Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI. Nowe

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI. Nowe

Przezskórne wszczepienie
zastawki aortalnej – TAVI.
Nowe wyzwanie w
Kardiochirurgii
Paulina Falkowska
Klinika Kardiochirurgii
USK Białystok
TAVI
Od początku XXI wieku rozwija się metoda
przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej.
Zastawka do tego zabiegu ma zupełnie inną
budowę od klasycznej.
TAVI
Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na
specjalnej konstrukcji z metalu (stent
samorozprężalny lub rozprężany za pomocą
balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez
system przezskórny, i rozpręża w uszkodzonej
zastawce bez jej usuwania.
TAVI - historia
16.04.2002 Francja - Pierwsza przezskórna implantacja
zastawki aortalnej u człowieka: Alain Cribier
•
2007 - w Europie dopuszczono do użycia przezskórne
zastawki Edwards Sapien i Medtronic CoreValve.
•
2007 - W tym roku TAVI stanowiło 1,2% procedur
wykonywanych podczas zabiegowego leczenia wady
zastawki aortalnej.
•
TAVI – historia c.d.
2009 - pierwsze TAVI w POLSCE
•
2010 – pierwsze TAVI w Klinice Kardiochirurgii
USK w Białymstoku
•
TAVI wskazania
Jest to metoda dla grupy chorych, którzy według
ekspertów ( zespołu heart team) nie kwalifikują
się do klasycznego zabiegu kardiochirurgicznego
AVR (wymiany zastawki aortalnej) ze względu na
ciężki stan ogólny, zaawansowanie choroby
podstawowej oraz schorzeń towarzyszących.
•
TAVI – przeciwskazania kliniczne
Przewidywana długość życia < 1 roku
•
Mała szansa poprawy jakości życia ze względu na
obecność chorób współistniejących
•
Ciężka pierwotnie powiązana choroba innej zastawki,
która powoduje objawy i może być leczona wyłącznie
chirurgicznie
•
TAVI – przeciwskazania
anatomiczne
Niewłaściwy rozmiar pierścienia zastawki
aortalnej
•
(< 18 mm, > 29 mm)
•
Skrzeplina w lewej komorze
•
Aktywne zapalenie wsierdzia
•
TAVI – przeciwskazania
anatomiczne c.d.
Podwyższone ryzyko zablokowania tętnicy
wieńcowej (asymetryczne zwapnienie zastawki,
krótki dystans między pierścieniem i początkiem
tętnic wieńcowych, małe zatoki aortalne)
•
TAVI – przeciwskazania
anatomiczne c.d.
Blaszki z ruchomymi zakrzepami w aorcie
wstępującej lub w łuku aorty
•
Dla dostępu przez tętnicę udową i
podobojczykową: niewłaściwy dostęp
naczyniowy (rozmiar naczynia, zwapnienie,
krętość naczynia)
•
TAVI – ocena przedoperacyjna
Ocena wymiaru i kształtu pierścienia aortalnego
(CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.
Ocena liczby płatków i stopnia ich zwapnienia
(CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.
Ocena odstępu ujść wieńcowych od pierścienia aortalnego
(CT,NMR,ECHO 2D i 3D)
1.
1.
Precyzyjne zaplanowanie osiowego osadzenia zastawki
TAVI – przygotowanie do zabiegu
Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań,
powinni przyjmować co najmniej na tydzień
przed badaniem aspirynę aby zapobiec
powstawaniu skrzeplin w sztucznej zastawce. W
porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed
badaniem należy zwykle odstawić niektóre leki np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub
warfarynę.
•
TAVI – rodzaje zastawek
Zastawki rozprężane balonem
•
TAVI – zastawki samorozprężalne
TAVI – aktualnie stosowane
dostępy
•
Dostęp podstawowy:
Przez tętnicę udową
•
•
Dostępy alternatywne:
•
Przez koniuszek serca
•
Przez aortę wstępującą
•
Przez tętnicę podobojczykową
TAVI - dostępy
Dostęp przez tętnicę udową
Wady:
Ryzyko uszkodzenia tętnicy
udowej i biodrowej
•
Trudne przejście cewnikiem
przez stenozę aortalną
•
TAVI - dostępy
Dostęp koniuszkowy. Cewnik jest
wprowadzany przez małą torakotomię
a następnie przez punkcję koniuszka.
