Nr 3/2014
Transkrypt
Nr 3/2014
W poprzednim numerze – niejako korespondencyjnie do kwestii współuzawiele miejsca poświęci- leżnienia – kolejna część publikacji o terapii par liśmy zagadnieniu głodu Iwony Kołodziejczyk. alkoholowego. Ten nu- Nieco miejsca poświecamy w tym numerze młomer otwieramy rozmową dym pacjentom. Piotr Bakuła zwraca uwagę na z Janem Chodkieiwczem ich trudną sytuację i wiele nierozwiązanych dona temat bardzo interesu- tąd problemów związanych z terapią, które mogą jącego projektu badaw- mieć wpływ na jej efektywność. czego związanego z tym Od jakiegoś czasu publikujemy teksty kierowane problemem. Publikacją Tomasza Głowika reali- do terapeutów pracujących poza granicami nazujemy jeden z najważniejszych celów naszego pi- szego kraju. I będziemy to czynić dalej. Wzrasta sma. Dyskutujemy bowiem o rozwoju lecznictwa zapotrzebowanie na wiedzę, wsparcie, ale i preodwykowego i psychoterapii uzależnienia. zentację ich dokonań. W tym numerze relacja Polecam ten artykuł, zapraszając do wymiany z konferencji na temat znaczenia języka w psychodoświadczeń. W podobnym duchu pozostają ko- terapii Marioli Mastek – terapeutki z Irlandii. Zza lejne teksty. Publikacja Jolanty Ryniak i Katarzyny oceanu niezawodny Ryszard Romaniuk pisze dla Augustyn wskazuje na złożoność problemów pa- nas o farmakoterapii. To w ramach nieustającej cjentów uzależnionych i tym samym konieczność dyskusji w środowisku na ten temat. Informujemy zwrócenia większej uwagi na zagadnienia kli- również w specjalnym ogłoszeniu o zbliżającej się niczne. To pokłosie konferencji, jaka odbyła się konferencji IPZ poświęconej przemocy. Przy tej w Krakowie w maju. Przygotowujemy do publi- okazji prezentujemy artykuł na temat funkcjonokacji kolejne artykuły prezentujące zagadnienia, wania zespołu interdyscyplinarnego w Gdyni. Poza które zostały tam podejmowane. tym – jak zwykle – wiele innych informacji, mamy Problem współuzależnienia zbyt rzadko gości na nadzieję, że przydatnych w pracy zawodowej. nszych łamach. To złożone zagadnienie analizuje dla nas Joanna Wawerska-Kus. W numerze dalej Spis treści 3 Głód alkoholowy w planach badawczych – Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem – kierownikiem projektu badawczego zatytułowanego „Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru i ich upowszechnienie”. 4 Pacjenci mają różny numer butów, czyli o pułapkach integracyjnej psychoterapii uzależnień (podejście strategiczno–strukturalne) – Tomasz Głowik Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc. 12 Uzależnienie w kontekście zaburzeń osobowości – Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście objawowym nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele niepewności dotyczących aspektu diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać na pojawienie się nadmiernej potrzeby strukturalizacji pracy. 15 Dlaczego to takie trudne? Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą współuzależnioną – Joanna Wawerska–Kus Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika?. 19 Terapia par w placówce leczenia uzależnień (cz. II) – Iwona Kołodziejczyk Dziś powszechnie stosowaną i niestety często jedyną formą pomocy oferowanej parze, w której jeden z partnerów jest uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy etap terapii. A można zrobić o wiele więcej.... 22 Lekarstwo na alkoholizm – Ryszard Romaniuk Żeby znaleźć skuteczną pigułkę na alkoholizm, należy wiedzieć, co dokładnie powinna ona leczyć i jak ją podawać i okazuje się, że tu właśnie jest zasadniczy problem. 26 Jeden cel – Krzysztof Czekaj Problemy alkoholowe i narkotyczne splatają się ze sobą w wielu wymiarach, zarówno w teoretycznym, jak i praktycznym sensie. Jest wiele podobieństw i różnic. Czy jednak na tyle istotnych, by tak zasadniczo – jak ma to miejsce w Polsce – je rozdzielać? 29 Dziecko, adolescent i młody dorosły w systemie pomocy terapeutycznej – Piotr Y. Bakuła Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna ilość ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień skutkuje tym, że ośrodek długoterminowy staje się dla młodego człowieka często jedyną formą pomocy.... 32 Pod rękę z nowymi ideami – Agata Lato Pięćdziesięciolecie swojego istnienia Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzymiechach uczcił zorganizowaniem konferencji naukowej w siedzibie Urzędu Miasta w Częstochowie. Tam zaprezentowano dotychczasowy dorobek i plany rozwojowe Ośrodka oraz dyskutowano na temat nowych metod terapii. Nowe metody już zaczynają być wprowadzane w placówce. 34 Polacy w Dublinie – Mariola Mastek Od 23 do 24 maja 2014 roku odbyło się XV Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWODOR – Europen Working Group on Drugs Oriented Research w Trinity College w Dublinie w Irlandii. 36 Tradycja i współczesność – Rozmowa z Anną Czerniejewską, koordynatorką szkolenia Studium Pomocy Psychologicznej i Interwencji Kryzysowej przy Instytucie Psychologii Zdrowia. 38 Zespół Interdyscyplinarny w Gdyni, czyli dążenie do partnerskiej współpracy międzyinstytucjonalnej na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie – Hanna Żółkoś–Margońska Poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania potrafią wzajemnie korzystać ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko sobie. 41 Sprawozdanie z konferencji: „Wieloaspektowość pomocy osobom uzależnionym” – (inf. wł) 42 Czy wychowanie ma sens? Czynniki ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu – Robert Modrzyński Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak mieć na uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej interakcji mogą predysponować osobę do grupy ryzyka. 46 Po egzaminach – Rozmowa z Krzysztofem Gąsiorem – koordynatorem komisji egzaminacyjnych. 47Propozycje czytelnicze 48Informacje. Z Działu Lecznictwa PARPA Index Copernicus = 2.95 pkt. Pismo dofinansowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 108 zł (w tym VAT 5%). Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Wydawcy: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja: dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Filipek–Krawczyńska – stała współpraca (PARPA), Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje. Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16 e–mail: [email protected], http://www.tuiw.pl, kolportaż: [email protected] druk: www.drukarniags.com n a s ze r ozm ow y Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem – kierownikiem projektu badawczego zatytułowanego „Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru i ich upowszechnienie” Głód alkoholowy w planach badawczych – Skąd pomysł na te badania? Jan Chodkiewicz – Przyczyn, dla których uznaliśmy, że warto, a nawet trzeba zająć się problematyką głodu alkoholu, jest kilka. Mówię uznaliśmy, bo projekt jest realizowany we współpracy z kilkoma ośrodkami zajmującymi się terapią osób uzależnionych od alkoholu. Bardzo się też cieszę, że udało nam się zdobyć przychylność i poparcie dla tych badań Dyrektora PARPA, Krzysztofa Brzózki oraz Dziekana Wydziału Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego, profesor Danuty Urbaniak-Zając. Dzięki temu badania realizowane są we współpracy Uniwersytetu z PARPĄ. Wracając do przyczyn zajęcia się tą problematyką: otóż głód alkoholu jest takim objawem uzależnienia, który może wystąpić nawet po długim okresie abstynencji, tak więc dotyczy praktycznie wszystkich osób uzależnionych. To właśnie w wyniku ulegania głodowi alkoholicy z różnym stażem trzeźwości najczęściej przerywają abstynencję. Także leki, które w połączeniu z terapią uważa się za pomocne w leczeniu osób uzależnionych, pomagają im między innymi poprzez obniżenie intensywności odczuwanego głodu. Ponadto, gdy przegląda się zagraniczną literaturę przedmiotu, zauważyć można, iż głód alkoholu jest przedmiotem licznych badań zarówno dotyczących jego 3/2014 biologicznych podstaw, jak i psychologicznych aspektów. Powstało także szereg bardzo dobrych narzędzi do badania alkoholowego głodu, które z powodzeniem stosowane są zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce klinicznej. Trochę więcej pisałeś o tym w artykule opublikowanym w poprzedniej „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia”… Tak, warto zająć się jeszcze dokładniej głodem alkoholowym, czynnikami, od których zależy jego nasilenie, oraz radzeniem sobie z nim. To ważne, bo istnieją doniesienia wskazujące, że siła odczuwanego w czasie terapii głodu alkoholu pozwalała przewidywać złamanie abstynencji przez leczących się alkoholików lepiej niż na przykład intensywność picia w okresie poprzedzającym zgłoszenie się po pomoc. Myślę wreszcie, że każdy terapeuta potrafi wskazać wielu pacjentów, i to również z dłuższą abstynencją, którzy bardzo cierpieli z powodu odczuwania głodu pomimo stosowania się do proponowanych zaleceń, i to właśnie ów głód spowodował powrót do picia. Warto spróbować poznać, dlaczego tak się dzieje… Jak wypadamy w Polsce na tle innych krajów w kwestii badań nad głodem? No właśnie… to główna przyczyna podjęcia naszych poszukiwań. W naszym kraju praktycznie nie prowadzi się badań nad głodem, jego uwarunkowaniami oraz rolą w przebiegu leczenia i utrzymywania abstynencji. Ta problematyka została po prostu pominięta. Mówię oczywiście o badaniach dotyczących psychologicznych, a nie biologicznych aspektów głodu. Taka sytuacja przekłada się na to, iż nie mamy żadnej zaadaptowanej do warunków polskich metody do badania głodu, którą można by stosować w praktyce klinicznej, różne są również proponowane pacjentom sposoby radzenia sobie z głodem. W praktyce klinicznej często zdarzają się przypadki, gdy terapeuci proponują pacjentom odczuwającym silny głód jedynie uczestnictwo w mityngu AA, a jego (jedyną) przyczynę upatrują w nieprzestrzeganiu zaleceń dla trzeźwiejących alkoholików lub niedostatecznie wykształconej tzw. „tożsamości alkoholika”. Zgodzić się należy, że ujęcie takie jest, mówiąc delikatnie, znaczącym uproszczeniem. Warto więc pokazać, na co wskazują badania nad głodem i co z nich wynika dla praktyki, aby przełamać nieufność części terapeutów do opierania się we własnej pracy na naukowych metodach pomiaru, na korzyść polegania wyłącznie na intuicji, co między innymi uniemożliwia prowadzenie badań nad skutecznością terapii zgodnie z zasadą medycyny opartej na faktach (Evidence-based medicine, EBM). Jak będą prowadzone badania? Badania już rozpoczęliśmy w kilku ośrodkach: Łodzi, Kielcach, Bydgoszczy i Radomiu. Zastosowane w nich zostały trzy narzędzia do badania głodu alkoholu: Skala Głodu Alkoholu PENN autorstwa Barbary Flannery i współpracowników, Skala Yale-Brown Obsesyjno-Kompulsywnego Intensywnego Picia Jacka Modella i współpracowników oraz Kwestionariusz Typologii Głodu Giovanniego Martinottiego i kolegów. W badaniach zastosowaliśmy także szereg innych narzędzi psychometrycznych, aby sprawdzić ,jakie czynniki wykazują najsilniejsze związki z odczuwaniem głodu, a jakie obniżają jego odczuwanie. Badamy między innymi z jednej strony rolę impulsywności, anhedonii i głębokości uzależnienia, a z drugiej znaczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i satysfakcji z życia. Zajmujemy się też rolą czynników socjodemograficznych i powiązanych z chorobą alkoholową, takich jak na przykład pozostawanie w związku, wiek rozpoczęcia picia, posiadanie w rodzinie osób uzależnionych, zaburzenia to- 5 n a s ze r ozm ow y warzyszące, tendencje samobójcze, ale także… wskaźnik BMI. Sprawdzone będą również zależności między odczuwaniem głodu a występowaniem sytuacji wysokiego ryzyka złamania abstynencji. Jakich rezultatów się spodziewasz? Najważniejsze efekty to adaptacja do polskich warunków trzech narzędzi do pomiaru głodu alkoholu i rozpowszechnienie wiedzy o nich, co pomoże w zastosowaniu ich w praktyce klinicznej. Kolejnym efektem ma być poznanie psychologicznych i socjodemograficznych predyktorów głodu alkoholu – co umożliwi przygotowanie warsztatu radzenia sobie z głodem. Planowane jest bowiem stworzenie takiego warsztatu na podstawie uzyskanych rezultatów, oczywiście po zakończeniu badań, a więc w przyszłym roku. Mamy też nadzieję, że dzięki naszym badaniom rozszerzy się ogólna wiedza o głodzie zarówno wśród terapeutów, jak i pacjentów, a dla tych ostatnich przestanie on być czymś, co budzi silny lęk i cierpienie powiązane niejednokrotnie z bezradnością. Mając już narzędzia do badania głodu, będzie też można w przyszłości zająć się zmianami nad jego rolą w kończeniu terapii. Czy nasi Czytelnicy mogą jakoś pomóc? Tak, byłoby dla nas bardzo pomocne, gdyby Czytelnicy podzielili się z nami, na przykład na łamach „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia”, ale także przez osobisty lub mailowy kontakt, własnymi doświadczeniami dotyczącymi pracy z głodem alkoholu. Interesują nas, na podstawie ich wiedzy i praktyki, wnioski dotyczące tego, co pomaga w radzeniu sobie z głodem, a co w tym procesie szkodzi. Doświadczenia autorów projektu i ich kontakty z terapeutami z różnych ośrodków wskazują, że prowadzone są w naszym kraju bardzo różne programy radzenia sobie z głodem alkoholu, na przykład niektórzy terapeuci opierają się wyłącznie na programie HALT, a inni prowadzą specjalne programy radzenia sobie z głodem oparte na wiedzy psychologicznej. Warto je poznać oraz wymienić na ten temat opinie. Życzymy powodzenia. rozm IK. Adres do korespondencji: Instytut Psychologii UŁ, ul. Smugowa 10/12, 91-433 Łódź, email: janchodkiewicz@poczta. onet.pl 6 Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc... Tomasz Głowik Pacjenci mają różny numer butów, c z y li o p u ł a p k ac h i nte g r ac yj n e j p s yc h ote r a p i i uz a le ż n i e ń (p o d e j ś c i e s tr ate g i c z n o – s tr u k tu r a ln e ) 1 Na początek krótki, ale ważny quiz dla Czytelnika: 1. Dla klienta, w jakim stadium zmiany, podejście strategiczno–strukturalne jest najbardziej odpowiednie? Zakreśl właściwą lub właściwe odpowiedzi: • W stadium prekontemplacji • W stadium kontemplacji • W stadium przygotowania • W stadium działania • W stadium podtrzymania. 2. Podkreśl koncepcje psychoterapeutyczne, których elementy łączy w sobie integracyjna psychoterapia uzależnienia od alkoholu? • Humanistyczna, systemowa, psychoanalityczna, behawioralno– poznawcza • Psychoanalityczna, behawioralno–poznawcza • Systemowa, humanistyczna • Behawioralno–poznawcza, systemowa, humanistyczna • Psychoanalityczna, systemowa, humanistyczna. 3. Efektywny może być także taki program terapii dla osób uzależnionych, który (zakreśl właściwe odpowiedzi)... • Nie jest ukierunkowany na zupełną abstynencję • Pomija pracę nad zagadnieniem tożsamości alkoholowej • Pomija pracę nad uznaniem bezsilności • Nie wspomina o psychologicznych mechanizmach uzależnienia i konieczności ich rozbrajania • Pomija diagnozę destrukcyjnej orientacji życiowej i pracę nad konsekwencjami picia, a koncentruje się na zasobach osoby uzależnionej • Koncentruje się na motywowaniu do zmiany i nauce umiejętności, np. radzenia sobie z głodem i zapobiegania nawrotom picia. 4. Z programów terapii wypadają pacjenci, ponieważ: • Nie mają motywacji do zmiany • Nie pasują do programu • Program nie jest dostosowany do ich potrzeb • Program nie jest dostosowany do ich możliwości • Program prowadzi ich do innego celu, niżby chcieli. To tylko kilka pytań, aby zaciekawić i nie zniechęcić Czytelnika, chociaż można by zapisać ich wiele więcej. Niech posłużą do krytycznej refleksji nad terapią strategiczno–strukturalną. Dlaczego akurat nad nią? Odpowiedź jest prosta, bo to najczęściej oferowany nurt psychoterapii uzależnienia od alkoholu w Polsce. Uniwersalna koncepcja? Podejścia strategiczno–strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, ro3/2014 akc ent zumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc. Na jego podstawie stworzono koncepcję terapii osób uzależnionych oraz szkolenia kolejnych pokoleń terapeutów. Do niego dopasowano liczne wytyczne, przepisy i uregulowania. W oparciu o nie rozstrzyga się dylematy i problemy podczas spotkań superwizyjnych. Zawiera w sobie słowa klucze: tożsamość, bezsilność, psychologiczne mechanizmy uzależnienia, strategia pracy z pacjentem. Wszyscy wiedzą, o co chodzi, jeśli się one pojawią. W oparciu o nią terapeuci opisują postępy i nawroty w terapii, diagnozują obszary ważne w pracy z klientem. Pomaga ona terapeutom zrozumieć i opisać świat uzależnienia, z którym się mierzą w swojej pracy. To koncepcja dynamiczna, nie w sensie psychodynamicznym, ale rozwojowym. Początkowo opisywana bardziej w nurcie poznawczo–behawioralnym, eklektyczna, obecnie bardziej integracyjna (nie integratywna). Tego dynamizmu, poza twórcą, a właściwie twórcami, dodają jej wszyscy, którzy z jej pomocą starają się rozumieć chorobę i pacjenta, ale także intencje jej autorów. Czy to koncepcja uniwersalna, czy posiada ograniczenia, które czynią ją czasami nieprzydatną w kontakcie z pacjentem, czy proponowane przez nią metody są skuteczne i jakie implikacje wynikają z niej dla praktyki terapeutycznej? Te i szereg innych pytań rzadko pojawiają się w merytorycznej nad nią refleksji. Nie znam krytycznej rozprawy dotyczącej strategiczno–strukturalnej koncepcji leczenia uzależnień. Jeśli nie jest to wynik mojej niewiedzy (jeśli tak jest, to z góry przepraszam), to możliwe są dwa powody takiego stanu rzeczy. Pierwszy może wskazywać, że to koncepcja w pewnym sensie wzorcowa i w satysfakcjonujący dla większości środowiska terapeutycznego oraz pacjentów sposób odpowiada na pytania właściwe dla psychoterapii: kim jest człowiek (uzależniony), jaka jest natura jego problemu (uzależnienia), jakie są mechanizmy jego działania, jaka jest rola terapeuty w procesie zdrowienia oraz, co chyba z praktycznego punktu widzenia najbardziej istotne, wskazuje, 3/2014 jakie metody i techniki pracy terapeutycznej są właściwe i skuteczne w leczeniu uzależnienia. Drugi powód jest inny. Przyjęliśmy ją wszyscy na zasadzie wiary w jej słuszność, czemu trudno się dziwić, bo nie mieliśmy żadnej innej i w ten sposób stała się dla terapeutów uzależnień, szkół psychoterapii i różnych instytucji pewnego rodzaju dogmatem. Ze względu na jej w miarę spójny, integrujący wiele podejść i mocno psychologiczny charakter oraz darzoną ogromnym szacunkiem osobę jej twórcy/ów, rzadko komu przychodzi do głowy, że można spojrzeć na nią krytycznym okiem, ponieważ dla wielu z nas była ona pierwszą całościową propozycją pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi. Poza tym stworzyła standardy, według których pracuje obecnie większość osób, które ukończyły Studium Terapii Uzależnień, a szkoły uczące terapii uzależnień uczyniły ją treścią swojego nauczania. Z tego właśnie powodu, pomimo faktycznej wielości tych szkół, ich program jest do siebie bardzo zbliżony, a ich specyfika dotyczy bardziej ceny, miejsca, osobowości osób je prowadzących oraz klimatu, jaki tworzą, niż zawartości merytorycznej. Nie można bowiem zdać egzaminu certyfikującego bez znajomości strategii pracy nad bezsilnością, tożsamością czy właśnie psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Stały się one „ustawą” w pracy z osobami uzależnionymi. Historia myśli ludzkiej zna bardzo wiele takich przypadków, kiedy różnorodne założenia utrzymywały się przez wieki i były traktowane jako prawdziwe i niepodważalne, przyczyniając się do powstania pewnego paradygmatu myślenia o danym zjawisku. Jednak wcześniej czy później, poddawane krytycznej analizie, ewoluowały, rozwijały się lub też były zastępowane przez inne koncepcje i paradygmaty. Celem niniejszego artykułu jest krytyczna analiza treści i założeń integracyjnej psychoterapii uzależnienia od alkoholu oraz naukowy i kliniczny dyskurs na temat różnorodnych i akceptowalnych nurtów pracy w terapii uzależnień, a także wynikających z nich szans i zagrożeń. Niestety w chwili obecnej dyskurs ten musi opierać się na analizie teoretycznej koncepcji. Zupełnie z boku, na jakiś czas, musimy pozosta- wić jej skuteczność. Trudno o niej tak naprawdę coś powiedzieć, bo prowadząc nawet zakrojone na cały kraj badania katamnestyczne, nie będziemy w stanie znaleźć odpowiedzi na pytanie, co działa. Z niewielkimi wyjątkami, wszędzie spotkamy się z zawartością programów terapeutycznych, które powstały na jej bazie, czyli poza innymi zmiennymi, które koncentrują się na relacji, organizacji lecznictwa, będziemy badali wszędzie to samo. W takim znaczeniu nie da się przy obecnym stanie i organizacji lecznictwa przeprowadzić badań dotyczących skuteczności różnorodnych podejść tak, jak to zaplanowano i zrobiono w programie MATCH i odpowiedzieć np. na pytanie o to, jaka jest jej skuteczność w porównaniu z innymi modelami pracy terapeutycznej. Myślenie naukowe charakteryzuje się racjonalnością i krytycyzmem. Przy analizie koncepcji i jej treści nie jest to łatwe, bo dotyka paradygmatów, czyli założeń przyjętych przy jej budowaniu. A paradygmaty to kwestia dyskusyjna, bo dotychczas, i tak jest prawidłowo, istnieje ich wielość. Wiele systemów leczenia, w tym terapeutycznych nie jest jednak tylko i wyłącznie wynikiem naukowego myślenia, ale też kontekstu, w jakim powstawały. W myśleniu naukowym racjonalność polega na odwoływaniu się do logicznych, a nie emocjonalnych argumentów, a krytycyzm dotyczy badania słuszności prezentowanych poglądów i powiązania ich z obserwowalnymi zjawiskami. Rozwój nauki i myśli ludzkiej często bywa procesem związanym z poszukiwaniem, dyskursem, badaniami, ścieraniem się przeciwieństw. W tym ostatnim przypadku jest taka szansa, że ze zderzenia dwóch przeciwstawnych do siebie koncepcji myślenia i konstruowania rzeczywistości, czyli tezy i antytezy, zrodzi się ich synteza, która uwzględni bogactwo i zróżnicowanie rzeczywistości, a w tym przypadku ogromne zróżnicowanie populacji osób uzależnionych. Ostatecznym zatem celem niniejszego artykułu jest dobro pacjenta, do którego poszukujemy drogi. Struktura artykułu jest bardzo prosta. Dotyczy odniesienia się do czterech ważnych pytań, jakie przyjmują koncepcje psychoterapii: • Obrazu człowieka oraz natury jego problemów 7 akc ent • • • Mechanizmów jego funkcjonowania Typu relacji Proponowanych metod i technik pracy terapeutycznej. Obraz człowieka (uzależnionego) i natura jego problemów Każdy nurt w psychoterapii przyjmuje określoną koncepcję człowieka. 