjnego, zapewnić równe i niedyskryminacyjne traktowanie uczestników, działać w sposób przejrzysty oraz z zachowywać zasady uczciwej konkurencji. Podmiot publiczny powinien przygotować opis przedmiotu koncesji przez: ff odniesienie do specyfikacji technicznej bądź przez ff charakterystykę lub wymagania w zakresie funkcjonalności, względnie przy wykorzystaniu obydwu tych metod. Podobnie jak w przypadku dialogu konkurencyjnego, podmiot publiczny musi przygotować wiele praktycznych dokumentów, m.in. regulamin udzielenia 84 System ochrony zdrowia w Polsce koncesji, projekt umowy koncesyjnej, propozycję podziału ryzyk. Może też przygotować wirtualny data room na dokumentację związaną z projektem. Pierwszym etapem procedury również będzie publikacja ogłoszenia. Kolejnym etapem jest weryfikacja złożonych wniosków oraz negocjacje, które mogą dotyczyć wszystkich aspektów koncesji. W wyniku negocjacji strona publiczna może dojść do wniosku, że wstępna koncepcja, bądź szczegóły projektu wymagają zmiany i dokonać zmiany wymagań określonych w ogłoszeniu. Następnym etapem jest przesłanie opisu koncesji wraz z zaproszeniem do złożenia ofert do kandydatów, z którymi były prowadzone negocjacje. Strona publiczna wybierze ofertę najkorzystniejszą Kryteriami oceny ofert mogą być w szczególności: czas trwania, wysokość współfinansowania przedmiotu koncesji ze środków oferenta, koszty użytkowania, wysokość opłaty za usługę świadczoną na rzecz osób trzecich, korzystających z przedmiotu koncesji, jakość wykonania, wartość techniczna, właściwości estetyczne i funkcjonalne, aspekty środowiskowe, rentowność, termin wykonania i inne. Po wybraniu najkorzystniejszej oferty podmiot publiczny (koncesjodawca) zawiera z partnerem prywatnym (koncesjonariuszem) umowę koncesji. Umowa ta poza określeniem przedmiotu koncesji, okresu jej obowiązywania, wynagrodzenia koncesjonariusza powinna zawierać wskazanie i podział ryzyk pomiędzy koncesjodawcą a koncesjonariuszem. Ponadto powinna zawierać wiele innych elementów, takich jak warunki przedłużenia i skrócenia koncesji, warunki i sposób jej rozwiązania, kwestie odpowiedzialności stron, ubezpieczeń oraz tryb i warunki rozwiązania umowy. Okres, na który zawierana jest umowa koncesji powinien uwzględniać zwrot nakładów koncesjonariusza, ale nie może być dłuższy niż 30 lat w przypadku robót budowlanych i 15 lat w przypadku usług. Niedopuszczalne jest dokonywanie zmian zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której zawarto umowę koncesji, ani zawieranie z koncesjonariuszem dodatkowej umowy na wykonanie prac budowlanych nieobjętych umową koncesji, chyba że konieczność takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w dniu zawarcia umowy. Zainteresowanemu podmiotowi, który miał interes w zawarciu umowy koncesji i poniósł bądź może ponieść szkodę w wyniku czynności podjętych przez koncesjodawcę z naruszeniem prawa przysługuje skarga do sądu administracyjnego. 85 Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia 4.11.Zamknięcie finansowe Procedura po zawarciu umowy o PPP, względnie umowy koncesji, musi uwzględniać zamknięcie finansowe, w ramach którego – po zweryfikowaniu warunków finansowania pozyskanego przez partnera prywatnego i aktualizacji zaproponowanego modelu finansowego – powinny zostać zatwierdzone zobowiązania finansowe podmiotu publicznego. Zamknięcie finansowe to proces negocjacji warunków finansowych, który kończy się podpisaniem umów z instytucjami finansowymi zapewniającymi środki umożliwiające realizację projektu. W większości przypadków umowy PPP/koncesji zawierają zapisy określające warunki zawieszające uzależniające rozpoczęcie realizacji projektu od skutecznego zamknięcia finansowego, czyli pozyskania finansowania. 