Deklaracja Uczestnika Projektu Równy start SOSW

Deklaracja Uczestnika Projektu Równy start SOSW

Załącznik Nr 1 - Formularz zgłoszeniowy
Data wpływu Formularza rekrutacyjnego:
…………………………………………………….
Godzina: …………………………………………
Numer: …………………………………………..
Podpis : ............................................
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu
Wyszkowskiego”
1. Imię i nazwisko:
Płeć:
Kobieta
2. PESEL:
Mężczyzna
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Miejsce zameldowania:
województwo: ……………………………
ulica: ……………………………………..
kod pocztowy: _ _ - _ _ _
powiat: ………………………… gmina: ………………………………
nr domu/lokalu: …………… miejscowość: ……………………………
poczta: …………………………………
5. Nazwa i adres szkoły:
nazwa: …………………………………………………………………………………………………….
województwo: ……………………………
ulica: ……………………………………..
kod pocztowy: _ _ - _ _ _
6. Telefon kontaktowy:
powiat: ………………………… gmina: ………………………………
nr domu/lokalu: …………… miejscowość: ……………………………
poczta: …………………………………
7. Adres poczty elektronicznej do kontaktu:
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU
Oświadczam, że syn/córka jest uczniem klasy…………………………………………………………
Specjalnego Ośrodka Szkolno – Wychowawczego im. Marii Konopnickiej w Wyszkowie.
Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna)
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………………….. deklaruję udział
mojego syna/córki …………………………………………………………………………w projekcie Powiatu
Wyszkowskiego pn. „Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych
uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego” dofinansowywanym ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego i Powiatu Wyszkowskiego realizowanym w ramach
Priorytetu IX ,,Rozwój wykształcenia i
kompetencji w regionach” Działania 9.1
„Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty”, Poddziałania 9.1.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych
uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług
edukacyjnych” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 2007-2013.
Zgłaszam udział córki/syna w projekcie w wybranych w rodzajach wsparcia1 przedstawionych
w niżej zamieszczonej tabeli.
Termin
Ilość
godzin
Ilość
beneficjentów
Wybrane
formy
zajęć
XI – XII 2010
I – V 2011
14 godz.
19 godz.
20 uczniów/
26 zajęć
□
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
11 uczniów/
26 zajęć
□
3. Zajęcia laboratoryjne –
poszerzenie umiejętności
matematyczno-przyrodniczych,
komputerowe wspomaganie
rozwoju – zajęcia pozalekcyjne
XI – XII 2010
I– V 2011
7 godz.
19 godz.
26 uczniów/
26 zajęć
□
4. Arteterapia – zajęcia pozalekcyjne
XI – XII 2010
I – V 2011
21 godz.
57 godz.
22 uczniów/
78 zajęć
XI – XII 2010
I – V 2011
14 godz.
38 godz.
78 uczniów/
52 zajęcia
□
□
II – IV 2011
64 godz.
20 uczniów/
16 zajęć
I– V 2011
95 godz.
5 uczniów/
130 zajęć
XI – XII 2010
I – V 2011
10 godz.
20 godz.
30 uczniów/
14 zajęć
XI – XII 2010
IV – V 2011
16 godz.
16 godz.
9 uczniów/
32 zajęcia
XI – XII 2010
I – V 2011
21 godz.
57 godz.
4 uczniów/
21 zajęć
IV 2011
6 godz.
6 uczniów
IV 2011
3 godz.
4 uczniów
V 2011
3 godz.
4 uczniów
Rodzaj wsparcia
1. Zajęcia z zakresu technologii
informacyjnej i komunikacyjnejobsługa komputera – zajęcia
pozalekcyjne
2. Zajęcia z zakresu technologii
informacyjnej i komunikacyjnej –
warsztaty dziennikarskie – zajęcia
pozalekcyjne
5. Zajęcia ruchowe-basen – zajęcia
pozalekcyjne
6. Arteterapia (zajęcia plastyczne) –
zajęcia pozalekcyjne
7. Rehabilitacja ruchowa
8. Dogoterapia – Innowacyjne formy
kształcenia
9. Hipoterapia – Innowacyjne formy
kształcenia
10. Terapia integracji sensorycznej –
Innowacyjne formy kształcenia
11. Stolarnia – wyjście studyjne
12. Zakład krawiecki – wyjście
studyjne
13. Zakład gastronomiczny – wyjazd
studyjny
1
□
□
□
□
□
□
□
Należy zaznaczyć „X” kratki z wybranymi formami zajęć.
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
14. Gospodarstwo agroturystyczne –
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
V 2011
3 godz.
4 uczniów
15. Biblioteka – wyjazd studyjny
XI 2010
2 godz.
4 uczniów
16. Kino – wyjazd studyjny
XI 2010
3 godz.
7 uczniów
17. Restauracja – wyjazd studyjny
I 2011
3 godz.
7 uczniów
18. Policja – wyjazd studyjny
II 2011
3 godz.
7 uczniów
III 2011
2 godz.
7 uczniów
VI 2011
4 godz.
7 uczniów
VI 2011
2 godz.
6 uczniów
XI 2010
2 godz.