8 S. Freud przyjął koncepcję, która zro- nie jest w tym względzie weryfikowalna empirycznie, bo argumenty za dziła się w nim na skutek doświadczeń lub przeciw znajdą się w obydwu konw pracy z klientami z zaburzeniami cepcjach, ale ten spór i odmienność i chorobami psychicznymi, a będąca do niego w opozycji psychologia hu- „ideologiczna” doprowadziły do poszukiwania nowych koncepcji psychotemanistyczna C. Rogersa i A. Maslowa rapeutycznych. Odmienny obraz człoobdarzyła człowieka zaufaniem nie tylko w możliwość rozwoju, ale zwró- wieka w psychologii humanistycznej ciła wręcz uwagę na wpisaną w nasz or- wcale nie spowodował upadku psychoanalizy, ale pokazał, że z terapii mogą ganizm tendencję do samorozwoju lub korzystać wszyscy, nawet ci „zdrowi”, samoaktualizacji. Ani jedna, ani druga 3/2014 akc ent larnie leków, pomimo tego, że od tego czyli niecierpiący na żadne choroby lub zaburzenia psychiczne, ale poszu- zależy jego życie i zdrowie. Problem niemówienia prawdy w kontakcie terakujący np. sensu i celu życia lub swojej peutycznym w bardzo inspirujący spożyciowej drogi. Jaki jest obraz człowieka uzależnio- sób opisuje w swoich powieściach, cenego w modelu integracyjnym/strate- niony przez wielu terapeutów, I. Yalom. Mówienie przez pacjenta nieprawdy, giczno–strukturalnym? Destrukcyjna orientacja życiowa, deficyt umiejęt- mniejsze i większe kłamstwa z jego ności życiowych, psychologiczne me- strony są w terapii informacją, w jakim miejscu znalazła się relacja i jak jest chanizmy uzależnienia, podkreślanie współwystępujących zaburzeń osobo- budowana przez terapeutę. Pacjenci nie mówią prawdy wtedy, gdy ich mowości i inne określenia pokazują, że to tywacja ma charakter przede wszystczłowiek słaby, zniewolony i skazany na autodestrukcję, jeśli nie otrzyma po- kim zewnętrzny, gdy terapeuta narzuca im temat i cel rozmowy, gdy skupia się mocy z zewnątrz. Obszary problemowe, diagnoza pro- na problemie, którego oni aktualnie nie widzą, a pomija ich jako osoby, gdy blemowa i opisywane w niej deficyty wchodzi w rolę arbitra i sędziego, itp. oraz osobisty plan terapii, który bazuje W modelu strategiczno–strukturalna określaniu problemów do przepracowania, wynikają z myślenia o czło- nym pacjent nie ma racji, a jego życiowe doświadczenie, poza tym, które wieku i mają wpływ na konkretne potwierdza diagnozę, nie liczy się właprocedury postępowania. Według tej ściwie wcale. Czyni on pacjenta bezsilkoncepcji alkoholik to, ze względu na uzależnienie i działające w nim me- nym i bezradnym. Nie docenia podejchanizmy tego uzależnienia, „wyjąt- mowanych przez niego prób zmiany kowy” pacjent, ale jego kliniczny ob- zachowań, bo te, których celem nie raz jest bardzo ponury, budzi niechęć, była zupełna abstynencja, traktuje jako złość, czasami lęk i trudno w nim zna- przejaw działania mechanizmu rozproszonego i rozdwojonego Ja. Wysyła leźć zasoby. I raczej nie chodzi o to, że terapeuci ich nie znajdują, tylko o to, w ten sposób pacjentowi informację: że terapia strategiczno–strukturalna „Wszystko, co do tej pory robiłeś, to nie było to, dlatego jesteś tutaj na leczeniu. ich nie uwzględnia, a to dwie różne Sam nie dasz rady”. rzeczy, ponieważ jest w dużej mierze Pacjent, który się buntuje, który nie skoncentrowana nie na osobie uzależchce się podporządkować i wprowadzić nionego, ale na problemie uzależnienia oczekiwanej przez program zmiany zai problemach z niego wynikających. Na taki sposób widzenia osoby uzależnio- chowania, jest określany mianem nienej wpływa ponadto koncepcja psycho- zmotywowanego. Brak motywacji do logicznych mechanizmów uzależnienia, zmiany przyjął się jako wystarczające z której wynika bardzo istotne przesła- uzasadnienie dla braku postępu i zaangażowania w terapii bez koniecznonie: „To, co dzieje się w osobach uza- ści pytania się o to, czego dotyczy i jak leżnionych, jest wyjątkowe dla ludz- go rozumieć. To zero–jedynkowe ocenianie motywacji marginalizuje już na kiej psychiki.” wstępie tych pacjentów, którzy chcą się „Takie mechanizmy nie działają zmienić, ale nie widzą takiej możliwow przypadku innych zaburzeń i chorób ści, bo np. próbowali wielokrotnie, ale lub też patologicznych zachowań.” Czynią one ponadto z pacjenta ko- im się akurat nie udało. Nie dotyczy goś, wobec kogo należy być ostrożnym, zatem pacjentów z niskim poczuciem w sensie bycia nieufnym i podejrzli- (samo)skuteczności i wiary w to, że tym razem może się udać. Odpowiedź, niwym, bo ten nie powie nam prawdy czym magiczna mantra, pojawia się nai możemy zostać oszukani i, w tym przypadku to określenie bardzo pasuje, tychmiast – silne mechanizmy obronne. To pułapka, w pewnym sensie bardzo „nabici w butelkę”. Problem w tym, że nie jest to wy- wygodna dla terapeutów uzależnień, szczególnie początkujących, bo połącznie cecha osób uzależnionych, że oszukać terapeutę może każdy pa- zwala w bardzo mocno uproszczony cjent, zarówno uzależniony, jak i de- sposób znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego w terapii coś poszło nie tak. presyjny i leczący się na nadwagę oraz nadciśnieniowiec, niezażywający regu- Dlaczego? Bo pacjent jeszcze nie doj3/2014 rzał, bo nie sięgnął dna, bo manipuluje, bo... itp., itd. Jedyna droga pacjenta to poddać się i „nawrócić”, przyznać we wszystkim rację terapeucie – on wie lepiej i to, co mówi, pomoże w zdrowieniu. Nie jest zatem dziwne, że w myśleniu pacjenta włącza się aspekt godnościowy w jego relacji z terapeutą, według którego ważniejsze, niż rzeczywisty problem, staje się dążenie do przywrócenia możliwości i wolności wyboru i obrona godności swego życia, jakiekolwiek by ono dotychczas nie było. Pacjent staje się podmiotem, na który się oddziałuje albo przedmiotem oddziaływań, a nie podmiotem, który działa. Obraz alkoholika opisywany w tej koncepcji wydaje się podtrzymywać wiele mitów na temat osób uzależnionych: • Alkoholik to specyficzny typ człowieka • Wszystko w nim jest ukierunkowane na picie • Jest niezmotywowany do zmiany • Nie należy mu ufać, szczególnie wtedy, gdy mówi o swoim piciu • Alkoholik nie poradzi sobie bez terapii. Jakie są mechanizmy funkcjonowania człowieka uzależnionego? Podstawowe mechanizmy, jakie identyfikuje model integracyjny/strategiczno–strukturalny, to psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Dwa z nich, dotyczące nałogowej regulacji uczuć oraz iluzji i zaprzeczeń są spotykane w literaturze powiązanej z minnesockim modelem leczenia uzależnień. Trzeci, w szczególności w jego ostatnim zapisanym określeniu jako system rozproszonego i rozdwojonego Ja, jest pewnym novum. Właściwie na tym, że są i opisie, jak funkcjonują, koncentruje się cała specyfika modelu jak i praca terapeuty. W „Psychologii” pod red. J. Strelaua , J. Mellibrudy 2 opisuje je w podrozdziale zatytułowanym: „Poszukiwanie syntezy – koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia”. Tworzą one całościowy system nałogowego funkcjonowania ukierunkowanego na samozniszczenie biologiczne i psychiczne. Są tykającą bombą w osobie uzależnionej, dlatego też celem terapii jest ich unieszkodliwienie i rozbrojenie. Słowo „rozbroić” wydaje 9 akc ent się nie być przypadkiem. Nie chodzi przy tym o rozbrajający uśmiech, ale raczej o niebezpieczeństwo i jego zniwelowanie. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są i mogą się uaktywnić w każdym momencie życia osoby uzależnionej, mogą prowadzić do wielu nałogowych zachowań nawet wtedy, gdy osoba uzależniona zachowuje abstynencję. W ich działaniu strategiczno– strukturalny model dostrzega przyczynę nawrotów, doświadczanie głodu alkoholowego oraz powstawanie oporu przed zmianą. Gdyby nie inne modele terapii uzależnień, takie jak: poznawczy, terapia wzbudzająca motywację do zmiany, terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu, czy też terapia behawioralna w postaci treningu umiejętności lub behawioralno–poznawcza trudno byłoby nam dzisiaj nazwać inaczej mechanizmy opisane przez model strategiczno–strukturalny. Niektóre z mechanizmów, jeśli istnieją, są specyficzne ze względu na ich treść, ale już niekoniecznie ze względu na ich formę. Np. głód i nawroty moglibyśmy opisywać w kategoriach warunkowania nałogowych zachowań lub też błędnych i uproszczonych schematów poznawczych. Tak właśnie opisuje je terapia behawioralna3 i poznawcza4. Te wyżej wymienione inne uznane nurty w terapii uzależnień ukazują, że osoby uzależnione doświadczają tego, czego doświadcza większość ludzi. Tak jest z zaprzeczaniem, usprawiedliwianiem, regulowaniem napięcia emocjonalnego, próbą zachowania stabilnego obrazu własnej osoby, szukaniem plusów za tym co dobre w utrwalonym zachowaniu i unikaniem zachowań nieznanych dotychczas itp. Dlatego proponują pacjentowi motywujący lub też behawioralno–poznawczy model pracy. W uzależnieniu nie doszukują się patologicznych mechanizmów choroby, ale destrukcyjnych nałogowych zachowań, które można zmienić, bo „wszystko, czego człowiek się nauczył, tego też może się oduczyć”. Istnieje także wiele spojrzeń na zjawisko oporu w terapii i ogromny pomiędzy nimi rozdźwięk. Koncepcja strategiczno–strukturalna prowadzi nas bardziej w takim kierunku, że: • Opór to przejaw patologicznych cech klienta. • Opór to przejaw nieuświadomio10 nych konfliktów. Opór to przejaw działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia. • Opór to brak współpracy ze strony klienta w rozwiązaniu jego problemów. Są też inne wyjaśnienia oporu: • Opór to oznaka błędu i niekompetencji pomagającego/terapeuty. • Opór to koncentracja klienta na innych ważnych sprawach niż terapia. • Opór to poddające się obserwacji zachowanie klienta, które występuje w kontekście terapii.5 Wszyscy znamy technikę normalizowania w terapii, korzystamy z niej, tłumacząc klientom, co oznacza „mocna głowa”, mówiąc o tym, że głodowi alkoholowemu towarzyszy silne napięcie emocjonalne i że duża część uzależnionych boryka się z takimi problemami. Pierwsze, przedstawione powyżej rozumienie oporu, bliskie koncepcji strategiczno–strukturalnej patologizuje opór i prowadzi do walki z nim. Drugie normalizuje opór, a jeśli to zbyt dużo powiedziane, to przenosi ciężar i odpowiedzialność za opór z pacjenta i jego patologicznych cech na terapeutę i stosowane przez niego techniki. Koncepcja strategiczno–strukturalna: • Patologizuje mechanizmy funkcjonowania człowieka, tracąc perspektywę jego zasobów i umiejętności. • Podkreśla bardziej patologiczny niż relacyjny charakter oporu (związany z relacją i stosowanymi przez terapeutę technikami pracy). • Budzi nieufność pacjenta do samego siebie, zwracając uwagę na to, że ma w sobie coś, co jest destrukcyjne i w rzeczywistości dotyka jego osobowości. • Ogranicza zainteresowanie klientem do i na potrzeby diagnostyczne. Wszystko to ma wpływ na relację terapeutyczną. • Relacja terapeutyczna Koncepcja mechanizmów obronnych w postaci psychologicznych mechanizmów uzależnienia zasiewa podejrz- liwość wobec pacjenta i jego wizji świata oraz siebie. W pewnym sensie uczy ostrożności i być może jest to korzystne z takiego punktu widzenia. Każe jednak terapeucie rozdzielać w wypowiedziach pacjenta „plewy od ziarna” w zakresie tego, co mówi na temat swojego picia. Przesłanie wynikające z koncepcji mechanizmów uzależnienia jest czytelne i zawiera w sobie bardzo wyraźny przekaz, że alkoholikowi nie można ufać, że wszystko, co będzie mówił o swoim piciu (i niestety nie tylko), może być pod wpływem działania tychże mechanizmów. „Nie tylko” oznacza, że trudno jest terapeucie zachować kontrolę i nie obdarzyć pacjenta zaufaniem w kontekście jego mówienia o piciu, a obdarzyć go nim w narracji o wszystkich innych życiowych sytuacjach. Tak się nie da. Nie da się wierzyć pacjentowi w jego wizję życia, a nie wierzyć w rolę alkoholu w tej wizji, bo są one ze sobą połączone. W pewnym sensie terapeuta staje się Porucznikiem Columbo, który ma udowodnić pacjentowi, w całym tym splocie rzeczywistych zdarzeń i wymyślonych przekonań, że… jest uzależniony. Terapeuta staje się Porucznikiem szukającym nie zasobów, ale upadków pacjenta. Pomaga „sięgnąć dna” trochę wcześniej i w tym widzi dla niego szansę na w miarę szybkie odbicie się od niego. Rozmowa z pacjentem na temat jego wizji i rozumienia siebie oraz świata i pojawiająca się w ten sposób możliwość przekazania pacjentowi, że jego świat jest dla nas interesujący, są obce terapii strategiczno–strukturalnej i mają jedynie znaczenie diagnostyczne. Służą diagnozie do przepracowania tych problemów, które przeszkadzają w zdrowieniu i weryfikacji mechanizmów obronnych. W innych obszarach i sytuacjach skutkują postawą terapeuty: „Nie dotykaj, bo to pole minowe”. Tymczasem jednym z podstawowych czynników leczących w psychoterapii, jaki wymienia znany badacz terapii i jeden z wybitnych przedstawicieli i prekursorów terapii integratywnej Klaus Grawe6, jest aktywacja zasobów. Skuteczne są te podejścia terapeutyczne, które nie gubią z pola widzenia zasobów klienta i aktywują je w procesie terapii. Istnieje wiele badań, które 3/2014 akc ent pokazują, że terapia „udaje się”, jeśli uda się obudzić w pacjencie zasoby. To nie kwestia tego, czy pacjent ma motywację, czy jej nie ma. Chodzi raczej o to, że pacjenci z większą gotowością do zmiany reagują na taki sposób postępowania, który uwzględnia ich cele, umiejętności, cechy niż na taki, który czyni ich niepewnymi siebie i podważa poczucie skuteczności oraz nie uwzględnia ich celów. Już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku zwracał uwagę na to w swoich badaniach Albert Bandura7. Pytania dotyczące tego, do czego pacjent jest zmotywowany, jakie wnosi do terapii zasoby, gdzie będzie współpracował, powinny być istotnymi pytaniami w pracy z pacjentem, jeśli chcemy aktywować jego zasoby. Dlatego diagnoza terapeutyczna powinna być ukierunkowana na jego zasoby, mocne strony, umiejętności, wartości, pozytywne przyzwyczajenia, cele, które mogłyby być wykorzystane w procesie terapii. Jednak tak się nie dzieje. Terapeuta, który pracuje z osobami uzależnionymi według koncepcji stra- 3/2014 tegiczno–strukturalnej, czuje się roz- jeszcze inna bardzo ważna przesłanka darty pomiędzy wiedzą na temat tego, filozoficzna, że terapeuta wie lepiej. co ważne w relacji psychoterapeutycz- To, co z jednej strony jest, wydaje się, siłą terapii strategiczno–strukturalnej, nej w ogóle, a tym, co wynika według staje się tym samym jej słabością. Poniej z obrazu alkoholika. Ufając w pełni stawa wiedzy, eksperta prowadzi do pacjentowi, będzie czuł, że to jest nie do końca zgodne z myśleniem o le- bycia w roli dyrektywnego moderatora czeniu osób uzależnionych, które pod- rozmowy i utrudnia terapeucie wejście powiada mu: uważaj, bądź ostrożny, w swoją rolę. Trudna jest rola terapeuty eksperta, tzn. nie ufaj. Natomiast zawierzając koncepcji, będzie czuł, że traci kon- a inna nie przystaje do koncepcji strategiczno–strukturalnej. W jej ujęciu tetakt z pacjentem. Doświadczy w sobie konfliktu wartości albo inaczej kon- rapeucie uzależnień bliżej do bycia trefliktu zamiast „spotkania” w relacji. nerem, który postępuje, stosując określoną strategię, niż do terapeuty, który Nie dając, w sensie nie modelując, nie jest w relacji z pacjentem. otrzyma zbyt wiele w zamian, a jego relacja stanie się męcząca i wypalająca. Metody techniki pracy Potraltuje siebie jako terapeutę walterapeutycznej czącego, stosującego metody i techniki pracy, z których nie jest dumny; tera- „Program jest dobry, tylko klient nie peutę, który ciągle musi stawiać czoła ten.” To oczywiście zabawne i trochę murowi wynikającemu bardziej ze spo- złośliwe określenie, ale wiele badań sobu tworzonej przez niego relacji niż pokazuje, że odpowiednia selekcja paz choroby, borykać się z zaprzeczaniem cjentów do programów terapeutyczi innymi mechanizmami lub posta- nych jest ważniejsza niż różnice pomięwami i przekonaniami, niechęcią do te- dzy tymi programami. rapii, a czasami i do swojej osoby. Dla wszystkich „typów” klientów: Wynika z takiego sposobu myślenia w fazie wstępnej czy też chronicznej uzależnienia, w stadium prekontemplacji i przygotowania, dla bardziej lub mniej sprawnych intelektualnie, dla leczących się po raz pierwszy i drugi itp. mamy tylko i wyłącznie jedną propozycję terapii. Jest nią właśnie koncepcja strategiczno–strukturalna. Być może duża wypadalność pacjentów z terapii wynika właśnie z tego, że nie ma dla nich innej niż terapia integracyjna propozycji leczenia, niezależnie od tego, kim są. Tymczasem wobec wielości i różnorodności pacjentów potrzebujemy różnorodnych pomysłów na pracę z nimi. Przyczyny nawrotu choroby koncepcja strategiczno–strukturalna upatruje w braku alkoholowej tożsamości, nieuznaniu bezsilności czy też działaniu psychologicznych mechanizmów uzależnienia, a nie w tym, że pacjentowi zależy na czymś innym niż terapeucie, np. na kontro11 akc ent lowaniu picia, a nie na zupełnej abstynencji. Jednak ten cel nie mieści się w paradygmacie koncepcji. Z „agitowania” na rzecz zupełnej i dożywotniej abstynencji wynika bardzo wiele zachowań klienta. Obawia się powiedzieć terapeucie, że w piciu widzi wiele plusów, że nie wie, czy to jest także jego cel, że czuje się bardzo niepewny siebie i obawia takiego celu itp. Pacjenci z góry wiedzą, czego oczekują od nich terapeuci i wchodzą w wyznaczoną im rolę, co nie oznacza wcale, że następuje w nich autentyczna zmiana. Terapia strategiczno–strukturalna jest przeznaczona głównie dla sprawnych intelektualnie i przygotowanych do zmiany pacjentów. To jej dwa istotne ograniczenia. Ogromna część terapii uzależnień to psychoedukacja i głęboka wiedza psychologiczna. Bo jak inaczej nazwać psychoedukację na temat tożsamości, Ja, mechanizmów uzależnienia, – regulacji emocji itp.? Wymaga odpowiedniego przygotowania i nawet wykształcenie terapeutów uzależnień okazuje się czasami niewystarczające. Drugie ograniczenie dotyczy tego, że zdecydowana większość pacjentów uzależnionych to osoby w stadium prekontemplacji i kontemplacji. Krótka i żartobliwa historia rozmowy o ślimakach i „jakimś pijącym i terapeucie” pomoże zrozumieć Czytelnikowi te stadia zmiany: – Czy lubi Pan ślimaki w sosie śmietanowym? – Nie. – To, co mógłby Pan zrobić, aby je kupić? ========================= – Czy ma Pan problem z piciem? – Nie. (dosłownie lub w domyśle) – To ja Panu powiem, co ma Pan zrobić, aby sobie z nim poradzić. W tych krótkich rozmowach można bardzo wyraźnie wyczuć, że nie ma nawiązania do odpowiedzi rozmówcy, że następuje zerwanie kontaktu, a jest „agitacja za”. Zapewne podobnie czuje się pacjent, który przychodzi do poradni, jest diagnozowany na pierwszym spotkaniu i pytany, czy się zgadza na terapię, chociaż jeszcze nie dostrzega takiej potrzeby, ponieważ znajduje się w innym miejscu na spirali zmiany. Takie tłumaczenie ogranicza drogę do klienta, a sposobem wyjścia, jaki proponuje koncepcja, jest przełamanie psychologicznych mechanizmów uza12 leżnienia, które nie oznacza często nic 2. Dlaczego warto to zrobić, tzn. dlainnego jak konfrontację, agitowanie za czego warto obrać inną opcję niż zmianą, poddawanie w wątpliwość wypicie/ćpanie/zażywanie leków? powiedzi pacjenta i tym podobne. Te dwa pytania to dwa filary, na któModel strategiczno–strukturalny rych można oprzeć – i być może to przyjmuje, że alkoholizm jest chorobą twierdzenie przesadzone – całą terapię pierwotną i że najpierw należy praco- uzależnień, niezależnie od populacji, wać nad uzależnieniem, a dopiero póź- z jaką mamy do czynienia. Tymczasem niej nad innymi problemami, nieko- terapia strategiczno–strukturalna (i nie niecznie zgłaszanymi przez pacjenta, tylko) uczy swoich klientów całej konale wybranymi przez terapeutę. Nie cepcji rozumienia zjawiska uzależnieinteresuje się w tym względzie wi- nia czy też innych zaburzeń, jakby to dzeniem świata i siebie przez pacjenta właśnie miało zapewnić im drogę do i nie przyjmuje do wiadomości jego zdrowienia. Klient, aby dobrze przejść interpretacji świata. Uważa, że nie ma terapię, musi przyswoić sobie czasami to w terapii uzależnień najmniejszego trudne do zrozumienia przez samych znaczenia i dyrektywnie koncentruje terapeutów pojęcia psychologiczne, się na psychoedukacji i przełamywa- które mają związek z bardzo ciekaniu oporu, czyli niepracowaniu nad wymi skądinąd konstruktami teoretym, co stanowi problem w ujęciu i ro- tycznymi, ale niekoniecznie rzeczywizumieniu pacjenta oraz nie uwzględnia stymi. w pracy z nim stadium zmiany, w jaDruga odnosi się do tego, że model kim się znajduje. Tymczasem w terapii integacyjny/strategiczno–strukturalny uzależnień można przyjąć spokojnie nie jest uniwersalny. Spotkanie w terainny nurt myślenia i rozpoczęcia pracy pii z osobami upośledzonymi, niepełnad problemem zgłaszanym przez pa- nosprawnymi, starszymi, z ograniczocjenta, wychodząc z założenia, że jeżeli nymi możliwościami poznawczymi, picie lub ćpanie stanowią