Wniosek o zamianę mieszkania - ZGM Toruń
Transkrypt
Wniosek o zamianę mieszkania - ZGM Toruń
W NIOSEK O ZA MIANĘ MIE SZKANIA Imię i Nazwisko: ________________________________________________________________________ Adres zamieszkania:_____________________________________________________________________ tel.:__________________________________, e-mail:__________________________________________ 1. Mieszkanie (proszę zaznaczyć właściwe): samodzielne wspólne rozkładowe nierozkładowe (pomieszczenia przejściowe) 2. Usytuowanie . lokalu w budynku: kondygnacja: ______________________ (parter, suterena, poddasze, piętro) lokal w budynku: frontowym lokal w oficynie mieszkanie: szczytowe środkowe 3. Wyszczególnienie pomieszczeń: powierzchnia całkowita lokalu: ________ m2, liczba pokoi: ________, 1 pok.________ m2, 2 pok.________ m2, 3 pok.________ m2, 4 pok.________ m2, 5 pok.________ m2, kuchnia_______ m2 /ciemna kuchnia_______ m2 /aneks kuchenny_______ m2, przedpokój_______ m2, łazienka_______ m2, wc_______ m2, spiżarnia_______ m2, garderoba_______ m2, inne: ______________________________________________________________________________, (np. piwnica, balkon, weranda, loggia, taras, pomieszczenie gospodarcze, ogródek przydomowy) pomieszczenia wspólne: _______________________________________________________________. (proszę wskazać pomieszczenia użytkowane wspólnie, np. wc, łazienka, przedpokój) 4. Opis lokalu i budynku (proszę podkreślić właściwe): a) Dane dotyczące lokalu: stan techniczny lokalu: do zamieszkania, do odświeżenia, do remontu, instalacje: elektryczna, wodna, kanalizacyjna, gazowa, ogrzewanie: centralne, piecowe, elektryczne, gazowe, etażowe, piec + grzałki, ciepła woda: licznik c.w., piecyk gazowy, bojler elektryczny, podgrzewacz przepływowy, okna: drewniane, plastikowe, aluminiowe, podłogi: deski, płyty pilśniowe, wykładzina dywanowa, panele podłogowe, parkiet, gumolit, łazienka: kafelki, terakota, prysznic, wanna, powierzchnia ścian w pokojach i przedpokoju: gładź, tynk, boazeria, panele ścienne, tapeta, inne: ____________________________________________________________________________. b) Dane dotyczące budynku: stan techniczny budynku: dobry, do remontu, budynek ocieplony, winda, typ: blok, kamienica, wieżowiec, bliźniak, dom jednorodzinny, właściciel nieruchomości: Gmina Miasta Toruń, Wspólnota Mieszkaniowa, Właściciel prywatny, TBS, Zrzeszenie Właścicieli, PKP, WAM, Spółdzielnia Mieszkaniowa, inny:____________________________, liczba kondygnacji (z parterem): _____________________, rok budowy ____________________, administrator nieruchomości: ______________________________________________________. 5. Opłaty i tytuł prawny do lokalu: wysokość miesięcznych opłat za lokal: ______________ zł lokal zadłużony: TAK NIE tytuł prawny do lokalu: TAK NIE lokal zamieszkiwany na podstawie: ___________________________________________________ (np. umowa najmu, wyrok eksmisyjny, decyzja administracyjna o przydziale lokalu) liczba osób zamieszkujących w lokalu: ____________ typ lokalu (dotyczy lokali gminnych): lokal mieszkalny lokal socjalny 4. Życzenia Wnioskodawcy/-ów: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ deklaracja spłaty zadłużenia: _____________________ zł, (proszę określić deklarowaną kwotę) deklaracja wykonania remontu, deklaracja wykupu lokalu. 5. Oświadczenia Wnioskodawcy/-ów: Posiadam uregulowany prawnie stan cywilny (nie zachodzi wypadek separacji małżeńskiej). Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (proszę zaznaczyć właściwe) w imieniu własnym i osób ze mną zamieszkujących, na wykonanie zdjęć mojego lokalu oraz zamieszczenie ich w internetowej bazie lokali prowadzonej przez Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Toruniu (adres strony internetowej: http://www.zgm.torun.pl/bzm/index.php), przeznaczonej dla celów związanych wyłącznie z dokonaniem zamiany. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (proszę zaznaczyć właściwe) na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych oraz na podawanie zainteresowanym informacji o stanie finansowym konta zajmowanego lokalu i publikowania tej informacji na stronie internetowej Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Toruniu wyłącznie do celów związanych z prowadzonym postępowaniem w sprawie zamiany mieszkania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2015 r., Nr 2135) oraz przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych objętych niniejszym wnioskiem jest Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Toruniu, który zobowiązany jest do udostępniania mi treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Toruń, dnia _____________________ __________________________________________ Czytelny podpis Wnioskodawcy __________________________________________ Czytelny podpis Wnioskodawcy