umowa – nfz + pakiet porodowy mamacomfort

www.salve.pl
Umowa o świadczenie ponadstandardowych usług medycznych
- Pakiet Porodowy MamaComfort
Zawarta w dniu ................................................. r. w Łodzi pomiędzy:
Waldemarem Lech i Sławomirem Sobkiewiczem wykonującym działalność gospodarczą pod firmą
NZOZ SALVE s.c., z siedzibą w Łodzi (90-420) przy ul. A. Struga 3, NIP 7250029764, REGON 470772520.
Wykonującymi działalność leczniczą w przedsiębiorstwie pod nazwą SALVE Specjalistyka, wpisanymi do
rejestru podmiotów leczniczych przez Wojewodę Łódzkiego pod nr 000000004411
Zwanymi dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowanym przez .................................................................................................
a
Panią ..................................................................................................................................................................................................
Zamieszkałą: ....................................................................................................................................................................................
PESEL:
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż zamieszkania): .........................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Adres e-mail: ....................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:.......................................................................
zwaną dalej „Pacjentką”
Zważywszy, że
- Pacjentka wyraża wolę uzyskania dostępu do ponadstandardowych świadczeń opieki zdrowotnej
z zakresu ginekologii i położnictwa, tj. świadczeń nieobjętych wykazem świadczeń
gwarantowanych, o którym mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.)
i nie podlegających finansowaniu ze środków publicznych;
- Zleceniobiorca prowadzi działalność leczniczą z zakresu ginekologii i położnictwa oraz wyraża
wolę sprawowania opieki nad Pacjentką we wskazanym zakresie.
Strony zawierają umowę następującej treści:
§1
I. Pacjentka zleca a Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielania, za wynagrodzeniem, świadczeń opieki
zdrowotnej z zakresu ginekologii i położnictwa (dalej: Świadczenia) na rzecz Pacjentki oraz jej noworodka.
II. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 obejmują:
1) świadczenia zdrowotne z zakresu ginekologii i położnictwa obejmujące:
a) indywidualną opiekę lekarza w czasie porodu drogą cięcia cesarskiego,
b) indywidualną opiekę położnej w czasie porodu drogami natury,
c) dodatkowe badanie KTG - na życzenie Pacjentki, wykonywane od 38 tyg. ciąży,
2) świadczenie zdrowotne rzeczowe:
a) zajęcia w szkole rodzenia
3) świadczenia zdrowotne towarzyszące – polegające na sprawowaniu dodatkowej opieki
pielęgnacyjnej, obejmujące:
a) pobyt Pacjentki oraz noworodka w Sali szpitalnej – poporodowej jednoosobowej,
z łazienką, wyposażonej w klimatyzację, telewizor LCD, Internet, komfortowe łóżko z możliwością
profilowania i regulacji położenia oraz mobilne łóżeczka noworodkowe ułatwiające kontakt
www.salve.pl
Pacjentki z noworodkiem – na czas hospitalizacji uzasadniony względami medycznymi, z tym
zastrzeżeniem, że ocena względów medycznych uzasadniających okres hospitalizacji zostanie
dokonana oddzielnie dla Pacjentki i noworodka,
b) ponadstandardowe wyżywienie Pacjentki w czasie hospitalizacji wg jej wyboru dokonanego na
podstawie dostępnego w dacie hospitalizacji menu,
c) indywidualną pomoc i konsultację personelu medycznego w zakresie karmienia, pielęgnacji i opieki
nad noworodkiem w czasie hospitalizacji oraz telefonicznie po wyjściu ze szpitala przez okres
jednego miesiąca.
d) kompletną wyprawkę dla Pacjentki i noworodka na czas hospitalizacji - z tym zastrzeżeniem,
że Świadczenia, o których mowa w pkt 1 lit. a-b i 3 mogą być udzielone wyłącznie w przypadku
hospitalizacji Pacjentki w Szpitalu prowadzonym przez "SALVE" Zakład Opieki Zdrowotnej spółka
z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Łodzi;
III. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 i 2 obejmują świadczenia ponadstandardowe, przez które
rozumie się świadczenia nie objęte wykazem świadczeń gwarantowanych, o którym mowa w ustawie
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i nie podlegające finansowaniu ze środków publicznych.