rzeczywiście tzw. „podwójną diagnozą”, z pacjen(niezależnie od tego, co pacjent mówi) tami w różnych stadiach zmiany, z tymi, istotną część jego życia, to nie da się którzy na terapii są po raz kolejny, dojść do poprawy i rozwiązania zgłasza- z młodymi wiekiem pacjentami i panych przez niego problemów, jeśli nie cjentkami prowadzi do szukania tego, rozwiąże się problemu picia lub ćpa- co wartościowe i istotne dla procesu nia. W wielu modelach, które koncen- zmiany, a zostawienia tego, co jest teotrują się na salutogenetycznym8 opisie retycznym konstruktem lub obudową, albo czasem, chociaż źle to się może i patrzeniu na człowieka i uczą „toczyć się z oporem”9 , nie ma walki, przeko- kojarzyć czytelnikowi, „nadbudową ideologiczną”. Wokół terapii uzależnywania, argumentowania za, itp. Jest natomiast to, co w terapii istotne – bu- nień narosło także, podobnie jak wokół dowanie relacji na bazie empatii, zro- alkoholu i bycia alkoholikiem, wiele zumienia dla widzenia świata przez pa- mitów. I chociaż z niektórych z nich cjenta, nawet jeśli widzimy go inaczej, „leczymy” się do dzisiaj, to wielu terapeutów uzależnień nadal żywi przekoi akceptacji pacjenta. Terapia skoncentrowana na rozwią- nanie, że bez terapii nie poradzi sobie żaden alkoholik, że absolutnie nie ma zaniu (Brief Solution Focused Therapie)10 powrotu do picia kontrolowanego, że posiada tzw. filozofię centralną. Składa opór to wynik patologicznych cech/mesię na nią kilka (od czterech do pięciu) chanizmów pacjenta itp. To wprawdzie podstawowych twierdzeń. Dwa z nich temat na inny artykuł, ale tego typu brzmią: „Nie komplikuj” i „Jeśli coś nie działa, nie rób tego więcej.” Podą- mitów istnieje bardzo wiele. Część z nich ma związek z formalną i merytożając w kierunku wyznaczonym przez tę filozofię, warto odnieść dwa zacyto- ryczną stroną integracyjnej psychoterapii uzależnień. wane powyżej zdania do poszukiwania Cz. J. Czabała11 w inspirującej bardzo nowych dróg terapii uzależnień. Pierwsza zasada oznacza, że terapia uzależ- książce o czynnikach leczących w psynień powinna prowadzić pacjenta do choterapii opisał, dzięki czemu terapia odpowiedzi na dwa podstawowe pyta- jest skuteczna. Zwraca w niej uwagę nia: m.in. na rolę czynników specyficznych 1. Co mogę zrobić, jeśli będzie mi się i niespecyficznych w terapii. Te specychciało pić/ćpać/zażywać leki? ficzne mają związek z określonym nur3/2014 akc ent tem, konkretną koncepcją psychoterapii. Niespecyficzne są wspólne wszystkim lub większości z nich. Co jest zatem kluczowe w terapii uzależnień? Praca nad tożsamością, bezsilnością, psychologicznymi mechanizmami uzależnienia? Czy to właśnie one są niezbędną i niezbywalną częścią terapii, dzięki której pacjenci zdrowieją? Czy programy, które przyjmują inną koncepcję teoretyczną jako fundament, nie mają zatem racji bytu? Literatura przedmiotu oraz doświadczenie wielu terapeutów uzależnień, którzy pracują „inaczej”, pokazuje, że wręcz przeciwnie. Istnieją programy terapii osób uzależnionych, w których nie ma pracy nad tożsamością alkoholika, bezsilnością czy też psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Zaliczamy do nich dobrze opisane w literaturze i jednocześnie skuteczne interwencje krótkoterminowe12, behawioralny trening samokontroli (BSCT)13, poznawczą terapię uzależnienia od alkoholu14, psychologiczną terapię uzależnienia od alkoholu w postaci treningu konstruktywnych zachowań15, terapię par albo modele oparte na strategiach wzmacniania motywacji16. To zapewne sprzeniewierzenie się dotychczasowej praktyce terapeutycznej, ale nie wszyscy chorzy na depresję korzystają z jednego tylko leku i nie wszyscy pacjenci mają „ten sam numer butów”. Ponadto terapia strategiczno–strukturalna jest próbą integracji ukierunkowanego na zupełną abstynencję programu XII Kroków AA z innymi, np. behawioralnymi czy behawioralno–poznawczymi nurtami pracy, które nie stawiały sobie wyłącznie takiego celu. Jest zatem próbą połączenia profesjonalnego podejścia, terapii psychologicznej z samopomocowymi formami pomocy. Dlatego trudno czasami zachować jej kompatybilność pomiędzy celem a konkretnymi metodami i technikami pracy. Jej ścisłe powiązanie ze wspólnotą AA wyrażone w celu pracy terapeutycznej, czyli w pracy nad uznaniem bezsilności i in., stwarza szansę, że absolwenci programów terapii będą mogli korzystać ze wsparcia Wspólnoty w naturalny sposób. Z drugiej jednak strony staje się dla niej ograniczeniem. Na podstawie me3/2014 taanalizy badań dotyczących skuteczności terapii uzależnień Emrick17 opracował tzw. „Faustregel”, regułę „jednej trzeciej”, z której wynika, że jedna trzecia pacjentów utrzymuje po terapii zupełną abstynencję, kolejna jedna trzecia pacjentów wykazuje poprawę w sposobie picia, a ostatnia część nie wykazuje żadnej poprawy. Oznacza to, że przyjęcie przez psychoterapię strategiczno–strukturalną paradygmatu zupełnej abstynencji i alkoholowej tożsamości jako warunku zdrowienia pozbawia ją uniwersalnego charakteru i naraża na odrzucenie przez część pacjentów, dla których, przynajmniej na początkowym etapie terapii, wydają się one niemożliwe. Podsumowanie i wnioski Koncepcje psychoterapii są oparte na różnych założeniach, tzn. przyjętych przez nie paradygmatach. Nie ma w tym nic złego, ale w imię dobra pacjenta i zwiększenia skuteczności terapii wobec całej różnorodności grupy pacjentów nie można przyjąć tylko i wyłącznie jednego modelu terapii uzależnień. Koncepcja strategiczno–strukturalna jest bardzo cennym wkładem w kształtowanie myślenia o uzależnieniach i cenną propozycją pracy terapeutycznej. Zawiera jednak wiele elementów, które w pracy terapeutycznej stwarzają szereg trudności, ponieważ: 1. Bardzo mocno koncentruje się na problemie, nie na osobie. 2. Jest dyrektywna w swojej strukturze i strategii pracy z pacjentem w takim znaczeniu, że nie pozostawia mu wyboru co do celu terapii. 3. Patologizuje wiele zjawisk w terapii, np. brak motywacji czy też opór. 4. Nie interesuje się zasobami pacjenta, które ten wnosi do terapii. 5. Budzi nieufność pacjenta do siebie samego. 6. Stawia terapeutę w roli eksperta, którego zadaniem jest „wyleczyć” pacjenta. Polskie lecznictwo odwykowe dojrzało do poszukiwania nowych dróg terapii. Potrzeba nam większej otwartości i uznania dla innych koncepcji pracy terapeutycznej, także na poziomie administracyjnym. Istotne i wskazane jest różnicowanie programów terapeutycznych ze względu na mocno zróżnicowaną grupę odbiorców. Ważne jest odmitologizowanie terapii uzależnień i jej „unaukowienie”, np. poprzez prowadzenie projektów badawczych na wzór projektu MATCH oraz stałe monitorowanie skuteczności realizowanych programów. Potrzeba nam dyskusji na temat celu/ ów terapii uzależnień w kontekście jedynego dotychczas i nadal obowiązującego paradygmatu zupełnej abstynencji. Potrzeba nam także dyskusji na temat specyfiki relacji terapeutycznej w pracy z osobą uzależnioną, jeśli uważamy, że ta relacja jest i powinna być specyficzna i odmienna od relacji terapeutycznej z pacjentami nieuzależnionymi. 1. J. Mellibruda, Z. Sobolewska–Mellibruda, Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. Wydawnictwo IPZ, Warszawa 2006 2. J. Mellibruda, Poszukiwanie syntezy – koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia, w: J. Strelau (red.) Psychologia. Podręcznik akademicki. T. III, GWP, Warszawa 2000. 3. P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden, N. L. Cooney, Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. Przewodnik do treningu konstruktywnych zachowań. Wydanie polskie IPZiT, Warszawa 1994. 4. A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B. S. Liese, Terapia poznawcza uzależnień, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007. 5. W. R. Miller, S. Rollnick, Wywiad Motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010, s. 55–61. 6. K. Grawe, F. Bernauer, R. Donati, Psychotherapie im Wandel – Von der Konfession zur Profession, Hogfrede, Goettingen 1994. 7. A. Bandura, Self–efficacy: Toward a unifying theory of behawior change. Psychological Review, 84, 1977, s. 191–215. 8. Za: J. Terelak, Stres psychologiczny , Oficyna Wydawnicza Branta , Bydgoszcz 1995. 9. W. R. Miller, S. Rollnick, op.cit. 10. G. G. Bamberger, Lösungsorientierte Beratung, Beltz Verlag, Weinheim, Basel 2010. 11. Cz. J. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 12. P. M. Miller, Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2013. 13. W. R. Miller, R. F. Munoz, Picie kontrolowane, Wydawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa 2006. 14. A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B. S. Liese, op.cit. 15. P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden, N. L. Cooney, op.cit 16. P. M. Miller, op.cit. 17. Emrick, C.D., Evaluation of alcoholism psychotherapy methods. In E.M. Pattison & E. Kaufmann (Eds.). Encyclopedic handbook of alcoholism. New York: Gardner Press, 1982. Autor jest specjalistą psychoterapii uzależnień, terapeutą BSFT, doktorem nauk humanistycznych w zakresie psychologii, adiunktem w Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie. 13 akc ent Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście objawowym nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele niepewności dotyczących aspektu diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać na pojawienie się nadmiernej potrzeby strukturalizacji pracy Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn Uzależnienie w kontekście zaburzeń osobowości Patrząc na rozwój psychoterapii uzależnień w polskim lecznictwie odwykowym na przestrzeni ostatnich trzydziestu lat, można stwierdzić, iż przebyto długą drogę od niewystarczającej wiedzy i małych umiejętności terapeutycznych do coraz większych kompetencji i kwalifikacji specjalistów oraz rozpowszechniania się specjalistycznych programów leczenia. Duży szacunek i wdzięczność autorki artykułu pragną okazać profesorowi Jerzemu Mellibrudzie, który zainicjował i współtworzył z innymi specjalistami solidne podstawy leczenia osób uzależnionych i członków ich rodzin. Szkolenia i wdrażanie programów terapeutycznych powodowały, że tworzyła się 14 coraz bardziej jasna i spójna struktura, na bazie której mogą rozwijać się nowe pomysły związane z pomocą osobom uzależnionym. Obserwujemy, że do placówek lecznictwa odwykowego zgłasza się coraz więcej pacjentów z współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Z tego wynika, że perspektywa myślenia o mechanizmach i leczeniu uzależnień wymaga poszerzenia poprzez uwzględnianie różnych celów terapii oraz różnych nurtów psychoterapeutycznych. Teorie przedstawione w artykule nie wyczerpują sposobu rozumienia problemów związanych z uzależnieniem, mają być jedynie przyczynkiem do zastanawiania się nad coraz efektywniejszym pomaganiem osobom uzależnionym z zaburzeniami osobowości. Zaburzenia osobowości u osób uzależnionych Zaburzenia osobowości są uważane za ważny czynnik predysponujący do rozwoju uzależnienia. Mogą również wpływać na trudności pojawiające się w leczeniu osoby uzależnionej. Czym jest osobowość? Za Jakubikiem można przyjąć definicję, że osobowość to wieloczynnikowa struktura dynamiczna, która integruje i reguluje zachowanie się człowieka oraz jego relacje ze światem zewnętrznym. Osobowość jako dynamiczna struktura rozwija się na przestrzeni życia, jednak najbardziej intensywny jej rozwój przypada na pierwsze lata życia. To, w jaki sposób osoba funkcjonuje w teraźniejszości, w dużej mierze wyznaczane jest przez jej osobowość. W pracy psychoterapeutycznej dąży się do tego, aby uzyskać poprawę w funkcjonowaniu psychospołecznym pacjenta. Można zadać w tym miejscu kolejne pytanie: co rozumie się przez zdrową osobowość? Zdaniem Freuda zdrowie to zdolność do miłości i efektywnej pracy. To harmonia pomiędzy różnymi strukturami osobowości, w jego rozumieniu id, ego i superego. Zdrowa osoba potrafi zaspakajać swoje potrzeby, nie narażając się na poczucie winy. Potrafi jednocześnie odroczyć gratyfikację. Ma mniejszą skłonność do represjonowania swoich uczuć, umie wybrać między wyrażaniem uczuć a hamowaniem ich ekspresji. W wyniku tego pozostawia więcej energii na pracę i kreatywny rozwój. Adler wprowadza do pojęcia 3/2014 akc ent zdrowej osobowości czynnik interpersonalny, czyli więź społeczną (poczucie jedności, braterskie uczucia wobec innych, nierywalizowanie w irracjonalny sposób, nie dążenie do dominacji). Według Kohuta spójna struktura Ja związana jest z poczuciem żywotności, sensu i celu życia, zdolności do regulacji napięcia, samokontroli i pewności siebie. Uważa on, że zdrowa struktura osobowości tworzy się, gdy dziecko w wystarczającym stopniu zadowoli trzy obszary potrzeb: wielkościowości, idealizacji i podobieństwa. Kiedy dziecko widzi zachwyt i miłość w oczach opiekunów oraz jest chwalone za swoje osiągnięcia, zaspokajana jest potrzeba wielkościowości dziecka. Przekłada się to na zdrowe ambicje i cele. Drugą jest potrzeba idealizacji selfobiektu. Ten wyidealizowany aspekt relacji z obiektami opiekuńczymi pozwala na korzystanie z zewnętrznych źródeł siły i spokoju, a w konsekwencji na zdolność do samouspokojenia. Ostatni zestaw potrzeb związany jest z byciem w relacjach z innymi i poczuciem podstawowego podobieństwa do nich, co skutkuje doświadczaniem swoich potrzeb jako czegoś naturalnego, a to z kolei tworzy poczucie przynależności i pewności siebie. Kiedy te potrzeby rozwojowe nie zostaną zaspokojone, brak wewnętrznej struktury powoduje zaburzenia w regulacji napięcia, umiejętności samouspokajania i regulacji samooceny. Psychoterapia różnymi drogami może zbliżać osobę ku zdrowiu. Kryteria zaburzeń osobowości Diagnozując osoby uzależnione, często obserwuje się objawy zaburzeń osobowości. To jednostka kliniczna, która z trudem poddaje się leczeniu. Analizując najnowszą klasyfikację zaburzeń DSM-5, jako istotne cechy zaburzeń osobowości ujęto upośledzenie funkcjonowania (Ja interpersonalnego) oraz obecność patologicznych cech osobowości. Rozpoznanie zaburzeń osobowości obejmuje następujące objawy: • Znaczne upośledzenie w obszarze Ja (tożsamości lub ukierunkowania) oraz interpersonalnym (empatii lub intymności) • Jedna lub więcej z patologicznych aspektów przejawiania się cech. • Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne w różnych sytuacjach. • Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki niedające się zrozumieć jako normatywne dla jej etapu rozwojowego lub normy socjokulturowej. • Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki niewynikające wyłącznie z bezpośredniego działania substancji (np. narkotyków, alkoholu, leków) lub ogólnego stanu medycznego (np. poważnego urazu głowy) (za: Grabski, 2012). Współchorobowość W latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia Khantzian stworzył teorię, w której sugerował, że osoby uzależnione korzystają z substancji psychoaktywnych do leczenia trudnych dla nich stanów emocjonalnych. Jednym z kontynuatorów tej myśli jest Verheul. Badał on współwystępowanie tych dwóch zaburzeń i relacji pomiędzy nimi. Istnieje wiele badań dotyczących uzależnień i zaburzeń osobowości. Współwystępowanie uzależnienia i zaburzeń osobowości jest bardzo powszechne. U 55% osób uzależnionych rozpoznaje się zaburzenia osobowości (Verheul, 2001). U osób uzależnionych obserwuje się całe spektrum zaburzeń osobowości. Korzystając jeszcze z ujęcia wiązek wg DSM-IV, jako dominujące zaburzenia osobowości na Tabela 1 Ścieżka Zaburzenia osobowości Odhamowanie behawioralne Zaburzenia osobowości typu antyspołecznego i borderline Substancja Kokaina, amfetamina Redukcja stresu Zaburzenia osobowości typu unikającego, zależnego, schizotypowego, borderline Alkohol, heroina, benzodiazepiny Wrażliwość na nagrodę Zaburzenia osobowości typu narcystycznego i histrionicznego Wszystkie substancje 3/2014 poziomie 61% rozpoznaje się zaburzenia osobowości z wiązki B czyli histrioniczne, narcystyczne, antyspołeczne, borderline. Zaburzenia osobowości unikające, zależne, obsesyjna-kompulsywne, czyli wiązka C, wynoszą 34%, natomiast wiązka A – zaburzenia osobowości paranoiczne, schizoidalne, schizotypowe osiągają wynik 22%. Dominującymi zaburzeniami osobowości u osób uzależnionych są: dyssocjalne (46%, dominujące u mężczyzn), borderline (30%, dominujące u kobiet). Impulsywność i trudności interpersonalne są predyktorami nawrotów (za: Bętkowska-Korpała, 2013). Występowanie traum w dzieciństwie przyczynia się do współwystępowania zaburzeń osobowości i uzależnienia (Bernstein i wsp., 1998). Używanie substancji psychoaktywnych przed 18 rokiem życia może nasilać cechy osobowości antyspołecznej, borderline, pasywno-agresywnej (Franken i wsp.). Psychodynamiczne rozumienie leczenia uzależnień Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne traktują zachowania związane z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych jak każdy inny objaw psychopatologiczny, uznając, że uzależnienie wynika z wewnętrznych, przynajmniej częściowo nieświadomych problemów emocjonalnych i jest próbą poradzenia sobie z nimi. Takie traktowanie problemów związanych z uzależnieniem ma swoje konsekwencje, zarówno dla specyfiki, jak i celów pracy terapeutycznej. Jeśli uzależnienie traktuje się jako kompulsywny objaw, podstawowym celem terapii jest aktywne poszerzanie perspektywy pacjenta, dające mu większą możliwość do refleksyjnego i twórczego myślenia, co z kolei pozwala mu na dokonywanie zdrowszych wyborów. Wedle takiego sposobu myślenia, uzależnienia nie można leczyć jedynie siłą świadomego wysiłku. Takie rozumienie oczywiście nie wyklucza wykorzystywania w terapii uzależnień oddziaływań edukacyjnych i treningowych, które mają swoje, należne im od dawna, miejsce w terapii odwykowej. Koncepcje psychodynamiczne poszerzają jednak perspektywę widzenia problemów pacjenta i pracy z nim. Heinz Kohut (za: Levin, 2001) twier15 akc ent dzi, iż uzależnienie to „rozpaczliwa i daremna próba naprawy deficytów rozwojowych struktury Ja. Rdzeniem uzależnienia jest brak wewnętrznej struktury, doświadczany przez osobę jako pustka. Osoba uzależniona odczuwa pustkę i czuje się zdezintegrowana. Jej wewnętrzna spójność jest krucha i zagrożona. Brakuje jej wewnętrznych zasobów dla utrzymania poczucia własnej wartości i spójności, a zachowania związane z używaniem substancji psychoaktywnych służą obronie przed fragmentacją i dezintegracją. Alkohol lub inne substancje pomagają w utrzymaniu porządku i ciągłości w poczuciu siebie, spokoju i żywotności (poczuciu siły życiowej). Dodes zwrócił uwagę na znaczenie poczucia bezradności i bezsilności w procesie uzależniania się. Jego zdaniem rozwijające się uzależnienie jest sposobem radzenia sobie osoby z doświadczaną bezradnością i bezsilnością oraz konsekwencjami takich stanów, jak poczucie uwięzienia i uczucie wściekłości. Zachowania związane z używaniem substancji psychoaktywnych są sposobem służącym przywróceniu poczucia kontroli. Dają one fałszywe poczucie uprzedmiotowienia, pozwalając pijącemu wierzyć, że kontroluje swoje wewnętrzne stany i swoje życie. Używanie substancji przywraca poczucie, że można kontrolować swoje uczucia poprzez podejmowanie takiego działania. Zdaniem autora, zawsze jest to jednak poprzedzone poczuciem bezradności i bezsilności. Osoba uzależniona ma znaczną trudność z uruchomieniem sposobów radzenia sobie z tymi uczuciami poprzez podejmowanie konstruktywnych decyzji oraz działań. To z kolei wpływałyby na zmianę w jej funkcjonowaniu psychospołecznym i dawało poczucie kontroli nad życiem i samym sobą. W zamian za to, iluzoryczne poczucie kontroli jest wyrażane w działaniu zastępczym, jakim jest przykładowo sięganie po alkohol. Z kolei Lisa Director twierdzi, że sięganie po alkohol jest reakcją na rozczarowanie w dzieciństwie i adolescencji w kontekście różnych potrzeb. Zadbane niemowlę rozwija zdrowe poczucie omnipotencji. Z tego poczucia rodzi się zaufanie do tego, że wszechświat i ludzie mogą zaspokoić potrzeby jednostki, a w trudnych chwilach inni 16 zwierciedlać się różne deficyty więzi, zapewnią wsparcie. Director uważa, że style wchodzenia w relacje wynikaosoby uzależnione zamieniły poczucie frustracji i niemożności uzyskania po- jące z współistniejącej psychopatologii mocy na potrzebę alkoholu. Żyją w po- u pacjenta uzależnionego. czuciu, że ich potrzeby nie mogą być Cele terapii osób uzależnionych zaspokojone ani przez nich samych, ani z współwystępującymi przez innych. Alkohol staje się czymś, zaburzeniami osobowości co zapewnia poczucie zaspokojenia. Podsumowując wymienione kon- Trudności te wyznaczają jeden z główcepcje, możemy nakreślić obraz osób nych celów psychoterapii osób uzależz problemem uzależnień jako takich, nionych z zaburzeniami osobowości, dla których charakterystyczne są nastę- którym jest zmiana potrzeby przyjmopujące zjawiska: wania substancji na potrzebę relacji • ograniczona liczba słów dla na- z innymi ludźmi. zywania i wyrażania uczuć, Drugim podstawowym celem jest • przeżywanie dyskomfortu i fru- integracja osobowości pacjenta. Pastracji jako integralnej części ży- cjenci uzależnieni stosują mechanicia, zmy dysocjacji, rozszczepienia, zaprze• świat relacji przepełniony po- czenia. To powoduje, że są odcięci od czuciem zagrożenia i niemożno- znacznej części siebie, co utrzymuje ści, ich w stanie emocjonalnego zamroże• bezosobowe traktowanie siebie nia i dysfunkcyjnych mechanizmów i innych, radzenia sobie z trudnymi aspek• trudności w regulacji samooceny, tami rzeczywistości wewnętrznej i ze• poczucie kruchości wewnętrz- wnętrznej. Celem terapii powinno być nego świata. umiejętne „zapraszanie” przez