4.12.Realizacja projektu W trakcie realizacji projektu podmiot publiczny powinien monitorować i kontrolować realizację projektu PPP w zakresie prawidłowości jego wykonania, w tym jego terminowości, kosztów i jakości wykonanych robót i świadczonych usług. W ramach projektu PPP podmiot prywatny może być w zobowiązany do bieżącego przekazywania podmiotowi publicznemu raportów dotyczących określonych wskaźników i paramentów zrealizowanej inwestycji szpitalnej lub ewentualnie świadczonych usług medycznych. Dane zawarte w powyższych raportach powinny być weryfikowane przez podmiot publiczny lub wyznaczonego przez ten podmiot audytora. Podmiot publiczny powinien także zarządzać ewentualnymi zmianami umowy o PPP lub umowy koncesji. W przypadku zmian istotnych możliwość ich dokonania zależy od tego, czy zostały one przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu lub w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Podmiot publiczny powinien kontrolować przestrzeganie ustalonych parametrów jakości wykonywania usług oraz weryfikować przyjęte w umowie PPP wskaźniki efektywności. 86 System ochrony zdrowia w Polsce 4.13.Zakończenie części projektowej przedsięwzięcia Ostatnim etapem realizacji projektu w formule PPP jest przekazanie przez podmiot prywatny i odbiór przez podmiot publiczny przedmiotu partnerstwa, w tym wszelkich spraw w toku. W zależności od ustaleń umownych po zakończeniu projektu może nastąpić przekazanie sektorowi publicznemu aktywów użytkowanych w celu dalszego świadczenia zakontraktowanych usług. W takim przypadku szczególną wagę należy przywiązywać do ustaleń dotyczących stanu aktywów i ich wartości rezydualnej w kontekście przydatności do świadczenia usług w przyszłości. Przyjęte rozwiązania mogą przewidywać również pozostawienie aktywów po stronie partnera prywatnego i możliwość dalszego świadczenia usług (również dla podmiotów trzecich) z wykorzystaniem tych aktywów. Sposób przygotowania i przeprowadzenia odbioru, jego poszczególne etapy powinny być przewidziane już w umowie PPP. 87 Praca zbiorowa pod redakcją Jolanty Kalecińskiej i dr Ireny Herbst Autorzy: dr Irena Herbst,Przemysław Zaremba, Bartosz Mysiorski; Fundacja Centrum PPP Jolanta Kalecińska; White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz i Wspólnicy – Kancelaria Prawna sp.k. Jur Gruszczyński; Baker & McKenzie Gruszczyński i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k. Lilianna Bogusz; PwC Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes; CMS Cameron McKenna Jan Kozak; niezależny ekspert Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski; Deloitte Mirosława Blank; Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.) Agata Jaździk; niezależny ekspert Paweł Pajchel, Tadeusz Blecha; Bovis Lend Lease Sp z o. o. Niniejsza publikacja została przygotowana przez Fundację Centrum PPP, wyłącznie w celach informacyjnych i nie stanowi profesjonalnego doradztwa w tym zakresie. Wyłączną odpowiedzialność za decyzje, podjęte lub zaniechane na podstawie niniejszej publikacji lub z wykorzystaniem wniosków w nim zawartych, ponosi odbiorca. Właścicielem majątkowych praw autorskich jest Fundacja Centrum PPP. Osoby, które przygotowały powyższy materiał, niniejszym oświadczają, że zawiera on poglądy odzwierciedlające ich osobistą wiedzę na ten temat. Fundacja Centrum PPP dołożyła należytej staranności przy sporządzaniu publikacji, w celu zapewnienia, iż zawarte w niej informacje nie są błędne lub nieprawdziwe w dniu ich publikacji. Fundacja Centrum PPP nie ponosi odpowiedzialności za ich prawdziwość i kompletność, jak również nie odpowiada za jakiekolwiek szkody powstałe w wyniku wykorzystywania niniejszej publikacji lub zawartych w niej informacji. Żadna część, jak i całość utworu zawarta w niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniania (w tym także w sposób elektroniczny lub mechaniczny) na wszelkich polach eksploatacji włącznie z kopiowaniem, szeroko pojętą digitalizacją, fotokopiowaniem lub kopiowaniem, w tym także zamieszczaniem w internecie – bez pisemnej zgody Fundacji Centrum PPP. Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworu w całości lub w części bez zgody Fundacji Centrum PPP lub autorów z naruszeniem prawa jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie. Copyright @ 2011 by Fundacja Centrum PPP Wszelkie prawa zastrzeżone. Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie i za pomocą jakichkolwiek dostępnych środków technicznych reprodukowane bez zgody właściciela Copyright. Opracowanie redakcyjnie: Przemysław Zaremba Korekta: Marian Borycki Projekt okładki: Maciej Grabowski Opracowanie graficzne, skład i łamanie: Maciej Grabowski Rok wydania: październik 2011 Partner wydania Druk: EGOR G.Gruszczyński s.j. ISBN 978-83-933884-0-0 PPP Fundacja Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego została powołana w październiku 2008 r. przy współpracy Ministerstwa Gospodarki (MG) i Ministerstwa Finansów (MF) przez 41 podmiotów prywatnych i publicznych. Jest niezależną instytucją obywatelską, która stawia sobie za cel zaspokajanie ważnych potrzeb publicznych poprzez znaczące przyspieszenie inwestycji prywatnych w tej części, na które państwo nie ma pieniędzy. Czyni to m.in. poprzez upowszechnianie idei i konkretnej wiedzy na temat PPP oraz tworzenie warunków i standardów ułatwiających implementację tej formuły w Polsce. Pola naszej aktywności: SZKOLENIA, WARSZTATY: organizacja: regionalnych wydarzeń konferencyjno-warsztatowych „Fundusze europejskie szansą rozwoju PPP w Polsce” – wspólnie z MRR przeprowadzenie (na zlecenie MG) cyklu regionalnych szkoleń skierowanych do organów kontrolnych (RIO, NIK) szkolenia w ramach indywidualnych zamówień podmiotów publicznych i rynkowych szkolenia cykliczne PPP organizowane przez Krajową Szkołę Administracji Publicznej dla administracji centralnej oraz w ramach Akademii Partnerstwa Wschodniego. WZORCE DOBRYCH PRAKTYK PPP: opublikowane: Kodeks Dobrych Praktyk Doradcy PPP Uniwersalna ścieżka dojścia podmiotu publicznego do PPP Ścieżka dojścia do PPP w mieszkalnictwie i szpitalnictwie w przygotowaniu: więziennictwo ICT siedziba władz publicznych opracowanie założeń do systemu formułowania i wymiany europejskich wzorców dobrych praktyk PPP w budownictwie (w ramach projektu Leonardo Da Vinci). WSPÓŁPRACA Z WŁADZĄ PUBLICZNĄ – SZCZEBLA CENTRALNEGO I REGIONALNEGO: przygotowanie założeń bazy danych o projektach PPP (MG, GUS), włączenie danych o PPP do systemu statystyki krajowej (MF, GUS, MG) współorganizacja prac nad zastosowaniem PPP: w realizacji siedzib sądów i więzień (MG, MF, podmioty prywatne) w dziedzinie nauki i szkolnictwa wyższego (MNiSW) opracowanie propozycji polityki państwa w zakresie upowszechnienia PPP w Polsce (MG) inicjatywa nowelizacji ustawy o PPP uczestnictwo w pracach Zespołu ds. PPP przy Ministerstwie Gospodarki oraz Zespołu ds. PPP przy Radzie Ministrów. WSPÓŁPRACA EUROPEJSKA: współpraca z europejskimi jednostkami ds. PPP porozumienie o współpracy z kazachstańskim oraz ukraińskim centrum PPP współpraca z: zespołem ekspertów PPP przy UNECE (ONZ) Dublin Institute of Technology Politechniką Warszawską ERBIL Universidade do MINHO CIOB (w ramach projektu LdV) European PPP Center. BADANIA I ANALIZY: studia wykonalności – analizy sektorowe analiza praktyk stosowania formuły PPP w Europie – w ramach projektu LdV analiza rynku projektów PPP w Polsce – prowadzenie Bazy Projektów PPP analiza instytucji i procedur prawnych PPP w 26 krajach Europy i świata analiza potencjału podmiotów publicznych i przedsiębiorstw w Polsce do realizacji projektów PPP na zlecenie PARP-u. PPP W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA KONFERENCJE, SEMINARIA: organizacja ponad 50 konferencji PPP w Polsce oraz aktywne (prelekcje, debaty) uczestnictwo w ponad 60 wydarzeniach w Polsce i na świecie. W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA EDUKACJA W SYSTEMIE SZKOLNICTWA POWSZECHNEGO: współorganizacja i praca dydaktyczna w studiach podyplomowych PPP organizowanych przez SGH i Szkołę Łazarskiego wykłady w Krajowej Szkole Administracji Publicznej. PUBLIKACJE, WYWIADY W PRASIE, PERIODYKACH NAUKOWYCH I MEDIACH: ponad 80 artykułów i publikacji naukowych wywiady telewizyjne i radiowe opinie cytowane w prasie i innych publikacjach strona internetowa www.centrum-ppp.pl (ponad 60 tys. odwiedzin) kwartalna dystrybucja newslettera. Więcej informacji na stronie: www.centrum-ppp.pl Z CYKLU: DOBRE PRAKTYKI PPP