Świadczenia objęte przedmiotem niniejszej umowy udzielane będą na zasadach komercyjnych, poza
systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
§2
Zleceniobiorca oświadcza, że:
a) jest uprawniony i spełnia wszelkie wymogi niezbędne do udzielania Świadczeń w zakresie objętym
niniejszą umową;
b) dysponuje odpowiednio wykwalifikowanym i przeszkolonym personelem, niezbędnym do
prawidłowej realizacji Świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową;
c) dysponuje stosownym, w pełni sprawnym i dopuszczonym do użytkowania zgodnie z obowiązującymi
w tym zakresie przepisami wyposażeniem i aparaturą medyczną, niezbędnymi do prawidłowej
realizacji Świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową,
d) posiada wymagane prawem ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmujące szkody powstałe
na skutek udzielenia Świadczeń w zakresie objętym niniejszą umową.
Warunki korzystania ze Świadczeń
§3
1. Warunkiem niezbędnym udzielenia Świadczeń jest zgłoszenie się przez Pacjentkę na wizytę
kwalifikacyjną w Poradni ginekologiczno - położniczej Zleceniobiorcy. Wizyta zostanie wyznaczona
w terminie umówionym z Pacjentką, w dniach i godzinach pracy Poradni.
2. Warunkiem skorzystania ze Świadczenia w zakresie uczestnictwa w szkole rodzenia jest telefoniczne
ustalenie terminu zajęć oraz przedstawienie przez Pacjentkę podczas pierwszych zajęć dokumentu
zaświadczającego, że jest ona uprawniona do korzystania z zajęć w szkole rodzenia, w szczególności
że dokonała ona zapłaty wynagrodzenia należnego z tytułu niniejszej umowy
§4
1. Planowany poród odbędzie się
a)
drogą cięcia cesarskiego,
b)
drogami natury ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.
2. Ewentualna zmiana planowanej drogi porodu wymaga wyrównania uiszczonej i należnej ceny.
3. W przypadku porodu drogami natury Pacjentka może wskazać wybraną przez siebie bliską osobę, która
będzie towarzyszyła jej w czasie porodu. Osoba bliska nie będzie mogła towarzyszyć Pacjentce w sytuacji,
gdy poród odbędzie się drogą cesarskiego cięcia, bądź przy porodzie drogami natury, gdy ze względów
medycznych bądź organizacyjnych osoba przyjmująca poród uzna, że obecność osoby trzeciej w sposób
znaczący utrudnia realizację świadczenia.
www.salve.pl
§5
W celu realizacji Świadczeń Pacjentka zobowiązuje się do dostarczenia Zleceniobiorcy wszelkich danych
i informacji, w tym w szczególności wyników badań, orzeczeń i zaświadczeń lekarskich lub laboratoryjnych,
wymaganych przez Zleceniobiorcę i umożliwiających wykonanie przez niego niniejszej umowy.
§6
Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielania na rzecz Pacjentki lub noworodka Świadczeń, o których mowa
w § 1 ust. 1 i 2, przez cały okres hospitalizacji Pacjentki w Szpitalu prowadzonym przez "SALVE" Zakład Opieki
Zdrowotnej spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Łodzi w związku z porodem.
Wynagrodzenie
§7
1. Z tytułu zleconych Świadczeń, Pacjentka zobowiązuje się do zapłaty na rzecz Zleceniobiorcy
wynagrodzenia, w zależności od planowanej drogi porodu i jej zmiany:
a) w przypadku porodu planowanego drogami naturalnymi wynagrodzenie wynosi 2850 zł (dwa tysiące
osiemset pięćdziesiąt złotych);
b) w przypadku porodu planowanego drogami cięcia cesarskiego wynagrodzenie wynosi 3900 zł
(trzy tysiące dziewięćset złotych);
c) w razie zmiany planowanej drogi porodu z porodu drogami natury na poród drogą cięcia cesarskiego,
dopłata w kwocie 1050 zł (jeden tysiąc pięćdziesiąt złotych) do Pakietu Porodowego MamaComfort
- cesarskie cięcie (zgodnie z obowiązującym cennikiem).