teraOsoba uzależniona to ktoś, kto za- peutę tych wszystkich części osobowoprzeczył relacjom z innymi, kto zdyso- ści pacjenta, do których on nie ma docjował cześć swoich stanów, doświad- stępu i integrowanie ich. Cel ten jest czeń, ponieważ czuje się wobec nich uwarunkowany posiadaniem wiedzy bezradny, ktoś, kto związał się z alko- nie tylko z zakresu psychoterapii uzaholem lub inną substancją psychoak- leżnień, ale i psychopatologii. tywną i w jego stronę skierował różne Niezwykle ważne jest rozpoznanie swoje potrzeby. współistniejących zaburzeń pacjenta Dodatkową komplikacją w psycho- i uwzględnianie ich od początku proterapii osób uzależnionych jest współ- cesu leczenia. Istotne jest zwracanie występowanie zaburzeń osobowości. uwagi w procesie terapeutycznym na te Zazwyczaj nasilają się wówczas trudno- treści, których pacjent nie wypowiada ści w budowaniu relacji terapeutycznej i umiejętne wprowadzenie ich do diana poziomach: logu terapeutycznego. W pracy tera• zaburzonych wzorców relacji peutycznej z osobami uzależnionymi wynikających z określonej psy- z współistniejącymi zaburzeniami osochopatologii osobowościowej, bowości nie jest wskazane, aby rozróż• zaburzonej relacji do siebie wy- niać te dwa zaburzenia psychiczne jako nikającej z psychopatologii i za- „pierwotne” i „wtórne”. Użyteczna kliżywania substancji, nicznie jest praca równoległa. W przy• posiadania alternatywnej do re- padku zaostrzenia objawów uzależnielacji terapeutycznej (i innych) nia większą uwagę kieruje się na ustarelacji z alkoholem lub inną sub- bilizowanie abstynencji lub znaczące stancją psychoaktywną. ograniczenie używania substancji psyTerapeuci pracujący z osobami uza- choaktywnej. Integracja osobowości leżnionymi z zaburzeniami osobo- związana jest także z kolejnym celem, wości postawieni są przed niezwykle to znaczy z pogłębianiem umiejętności trudnym wyzwaniem budowania rela- pacjenta do rozpoznawania uczuć i recji z kimś, kto już dawno zrezygnował gulacji stanów afektywnych. ze świata i z kogo świat często już też Jeśli nie wykorzystuje się wiedzy zrezygnował, kto siebie i innych trak- z zakresu psychopatologii, może pojatuje bezosobowo i często zaprzecza po- wić się trudność w realizacji celów tetrzebie zależności i bliskości. W budo- rapii zarówno po stronie terapeuty jak waniu relacji terapeutycznej mogą od- i pacjenta. Wiedza o występowaniu 3/2014 n a s ze do ś w ia d c zenia u pacjenta mechanizmów psychopato- Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk logicznych może być dla niego trudna przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika? do przyjęcia, jednak, przedstawiona w odpowiednim czasie, z szacunkiem Joanna Wawerska–Kus do pacjenta, będzie przyczynkiem do budowania przez niego wiedzy o sobie i lepszego kontaktu ze światem emocji. Jeśli spróbujemy z pacjentem rozumieć jego świat, pozwalamy, aby uwewnętrznił naszą ciekawość jego osoby, doświadczył swojej ważności. Z kolei Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą współuzależnioną* przeżywanie nas jako kogoś kompejej początku). Terapeuta radzi sobie tentnego, szanującego go i uwewnętrz- W środowisku terapeutów uzależnień z sytuacją odejścia pacjentki, lokując nienie tej relacji, może stać się jednym praca z osobami współuzależnionymi przyczynę po jej stronie. z punktów oparcia w stanach życio- uważana jest za trudną i żmudną, ale Jednak bywa i tak, że po pierwszej wych kryzysów. nie tak nobilitującą jak praca z tzw. refleksji przychodzi druga, skierowana Przypominając sobie niektórych na- DDA. Żony alkoholików nazywane ku sobie i terapeuta zaczyna się zastaszych pacjentów i trudności jakie się są przez terapeutów „współkami” czy nawiać, co takiego zrobił, że pacjentka pojawiały w procesie terapii, analizo- „koalkami” – niby pieszczotliwie, ale wane w czasie superwizji, można powie- jest w tych określeniach jakiś rodzaj po- odeszła. I tu następuje bolesna, zazwyczaj, konfrontacja z własnymi deficydzieć, że czasem łatwiej pisać niż leczyć. litowania czy może protekcjonalności. W pracy z pacjentami uzależnionymi Poddając superwizji pracę z pacjent- tami, brakiem wiedzy, umiejętności i niekompetencją. Przeważnie autoz zaburzeniami osobowości stoi przed kami z tej grupy, młodzi terapeuci refleksja o tym charakterze jest wyolnami wiele niewiadomych i wyzwań. często opowiadają o poczuciu stania Nasza ciekawość, wnikliwość, poszano- w miejscu w pracy terapeutycznej, krę- brzymiona, niemniej nawet chwilowe wanie pacjenta oraz coraz większa wie- cenia się w kółko – opisują bezradność, poczucie, że się nie sprostało zadaniu, dza o mechanizmach i zjawiskach, daje irytację i zmęczenie. Zastanawiając się, zawiodło, nie należy do przyjemnych. Takie konfrontacje często bywają podmożliwości budowania mądrej i leczącej czemu tak jest, pomyślałam, że może stawą do zbudowania przekonania, że relacji, zwiększając nasz zakres możli- warto przyjrzeć się temu, co wywołuje wości terapeutycznych. trudne uczucia i stawia nieco inne wy- „ja się do tego nie nadaję” czy „to nie Bibliografia na moje siły” w odniesieniu do osób magania wobec terapeutów niż praca 1. Bętkowska-Korpała B., Osobowościowe współuzależnionych, a w rezultacie do z pacjentami uzależnionymi. Doszłam uwarunkowania dynamiki zdrowienia u osób do wniosku, że z osobami współuza- negatywnego nastawienia wobec nich uzależnionych od alkoholu. Medycyna Prakleżnionymi pracuje się ciężej z co naj- i napięcia w relacji już na etapie jej tyczna, Kraków 2013. 2. Director L.,. Encounters with Omnipotence wstępnego budowania. mniej kilku powodów. in the Psychoanalysis of substance users, PsychoTrzeba sobie uświadomić, że przeanal. Dial. 2005, 15, 568 - 586 ...bo odchodzą cież żony alkoholików nie utrzymują 3. Dodes L., The heart of addiction, 2002 się w terapii z różnych powodów – uloPierwsza poważna trudność to duża 4. Grabski B., Gierowski K., Zaburzenia osobowości – różne spojrzenia i próby ich integracji. „wypadalność” pacjentek. Nie jest więkkowanych po własnej stronie, czasami Psychiatria Polska 2012, tom XLVI, numer 5, str. rzeczywiście przyczyna leży po stronie sza niż pacjentów uzależnionych, może 829–844. terapeuty, czasami jest zakorzeniona nawet mniejsza. Jednak w przeciwprze5. Hall C.S., Lindzey, Teorie osobowości, PWN, w relacji, a czasami po prostu to nie ten niesieniowej potrzebie zracjonalizowaWarszawa 2009. 6. Jakubik A., Zaburzenia osobowości, Wydawmoment, nie to miejsce… i nie ten tenia odejścia pacjentki, nie mamy, jak nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003 w przypadku pacjenta uzależnionego, rapeuta. Nie dlatego, że jest niekompe7. Khantzian E., Treating addiction as a hutentny, ale np. dlatego, że to człowiek prostego argumentu – „poszła pić”. man process, 1999 młody. Różnica wiekowa w oczach paAlkoholik rezygnuje z terapii, bo 8. Kohut H. w: Jerome D. Levin Therapeutic strategies for treating addiction, 2001 cjentki czyni go podobnym bardziej do zwycięża u niego głód alkoholowy 9. Verheul R., Co-morbidity of personality dijej dzieci niż do niej samej. Niełatwo i lęk przed abstynencją, a co zwycięża sorders in individuals with substance use disorprzed kimś młodym otworzyć się, podu żony alkoholika? Przecież przyszła po ders. European Psychiatry, 2001 pomoc, wyglądała na gotową do terapii, dać ocenie, prosić o pomoc… Autorki: Należy także, a może przede wszystmówiła o trudach swojego życia i ni Jolanta Ryniak – specjalista psychologii klinicznej, kim, pamiętać, że zgłoszenie się na tez tego, ni z owego nie chce skorzystać psychoterapeuta i superwizor-aplikant Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, superwizor i rapię w psychologicznej sytuacji bycia z przygotowanej dla niej oferty… specjalista psychoterapii uzależnień, pracuje żoną alkoholika jest bodajże najtrudPierwsza, najprostsza odpowiedź na w Centrum Dobrej Terapii oraz w Klinice niejszym z możliwych startem w tepytanie „dlaczego?” obciąża pacjentkę Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. rapię. Poziom wstydu, poczucia winy, – np. podsumowaniem „bo sama nie Katarzyna Augustyn – psychoterapeuta Polskiego wie, czego chce” albo „musi mieć jed- frustracji, bezradności jest u tych koTowarzystwa Psychologicznego, specjalista biet zazwyczaj wyższy niż u pacjentów nak wtórne korzyści z picia męża” (co psychoterapii uzależnień, pracuje w Klinice z innymi rodzajami zaburzeń. Przełazazwyczaj jest prawdą, ale rzadko uzaPsychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. manie bariery wstydu bywa tak trudne, sadnia rezygnację z terapii na samym Dlaczego to takie trudne? 3/2014 17 n a s ze d o ś w ia d c zenia że owocuje na początku terapii uruchomieniem licznych obron skierowanych na obronę obrazu własnej osoby – stąd w tej grupie pacjentek często występująca roszczeniowość, bierna agresja, labilność pomiędzy postawą ekstremalnej samowystarczalności a pełnym oddaniem się w ręce kogoś mądrzejszego, choćby terapeuty. Jednak często może zdarzyć się i tak, że obrony są zbyt słabe i jedyny sposób na ochronę siebie i własnego wizerunku to dla pacjentki rezygnacja z terapii. 18 ...bo zajmują się mężem Traktowany jako anegdota terapeutyczna dialog pomiędzy terapeutą a pacjentką współuzależnioną: „Jak się pani czuje?” – „Mąż dziś nie pije”, pojawia się na sesjach realnie i wtedy nie śmieszy. Trudno pracować z kimś, kogo nie ma. Osoby współuzależnione często sprawiają takie wrażenie – w ich wypowiedziach dominuje powoływanie się na to, co ktoś powiedział, posługiwanie się cudzymi argumentami, czasami cytowanie słów męża i w końcu opisywanie własnych emocji i stanów wyłącznie w kontekście reakcji na to, co on zrobił, jak się zachował, czy pije, czy akurat nie. Częstym błędem terapeutów jest zbyt szybkie przekierowywanie koncentracji pacjentki na siebie samą. Tymczasem, skoro kogoś „nie ma” – nie można się nim zająć. Początek terapii, często dość rozciągnięty w czasie, czasami przypomina tworzenie rzeźby – z bryły bezkształtnego materiału powoli wyłania się zarys postaci. Z perspektywy 3/2014 n a s ze do ś w ia d c zenia terapeuty to trudna „twórczość” – nauczono nas zajmowania się konkretami, niekoncentrowania się na osobach nieobecnych na sesji, bycia w kontakcie tu i teraz. Tymczasem osoba współuzależniona nie dość, że naprzemiennie uogólnia i rozmywa treść wypowiedzi, aby zaraz potem zalać nas nadmiarem szczegółów bez nadawania im znaczenia i gradacji ważności, to jeszcze ma ogromną potrzebę nie tyle zajmowania się mężem, co niezajmowania się sobą. Techniki pogłębiania emocji, zmiany kanału przetwarzania informacji, konfrontacje poznawcze często trafiają w próżnię. Choć wydaje się to nieprofesjonalne i nieterapeutyczne, nie ma wyjścia – aby nawiązać sojusz terapeutyczny z osobą współuzależnioną, trzeba razem z nią zająć się jej mężem. Jeśli ona widzi samą siebie tylko poprzez pryzmat jego funkcjonowania i czuje się jego cieniem, to na początku zajmowanie się pacjentką oznacza zaakceptowanie tego stanu rzeczy. Mąż stanowi most łączący pacjentkę ze światem. Zbyt wczesne odcięcie od tego mostu skutkuje często swoistą podwójnością frustrującą terapeutę – pacjentka jakby skakała pomiędzy sobą a mężem. Naprzemiennie w ogóle o nim nie mówi, wydaje się być w pełni emocjonalnie od niego odseparowana, lub nagle znów, jak na początku terapii, pokazuje się wyłącznie poprzez niego. Prawdopodobnie, skoro nie nastąpiło stopniowe przejście po moście, czyli od niego do siebie samej, nie nastąpiła też gotowość do pełnego uwewnętrznienia zgody na siebie bez niego lub w jakiejś częściowej koegzystencji. Niestety, cel, jaki sobie stawiają terapeuci, czyli emocjonalne uwolnienie się od męża, rzadko bywa jednocześnie celem pacjentki. A terapeutom zdarza się wyrażać niezadowolenie (nie tylko werbalnie) z „braku postępów” pacjentek w terapii, jeśli zbyt wolno separują się od męża lub jeśli w ogóle nie mają takiego zamiaru. Często terapeuta nie zdaje sobie sprawy z tego, co proponuje pacjentce – z jednej strony deklaruje akceptację dla decyzji o nierozstawaniu się z mężem, z drugiej zaś uczy ją separowania się emocjonalnego. Jak się dobrze zastanowić nad tym tworem, to wydaje się on jednak być nierealny, bo czy można być w związku z drugą osobą w pełnej niezależności emocjonalnej od tej osoby? Jako konstrukt teoretyczny może i do zaakceptowania, ale w rzeczy3/2014 wistości, w realnym świecie relacji – nie- że w prawdziwym życiu, a nie w telewizji, wykonalne. mężczyzna może zrobić kobiecie kawę, Jeśli więc terapeuta stawia sobie nie- przewinąć noworodka, ugotować obiad realne cele w terapii z osobą współuza- czy pójść z dzieckiem do lekarza. leżnioną, trudno się dziwić, że przeżywa Żyjemy w kraju, w którym na okrefrustrację. Nawykowo, tak jak w terapii ślenie urlopu wychowawczego dla mężuzależnienia, uznajemy, że cel jest ja- czyzny trzeba było stworzyć nowe słowo, sny – ale jak sformułować cel dla osoby awangardowe – stąd urlop tacierzyński, współuzależnionej poprzez analogię do bo ojcowski, nie wpisuje się w patriarcelu „pełnej abstynencji”? Cele terapii chalny pomysł na życie, urlop ojcowski współuzależnienia powinny być formu- przeznaczony na opiekę nad dziećmi, łowane dla każdej pacjentki indywidu- niejako obniża prestiż ojcostwa. alnie, bez ulegania pokusie dyrektywŚwiatopogląd kobiet współuzależności w tej kwestii. Ta pokusa to decy- nionych oparty jest na wielopokoleniodowanie za pacjentkę, co jest dla niej wej tradycji i przekazie wynikającym dobre, to branie odpowiedzialności za z braku równości płci. Nierówność ilujej decyzje, to dawanie jej zadań tera- strują choćby „mądrości” ludowe typu: peutycznych, które osłabiają jej pod- „jak suka nie da, pies nie weźmie”, „jak miotowość. Czasami wydaje mi się, że mężczyzna zdradza, to jakby ktoś splucała edukacja dotycząca uzależnienia nął przez okno sypialni, jak kobieta – jako choroby, rozpoznawania sygnałów jakby ktoś do sypialni napluł z zewnątrz” nawrotów w uzależnieniu jest właśnie i wiele innych pokazujących, co kobietakim osłabianiem podmiotowości – bo cie wolno, a czego nie. Terapeuci wyrozumienie zjawiska, koncentrowanie rośli w tym samym kraju – często byli się na nim, wzmacnia koncentrację na wychowywani przez matki, żony alkomężu, a przecież tego nie chcemy. holików, przez matki, które w zależności od tego, czy terapeuta był chłopcem czy ...bo mają dziwne przekonania dziewczynką, traktowały go i wyposaTrudno jest również wtedy, kiedy dba- żały w program na życie „stosownie” do jąc o podmiotowość naszych pacjentek, jego płci. Często więc w konfrontacji ze współczujemy opór z ich strony – jakby nie chciały być podmiotem relacji albo jakby uzależnioną kobietą i jej światopogląw ogóle nie rozumiały, na czym ta pod- dem, terapeuta konfrontuje się z własną matką lub jej alter ego. Brak świadomomiotowość miałaby polegać. Kładziemy to zazwyczaj na karb uwikłania, wielolet- ści zagrożeń wynikających z przciwprzenich nawyków, braku alternatywy i pró- niesienia może zniszczyć każdą relację bujemy pracy z przekonaniami, korek- terapeutyczną. Może też wywoływać w terapeucie zaskakujące jego samego tywnymi doświadczeniami, eksploracją wspomnień i czasami kłócimy się nie- uczucia, postawy i koncentrację na sobie w relacji z pacjentką, ograniczając możmal z pacjentką, zmagamy się z jej wizją świata, nie rozumiejąc, skąd znów to po- liwości pomocy w odniesieniu do jej reczucie buksowania na jałowym biegu. alnych potrzeb, nie zaś wyobrażonych Jałowość naszych oddziaływań bie- prze uwikłanego w przeciwprzeniesierze się często z jednowymiarowości my- nie terapeuty. ślenia o terapii – myślenia i działania za ...bo krzywdzą dzieci pomocą opisów i narzędzi psychologicznych. Tymczasem to, co zwykliśmy na- Ze stereotypów i wzorców społecznych bierze się także nieco bezrefleksyjne zywać współuzależnieniem, nie mieści się w tym jednym wymiarze. Współuza- traktowanie żon alkoholików jako osób pokrzywdzonych, poprzez uwikłanie leżnienie to problem kulturowy, nie do w destrukcyjny związek, zagubionych, zrozumienia bez perspektywy gender i feministycznej. Zachęcając pacjentkę, pozbawionych podstawowych komżonę alkoholika, do dbania o siebie, do petencji społecznych. Czasami jest to wyjścia z roli wielozadaniowego robota jak najbardziej adekwatny obraz osoby domowego z opcją usług seksualnych, współuzależnionej, ale czasami jednostajemy w opozycji do ugruntowanego znaczność roli, w jakiej występuje ta pokoleniową tradycją światopoglądu. osoba w rodzinie, jej współudział, odpoOsoby współuzależnione często nie wie- wiedzialność za zaistniałą sytuację, zaczydzą, że mają prawo odmówić współżycia nają jawić się terapeucie co najmniej proseksualnego, nie przychodzi im do głowy, blematycznie. Szczególnie wrażliwość na 19 n a s ze d o ś w ia d c zenia funkcjonowanie w roli matki uelastycznia myślenie w kategoriach zły – dobry, sprawca – ofiara. W programach dla osób uzależnionych zwraca się uwagę na pracę nad adekwatnym poczuciem winy – wobec pacjentek współuzależnionych nie ma powszechnego nacisku na ten aspekt zdrowienia. Przecież współuzależnienie w żaden sposób nie tłumaczy ani nie pomaga zrozumieć czy usprawiedliwić delegowania dzieci do zajmowania się ojcem, zaniedbywania potrzeb dzieci, bo potrzeby męża są ważniejsze. Nie można zapominać także i o tym, że żony alkoholików czasami same stosują przemoc wobec dzieci, zazwyczaj nie stają w ich obronie, kiedy krzywdzi je ich mąż, wykorzystują i nadużywają emocjonalnie. W pracy z alkoholikiem to, co robi on innym, tłumaczymy sobie działaniem alkoholu, racjonalizujemy przemoc, aby pozostać w bezpieczny dla siebie sposób w sojuszu terapeutycznym z pacjentem. W pracy z osobą współuzależnioną trudniej o bezpieczną racjonalizację. Może dlatego, z lęku przed własną bezradnością, terapeuci trochę przymykają oczy na ewidentną odpowiedzialność pacjentek – matek za los ich dzieci. Kiedy już nie da się tematu uniknąć, często terapeuta zaczyna solidaryzować się z dzieckiem, sojusz terapeutyczny stawiając pod znakiem zapytania, poddając pacjentkę surowej ocenie. ...bo kochają złych mężczyzn Łatwiej jest pracować z pacjentką, która podjęła decyzję o rozwodzie, zaplanowała zmianę w kierunku samodzielności finansowej, uniezależnienia się od męża. Nieco trudniej z taką, która chciałaby takiej zmiany, ale faktyczna zależność finansowa i formalna ogranicza jej możliwości. Najtrudniej jest pracować z taką pacjentką, która nie chce rozstania z mężem, nie potrzebuje niezależności i samodzielności finansowej. Zazwyczaj terapeuta nie jest w stanie uwierzyć, że to możliwe. Myśli, że to taka deklaracja na początek, że pacjentka w wyniku terapii będzie gotowa do rozstania, że zacznie chcieć żyć inaczej. Terapeuta się stara, pacjentka też, praca postępuje i w pewnym momencie terapeuta zaczyna czekać na gotowość pacjentki do czegoś więcej… a tej gotowości nie ma. Ona nadal nie chce samodzielności i niezależności, nadal chce być w związku ze 20 swoim mężem. Mimo, że on pije, nadal chce, żeby on pić przestał, ale nie chce niczego więcej. W takich momentach terapeuta wystawiany jest na ciężką próbę – zazwyczaj czuje bezradność i złość jednocześnie. Być może źródłem tych emocji jest pewnego rodzaju błąd w założeniach dotyczących samego rozumienia współuzależnienia. Jeśli zaburzenie wynika z destrukcji w relacji, to zakładamy, niejako automatycznie, że objawem czy istotą zaburzenia jest sama relacja. Czyniąc takie założenie, zapominamy, że małżeństwo (związek), w którym znajduje się nasza pacjentka, ma jakąś swoją, indywidualną, niepowtarzalną historię. W naszych czasach ludzie łączą się ze sobą w pary w przeważającej liczbie z miłości. W grę wchodzi także pożądanie, namiętność, czasami przyjaźń czy najzwyklejsza sympatia, lubienie i podobanie się sobie. Kiedy się poznawali i decydowali na wspólne życie, on był inny i ona była inna, ale pamięć przeszłości pozostała. Ba, miłość i pożądanie oraz wszystkie inne pozytywne emocje, mogą w tym związku nadal istnieć, mogą być jego zasobem. Problem często stanowi w nim to, co jest w nim oprócz tych fajnych rzeczy – poczucie krzywdy i winy, żal, złość, bezradność… Trudno czasami uwierzyć w to, że w związku naszej pacjentki nadal jest miłość. Jeszcze trudniej, że jest w nim udany, satysfakcjonujący seks. Najtrudniej, zaś że mogła przetrwać przyjaźń, a jednak tak bywa. Kiedy pacjentka nie chce rozstać się z mężem, to może warto jej zaufać, że ma co ratować, że alkoholika też można kochać i ta miłość nie musi być ani chora, ani „zbyt mocna”, ani nie musi być objawem zaburzenia – ona może być jedynym, co ocalało i jedynym, co zdrowe – pomagając pacjentce, łatwiej się wtedy na tym oprzeć, niż z tym walczyć. ...bo nie pasują do definicji I wreszcie trudność, moim zdaniem największa – współuzależnienie nie jest chorobą. Nauczeni rozumienia terapii jako procesu leczenia, terapeuci poszukują objawów, koncentrują się na zaburzeniu, a nawet próbują dokonywać zaocznej diagnozy mężów pacjentek. W jakim celu – żeby się czegoś uchwycić, żeby wiedzieć, na czym się stoi. Obowiązująca w polskim lecznictwie odwykowym definicja współuzależnie- nia sformułowana przez Zofię Sobolewską w praktyce pasuje do mniej więcej jednej trzeciej pacjentek. Definicję należy znać (model zaburzeń adaptacyjnych), jak i pozostałe dwie (model psychopatologiczny i model zaburzeń osobowościowych), ale, moim zdaniem, należy zachować wobec niej zdrowy poziom krytycyzmu. Nie jestem pierwsza, ani zapewne nie ostatnia, która zwraca uwagę na brak precyzyjności zarówno definicji, jak i samego określenia „współuzależnienia”, na brak badań otwierających możliwość zakwalifikowania współuzależnienia jako choroby lub zaburzenia o jednoznacznej etiologii, przebiegu i skutkach. Pacjentki współuzależnione to kobiety, których problemem jest ich związek z mężczyzną i uwikłanie tego związku w kontekst kulturowy. Ośmielę się sformułować tezę, iż to, co zwykliśmy nazywać współuzależnieniem, wydaje się być raczej problemem kulturowym niż psychologicznym. Bez zmian o szerokim zasięgu w zakresie mentalności społecznej, zwiększania świadomości na temat ról społecznych przypisywanych konkretnej płci (gender), nie będziemy w stanie skutecznie pomagać kobietom, żonom alkoholików. Myśląc o tych kobietach wyłącznie przez pryzmat ich domniemanego zaburzenia, często nie dostrzegamy ich innych problemów i zaburzeń, fiksujemy się na tym, że powinny wyjść z uwikłania w destrukcję, jaką do związku wnosi partner. Przecież możemy im pomagać w czym innym – choćby w poszukiwaniu własnej definicji szczęścia i spełnienia, w odnajdywaniu satysfakcji w życiu. To są cele psychoterapii – nie zapominajmy o nich, kiedy przychodzi do nas żona alkoholika. * w tekście piszę o osobach współuzależnionych – kobietach, zdając sobie sprawę z istnienia przypadków występowania (choć pewnie bardziej diagnozowania) tego syndromu u mężczyzn, mam na myśli kobiety uważane za współuzależnione bez weryfikowania poprawności diagnozy i bez uwzględniania konkretnej teorii i kryteriów diagnostycznych, być może w zgodzie z intencją tego tekstu należałoby używać określenia „żony osób nadużywających lub uzależnionych od alkoholu, zgłaszające się na terapię współuzależnienia”. Joanna Wawerska–Kus – certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, superwizor PARPA i RSPU, kierownik merytoryczny Studium Terapii Uzależnień Błękitnego Krzyża w Broku. 