Zalety: najbardziej bezpośredni dostęp
do zastawki. Unika się ryzyka
uszkodzenia tętnicy udowej i
biodrowej oraz przejścia przez
miażdżycowo zmienioną zastawkę.
Wadą tej metody jest potencjalne
powikłanie punkcji koniuszka, wymaga
znieczulenia ogólnego oraz drenażu
opłucnej.
TAVI – zestaw (dostęp przez tętnicę
udową)
TAVI – dostęp przez koniuszek serca
TAVI – przebieg zabiegu
Cewnik jest wprowadzany przez tętnicę udową.
•
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej
wykonywane jest w hybrydowej sali zabiegowej
spełniającej warunki pracowni hemodynamiki
oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej.
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Jest to podyktowane koniecznością wykonania
pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie
ciężkiego powikłania zabiegu. Zabieg
wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym ,
lub rzadziej w ogólnym. Pacjent znajduje się w
pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od
nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej i
założenia koszulki naczyniowej.
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
W przypadku braku możliwości wykonania
zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można
wykonać zabieg przez tętnicę pachową, po jej
wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu.
Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub
szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę do
zewnętrznej czasowej stymulacji serca.
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Przez koszulki wprowadza się prowadniki oraz cewniki
poprzez nakłutą tętnicę, aż do początkowego odcinka
aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie sprzętu i
przebieg zabiegu kontroluje się przy pomocy skopii,
aortografii oraz echokardiografii przezprzełykowej.
Poprzez cewniki jest podawany kontrast, który
umożliwia dokładną ocenę umiejscowienia
prowadników, cewników i wprowadzanej zastawki.
•
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Po dokładnych pomiarach wykonuje się
poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą
balonu. W trakcie rozprężania balonu prowadzi
się szybką czasową stymulację serca (czynność
serca nawet do 200 uderzeń/min) co
uniemożliwia silny skurcz serca – przez co serce
jest puste.
TAVI – przebieg zabiegu c.d.
Następnie przez koszulę naczyniową wprowadza
się „spakowaną” sztuczną zastawkę w środek
uszkodzonej.
Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent
samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z
koszuli), drugi wymaga rozprężenia stentu z
zastawką balonem.
TAVI – skład zespołu
Zespół TAVI liczy średnio 12 osób:
-
Echokardiografista,
-
Anestezjolog
-
Pielęgniarka anestezjologiczna,
-
Kardiochirurg operator oraz kardiochirurg asystent,
-
Kardiolog inwazyjny,
-
3 pielęgniarki operacyjne instrumentujące do zabiegu,
-
Pielęgniarka operacyjna pomagająca
-
Technik radiolog
-
Perfuzjonista
TAVI - powikłania
Przecieki okołozastawkowe (≥ 12-25%) , w klasycznym AVR <5%
•
•
Stymulator serca (5-46%!), w AVR klasycznym - 05,-3%
Udar/TIA (2-7%), klasyczne AVR - <2%
•
Powikłania naczyniowe (10-30%)
•
Rozwarstwienie aorty/pęknięcie/tamponada (0.5-3%)
•
TAVI w Klinice Kardiochirurgii USK
w Białymstoku
•
•
Rok
Liczba
zabiegó
w
Pierwszy zabieg TAVI wykonano 12.04.2010r.
Do dziś wykonano 88 zabiegów (dane z 30.09.2015r)
Rodzaj
zastawki
Dostęp
Valve –in valve
CoreValve
Edwards
Sapien
Tętnica
udowa
Koniuszek
Tętnica
podobojczyko
wa
Aorta
2010
3
0
3
3
0
0
0
0
2011
10
2
8
6
4
0
0
0
2012
13
1
12
10
2
0
1
1
2013
17
0
17
8
9
0
2014
27
1
26
17
8
1
1
1
2015
18
0
18
13
5
0
0
0
2
TAVI
Ilość zabiegów wykonywanych w poszczególnych
Klinikach Kardiochirurgicznych w Polsce jest uzależniona
od kontraktu szpitala z NFZ.
W przypadku zabiegów TAVI koszt samej zastawki to ok.
75000 zł brutto. Dlatego w tym przypadku placówki
najczęściej nie decydują się na nadwykonania.
Dla porównania koszt klasycznej zastawki aortalnej
klasuje się w granicach 3000 – 7000 zł.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