2. Zapłata wynagrodzenia nastąpi najpóźniej w terminie 14 dni od daty podpisania niniejszej umowy,
zaś dopłata w razie Świadczeń udzielonych w związku z przyjęciem porodu drogą cięcia cesarskiego
zostanie dokonana najpóźniej 7 dni po wypisaniu Pacjentki ze Szpitala. W tytule przelewu prosimy wpisać:
opłata z tytułu umowy oraz podać swoje imię i nazwisko. Po dokonaniu zapłaty Zleceniobiorca
wystawi prześle Pacjentce fakturę VAT.
Pacjentka wyraża zgodę na przesłanie faktury drogą mailową na adres mailowy wskazany w umowie*
* W przypadku braku zgody proszę skreślić
Proszę również o przesłanie faktury w formie papierowej
3. Wszelkie płatności dokonywane będą przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy prowadzony
w banku: Pekao S.A. pod nr 51 1240 3015 1111 0000 3413 0933.
4. Za dzień zapłaty uważa się dzień uznania rachunku bankowego Zleceniobiorcy. W razie uchybienia
terminowi płatności, Zleceniobiorca uprawniony będzie do żądania od Pacjentki zapłaty odsetek
ustawowych za każdy dzień opóźnienia.
Rozwiązanie i odstąpienie od umowy
§8
1. Nie później niż na 7 dni przed planowanym terminem porodu każda ze Stron może złożyć pisemne
oświadczenie o odstąpieniu od niniejszej umowy lub jej rozwiązaniu.
2. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy lub jej rozwiązaniu wymaga, pod rygorem nieważności, formy
pisemnej i jest skuteczne z chwilą, w której dotarło do adresata w taki sposób, że mógł się on zapoznać z
jego treścią.
3. Jeżeli przed dniem odstąpienia od umowy lub jej rozwiązania w trybie, o którym mowa w ustępach
poprzedzających, Pacjentka uiściła cenę, wówczas Zleceniobiorca zwróci wpłaconą przez Pacjentkę
kwotę przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Pacjentkę. Zwrot ceny nastąpi w terminie 7 dni
od dnia otrzymania przez Salve podpisanej faktury korygującej wystawionej w związku z odstąpieniem
od umowy.
www.salve.pl
§9
1. Jeżeli hospitalizacja pacjentki w związku z Porodem będzie miała miejsce w innym podmiocie aniżeli
w Szpitalu prowadzonym przez "SALVE" Zakład Opieki Zdrowotnej spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością z siedzibą w Łodzi z przyczyn przez Pacjentkę niezawinionych, wówczas
zobowiązana jest niezwłocznie złożyć Zleceniobiorcy oświadczenie o rozwiązaniu umowy.
2. Przez niezawinione przez Pacjentkę przyczyny, o których mowa w ust. 1, rozumie się zaistnienie przed
planowanym terminem porodu stanu nagłego, w którym opóźnienie w odebraniu porodu mogłoby
stanowić zagrożenie dla życia i zdrowia Pacjentki lub noworodka.
3. Oświadczenie o rozwiązaniu umowy wymaga, pod rygorem nieważności, formy pisemnej i jest skuteczne
z chwilą, w której dotarło do Zleceniobiorcy w taki sposób, że mógł się on zapoznać z jego treścią.
4. Jeżeli przed dniem rozwiązania umowy w trybie, o którym mowa w ust. 1, Pacjentka uiściła cenę, wówczas
Zleceniobiorca zwróci wpłaconą przez Pacjentkę kwotę przelewem na rachunek bankowy Pacjentki,
podany w oświadczeniu o rozwiązaniu umowy. Zwrot ceny nastąpi w terminie 7 dni od dnia otrzymania
przez Salve faktury korygującej wystawionej w związku z odstąpieniem od umowy.
Postanowienia końcowe
§ 10
1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
2. Spory mogące wyniknąć przy wykonywaniu postanowień niniejszej umowy strony poddają pod
rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zleceniobiorcy w dniu
wnoszenia pozwu.
3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
Pacjentka
Zleceniobiorca