3/2014 p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a Dziś powszechnie stosowaną i niestety często jedyną formą pomocy oferowanej parze, w której jeden z partnerów jest uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy etap terapii. A można zrobić o wiele więcej... Iwona Kołodziejczyk Terapia par w placówce leczenia uzależnień (cz. II) W klasycznym i najbardziej ortodoksyj- gle pracują z innym terapeutą indywidualnie. Obawiamy się zarówno samej nym ujęciu terapię par rozumie się jako taki rodzaj oddziaływań, który obej- dywersyfikacji procesu terapeutyczmuje wspólną pracę partnerów, prowa- nego, swoistej utraty kontroli nad nim, dzoną pod kierunkiem równie „wspól- jak i ewentualnych dysonansów, które mogą pojawić się w kierunkach pracy nego” psychoterapeuty. Jednocześnie wychodzi się zasadniczo z założenia, iż – naszym i kolegi prowadzącego partnepowinien to być jedyny w danym mo- rów indywidualnie. Zupełnie nieprzypadkowo wspomencie proces terapeutyczny, jakiemu podlegają partnerzy. Część profesjona- minam w tym miejscu o częstych polistów uważa, iż jakiekolwiek odstęp- ważnych dylematach „nieodwykowego” psychoterapeuty pracującego stwa od tej organizacyjnej struktury są z parą. Nasza zawodowa rzeczywistość niedopuszczalne, część zaś otwarta jest i stosuje, w ramach terapii pary, indy- bowiem – i tym razem mam na myśli widualne spotkania z jednym lub oboj- właśnie psychoterapeutów z obszaru lecznictwa odwykowego – obfitować giem partnerów. Interwencje tego typu stosowane są zwykle incydentalnie, będzie w podobnego kalibru rozterki. Dzieje się to niezależnie od tego, czy, w odpowiedzi na realną i niewątpliwie ocenioną przez terapeutę jako istotną, jako placówka, posiadamy ofertę dla potrzebę „przepracowania” (na róż- par, czy pracujemy wyłącznie indywinych poziomach) określonych, indywi- dualnie z partnerem, który pozostaje w związku. dualnych problemów partnerów, poza obszarem wspólnej pracy pary. Ile terapii dla par? W przypadkach, w których okazują się one problemami wymagającymi Za punkt wyjścia dalszych rozważań dłuższych i głębszych oddziaływań te- musimy przyjąć jednak optykę, która rapeutycznych, zwykle podejmowana zakłada, że w pracy z pacjentami placójest decyzja o przerwaniu lub zawie- wek leczenia uzależnień i współuzależszeniu wspólnej pracy pary do czasu, nienia spotykać się będziemy z wyzwaw którym jeden z partnerów lub oboje niami sugerującymi sensowność podjęuporają się z własnymi „demonami”. cia (poza terapią indywidualną) wspólNiewielu terapeutów decyduje się na nej pracy pary i terapeuty w obszarze łączenie pracy wspólnej równolegle relacji „związkowych”. z indywidualnym kontaktem terapeuDaleka jestem od formułowania potycznym z jednym lub obojgiem part- stulatów zakładających konieczność nerów. Podejście to uzasadnia się ist- włączenia tego typu oddziaływań jako nieniem potencjalnych zagrożeń zwią- standardu w placówce odwykowej. Nie zanych z możliwością wystąpienia re- wolno nam jednak zamykać oczu na lacji przeniesieniowych w kontakcie fakt, iż w określonych przypadkach poindywidualnym, co mogłyby wtórnie ważne problemy w związkach naszych zaburzać proces wspólnej pracy pary pacjentów wymagać będą zgoła niez terapeutą. standardowych oddziaływań. Jednocześnie wielu z nas doświadcza Jak wspominałam w poprzednim arlicznych wątpliwości, analizując możli- tykule, dziś powszechnie stosowaną, wość pracy z parą w sytuacji, w której i niestety często jedyną formą pomocy jeden z partnerów lub oboje równole- oferowanej parze, w której jeden z part3/2014 nerów jest uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy etap terapii. W niektórych placówkach dopuszcza się również możliwość przeprowadzenia kolejnej, równie epizodycznej, sesji na dalszym etapie leczenia. Oczywistym jest, iż tego typu interwencje spełniają głównie funkcję informacyjną, poradniczą, ewentualnie – stosowane na późniejszym etapie terapii – koncentrują się zasadniczo na zidentyfikowaniu i urealnieniu wzajemnych oczekiwań oraz wypracowaniu podstawowych metod ich realizacji. Bez wątpienia są pomocne, a nawet zupełnie wystarczające dla znacznej części par. Nie dla wszystkich jednak. Wychodząc naprzeciw tym, dla których informacja, klaryfikowanie i urealnianie oczekiwań oraz ustalenie podstawowych zasad wyznaczających bycie razem w nowej sytuacji to zbyt mało, nieliczne placówki włączają do swojej oferty krótkoterminową (od ośmiu do dziesięciu sesji) terapię par. Na szczególną uwagę zasługuje w tym miejscu fakt, iż dopuszcza się tu równoległość procesów terapeutycznych – indywidualnego partnerów i wspólnego pary. Terapia skoncentrowana jest jednak wokół określonych, poniekąd uniwersalnych w swoim zasięgu tematów/problemów, które, jak pokazuje rzeczywistość, nie zawsze obejmują najbardziej destrukcyjne deficyty i trudności, z jakimi boryka się konkretna para. Nie bez znaczenia jest tu również mocno ograniczony zakres czasowy wspólnej pracy pary z terapeutą. Pojawia się więc w tym miejscu pytanie: co jesteśmy w stanie lub moglibyśmy zaoferować w naszych placówkach parom, których sytuacja jest na tyle mocno złożona, że jednora21 p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a zowe sesje, a nawet krótkoterminowy, mocno ustrukturyzowany proces terapeutyczny to za mało? Starym zwyczajem moglibyśmy skonstatować sytuację naszym słynnym już hasłem „ten problem to na później”, ale jak wspomniałam wcześniej, w wielu przypadkach to dość niefrasobliwa i niebezpieczna reakcja na poważne wyzwanie, a przede wszystkim na realne zagrożenie. Skazywanie pacjentów na funkcjonowanie w mocno zdestabilizowanym związku, który jednak ciągle jeszcze jest dla nich ważny, przez okres co najmniej półtora roku do dwóch lat (tyle średnio trwa pełna terapia uzależnienia) stwarza warunki do pogłębiania istniejących i generowania nowych problemów, a także do swoistego sabotowania indywidualnego procesu zdrowienia partnerów. Prawdziwa historia Dobrą ilustracją tego problemu jest przypadek pary, z którą w placówce ze- 22 tknęliśmy się całkiem niedawno. Kobieta, po ukończonej dużo wcześniej terapii współuzależnienia; mężczyzna – w chwili zgłoszenia problemów w związku – drugie podejście do leczenia, na etapie pogłębionym terapii uzależnienia. Z gruntownego wywiadu jednoznacznie wynikało, iż borykają się z poważnymi trudnościami we wzajemnych relacjach. Jednocześnie jednak dla obojga związek stanowił wartość, co potwierdzała historia ich walki o jego ratowanie i głębokie przywiązanie do siebie. W trakcie pierwszej terapii partnera, którą przerwał on na etapie pogłębionym w związku z kilkumiesięcznym wyjazdem służbowym, oboje zgłaszali problemy we wzajemnych relacjach i chęć pracy nad nimi. Placówka zaoferowała cztery sesje skoncentrowane na rozpoznaniu specyfiki problemów i opracowaniu strategii zaradczych. Oddziaływania okazały się jednak niewystarczające, w związku z czym zasu- gerowano parze, iż głębokość ich problemów pozostaje na takim poziomie, który wskazuje konieczność podjęcia leczenia w placówce oferującej terapię par. Jednocześnie obojgu zasugerowano skoncentrowanie się na własnych, indywidualnych procesach terapeutycznych, w czym także upatrywano szansę na poprawę wzajemnych relacji. W sposób „tradycyjny” moment podjęcia wspólnej pracy zalecono odłożyć na czas po zakończeniu pełnej terapii uzależnienia i współuzależnienia. Para, mimo licznych wątpliwości, zastosowała się do zaleceń, „kontynuując” (każde osobno) temat problemów w związku w kontakcie indywidualnym. Zawiłość relacji, złożoność problemów oraz potężny komponent emocjonalny towarzyszący ich wspólnemu życiu sprawiał jednak, iż nie radzili sobie ze stosowaniem wypracowanych wspólnie z terapeutami indywidualnymi strategii służących budowaniu konstruktywnych zmian i transponowaniem ich na grunt wzajemnych relacji. Tym bardziej, iż ograniczony zakres czasowy wspólnej pracy, jaką odbyli w placówce, nie pozwolił nawet na precyzyjne rozpoznanie źródeł problemów. Szukając konsekwentnie ratunku i starając się jednocześnie stosować do zalecenia o niepodejmowaniu terapii par do czasu ukończenia indywidualnych procesów terapeutycznych, para zwracała się po pomoc do… trenerów rozwoju i bioenergoterapeutów. Warto w tym miejscu dodać, iż za każdym razem była to inicjatywa wspólna partnerów. Nie czas i miejsce, by opisywać, jakich zadań podejmowali się oboje w trakcie tych pseudoterapii, dość powiedzieć, że było to potężnym wskaźnikiem określającym zarówno ciężar, z jakim się borykają, jak i ich ogromną motywację do zmiany. Drugi raz pojawili się w placówce (innej) w związku z decyzją partnera o odbyciu pełnej psychoterapii pogłębionej uzależnienia, którą wcześniej, z przyczyn niezależnych, musiał przerwać. Partnerka zdecydowała się zaangażować w pracę grupy wsparcia dla współuzależnionych. Problem wzajemnych relacji i pogłębiającej się, mimo trzeźwienia partnera, destrukcji w związku pojawił się ponownie dość szybko. Analiza dotychczasowych form pomocy, jaką otrzymała para oraz uzyskanych efektów, skłoniła do decyzji 3/2014 p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a o podjęciu wspólnej pracy z terapeutą w sytuacji, w której równolegle każdy z partnerów pozostawał w indywidualnym procesie terapeutycznym. Nie bez znaczenia były tu obserwacje potwierdzające, iż problemy pary nie stanowią li tylko konsekwencji uzależnienia i współuzależnienia oraz ocena poziomu motywacji u obojga. Podstawę do podjęcia decyzji o tego typu organizacji pracy stanowił jednak przede wszystkim wniosek, iż poziom destrukcji w związku jest tak duży i nadal się pogłębia, że odłożenie po raz kolejny wspólnej terapii pary na „później” grozi poważnymi konsekwencjami. Para rozpoczęła pracę z dedykowanym do tego zadania psychoterapeutą, będącym członkiem zespołu placówki. W kontrakcie zaznaczono, iż dopuszcza się, a nawet zakłada współpracę oraz wymianę informacji między psychoterapeutami prowadzącym parę i prowadzącymi partnerów indywidualnie. W kontraktach indywidualnych określono zakres i zasady udzielania informacji psychoterapeucie dedykowanemu parze. W trakcie wspólnej pracy partnerów okazało się, że zdecydowana większość problemów związana była z faktem, iż zarówno mężczyzna, jak i kobieta wychowywali się w rodzinach z problemem uzależnienia. Rozpoznane trudności dotyczyły niezwykle wielu aspektów: od postrzegania ról, form ich realizowania, potrzeb frustrowanych w dzieciństwie i okresie adolescencji, wzajemnych oczekiwań, postrzegania praw i obowiązków, po usztywnione wzorce interpretowania wzajemnych zachowań i reakcji oraz model komunikacji. Uproszczeniem i nadinterpretacją byłoby stygmatyzowanie partnerów jako osób głęboko zaburzonych. Mimo trudnej biografii oboje zachowali spory potencjał zdrowia. Jasnym stało się natomiast, że głębokość i uporczywość trudności demonstrujących się na płaszczyźnie związku wynikały raczej z nagromadzenia wielu, niekoniecznie totalnych, deficytów. Jasnym stało się także, iż kolejnym, konstruktywnym etapem ich rozwoju i powrotu do równowagi będzie podjęcie terapii DDA. Nie ulega jednak wątpliwości, że ustawienie kolejności pracy w izolowanym ciągu: terapia indywidualna – terapia pary – terapia DDA , czy terapia 3/2014 indywidualna – terapia DDA – terapia doraźnych strategii zaradczych oraz ich pary nie byłoby w tym akurat przy- bieżąca korekta. Proces, w którym para padku najlepszym rozwiązaniem. Nie- uczyła się, z pomocą terapeuty, obserłatwa decyzja o podjęciu pracy dwoma wować, nazywać i rozumieć to, co się równoległymi procesami terapeutycz- dzieje w ich związku i z nimi okazał się nymi (indywidualnym i wspólnym) „wystarczająco dobry”, adekwatny do związana była z obserwacją wskazu- celu, któremu miał służyć. jącą jednoznacznie, iż natężenie proWbrew pozorom, wskazującym na blemów w relacji jest tak duże, poziom wyłącznie poznawczo-behawioralny emocji zaś tak wysoki, że bez aktyw- charakter wspólnej pracy (wiedza, ronego wsparcia terapeuty w procesie zumienie, strategie zaradcze, komuniwspólnej pracy nasi bohaterowie nie kacja), w jej tle pojawiały się także zudotrwają razem ani do odkładanej „na pełnie inne wątki. Obserwować można później” terapii par, ani DDA, raniąc było zarówno emocjonalne zanurzenia się po drodze coraz mocniej i pogłębia- w bolesnych doświadczeniach dysjąc urazy. Aż do dramatycznego końca… funkcyjnego dzieciństwa pacjentów (których głębokość regulował psychoNajważniejszy jest cel terapeuta), emocjonalne odreagowania, jak i sytuacje, w których pacjenci W sposób naturalny pojawia się w tym miejscu pytanie: w jaki sposób prowa- zyskiwali doświadczenia korekcyjne. dzona była terapia tej pary? Tym bar- Można zatem pokusić się o twierdzedziej, że większość ich „relacyjnych” nie, że „zupełnie niechcący”, w proproblemów związana była z osobi- cesie wspólnej pracy pary, dokonywały stymi deficytami. W klasycznym bo- się delikatne procesy indywidualnego dojrzewania i zdrowienia partnerów. wiem ujęciu rozwiązania problemów W tym miejscu nie chodzi mi jednak w związku upatrywalibyśmy przede wszystkim w indywidualnym dojrze- o samo opisywanie przebiegu pracy waniu i zdrowieniu partnerów. Sugero- z parą, ile raczej o to, by wskazać, że warto otworzyć pole do refleksji nad wałoby to bezwzględne pierwszeństwo terapii indywidualnej obojga przed te- tym, w jaki sposób i w jakim zakresie placówki leczenia uzależnień i współrapią pary. „Na logikę” wszystko się uzależnienia mogą otworzyć się na pozgadza, ale w życiu, w realiach naszych pacjentów nie zawsze to proste wnio- trzeby par i uelastycznić ofertę w taki sposób, by odpowiadała ona ich różskowanie okazuje się najtrafniejsze. W opisywanym przypadku o wybo- nym, jak widać, ale uzasadnionym rze takich, a nie innych metod i orga- przecież potrzebom. W opisywanym przeze mnie przynizacji pracy zadecydowało pytanie padku to właśnie ograniczenie oferty o… cel. W kontekście indywidualnej sytuacji przedstawianej pary, ze szcze- do pojedynczych sesji, a być może gólnym uwzględnieniem ich zdolno- i swoisty lęk przed prowadzeniem rówści do pracy i silnej motywacji, uznano, noległych procesów terapeutycznych wystarczyły, by narazić parę na poże celem zasadniczym będzie nie tyle doprowadzenie do pełnej, zdrowej re- ważne i niepotrzebne zagrożenia. Jest oczywistym, że proces wzbogakonstrukcji związku, ile raczej pomoc w tym, by związek przetrwał (o to wal- cania naszej oferty w odniesieniu do tak różnorodnych problemów i potrzeb czyli pacjenci) i funkcjonował „póki par wymaga głębokiej refleksji i dyskuco” z najniższym możliwym poziomem sji (o celach, o kwalifikacji, o formach, destrukcji, zyskując tym samym cenny czas, potrzebny do tego, by bez nie- o organizacji, o kwalifikacjach kadry, itd.), nie znaczy to jednak, że z tego popotrzebnych zniszczeń i ran pracować potem dalej nad wszystkim tym, co do- wodu nie warto ich podejmować. Możemy zaoferować więcej niż oferujemy głębnej pracy wymagało, szczególnie dzisiaj. zaś nad osobistymi deficytami. W przypadku opisywanej przeze Iwona Kołodziejczyk, psycholog psychoterapeuta, mnie pary kwestią zasadniczą okazało certyfikowany specjalista się bieżące, wnikliwe (a w związku i superwizor psychoterapii uzależnień, oraz z tym czasochłonne) analizowanie dyprzeciwdziałania przemocy namiki ich relacji, identyfikowanie pow rodzinie. Wykładowca Instytutu Psychologii Zdrowia szczególnych problemów, rozpoznawaIPZ. nie ich źródeł i żmudne poszukiwanie 23 akc ent Żeby znaleźć skuteczną pigułkę na alkoholizm, należy wiedzieć, co dokładnie powinna ona leczyć i jak ją podawać i okazuje się, że tu właśnie jest zasadniczy problem... Ryszard Romaniuk Lekarstwo na alkoholizm Czy istnieje? Zanim odpowiemy na to pytanie, zastanówmy się, kto może je zadawać. Może to być osoba uzależniona od alkoholu, rodzina alkoholika, lekarz, społecznik, uczony czy minister zdrowia. W każdym z tych przypadków inna będzie droga poszukiwania odpowiedzi. Chory pójdzie do lekarza, lekarz będzie szukał literatury, którą pisze uczony, a minister zdrowia będzie słuchał ich wszystkich, a przede wszystkim wyborców lub tych, którzy płacą za wybory. Anonimowi Alkoholicy (AA) zgodnie ze swoją pisaną tradycją nie wypowiadają się na żadne tematy, które nie dotyczą ich misji, tak żeby nazwa AA nie kojarzyła się z żadnymi kontrowersjami. Korzystają z tego różni specjaliści, aby podważyć skuteczność ruchu AA i zaproponować swoje własne programy, które przede wszystkim tym się różnią od AA, że są bardzo drogie. Podobnie w ostatnich latach zarzuca się terapeutom, że nie leczą alkoholizmu, bo ich skuteczność jest bardzo mała i najwyższy czas zacząć karmić alkoholików pigułkami. Problem tylko w tym, że nie bardzo wiadomo, jakimi pigułkami należy to robić. Żeby znaleźć pigułkę, należy wiedzieć, na co ona ma być i jak ją podawać i okazuje się, że tu właśnie kryje się zasadniczy problem. Jeżeli ma tylko powstrzymać od picia, to disulfiram (Esperal) powinien wystarczyć. To substancja, która powoduje objawy silnego zatrucia i podaje się ją w ramach terapii awersyjnej. Przecież na zdrowy rozum, jeżeli można dostać ataku serca i umrzeć po wypiciu alkoholu, kiedy ma się zaszyty Esperal, to każdy powinien się zastanowić, zanim sięgnie po kieliszek. No tak, ale skoro Esperal, jak wskazuje praktyka, nie wstrzymuje od „zapicia”, to może ten rozum alkoholika nie jest taki zdrowy? Zaczęto więc badać, jak pracuje mózg po wypiciu alkoholu. Bada się motywa24 cję do picia i kontrolę zachowań. Poznaje się rolę układu nagrody w rozwoju uzależnienia i studiuje zmiany w procesach chemicznych zachodzących w mózgu. Zakłada się, że euforię po spożyciu alkoholu, tak pożądaną przez osobę uzależnioną, wywołuje dopamina uwalniana w układzie nagrody. Dzięki procesom zachodzącym w układzie nagrody alkoholik im więcej pije, tym bardziej odkrywa smak i działanie alkoholu i tym bardziej go pragnie. Tę potrzebę picia alkoholu wyjaśniono przy pomocy znanych mechanizmów sieci neuronalnych, takich jak uczulanie (sensytyzacja) i wzmacnianie. Czy wszystko można wyjaśnić pragnieniem nagrody? Otóż nie. Częste picie alkoholu zaczyna wywoływać również negatywne reakcje, które na dobrą sprawę powinny (jak w przypadku disulfiramu) przeciwdziałać narastającej motywacji do picia alkoholu. Jednak osoby uzależnione od alkoholu wydają się nie zważać na negatywne konsekwencje picia. Można powiedzieć, że wręcz odwrotnie, negatywne odczucia zaczynają napędzać pragnienie napicia się (Koob, Moal, 2005). Powstaje błędne koło, które tak dobrze znamy z literatury AA: „Im więcej piję, tym jest gorzej, a im jest gorzej, tym bardziej pić się chce”. Założenia teoretyczne Czym więc jest uzależnienie? Czy sensytyzacją układu nagrody i potrzebą odczucia euforii, czy poszukiwaniem ucieczki od bólu istnienia? Czy jest ono fizjologicznym głodem związku chemicznego, czy zaburzeniem psychicznym? I znowu podobna sytuacja: w zależności od tego, kto szuka odpowiedzi, samo pytanie może być inne. Alkoholik marzy o tym, aby mógł wypić tylko tyle, żeby nie stracić kontroli nad swoim zachowaniem. Rodzina alkoholika marzy o tym, aby przestał pić w ogóle, a jak już przestanie, to żeby nie miał kolej- nej „wpadki”. Lekarz myśli o wątrobie, a uczony o układzie nagrody. Tak naprawdę, uczony zakłada pewien model uzależnienia i stara się dopasować obserwowane zjawiska w ośrodkowym układzie nerwowym do zachowań osoby nadużywającej alkoholu. Nasuwa się pytanie: czy badacz, który zna procesy zachodzące w mózgu na poziomie receptorów i przekaźników nerwowych, umie je przełożyć na zachowania alkoholika? Zobaczmy, czy to w ogóle da się zrobić. Zaczniemy od próby opisania mechanizmu uzależnienia. Okazuje się, że w zależności od tego, kto bada zjawisko uzależnienia, jego opis może być różny. Przytoczmy dwa najczęściej używane modele uzależnienia od alkoholu. Dla uproszczenia pierwszy