7 uczniów
23. Straż pożarna – wyjście studyjne
V 2011
3 godz.
7 uczniów
24. Poczta – wyjście studyjne
V 2011
3 godz.
7 uczniów
25. Kwiaciarnia – wyjście studyjne
V 2011
1,5 godz.
4 uczniów
26. Gospodarstwo agroturystyczne
„Pasja” w Skuszenie – Zielona
IV – V 2011
2 dni
61 uczniów
V 2011
5 dni
43 uczniów
□
XI – XII 2010
I – V 2011
14 godz.
38 godz.
4 uczniów/
52 zajęcia
□
XI – XII 2010
I – V 2011
14 godz.
38 godz.
4 uczniów/
52 zajęcia
□
XI – XII 2010
I – II 2011
14 godz.
48 godz.
31 uczniów/
52 zajęcia
□
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
14 uczniów/
26 zajęć
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
31 uczniów/
26 zajęć
□
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
17 uczniów/
26 zajęć
□
XI – XII 2010
I – V 2011
14 godz.
38 godz.
10 uczniów/
52 zajęć
35. Psychoedukacja
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
10 uczniów/
26 zajęć
36. Zajęcia logopedyczne
XI – XII 2010
I – V 2011
35 godz.
95 godz.
5 uczniów/
130 zajęć
□
□
□
wyjazd studyjny
19. Sklep odzieżowy – wyjazd
studyjny
20. Muzeum – wyjazd studyjny
21. Myjnia samochodowa – wyjście
studyjne
22. Sklep spożywczy – wyjście
studyjne
Szkoła
27. Wycieczka nad morze „Wybrzeże
zachodnie” – Zielona Szkoła
28. Korekta wad wymowy –
dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze
29. Korekta wad postawy –
dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze
30. Muzykoterapia – dodatkowe
zajęcia dydaktycznowyrównawcze
31. Zajęcia w zakresie samoobsługi dodatkowe zajęcia dydaktycznowyrównawcze
32. Zajęcia techniczne – dodatkowe
zajęcia dydaktycznowyrównawcze
33. Zajęcia w Sali Doświadczania
Świata – dodatkowe zajęcia
dydaktyczno-wyrównawcze
34. Logopedia – alternatywne metody
komunikacji
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3
37. Gimnastyka korekcyjna - zajęcia
bierne
XI – XII 2010
I – V 2011
7 godz.
19 godz.
10 uczniów/
26 zajęć
38. Zajęcia ruchowe - aerobik –
XI – XII 2010
I – V 2011
2,3 godz.
6,3 godz.
20 uczniów/
9 zajęć
□
□
XI – XII 2010
I – V 2011
35 godz.
95 godz.
30 uczniów/
130 zajęć
□
zajęcia pozalekcyjne
39. Trening kompetencji społecznych,
doskonalenie umiejętności
grafomotorycznych
Jestem świadoma/świadomy że koszt mojego uczestnictwa syna/córki w projekcie pokrywany
jest ze środków Unii Europejskiej, budżetu państwa oraz Powiatu Wyszkowskiego. W związku
z tym zobowiązuję się do:
systematycznego uczestnictwa córki/syna w min. 80% zajęć,
wypełnienia arkusza oceny po zakończonym działaniu,
udzielenia odpowiedzi na pytania krótkiej ankiety badającej odroczone efekty
działania.
Jednocześnie oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie.
………………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna)
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4
Załącznik Nr 2 – Oświadczenie o wyrażeniu zgody
na przetwarzanie danych osobowych
……..……………….., dnia………………..
(miejscowość)
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA KANDYDATA DO PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z ubieganiem się o uczestnictwo syna/córki w Projekcie „Równy start w przyszłość –
wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego” realizowanego
w ramach Poddziałania 9.1.2 Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie jego/jej danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres:
Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia rekrutacji
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Równy start w przyszłość – wyrównanie
szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Równy start w przyszłość – wyrównanie szans
edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu Wyszkowskiego”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5
Załącznik Nr 3 – Oświadczenie o wyrażeniu zgody
na wykorzystanie wizerunku2
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA KANDYDATA
DO PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE
WIZERUNKU
Udzielam Powiatowi Wyszkowskiemu z siedzibą w Wyszkowie, 07-200 Wyszków , Aleja Róż 2
nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem mego
dziecka
.........................................................................................................
bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę
i powielanie
wykonywanych zdjęć, za
pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu prowadzonych przez Powiat Wyszkowski
działań informacyjno-promocyjnych
w ramach realizowanego projektu pn.
„Równy start
w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu Powiatu
Wyszkowskiego” w okresie do 30.09. 2011 r. .
Zdjęcia będą wykorzystywane
materiałach promocyjnych.
na stronach internetowych projektu, w gablotach szkolnych
oraz
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolnościach do czynności prawnych oraz
,że zapoznałem/łam się z powyższa treścią i w pełni ją rozumiem.
…..…………………………… ………………………………
…………………… ………………………………
(czytelny podpis ucznia)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
…..……………………………
(miejscowość, data)
2
nieobowiązkowe
„Równy start w przyszłość – wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z terenu powiatu wyszkowskiego” –
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6