z nich nazwiemy pozytywnym, a drugi negatywnym. Pierwszy zakłada wzrost atrakcyjności alkoholu w miarę picia. Im częściej człowiek pije, tym bardziej pragnie wrażeń, których przeżycie umożliwia mu alkohol. W pogoni za doznaniem i utrzymaniem pozytywnych odczuć człowiek pije coraz częściej i coraz więcej. Drugi model dotyczy osób, które piją, aby uciec od negatywnych odczuć. Piją z powodu bólu fizycznego lub psychicznego, z powodu smutku czy depresji,a nawet z powodu zwykłego kaca, który trzęsie całym jestestwem osoby nadużywającej alkoholu. Może być też i tak, że obie sytuacje będą zachodzić jedna po drugiej i osoby nadużywające alkoholu przejdą niepostrzeżenie od etapu poszukiwań wrażeń pozytywnych do rozwoju odczuć negatywnych (Wise, Koob, 2014; Verheul i wsp., 1999). W innym modelu rozwój uzależnienia tłumaczy się poprzez przejście od zachowań impulsywnych do kompulsywnych. W fazie zachowań impulsywnych człowiek doświadcza nara3/2014 akc ent stającego napięcia i podniecenia aż do momentu, kiedy się napije, a wtedy po osiągnięciu celu odczuwa stan zadowolenia. To zadowolenie jednak zamienia się w poczucie winy za uległość swoim zachciankom. W fazie zachowań kompulsywnych osoba uzależniona przeżywa stres, zanim się napije, a po napiciu odczuwa wyzwolenie od uczuć negatywnych. To przejście od zachowań impulsywnych do kompulsywnych odbywa się poprzez następujące fazy: upijanie się, narastanie odczuć negatywnych związanych z piciem i wzrost myśli obsesyjnych dotyczących alkoholu (Wise, Koob, 2014). Zmiana odczuć pozytywnych w negatywne jest wyjaśniana przez uczonych badających reakcje neurochemiczne zachodzące w układzie nagrody i w układzie nerwowym, odpowiadającym za reakcję na stres (podwzgórze, przysadka, jądra nadnerczy). Otóż stwierdzono, że wraz z rozwojem uzależnienia zmniejsza się ilość receptorów dopaminy (D2) w układzie nagrody, co zmniejsza możliwość osiągnięcia odczuć pozytywnych wywołanych przez nagrody naturalne. Oznacza to, że osoba nadużywająca alkoholu coraz mniej doznaje przyjemności bez picia. To stan znany z popularnej piosenki, że „jedno co warto, to upić się warto”. W fazie częstego picia dochodzi również do trwałych zmian w układzie regulacji stresu, które najprawdopodobniej odpowiedzialne są za powrót do picia nawet po dłuższych przerwach (Koob, Moal, 2005). hol, poprzez pobudzenie endogennych opiatów, doprowadza do wzrostu poziomu dopaminy w układzie nagrody. To wywołuje stan euforii. Odkrycie, że uczucie to można wywołać przez picie alkoholu, motywuje do częstego picia. Nadużywanie alkoholu zaburza równowagę neuroprzekaźników w ośrodkach nagrody i kontroli zachowania. Na tym etapie dochodzi do przesterowania chemicznego w układzie neuronalnym, które doprowadza do zmniejszenia odczuwania przyjemności i wzrostu odczuć negatywnych. Powstaje zjawisko głodu alkoholowego. Może być ono związane zarówno z brakiem odczuwa- nia euforii, jak i z narastaniem stanów lękowych. W tym okresie osoby nadużywające alkoholu piją coraz więcej, aby uzyskać ten sam efekt. Zaprzestanie picia powoduje natomiast wzrost odczuć negatywnych. Osoby uzależnione od alkoholu często tracą kontrolę nad swoim piciem, wykazując zachowania kompulsywne podczas silnych reakcji stresowych lub wywołane sygnałami (bodźcami) związanymi z piciem. Opisane powyżej zjawiska w dużym stopniu zależą od predyspozycji genetycznych, wieku inicjacji spożycia alkoholu, historii zażywania substancji psy- Rozwój uzależnienia Przebieg uzależnienia od alkoholu następuje w etapach, które można rozpatrywać jako nakładające się na siebie procesy (Koob, Moal, 2005): 1. Wprowadzenie do picia. 2. Nadużywanie alkoholu. 3. Poszukiwanie wcześniej doznawanej euforii. 4. Próby utrzymania abstynencji i nawroty do picia. W pierwszym etapie alko3/2014 25 akc ent choaktywnych, poziomu stresu i charakterystycznej dla danej osoby reakcji na stres oraz od takich czynników jak umiejętność nawiązywania kontaktów i współżycia z innymi ludźmi (Koob, Moal, 2005). Ten uproszczony opis rozwoju uzależnienia może dać wyobrażenie, z jakimi trudnościami musi się spotkać farmakologiczne podejście do leczenia alkoholizmu. Alkoholizm rozwija się wolno i prowadzi do stopniowych zmian w procesach chemicznych organizmu, od szlaków metabolicznych do neuroprzekaźnictwa w mózgu. Rozwój uzależnienia przechodzi przez kilka etapów, które nie mają jasno określonych granic; nie ma ustalonego momentu, w którym nadużywanie alkoholu staje się uzależnieniem. Farmakologia Teraz, gdy mamy pewne pojęcie, czym jest uzależnienie, zobaczmy, jakie leki nam się oferuje. Zarówno w USA, jak i w Europie poza disulfiramem proponuje się leczenie niespecyficznymi antagonistami opiatów albo związkami reagującymi z receptorami GABA i glutaminianu. Pierwsza grupa to związki, które hamują wpływ alkoholu poprzez działanie endogennych opiatów na wzrost poziomu dopaminy w układzie nagrody, a druga to substancje, które wpływają na wzajemną relację neuroprzekaźników hamujących i pobudzających zaburzoną podczas długotrwałego picia. Do pierwszej grupy należą naloxon, naltrexon i nalmefene. Ponieważ naltrexon ma lepsze właściwości farmakokinetyczne niż naloxon, w powszechnym użyciu jest ten drugi związek. Najczęściej stosuje się go w dawce 50 mg/ dzień przez trzy miesiące. Ma pomagać w ograniczeniu ilości spożywanego alkoholu i w zmniejszeniu liczby nawrotów do picia. Jednakże po zaprzestaniu zażywania leku liczba nawrotów picia wzrasta. Naltrexon ma skutki uboczne, jest toksyczny dla wątroby i źle wpływa na układ pokarmowy. Wywołuje zawroty głowy, uczucie zmęczenia i senność. Skuteczność tego leku jest bardzo ograniczona, uważa się, że pomaga jednej na dziewięć osób (Rosner i wsp., 2010). Sugeruje się, że naltrexon pomaga głównie osobom z dziedziczną skłonnością do nadużywania alkoholu (Johnson i wsp., 2014). 26 Innym związkiem z tej grupy jest nalmefene, który nie wykazuje toksyczności w stosunku do wątroby i ma inną charakterystykę działania na receptory opiatowe niż naltrexon. Ma ograniczać euforię wywoływaną alkoholem, przez co ma wpływać na zmniejszenie częstości picia i ilość spożywanego alkoholu. Jednakże wyniki badań są jeszcze bardzo skąpe, aby uznać podawanie tego lekarstwa za uzasadnione (Nutt, 2014). Podważa się również obiektywizm tych badań (Brink van den i wsp., 2014). Do drugiej grupy należy acamprosate, który ma przywracać regulację chemiczną mózgu zaburzoną przez nadużywanie alkoholu. Lek ten ma spowodować, że pacjent po osiągnięciu trzeźwości rzadziej będzie powracał do picia. Przeciwwskazania stosowania leku występują w przypadku problemów z nerkami, a skutki uboczne mogą się objawić w postaci bólów głowy i kłopotów z układem pokarmowym. Lek może wywołać reakcje alergiczne. Innym związkiem z tej grupy jest baclofen. Uważa się, że dawki 30 mg mogą pomagać w ograniczaniu spożycia alkoholu. Jednakże literatura dotycząca skuteczności tego lekarstwa jest bardzo uboga i niejednoznaczna. Podobnie sprawa wygląda z topiramatem. Z trzech ostatnio wymienionych leków w tej grupie tylko acamprosate jest zatwierdzony jako środek przeznaczony do leczenia alkoholizmu. O staraniach uznania baclofenu za lekarstwo na uzależnienie od alkoholu będzie więcej w następnym rozdziale. Na podstawie rozważań teoretycznych przyjmuje się, że naltrexon powinien być stosowany na początku rozwoju uzależnienia, gdy przeważają zachowania pozytywne podczas pobudzenia układu nagrody. Z kolei acamprosate powinien być stosowany w zaawansowanym stadium, gdy pojawia się przewaga odczuć negatywnych. Jak widać, każdy model alkoholizmu, ze względu na swój podstawowy mechanizm (szukanie pozytywnych odczuć lub ucieczka przed negatywnymi), warunkuje inny mechanizm leczenia farmakologicznego. Ciekawe, że jedna substancja może działać odmiennie na funkcjonalnie odpowiadające sobie elementy różnych modeli uzależnienia. Na przykład naloxon wpływa na obniżenie spożycia alkoholu zgodnie z hipotezą oddziaływania alkoholu na układ nagrody, ale nie ma jednoznacznego oddziaływania na zachowania impulsywne (Koob, Moal, 2005). Oznacza to, że tłumaczenie alkoholizmu zachowaniami impulsywnymi, przy jednoczesnym uwzględnianiu roli układu nagrody, jest bardziej skomplikowane niż się zakłada. Badania skuteczności leków Na podstawie przeglądu literatury dotyczącej skuteczności leków Maisel i wsp. (2012) doszli do wniosku, że naltrexon pomaga w ograniczaniu ilości wypijanego alkoholu i obniżaniu jego głodu, a acamprosate działa lepiej w utrzymywaniu trzeźwości. Należy tu podkreślić, że uzyskane wyniki są zgodne z rozważaniami teoretycznymi. Można zadać pytanie, czy potwierdzenie hipotez wyklucza istnienie innych rozwiązań. Okazało się również, że oba leki działały skuteczniej, gdy pacjenci powstrzymywali się od picia na pewien czas przed rozpoczęciem kuracji. To bardzo ważny wynik, który może wykluczać znaczenie bezpośredniego oddziaływania leków na działanie alkoholu w układzie nerwowym. Ze względu na długi proces rozwoju uzależnienia, przechodzący przez różne fazy, Maisel i wsp. starali się odpowiedzieć na pytanie, w którym momencie rozwoju choroby i w jakim celu podawać te leki. To jest bardzo ważne pytanie! Spójrzmy jeszcze raz na to, co wiemy o rozwoju uzależnienia. Tak naprawdę, nie bardzo rozumiemy istotę neuronalnych mechanizmów głodu alkoholowego (Chodkiewicz, 2014; Romaniuk, 2007) oraz nie znamy granicy, po której przekroczeniu człowiek traci kontrolę nad wypijanym alkoholem. Nie rozumiemy, w jaki sposób skomplikowane życiorysy ludzkie tłumaczą się na chemiczne oddziaływania na błonie neuronu, często warunkowane historią zapisów genetycznych. Jeżeli nie wiemy, czy za głód odpowiada dopamina, czy zaburzenie oddziaływań hamujących i pobudzających, to dlaczego wydaje się nam, że możemy wlać w człowieka nową substancję, po której statystyczny alkoholik wypije mniej alkoholu? Dlaczego wiedząc, że badania skuteczności nalmefene były prowadzone za pieniądze firmy, która sprzedaje ten lek, traktujemy takie dane z pełną powagą (Brink van den i wsp., 2014)? Dlaczego wie3/2014 akc ent rzymy w skuteczność acamprosate nawet wtedy, gdy przestajemy wierzyć w jego mechanizm działania (Spanagel i wsp., 2014)? Zobaczmy, czego możemy się nauczyć z historii badań nad baclofenem. Baclofen stosuje się w leczeniu zespołu odstawienia alkoholu. Jednakże przy częstym zażywaniu, szczególnie w dużych dawkach, sam powoduje niebezpieczny zespół odstawienia. Zainteresowanie baclofenem wzrosło, gdy kilka osób bezpośrednio związanych z badaniami tego leku osiągnęło pozycje zawodowe, które umożliwiły im zwrócenie uwagi środowiska naukowego na tę substancję. Ponieważ baclofen w porównaniu z innymi lekami nie ma oddziaływań toksycznych na wątrobę, można go było zastosować w grupie pacjentów z chorą wątrobą. Okazało się, że w tej populacji osób uzależnionych od alkoholu baclofen może przynosić dobre wyniki. Jednakże inne badania nie potwierdziły skuteczności baclofenu w leczeniu alkoholizmu. Dr. Oliver Ameisen, lekarz francuski, który sam się „wyleczył” z alkoholizmu przy pomocy baclofenu, był orędownikiem podawania wysokich dawek baclofenu, zakładając, że jak mniejsza dawka nie pomaga, to trzeba dawkę zwiększyć. Rozumowanie takie jest jednak błędne, bo są leki, jak na przykład aripiprazole, które najlepiej działają w umiarkowanych dawkach. Tymczasem zwiększanie dawki baclofenu może wywoływać skutki uboczne takie jak senność, a może nawet zabić. Okazało się, że w badaniach prowadzonych na szczurach nauczonych picia alkoholu zwierzęta przy dużych dawkach baclofenu traciły zainteresowanie alkoholem. Jednak zaraz ktoś inny zauważył, że zwierzęta nie chcą pić, bo po dużych dawkach baclofenu są zmęczone i chcą spać. Niestety Dr. Ameisen nie znajdzie już odpowiedzi na to, czy duże dawki baclofenu mogą pomóc alkoholikom, gdyż zmarł w zeszłym roku (Knopf, 2014). Jak widać, osobiste zaangażowanie w badania może osłabić ich obiektywizm. A co dopiero, gdy zaangażowanie liczone jest w dużych kwotach pieniędzy. Zarzuca się na przykład, że firmy farmakologiczne w swoich ofertach zastępują tanie lekarstwa (naltrexon) nowymi tylko dlatego, że są droższe (nalmefene). Wydaje się też, że pierw3/2014 sze próby z lekami podejmuje się na długo przed poznaniem mechanizmów ich działania. Gdy doświadczenia takie przeprowadza się na szczurach, wtedy można dyskutować nad znaczeniem otrzymanych wyników. Jednak czy można tak zachować się w przypadku ludzi? Innym, bardziej obiecującym kierunkiem poszukiwań lekarstwa na uzależnienie jest rozwój badań, w których każdego człowieka traktuje się indywidualnie. Bada się, czy jego zapis genetyczny warunkuje skuteczność określonych substancji. Podobnie jak w przypadku raka terapia wynikająca z indywidualnych predyspozycji genetycznych mogłaby osiągnąć sukces (Kenna i wsp., 2009). Kolejnym kierunkiem badań jest szukanie szczepionek na różne uzależnienia chemiczne (Forray, Sofuoglu, 2012). Niestety, w przypadku alkoholu badania takie wydają się mało interesujące, gdyż ukierunkowane są na sztuczne wywoływanie kaca u osoby pijącej alkohol. Wygląda to jak bardziej skomplikowany model z disulfiramem. Osobiście chciałbym zobaczyć wyniki badań klinicznych nad wpływem witamin i diety na ograniczenie picia. Są podstawy, aby sądzić, że w ten sposób można osiągnąć wyniki co najmniej tak interesujące jak przy pomocy obecnie reklamowanych leków (Trulson i wsp., 1954). Wiadomo również, że utrzymanie abstynencji zależy od umiejętności radzenia sobie ze stresem. Czy tak popularne obecnie treningi uważności czy inne metody medytacyjne nie mogą być bardziej skuteczne niż proponowane leki? Jednym z większych problemów osób uzależnionych od alkoholu są kłopoty ze snem (Brower i wsp., 2001). Może higiena snu albo umiejętności radzenia sobie z napięciem i stanami lękowymi dałyby lepsze wyniki? Ciekawe, czy leki na stres i sen dałyby lepszy skutek niż wyżej opisane leki na alkoholizm? Oczywiście zupełnie pomijam znane i często stosowane techniki motywacyjne i terapie poznawcze, egzystencjalne czy behawioralne. Z nich firmy farmaceutyczne pożytku nie będą miały. Bibliografia 1. Brink van den, W., Mann, K., Gual, A., and Aubin, H-J. (2014). Wim van den Brink and colleagues reply to Des Spence and Alain Braillon. British Medical Journal, 348:g2605. 2. Brower, K. J., Aldrich, M. S., Robinson, E. A. R., Zucker, R. A., and Greden, J. F. (2001). Insomnia, self-Medication, and relapse to alcoholism. American Journal of Psychiatry, 158(3):399-404. 3. Chodkiewicz, J. (2014). Głód alkoholu – czym jest, jak się go tłumaczy i bada. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 1,2:7-11. 4. Forray, A., and Sofuoglu, M. (2012). Future pharmacological treatments for substance use disorders. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(2):382-400. 5. Johnson, B. A., Saitz, R., Herman, R. (2014). Pharmacotherapy for alcohol use disorder. UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-alcohol-use-disorder 6. Kenna, G. A., Zywiak, W. H., McGeary, J. E., Leggio, L., McGeary, C., Wang, S., et al. (2009). A within-group design of nontreatment seeking 5-HTTLPR genotyped alcohol-dependent subjects receiving ondansetron and sertraline. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33(2), 315-323. 7. Knopf, A. (2014, Apr. 7). Baclofen: Hope for alcoholism treatment, but more trials needed. Alcoholism Drug Abuse Weekly, 26(14). 8. Koob, G. F., & Moal, M. L. (2005). Plasticity of reward neurocircuitry and the ‚dark side’ of drug addiction. Nature Neuroscience, 8, 14421444. 9. Nutt, D. J. (2014). The role of the opioid system in alcohol dependence. Journal of Psychopharmacology, 28, 8-22. 10. Maisel, N. C., Blodgett, J. C., Wilbourne, P. L., Humphreys, K., & Finney, J. W. (2012). Meta-analysis of naltrexone and acamprosate for treating alcohol use disorders: when are these medications most helpful? Addiction, 108, 275-293. 11. Romaniuk, J. R. (2007). Głód alkoholowy. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 6:13-16. 12. Rosner, S., Hackl-Herrwerth, A., Leucht, S., Vecchi, S., Srisurapanont, M., & Soyka, M. (2010). Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cohrane Collaboration. John Wiley & Sons, Ltd. 13. Spanagel, R., Vengeliene, V., Jandeleit, B., Fischer, W-N., Grindstaff, K., Zhang, X., Gallop, M. A., Krstew, E. V., Lawrence, A. J., and Kiefer F. (2014). Acamprosate Produces Its Anti-Relapse Effects Via Calcium. Neuropsychopharmacology. 39:783-791. 14. Trulson, M. F., Fleming, R., and Stare, F. J. (1954). Vitamin medication in alcoholism. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 155:114-119. 15. Verheul, R., Brink van den, W., and Geerlings, P. (1999). A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol and Alcoholism, 34(2):197-222. 16. Wise, R. A., & Koob, G. F. (2014). The development and maintenance of drug addiction. Neuropsychopharmacology, 39, 254-262. Ryszard Romaniuk – dr hab. nauk przyrodniczych w dziedzinie neurofizjologii. Mieszka w Cleveland (USA). Pracuje w Veteran Affairs Medical Center oraz Case Western Reserve University jako terapeuta, pracownik naukowy i wykładowca. Posiada certyfikaty niezależnego pracownika socjalnego, superwizora oraz terapeuty uzależnień. 27 n a s ze d o ś w ia d c zenia Problemy alkoholowe i narkotyczne splatają się ze sobą w wielu wymiarach, zarówno w teoretycznym, jak i praktycznym sensie. Jest wiele podobieństw i różnic. Czy jednak na tyle istotnych, by tak zasadniczo – jak ma to miejsce w Polsce – je rozdzielać? Krzysztof Czekaj Jeden cel Dziś już np. wiemy z całą pewnością, że dzielenie profilaktyki na „alkoholową” i „narkotykową” jest niezrozumiałym anachronizmem, a rozróżnienie na rodzaj używanego psychostymulanta (przecież alkohol też się do nich zalicza) jest rzeczą wtórną. A co się dzieje w przypadku leczenia, czy tutaj mamy do czynienia z dwiema różnymi chorobami? Z czego wynika fakt, iż funkcjonują dwie ustawy, odmienne programy terapii, różne ścieżki kształcenia i dwa środowiska zawodowe, do niedawna jeszcze prawie wcale niekontaktujące się ze sobą? Czy koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnień równie dobrze tłumaczy specyfikę tej drugiej choroby? Czy procedury wywodzące się z terapii strukturalno-strategicznej stosować można do uzależnionych od narkotyków? I wreszcie skąd bierze się lęk (a może niechęć?) terapeutów „alkoholowych” przed narkomanami, choć bywa oczywiście i odwrotnie. Jedna z przyczyn tej dość specyficznej sytuacji może mieć swoje źródło choćby w niedawnej jeszcze historii: narkomanów oficjalnie przez wiele lat po prostu w PRL-u nie było. Jeśli już się pojawiali, to jako coś w rodzaju dziwoląga, aberracji, chwilowej mody, przywleczonej ze „zgniłego Zachodu”. Inaczej zgoła rzecz się miała z alkoholem, z którym walkę prowadziliśmy od dziesiątek lat. W rezultacie utwierdzaliśmy się w przekonaniu, że choroba alkoholowa i uzależnienie od narkotyków to dwa bardzo odmienne problemy wymagające zupełnie innego leczenia i innych działań z zakresu profilaktyki. Dziś już na szczęście, dostrzegając pewne różnice, widzimy, jak wiele jest tutaj podobieństw, a co za tym idzie, jak ważne jest współdziałanie. Terapeuci leczący narkomanów coraz lepiej rozumieją 28 i dostrzegają rolę alkoholu w procesie uzależnienia od narkotyków, skomplikowaną problematykę uzależnień krzyżowych, specyficzne problemy pacjenta uzależnionego od narkotyków z syndromem DDA, a także znaczenie alkoholu w procesie nawrotu. Narkoman a alkoholik By dokładniej przyjrzeć się tym kwestiom, proponuję zacząć od zarysowania typowej sylwetki narkomana i porównania z typowym pacjentem z problemem alkoholowym. Oczywiście pamiętając przy tym, że każda próba typologii jest pewnym uproszczeniem. Fundamentalna, najważniejsza różnica tkwi w samej używce. Narkotyki są nielegalne, a to niesie za sobą rozliczne, poważne konsekwencje i to zarówno w sensie prawnym jak i psychologicznym. Niektóre narkotyki bardzo szybko uzależniają. Jeśli, średnio biorąc, okres inicjacji przypada na 14 – 18 rok życia, to oczywistym jest, że proces socjalizacji, u kogoś, kto uzależni się w tym wieku, zostanie bardzo poważnie zaburzony czy wręcz zatrzymany. To dlatego narkomani zwykle nie mają ukończonej szkoły, są bez zawodu, często bez pracy, a co za tym idzie bez wielu umiejętności potrzebnych w codziennym życiu społecznym, towarzyskim, w załatwianiu spraw urzędowych czy innych dotyczących, prostych, codziennych zajęć samoobsługowych (pranie, gotowanie itp.). Różnice z typowym pacjentem uzależnionym od alkoholu są tutaj ewidentne. Narkomani zazwyczaj nie posiadają też własnej rodziny i dzieci, najczęściej zamieszkując z rodzicami. Ten obraz dopełniają specyficzne problemy zdrowotne związane szczególnie z HCV i HIV. Uzależnieni od środków syntetycznych (amfetamina, metaamfetamina, ekstazy) mogą cierpieć dodat- kowo na różne zaburzenia psychiczne, sytuujące się głównie w obszarze psychoz, depresji i zaburzeń lękowych, o nasileniu rzadko spotykanym w chorobie alkoholowej. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są prawie identyczne do tego, w jaki sposób opisujemy chorobę alkoholową. Narkotyki, podobnie jak alkohol, pełnią funkcje regulacyjne. Oczywiście różne narkotyki będą różnie akcentowały to, co w terapii uzależnienia nazywamy systemem nałogowego regulowania uczuć. I tak np. heroina (opiaty) zdecydowanie służy tłumieniu (hamowaniu), odcięciu od emocji; amfetamina i inne środki z tej grupy spełniają raczej funkcje pobudzające. Narkoman prawie identycznie jak alkoholik uczy się swoistej drogi na skróty, emocjonalnej regulacji ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami tego faktu. Bardzo podobnie rzecz ma się z tzw. nałogowym myśleniem (systemem iluzji i zaprzeczeń) stosowanym w celu „zabezpieczenia” przed zmianą. Alkoholik może być przekonany, że piwo to nie alkohol, narkoman zaś, że marihuana nie uzależnia. Tłumaczenia i racjonalizacje pełnią te same funkcje, różniąc się co najwyżej do treści. Różnica w obszarze określanym jako obraz Ja (poczucie tożsamości i własnej wartości) wydaje się bardziej istotna, rzutująca w konsekwencji na program terapii. Wczesna inicjacja narkotyczna (14 – 18 rok życia) i dość szybkie uzależnienie uniemożliwiają dojrzewanie obrazu Ja. Zatem bardziej adekwatne jest tutaj mówienie nie o rozszczepionym, a o nieukształtowanym Ja. Dlatego program terapii dla narkomanów należy budować tak, by ten znaczący fakt uwzględniać. Inaczej mówiąc, pomagać pacjentowi w budowaniu – niejako od podstaw – adekwatnego, pozytywnego obrazu własnej osoby. Bardzo podobna jest także problematyka diagnostyczna (nozologiczna). Tutaj jednakże zwrócić należy uwagę na to, że pewne narkotyki, ze względu na ich sposób oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy nie powodują albo prawie nie powodują zjawiska tolerancji. Mam na myśli głównie amfetaminę (i jej pochodne), kokainę, ekstazy, a na dodatek zażywający marihuanę obserwują niekiedy zmniejszenie zapotrzebowania na ten narkotyk, co tłu3/2014 n a s ze do ś w ia d c zenia maczy się jej właściwościami polegającymi na „magazynowaniu się” w organizmie. Różnice w porównaniu do alkoholu będą dotyczyły również objawów abstynencyjnych. Dotyczy to szczególnie marihuany, która takowych prawie nie wywołuje. Prawie, bowiem ostatnie obserwacje zdają się przeczyć dotychczasowym doświadczeniom. Marihuana zawiera coraz większe stężenie czynnika narkotycznego (THC) i coraz częściej po odstawieniu staje się przyczyną złego samopoczucia, bezsenności, dolegliwości gastrycznych itp. Każda grupa narkotyków niesie ze sobą odmienne konsekwencje, jeśli chodzi o te kwestie, niestety ich szczegółowe omówienie znacznie przekraczałoby ramy tego artykułu. Mają one jednak znaczenie tylko dla sposobów detoksykacji, w niewielkim lub zgoła żadnym stopniu nie wpływają na planowaną terapię. Reasumując, najistotniejsze różnice dostrzeżemy przede wszystkim w obrazie socjologicznym narkomana: młody wiek, brak wykształcenia, zawodu, doświadczeń społecznych, mieszkanie z rodzicami. To głównie te kwestie rzutują na odmienne sposoby terapii – i co warte podkreślenia – zarówno w Polsce jak i na świecie. ośrodki próbujące równoważyć w swoim programie koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnień i społeczności terapeutycznej (Toruń, Pławniowice). Tutaj, w założeniu, te dwa modele terapii mają się uzupełniać. W praktyce jednak często decyduje skład osobowy społeczności, zgodnie z zasadą, że im młodsi pacjenci, tym więcej resocjalizacji (społeczności terapeutycznej), a mniej działań stricte psychoterapeutycznych i na odwrót. Osobną uwagę należy poświęcić ośrodkom o charakterze wyznaniowym (np. katolickim). Ich programy oparte głównie o społeczność terapeutyczną zawierają też wiele elementów psychoterapii. Oczywiście kładzie się tutaj duży nacisk na duchowość rozumianą wprost jako religijność i wiarę w Boga. W Polsce to głównie propozycja dla najmłodszych pacjentów. Coraz liczniej powstają również programy ambulatoryjne i oddziały dzienne. Ich oferta ma charakter głównie terapeutyczny. Jeszcze parę lat temu podstawowym wskazaniem do terapii w takim programie była umiejętność – choćby w krótkim okresie – utrzymania abstynencji przez pacjenta. Aktualnie, w zależności od oczekiwań i potrzeb pacjenta, akceptuje się inne, niż całkowita abstynencja, cele terapii. Dotyczy to szczególnie ryzykownego i szkodliwego przyjmowania narkotyków, bez objawów uzależnienia. Praca terapeutyczna idzie wówczas w kierunku ograniczenia używania, zmiany wzoru zażywania czy po prostu poprawy jakości życia. Podstawą tera- Systemy i metody terapeutyczne Do niedawna dominował w naszym kraju model społeczności terapeutycznej (Monar) z bardzo długim, dwuletnim okresem leczenia stacjonarnego. Monar w swej klasycznej wersji był przede wszystkim programem resocjalizacyjnym z pewnymi elementami oddziaływania psychoterapeutycznego. Aktualnie, najdłuższy okres terapii w ośrodkach monarowskich to półtora roku (NFZ od stycznia 2014 r. kontraktuje programy dwunastomiesięczne). Jej głównym narzędziem jest nadal społeczność terapeutyczna, choć coraz śmielej sięga się po niektóre procedury z obszaru psychoterapii uzależnień. Pobyt pacjenta polega na funkcjonowaniu w wielu rolach proponowanych i narzucanych mu przez społeczność terapeutyczną, stanowiących okazję do swoistego treningu, korekty zachowań, pozytywnych zmian w myśleniu o sobie itp. Odmienne podejście praktykują 3/2014 29 n a s ze d o ś w ia d c zenia peutyczną jest tutaj bardzo często kon- nia lękowe, czy też anoreksja lub bu- nim silnym związku z dobrym programem postrehabilitacyjnym. cepcja redukcji szkód w psychoterapii, limia. Napotykamy tu wiele trudności, zaProfilaktyka alkoholowa i narkoa stylem pracy dialog motywujący. równo diagnostycznych jak i związa- tyczna to, jak już wspominałem, dzieOdważniej na teren terapii wkracza dziny, które najszybciej chyba spotkały też farmakologia, głównie jednak w od- nych z samym leczeniem. Jak twierdzi się ze sobą, nie roszcząc wzajemnych niesieniu do uzależnionych od opia- Elżbieta Rachowska, jedną z głównych przyczyn tego stanu rzeczy jest fakt, iż pretensji co do odmienności i własnej tów. Chodzi o leczenie antagonistami receptorów opioidowych – tzw. bloke- „personel psychiatryczny na ogół dys- specyfiki. Dziś wiemy doskonale, że ponuje małą wiedzą o leczeniu uzależ- jakikolwiek podział nie ma tutaj żadremi, w Polsce to przede wszystkim nień narkotykowych, zaś personel zaj- nych racjonalnych i merytorycznych naltrekson. Jednakże skuteczność tego przesłanek. Przemawiają za tym proste leczenia, bez wsparcia psychoterapeu- mujący się leczeniem uzależnień ma tycznego, oparcia w zdrowym, kon- małą wiedzą w dziedzinie psychiatrii.” fakty, choćby np. to, że zdecydowana większość narkomanów swoją drogę do struktywnym środowisku rodzinnym, W rezultacie podwójna diagnoza często pozostaje niezidentyfikowana lub nie uzależnienia zaczyna od alkoholu i pajest niewielka. Kolejną ofertę stanowią programy re- jest właściwie uwzględniana w inter- pierosów. Zatem mówimy po prostu dukcji szkód (harm reduction) realizo- wencjach leczniczych. W Polsce funk- o profilaktyce uzależnień. Niezwykle istotne, by pamiętać, że wane od kilkunastu lat w Polsce, skie- cjonuje niewiele stacjonarnych ośrodrowane do zażywających heroinę. Cho- ków dla tej grupy pacjentów („Familia” w skali społecznej i statystycznej podw Gliwicach, Nowy Dworek). Lecze- stawowym problemem jest rozmiar dzi tutaj o leczenie substytucyjne lub nie odbywa się tutaj niejako na dwóch szkód związanych nie z samym nałomówiąc wprost o legalne, kontrolowane równoległych, uzupełniających się giem, a ze szkodliwym spożywaniem podawanie pewnych dawek narkotyku alkoholu i podobnie, czasami incyden(metadon) umożliwiających normalne, płaszczyznach, psychoterapeutycznej talnym lub sporadycznym użyciem społeczne funkcjonowanie. Dla pew- i farmakologicznej. narkotyków. Dlatego głównym celem nej grupy uzależnionych od heroiny Zacząć nowe życie oddziaływań profilaktycznych winno to jedyny możliwy sposób uniknięcia być minimalizowanie i zmniejszanie różnych, dramatycznych konsekwencji Powtórzmy: różnice w długości i formie szkód związanych z używaniem subnałogu. Przy ocenie tej strategii poma- leczenia uzależnionych od środków stancji psychoaktywnych (w tym alkogania należy brać pod uwagę wszystko, psychoaktywnych (narkotyków) i od co dotyczy najbliższej rodziny pacjenta, alkoholu wynikają nie z różnic w spe- holu), zapobieganie przyszłym szkoa także tzw. korzyści społecznych, wy- cyfice samej choroby, a z „zaplecza”, dom, a także ich zmniejszanie u tych, nikający stąd, iż ta grupa uzależnio- z jakim zgłaszają się do nas pacjenci. którym przyszło żyć w pobliżu kogoś nych popełnia znacznie mniej prze- Ci pierwsi, z racji swoich braków spo- (rodzina, szkoła) kto zażywa lub pije. Wracając do pytań postawionych stępstw, staje się mniej niebezpieczna, łecznych, częściej wymagać będą resona wstępie, niewielkie różnice diachoćby w aspekcie AIDS czy innych cjalizacji oraz nauki i treningu nowych gnostyczne charakteryzujące uzależchorób zakaźnych. umiejętności. Ma to także wpływ na Jak twierdzi Bogusław Habrat, zawartość tzw. programów postrehabili- nienie od alkoholu i od narkotyków (właściwsze jest dzisiaj: od środków „wpływ leczenia substytucyjnego na tacyjnych (after care) dla pacjentów po psychoaktywnych) powodują iż procezmniejszenie umieralności, poprawę terapii. W chwili obecnej stają się one zdrowia somatycznego i psychicz- nieomalże normą dla ośrodków stacjo- dury używane w obszarze psychoteranego, zaprzestanie przyjmowania lub narnych. Różnią się od klasycznej am- pii strukturalno-strategicznej dają się znaczne zmniejszenie używania sub- bulatoryjnej oferty. Obok grup o cha- znakomicie transplantować do innych stancji psychoaktywnych, zmniej- rakterze terapeutycznym, np. zapo- podejść i programów terapii osób uzależnionych, dotyczy to także koncepszenie liczby zachowań związanych biegania nawrotom, czy programu dla cji psychologicznych mechanizmów z przenoszeniem infekcji HIV i zapale- rodzin, ważną część tej oferty stanowi nia wątroby, poprawę funkcjonowania pomoc socjalna, a więc mieszkania, ho- uzależnień. Jedyna, aczkolwiek dość istotna różspołecznego został opisany w kilku ty- stele, dofinansowanie kursów przysposiącach publikacji.” W krajach Europy sobienia zawodowego, pomoc w opła- nica, to związana ze wspomnianym już „nieukształtowanym Ja”. Mocną odpoZachodniej, USA i Australii z leczenia tach szkolnych itp. substytucyjnego korzysta od 20 do 70% Nowością, w odróżnieniu od analo- wiedzią na ten deficyt jest społeczność terapeutyczna, której siła (czynniki leuzależnionych od opiatów i podejmuje gicznych programów dla uzależnionych czące) może być znacznie lepiej wykosię liczne działania w celu zwiększenia od alkoholu, jest tutaj duży nacisk na rzystywana w dwunastomiesięcznych, tej liczby. W Polsce dostępność do le- aspekt socjalny, ułatwienia zmierzające stacjonarnych programach przeznaczoczenia substytucyjnego ma zaledwie do czasowej lub stałej zmiany miejsca 2% uzależnionych od opiatów. zamieszkania, a w przypadku dorosłych, nych dla narkomanów niż np. sześcioNowym, raczej rzadko spotykanym opuszczenia swojego rodzinnego domu, tygodniowych dla uzależnionych od alpacjentem w obszarze terapii alkoholo- podjęcia, często po raz pierwszy, samo- koholu. wej, jest uzależniony z tzw. podwójną dzielnego życia. Warunkiem uczestnicAutor jest specjalistą terapii uzależnień, diagnozą (współzachorowalność). Cho- twa w tym programie jest oczywiście dyrektorem ZLO „Szansa” w Pławniowicach, superwizorem KBdsPN, dzi głównie o zaburzenia psychiczne abstynencja. W mojej ocenie efektywtrenerem dialogu motywującego. takie jak depresja, psychoza i zaburze- ność samej terapii jest w bezpośred30 3/2014 n a s ze do ś w ia d c zenia Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna ilość ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień skutkuje tym, że ośrodek długoterminowy staje się dla młodego człowieka często jedyną formą pomocy... Piotr Y. Bakuła Dziecko, adolescent i młody dorosły w systemie pomocy terapeutycznej Kilkanaście lat temu napisałem artykuł mający na celu określenie miejsca w systemie terapii pacjenta i jego rodziny, którzy nie odnajdywali w proponowanym modelu pomocy terapeutycznej. Mam na myśli dziecko, adolescenta i młodego dorosłego użytkownika alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Przez te kilkanaście lat zmieniło się w lecznictwie uzależnień wiele, staliśmy się jako grupa zawodowa bardziej profesjonalni, mamy wypracowane procedury, następuje powolna zmiana pokoleniowa, jesteśmy inicjatorami i świadkami zmian stylu prowadzenia psychoterapii. Pacjent staje się podmiotem, a cele terapii to już nie tylko abstynencja, a poprawa funkcjonowania i dobrostanu psychicznego pacjenta. Wśród tych wszystkich zmian niezmienny jest niestety typ pacjenta, do jakiego adresujemy swoje działania. I nadal, mimo tylu zmian, nie wypracowaliśmy modelu pomagania młodemu pacjentowi z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Polski system pomocy młodym pacjentom tworzył się w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Powstał jako odpowiedź na używanie opiatów, głównie pod postacią iniekcji. Pacjenci z tym rozpoznaniem dość szybko, ze względu na wzór używania, wypadali z ról społecznych, często byli bezdomni (istniała proponowana przez terapeutów „metoda” wyrzucania pacjenta z domu). Często potrzebowali długiego leczenia w warunkach izolowanych, polegającego na odtruciu i powolnej socjalizacji. W wielu ośrodkach jedyną formą terapii była terapia pracą. Skuteczność tej formy nie była zadowalająca, ale przy braku innych rozwiązań, często była jedynym ratunkiem dla osób szukających pomocy. 3/2014 „Polska Szkoła” społeczności terapeutycznej dopiero powstawała, programy harm reduction praktycznie nie istniały, a leczenie substytucyjne było ograniczone do kilku wysokoprogowych programów metadonowych. Leczenie ambulatoryjne pacjentów uzależnionych od innych niż alkohol substancji psychoaktywnych traktowano jako nieskuteczną fanaberię, a resocjalizację rozumiano jako zamknięcie i poddanie wpływom w zamkniętych ośrodkach. Przemiany ustrojowe, obyczajowe i ekonomiczne spowodowały, że na rynku dostępnych substancji psychoaktywnych pojawiły się nowe środki, niektóre substancje zdobyły popularność w innych niż kontrkulturowe środowiskach, a popularność dożylnych opiatów zdecydowanie osłabła. Podział na narkotyki vs alkohol właściwie się zaciera. U wielu pacjentów używanie alkoholu miesza się z używaniem innych substancji w taki sposób, że bardzo trudno jest ocenić, od jakiej substancji pacjent jest uzależniony. Część używanych nielegalnych substancji psychoaktywnych nie uzależnia tak bardzo fizycznie jak opiaty i ich wzorzec używania odbiega zdecydowanie od codziennego używania heroiny, powodując, że wypadanie z ról społecznych jest dużo wolniejsze, a degradacja psychiczna i fizyczna jest mniejsza i rozłożona nie na miesiące, a na lata przyjmowania substancji. Przy tych wszystkich zmianach zmieniła się oferta pomocy terapeutycznej. Z raportu Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej wynika, że w Europie z pomocy ośrodków stacjonarnych korzysta pięćdziesiąt tysięcy osób, z czego piętnaście tysięcy to obywatele polscy. Co trzecia osoba leczona w ośrodku stacjonarnym to obywatel polski! I nie wy- nika to z dostosowania form terapii do zaburzenia pacjenta, tylko na odwrót. To pacjent ma się dostosować do oferty systemu leczenia. Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna liczba ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień skutkuje tym, że ośrodek długoterminowy staje się często jedyną formą pomocy. I stosuje się go bez względu na szkody społeczne, jakie taki pobyt powoduje. To koszty zarówno dla całego społeczeństwa związane z obciążeniem finansowym podatników jak i koszty, jakie ponosi uczestnik długoterminowego programu stacjonarnego. Dwa lata pobytu poza środowiskiem i rodziną sprawiają, że młody człowiek wraca w pustkę. Pustkę rówieśniczą i rodzinną. Jego znajomi już studiują lub pracują, rodzina nie jest gotowa na jego powrót, ponieważ nikt z nimi nie pracował nad zmianą systemu. Nie ma wykształcenia lub ma wykształcenie na najniższym dostępnym poziome, raczej nie ma szans na dobrą pracę. Wychodzi z heteronomiczną tożsamością narkomana, która w życiu poza ośrodkiem do niczego mu się nie przyda. W przestrzeni publicznej funkcjonuje pogląd, że długoterminowe leczenie stacjonarne ma znakomite wyniki leczenia. Tymczasem w 2008 roku terapię w długoterminowych ośrodkach ukończyło 13% rozpoczynających, w 2009 było ich 15% , a w 2010 tylko 13% (dane: Polska Sieć Polityki Narkotykowej). Długoterminowy model leczenia w ośrodkach stacjonarnych wydaje się być również odpowiedzą na zapotrzebowanie społeczne. Na skutek narkofobicznej polityki społeczeństwo do31 n a s ze d o ś w ia d c zenia maga się izolacji osób uzależnionych. Z obserwacji wynika, że w długoterminowym ośrodku terapeutycznym nierzadko umieszczani są siedemnastolatkowie, którzy kilka razy w życiu zapalili marihuanę, a ich bunt charakterystyczny dla tego okresu życia rozumiany jest jako mechanizm uzależnienia. Długoterminowy ośrodek terapeutyczny bywa również receptą na niewydolność wychowawczą. Szkoła, rodzice, kuratorzy widzą w izolacji panaceum na wszystkie kłopoty wychowawcze. Ania, lat 17, dobra uczennica renomowanego liceum, przyjęta do Poradni z problemami związanymi z okresem dojrzewania. Okazjonalna użytkowniczka marihuany, bez cech uzależ- 32 nienia. Po kolejnym kryzysie w domu związanym ze starcia nonkonformizmu nastolatki z pragmatyzmem rodziców, została złapana w szkole na próbie zapalenia marihuany. Oskarżona o posiadanie nielegalnych substancji psychoaktywnych. Szkoła postawiła Ani wybór: albo wyjazd do ośrodka terapeutycznego, albo zabranie dokumentów ze szkoły. O leczeniu ambulatoryjnym szkoła nawet nie chciała słyszeć. Rodzice zdecydowali się na przeniesienie Ani do innej szkoły i program ambulatoryjny. Obecnie Ania jest po maturze, czeka na wyniki, od momentu zmiany szkoły tylko raz sięgnęła po marihuanę. Odkrywa w terapii zasoby, które pozwalają jej cieszyć się życiem bez zmieniania chemią świadomości. Nauczyła się rozmawiać z rodzicami, a rodzice nauczyli się być dumni z Ani za to, że jest, że się stara, że próbuje, że ma własne zdanie, że odmawia, stawia granice i sama tworzy swoją „bajkę na życie”. Spróbujmy sobie wyobrazić, jak potoczyłaby się historia Ani, gdyby rodzice zdecydowali się na długoterminowy ośrodek stacjonarny... Słowa jako opis zjawiska Żeby odpowiedzieć sobie na pytanie, jak takim osobom pomagać, myślę, że przede wszystkim powinniśmy zmienić kod językowy, jakim posługujemy się, opisując zjawisko używania substancji psychoaktywnych. Słowa „narkoman, narkomania” opisują problem z nacechowaniem pejoratywnym, holują za sobą obraz człowieka z poprzedniej epoki. Diagnozują i stygmatyzują, ale nie opisują problemu. Przy wielu substancjach psychoaktywnych, zanim człowiek stanie się uzależniony, wcześniej jest użytkownikiem, konsumentem tej substancji. Istnieje takie pojęcie jak „używanie rekreacyjne”, czyli traktowanie substancji w podobny sposób, jak ludzie traktują alkohol. Na skutek używania może dojść do uzależnienia, ale nie musi. Dopiero po jakimś czasie używania pojawia się używanie ryzykowne i problemowe. Używanie może być również objawem kryzysu i po jego rozwiązaniu jednostka wraca do równowagi bez cech uzależnienia. Tu nasuwa mi się przykład populacji studentów. Gdyby przez dłuższy czas obserwować zachowania grupy studentów, to obserwator mógłby dojść do wniosku, że większość z nich ma problem z używaniem alkoholu. Tymczasem mija okres studiów, większość ze studiujących wchodzi w dorosłe życie i przyjmie inny model picia niż ten, który był ich dotychczasowym doświadczeniem. 3/2014 n a s ze do ś w ia d c zenia Czasem używanie substancji jest formą samoleczenia. Zdarza się, że adolescenci z cechami nadpobudliwości sięgają po stymulanty, by tak jak w przypadku medycznie podawanego Ritalinu (leku bardzo podobnie działającego jak amfetamina) wrócić do równowagi. Jak powinien wyglądać system model pomocy młodemu pacjentowi? Przede wszystkim powinna powstać sieć poradni ukierunkowanych na pomoc osobom w wieku od 12 do 25 lat. NFZ dopuścił możliwość kontraktowania takich porad i z pewną niechęcią wynikającą z konieczności wydawania pieniędzy ze składek godzi się na realizację usług. Z rozmowy z urzędnikiem NFZ: „A czy to, proszę pana warto się starać? My ostatnio daliśmy kontrakty paru placówkom i wszystkie zrezygnowały po roku”. W mojej opinii za rezygnacją z tego profilu usług stoi nie brak pacjentów, a słaba, niedostosowana do potrzeb oferta terapeutyczna. Placówki upadają, ponieważ personel uważa, że wystarczy przenieść bez większych modyfikacji „dorosły” program terapeutyczny i czekać na pacjentów. Młody pacjent ze swoją dynamiką zmian, z dobrodziejstwem inwentarza adolescencji potrzebuje czegoś zdecydowanie innego niż tylko psychoedukacji w zakresie uzależnienia. Jego rodzice potrzebują innej oferty niż ta, którą większość placówek dysponuje w stosunku do rodzin dorosłych uzależnionych. Od kilku lat prowadzę poradnię dla dzieci i młodzieży uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych i wiem, jak potrzebna stała się jej działalność. Kontrakt realizujemy już w połowie miesiąca, a zasięg naszego działania to około dwieście kilometrów. Z takich odległości przyjeżdżają do nas pacjenci, ponieważ w swojej okolicy nie mogą liczyć na profesjonalną pomoc. Tego typu placówki mogłyby się znajdować się w każdej większej miejscowości. Niekoniecznie od razu muszą być gotowe na w pełni profesjonalną pomoc, ale mogą świadczyć usługi z zakresu interwencji rozszerzonej, motywacji, terapii podtrzymującej. Biorąc pod uwagę ilość poradni terapii uzależnienia od alkoholu i ich rozmieszczenie na mapie, to w zakresie bazy lokalowej stworzenie przy nich ta3/2014 kiego systemu jest dość prostym przedsięwzięciem. Zasobem może być liczba instruktorów i specjalistów świetnie wyszkolonych z zakresu pomagania osobom uzależnionym. Problem stanowią jedynie braki kompetencyjne kadry lub też przekonanie, że młody człowiek to niezwykle trudny pacjent. Kompetencje Dla stworzenia systemu pomocy młodym osobom w kryzysie wynikającym z używania różnych substancji psychoaktywnych potrzebna jest również otwarta, ciekawa na nowe doświadczenie kadra. Sam zapał jednak nie wystarczy. Ten typ pacjenta, oprócz osobowościowych predyspozycji terapeuty, wymaga wiedzy zarówno z zakresu psychologii rozwojowej, psychologii osobowości, podstaw pracy z systemem rodzinnym, jak i wiedzy na temat rodzajów i działania substancji psychoaktywnych. Pojawienie się nowych, tzw. designer drugs (narkotyki autorskie) powoduje, że wiedza o substancjach psychoaktywnych wynoszona z uczelni jest zdecydowanie przestarzała w konfrontacji z ofertą czarnego rynku. Od kilku lat noszę się z myślą o konieczności stworzenia czegoś w rodzaju ścieżki specjalizacyjnej podobnej do specjalizacji w zakresie DDA lub tzw. współuzależnienia. Ścieżki, która by w sposób profesjonalny przygotowywała osoby chcące się zajmować młodym pacjentem i jego rodziną. A jeżeli nic nie zmienimy? Brak profesjonalnego systemu pomocy skutkuje tym, że młodzi pacjenci i ich rodziny bezskutecznie poszukują pomocy, trafiając często do słabo przygotowanych specjalistów. Miesiącami uczestniczą w przeróżnych formach pomocy psychologicznej, terapeutycznej i wychowawczej nakierowanej na przeróżne cele lub też „zsyłani” są do ośrodków. Z mojej praktyki wynika, że najtrudniejszymi przypadkami są ci „przeleczeni” w kilku gabinetach, często obwiniani o swoje zachowanie. Nierzadko „pomagacz” pracuje z nimi nad zwiększeniem szacunku do rodziców, zmianą ubrania lub gatunku słuchanej muzyki. Część z nich jest leczona metodami religijnymi lub medycyną i psychologią alternatywną. Rodziny w trakcie wielokrotnie ponawianych i nieudanych prób leczenia tracą jakąkolwiek nadzieję na poprawę i zmianę. Używanie substancji zamiast wygasać, zwiększa się na skutek dominacji chaosu, niepewności. System rodzinny zamiast w sposób funkcjonalny poradzić sobie z trudną sytuacją, dostosowuje się, zmniejszając nadzieję na dobrą zmianę. Okres dorastania to okres wielkich kryzysów, wielkich zmian i często wielkich tragedii. Osoby, którym nie pomożemy w miarę łagodnie przejść przez ten czas, nie będą w stanie osiągnąć takiego stopnia rozwoju, jaki mogłyby osiągnąć, gdyby ten kryzys był mniejszy. Nie skończą szkoły, nie pójdą na studia, zasilą szeregi bezrobotnych, a w końcu po kilku latach trafią do naszych poradni jako dorośli uzależnieni. Truizmem będzie przypomnienie, że nasi dorośli pacjenci swoją przygodę z alkoholem lub innymi substancjami zaczynali jako nastolatkowie. Tak wynika z przeprowadzanych przez terapeutów w poradniach dla dorosłych wywiadów. Gdyby wtedy na swojej drodze spotkali profesjonalnie przygotowanego terapeutę, może nie doszłoby do rozwoju choroby. Adam, lat 17, przyjęty do poradni z rozpoznaniem uzależnienia od mefedronu (jeden z nowych narkotyków, stymulant i empatogen, pochodna kantynonu). Jako czternastolatek trafił do Poradni Psychologiczno Pedagogicznej z rozpoznaniem używania marihuany. Pracował nad realizacją obowiązku szkolnego, nad nawiązaniem relacji z rodzicami. Jak podaje, terapeutka, głównie skupiała się na tym, żeby był „grzeczniejszy”. Nie zaprzestał używania substancji psychoaktywnych, nikt z nim na ten temat nie rozmawiał. Następnie leczony w kilku prywatnych gabinetach świadczących raczej pomoc psychologiczną niż spójny system psychoterapeutyczny. Do Poradni Terapii Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży trafił dopiero, kiedy rodziców zaniepokoiła rozwijająca się psychoza toksyczna. Zamiast zakończenia Marzy mi się system pomocy, który nie będzie traktowany jako konkurencja dla innych form pomocy osobom uzależnionym od alkoholu i substancji psychoaktywnych, ale będzie nową jakością. Jest grupa pacjentów, którzy nie mogą odnaleźć się w żadnej propo33 n a s ze d o ś w ia d c zenia nowanej im formie terapii. Są za „mało uzależnieni”, za bardzo w rolach społecznych, żeby trafić do ośrodków stacjonarnych, a „za bardzo uzależnieni”, żeby udało im się wyjść z problemu bez pomocy. Poradnie terapii uzależnienia od alkoholu z odpowiednio przeszkolonym personelem są dobrym pomysłem na wypełnienie tej terapeutycznej luki. W takich poradniach pacjent i jego rodzina będą mogli odbyć profesjonalną ambulatoryjną psychoterapię uzależnień. W sytuacjach niepowodzenia programu ambulatoryjnego będzie można przygotować pacjenta na wyjazd do ośrodka. Jego rodzice zostaną przygotowani na nieobecność dziecka i, co trudniejsze, na jego powrót po terapii. Ośrodki terapeutyczne są dobrym rozwiązaniem, ale dopiero wtedy, gdy zawiodą ambulatoryjne programy lub gdy pacjent wymaga izolacji od środowiska albo zachowanie abstynencji w środowisku pacjenta jest niemożliwe W Polsce pracuje kilka poradni, które w sposób profesjonalny pomagają tej grupie pacjentów, jest kilkunastu terapeutów, którzy wypracowali swój warsztat, mają skuteczne metody i odnoszą sukcesy w tej dziedzinie. Może warto zainicjować spotkanie, zacząć dyskusję o tym, gdzie i w jaki sposób pomagać. Może już czas wypracować standardy, procedury i algorytmy postępowania. Może już pora zacząć profesjonalnie przygotowywać do takiego pomagania nowe kadry terapeutów. Czy to tylko mrzonki, marzenia? Może lepiej patrzeć na statystyki i narzekać, że mamy niewydolny, drogi i nieskuteczny system, że na mapie Europy tak naprawdę jesteśmy wyspą anachronicznego podejścia do psychoterapii uzależnienia dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Ten artykuł miał być nawiązaniem do artykułu sprzed kilkunastu lat pt. „Czy znajdzie się dla nich miejsce?” Trochę się boję, że za kilkanaście lat ktoś napisze podobny artykuł, z podobnym przesłaniem... Piotr Bakuła – pedagog, specjalista terapii uzależnień. Kieruje Poradnią Terapii Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży, specjalista w Poradni Leczenia Uzależnień dla dorosłych Wykładowca CMPP MEN, MCPS, i wielu innych. 34 Pięćdziesięciolecie swojego istnienia Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzymiechach uczcił zorganizowaniem konferencji naukowej w siedzibie Urzędu Miasta w Częstochowie. Tam zaprezentowano dotychczasowy dorobek i plany rozwojowe Ośrodka oraz dyskutowano na temat nowych metod terapii. Nowe metody już zaczynają być wprowadzane w placówce Pod rękę z nowymi ideami Ta położona w starym parku placówka to jeden z największych i najstarszych ośrodków terapii uzależnień w Polsce. Przeznaczony dla 130 osób Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzymiechach położony jest na styku województw śląskiego, opolskiego oraz łódzkiego i przyjmuje pacjentów z rozległego obszaru tych trzech województw. Istnieje od pięćdziesięciu lat, a jego mury były świadkami zmieniającego się podejścia do osób uzależnionych od alkoholu. Wczoraj Początki funkcjonowania placówki sięgają lat sześćdziesiątych, a dokładnie roku 1964, kiedy to na potrzeby przyszłego ośrodka wybudowano nowy budynek w zabytkowym kompleksie podworskim w Parzymiechach. Kiedyś, jeszcze na początku XX wieku, znajdował się tu pałac rodziny Potockich otoczony pięknym parkiem w stylu angielskim. Pałac został jednak zniszczony w czasie wojny, a jego ruiny rozebrane w czasach powojennych. Pozostał piękny, zabytkowy park, który do dziś tworzy klimat Ośrodka. Kiedy w 1964 roku powstawała placówka, która zyskała nazwę Wojewódzkiego Zakładu Lecznictwa Odwykowego, oczywiście mało kto miał pojęcie, jak takie lecznictwo powinno wyglądać, żeby skutecznie pomagać osobom uzależnionym. – W tamtych czasach władzom nie chodziło o to, aby leczyć uzależnionych, ale przede wszystkim usuwać ich z szeregów zdrowego, robotniczego społeczeństwa – mówi dr Marek Grzyb, dzisiejszy kierownik OTU Parzymiechy – Nic więc dziwnego, że w placówce stawiano przede wszystkim na terapię pracą i na izolowanie alkoholików. Pierwszym dyrektorem Ośrodka został Józef Kaczmarek, lekarz psychoneurolog. Pacjenci zajmowali się pracą na rzecz Ośrodka, głównie uprawą warzyw polowych, pielęgnacją parku, zatrudniano ich także w przedsiębiorstwach zewnętrznych. W styczniu 1973 roku utworzono Zakład Remontowo-Budowlany, w którym zatrudniono pacjentów w ramach terapii pracą, a we wrześniu 1973 roku oddano do użytku nowy pawilon szpitalny. Ważne zmiany zaszły w Ośrodku w 1974 roku, kiedy jego dyrektorem został Mieczysław Świniarski, lekarz pediatra. To on zrozumiał już, że w tego typu placówce pacjenci nie mogą tylko pracować, ale potrzebują też oddziaływań terapeutycznych. Wtedy w ośrodku po raz pierwszy została zatrudniona kadra terapeutyczna: instruktorzy terapii zajęciowej i psycholodzy. – Ze względu na ustrój, który wówczas panował, pacjenci uczestniczyli w takich zajęciach jak apele, akademie czy prace społeczne, ale także pozwalano im rozwijać pasje, jak malarstwo czy rzeźbiarstwo – mówi dr Grzyb – Potem próbowano też organizować pogadanki z osobami, które same przestały pić. 3/2014 r el a c je Całkowite przeformułowanie programu placówki odbyło się ponad dwadzieścia lat później, kiedy dyrektorem został dr Marek Grzyb. Wtedy w OTU Parzymiechy po raz pierwszy postawiono na psychoterapię. – W tworzeniu programu Ośrodka pomagały mi osoby, które współtworzyły nowoczesne lecznictwo odwykowe w Polsce: Jerzy Mellibruda, Jacek Kasprzak, a zwłaszcza Bohdan Woronowicz – wspomina dr Grzyb. W nowym programie wprowadzono leczenie pacjentów za pomocą psychoterapii opartej o model terapii strukturalno–strategiczny integrujący podejścia psychodynamiczne, pozanawczo–behawioralne, humanistyczne. Psychoterapia została wsparta nowoczesnymi formami farmakologii i oddziaływań medycznych stosowanych w leczeniu uzależnień. Dziś Obecnie trzonem kadry placówki jest 26 specjalistów i instruktorów psychoterapii uzależnień. W skład zespołu wchodzą także psycholodzy, psycholodzy kliniczni oraz psychiatrzy. W 2011 roku zmieniony został także stan prawny Ośrodka, obecnie jest on placówką niepubliczną, przyjmuje pacjentów zarówno w ramach kontraktu z NFZ, jak i odpłatnie. Równolegle do Ośrodka w samej Częstochowie funkcjonuje jego zamiejscowy oddział: Poradnia Leczenia Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia oraz Odział Dzienny w Częstochowie przy ul. Ogrodowej i Oddział Detoksykacji Alkoholowej. Oczywiście program placówki cały czas się zmienia, podobnie jak zmieniają się jego pacjenci. – Kiedy zaczynałem pracę, nasz statystyczny pacjent był mężczyzną w wieku od 50 do 60 lat, dzisiaj mamy pacjentów o wiele młodszych, trzydziesto- i czterdziestolatków, którzy wymagają nieco innych metod terapeutycznych, a i samych metod oraz możliwości wdrażania ich w terapii ich jest coraz więcej – mówi dr Grzyb. W ostatnim czasie najważniejszą zmianą w programie placówki jest wprowadzenie w nim programu terapii opartego o Krótkoterminową Terapię Skoncentrowaną na Rozwiązaniu (SFBT), której twórcami są Amerykanie Steve de Shazer oraz Insoo Kim Berg. – To terapia skoncentrowana na osiągnięciu określonego przez klienta celu, a nie na analizie problemów czy deficytów – tłumaczy dr Grzyb. W 2013 roku Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzy- miechach dzięki projektowi finansowanemu z Europejskiego Funduszu Społecznego jako pierwszy w Polsce i drugi w Europie wprowadził metodę do stacjonarnego leczenia uzależnień od alkoholu osób dorosłych. Na postawie metody SFBT dr Grzyb opracował autorski, pięciotygodniowy program terapeutyczny, według którego dziś prowadzona jest terapia w ośrodku. – W ośrodku prowadzonych jest jednocześnie pięć grup: trzy według dotychczasowego modelu strukturalno-strategicznego oraz dwie według innowacyjnego programu SFBT – mówi dr Grzyb. Program został już przetestowany w pięciu grupach w okresie od 1 lipca do 12 listopada 2013 roku. W tym czasie szkolenia z nowej metody przechodzili też terapeuci. Dziś SFBT jest już w OTU Parzymiechy pełnoprawnym programem terapeutycznym. Jutro Na tym jednak nie kończą się plany rozwojowe placówki. Już dzisiaj wiadomo, że w najbliższej przyszłości w ramach OTU Parzymiechy zostanie zbudowany kolejny oddział – Oddział całodobowy dla uzależnionych od alkoholu z zaburzeniami psychicznymi, czyli dla osób z podwójna diagnozą, na 32 łóżka. To bardzo ważne, aby taka placówka powstała w województwie śląskim. – Dzisiaj dla osób z uzależnieniem i współistniejącą chorobą psychiczną jest w naszym województwie tylko jedna placówka – Ośrodek Familia w Gliwicach, ale jego oferta skierowana jest do osób młodych, uzależnionych od narkotyków. Dla uzależnionych od alkoholu, cierpiących jednocześnie na zaburzenia afektywne, lękowe czy schizofrenię specjalistycznego ośrodka nie ma – mówi dr Grzyb. Dyrektor placówki planuje też zwiększenie liczby łóżek w oddziale detoksykacyjnym w Częstochowie. Kwestie merytoryczne też są w OTU Parzymiechy bardzo ważne, dlatego jednym z celów kadry na najbliższy czas jest opracowanie planu badań naukowych związanych z metodą SFBT. Dzięki nim skuteczność terapii nową metodą być może po raz kolejny zostanie potwierdzona, a z doświadczeń OTU Parzymiechy będą mogły skorzystać inne placówki. Agata Lato 3/2014 35 ter ap eu ta za gr anic ą Od 23 do 24 maja 2014 roku odbyło się XV Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWODOR – Europen Working Group on Drugs Oriented Research w Trinity College w Dublinie w Irlandii Mariola Mastek Polacy w Dublinie Celem sympozjum było zaprezentowanie programów leczenia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, biorąc pod uwagę płeć i różnorodność klientów z różnych populacji (Symposium on Substance Abuse Treatment themed Gender and Diversity), a także wymiana doświadczeń w kontekście badań i praktyki. W sympozjum uczestniczyło około osiemdzeisięciu osób. Lektorami byli specjaliści z różnych krajów (Anglia, Szkocja, Belgia, Rosja, Dania, Szwecja, Niemcy, Irlandia), którzy od lat zajmują się problematyką uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz ja i Bartosz Bąk, mój kolega z zespołu terapeutycznego, jako reprezentanci Centre For Counselling and Therapy (Centrum Konsultacyjno –Terapeutyczne) w Dublinie, w którym pomagamy Polakom w języku polskim. Sympozjum zorganizował znany w Europie ośrodek leczenia osób uzależnionych Coolmine Therapeutic Community w Dublinie, który w tamtym roku obchodził czterdziestolecie. Placówka została założona w 1973 r., rozwinęła się z Daytopu – modelu wspólnoty terapeutycznej powstałej w Nowym Jorku w 1963r. Od 2011 roku nasze centrum ma siedzibę w Coolmine House i blisko współpracujemy z Coolmine Therapeutic Community. Sympozjum otworzył Minister Zdrowia (Minister of State for Primary Care) Alex White. W trakcie sympozjum przedstawiony został raport Irlandzkiego Centrum monitorowania uzależnień od substancji psychoaktywnych (National Drug Treatment Reporting System, Health Research Board). Corocznie raport ten przygotowywany jest na podstawie krajowych raportów, które przekazują ośrodki pracujące z osobami uzależnionymi. Statystyki były zatrważające, uwzględniały osoby z różnych krajów mieszkające w Irlandii, w tym z Polski. 36 Szeroka tematyka do wymiany poglądów i doświadczeń z zakresu leczenia substytucyjnego metadonem, osób uzależnionych bezdomnych i osób uzależnionych z barierą językową i kulturową. Imigranci mają trudniej. Są bardziej samotni, często zagubieni, otoczeni innymi i nieznanymi zwyczajami, obcym językiem, innym klimatem i inna kulturą. Wiele osób wyjeżdżając za granicę, a szczególnie osoby uzależnione i ich rodziny, myślą złudnie, ze zostawią wszystkie problemy w kraju, czyli, najkrócej mówiąc, wyjazd wszystko załatwi. Niestety wyjazd za granicę te problemy potęguje. Tęsknota, nieznajomość języka, kłopoty w pracy i stres mogą urastać do rozmiarów, z którymi sam człowiek sobie nie poradzi. Najlepszym sposobem zaradczym jest tworzenie na emigracji własnych systemów wsparcia, które mogą być pomostem w integracji ze społecznością danego kraju. Dużym zainteresowaniem cieszyły się wykłady, które podzielone były według bloków tematycznych, co dawało możliwość wyboru. Żywe reakcje uczestników, w tym również nasze, wzbudził wykład dr Romy Paust–Lesbian, „Homoseksualni i biseksualni klienci w terapii” (Gay and Bisexual Clients in Therapy). Lektorka przedstawiła badania, które przeprowadziła wśród 78 certyfikowanych psychoterapeutów dotyczące postawy, świadomości i umiejętności w pracy terapeutycznej z lesbijkami, gejami i biseksualnymi klientami. Analizując je, zwróciła uwagę na trudności w budowaniu relacji terapeutycznej przez psychoterapeutę z klientem homoseksualnym czy biseksualnym, które wynikają z niewiedzy zarówno teoretycznej jak i praktycznej (25% badanych psychoterapeutów homoseksualizm uważa za chorobę) i konfliktu religijnego. Większość szkół psychoterapeutyczTrudny kontakt z imigrantami nych według badań dr Paust nie zawiera w programie szkolenia specyfiki Kierując się doświadczeniem w pracy pracy z klientami homoseksualnymi z uzależnionymi od substancji psyi biseksualnymi. choaktywnych i ich rodzinami z PolNiezwykle użyteczne i ważne były ski, Słowacji i Czech żyjącymi w mulwykłady dotyczące pracy terapeutycz- tikulturowej Irlandii, wraz z kolegą zanej z uzależnionymi kobietami. Pau- prezentowałam na sympozjum temat line McKeown, psychoterapeutka „Znaczenie kultury i języka w leczeniu uzależnień i dyrektor Coolmine, oraz terapeutycznym i rehabilitacji” (The psychoterapeutka uzależnień z An- importance of culture and language in glii, Karen Biggs, na przykładzie swo- treatment and rehabilitation). ich ośrodków zaprezentowały program Chcieliśmy przede wszystkim obejmujący leczenie uzależnionych zwrócić uwagę na brak efektywności matek z dziećmi. Dzieliły się doświad- w leczeniu terapeutycznym osób uzaczeniami oraz podkreślały dużo więk- leżnionych z barierą językową, w któszą efektywność w leczeniu matek rym uczestniczy tłumacz jako trzecia mieszkających w ośrodku z dziećmi osoba, a także podkreślić, że terapeuta od leczenia matek pozostających w se- musi być świadomy, że różnice kultuparacji z dziećmi. Po wykładach na- rowe mają istotny wpływ na terapię. wiązał się dialog między lektorkami Nikt z nas nie jest wolny od uprzei uczestnikami, co pozwalało uzyskać dzeń, które często opierają się na stedodatkowe informacje praktyczne na reotypach. Terapeuta powinien zrozutemat zagadnień, które interesowały mieć problemy klienta w świetle jego słuchaczy. światopoglądu i kontekstu interpersoSympozjum było również okazją nalnego. Każdy klient jest wyjątkowy 3/2014 ter ap eu ta za gr anic ą i wymaga indywidualnego podejścia. Beck uważał, że terapeuta nie może tracić z oczu faktu, że musi dostosować swój styl pracy tak, aby zazębiał się z myślami klienta. Kultura to sposób, w jaki ludzie postrzegają świat i wchodzą w interakcje z innymi. Zrozumienie podobieństw i różnic kulturowych jest niezbędne dla ułatwienia efektywności w komunikacji i współpracy (Samouar/Porter, 1977, p. 36). Kultura to inaczej przekazywanie symboli, znaczeń i norm. Ważne jest rozumienie klienta poprzez jego indywidualne cechy, przekonania, wartości, wpływ rodziny i kultury, żeby ustrzec się przed szufladkowaniem za pomocą stereotypów. Świadomość różnic kulturowych pozwala terapeucie zrozumieć klienta i pomóc w adekwatnym odczytywaniu jego emocji i potrzeb, które zgodne są z jego wewnętrznym i zewnętrznym światem. Oczywiście nie jest możliwe, żeby zapoznać się z każdą kulturą i przyswoić sobie ją jak własną. Możemy natomiast nauczyć się rozumienia innych ludzi, których sposoby postępowania w życiu w kontekście ich światopoglądu różnią się od naszych. Na budowanie relacji terapeutycznej pomiędzy terapeutą i klientem i jej interakcję wpływają zarówno normy kulturowe klienta jak i terapeuty. To bardzo ważne zwłaszcza w zrozumieniu problemów klienta i adekwatnej diagnozy problemowej, która stanowi podłoże strategii pracy terapeutycznej z klientem. Jeżeli światopogląd terapeuty znacznie różni się od klienta, to może stanowić trudność we wspólnym zrozumieniu siebie i w znalezieniu najlepszego rozwiązania problemów w procesie terapeutycznym. Kilka miesięcy temu pracowałam z kobietą alkoholiczką ze Słowacji, która przyjeżdżała do naszego centrum trzysta kilometrów, z Cork. Nie znała języka angielskiego, trochę mówiła w języku polskim i całkiem dobrze go rozumiała. Na początku naszej wspólnej pracy obie czułyśmy frustrację w porozumiewaniu się ze sobą. Klientka potrzebowała kilku minut na wyrażenie czegoś, co w jej własnym języku zajęłoby dwie sekundy, a ja uczyłam się nowych słówek w języku słowackim i doprecyzowywałam wszystko, żeby lepiej poznać jej problemy i ją samą. Człowiek w nieszczęściu i zagu3/2014 bieniu chce zostać wysłuchany i zrozumiany przez słuchającego. Przełamać barierę językową Zanim zaczęłam pracować w naszym centrum, zorientowałam się, że bardzo dużo Polaków ma problem z uzależnieniem od alkoholu i narkotyków, a barierą w szukaniu pomocy jest angielski, a dokładnie brak jego znajomości. Jeżeli ktoś trafił do psychologa czy terapeuty, gdzie podczas sesji towarzyszył tłumacz, to była to tylko jedna konsultacja. Większość osób uzależnionych, zaczynając leczenie, przeżywa strach, wstyd, a nawet złość. Tłumacz to następna bariera dla klienta, która go wycofuje. Kiedy człowiek ma problemy, żeby wyrazić siebie w innym języku, używa gestów, czyli języka niewerbalnego. Jednak trzeba być bardzo ostrożnym, ponieważ te same gesty mogą oznaczać coś innego w innym kraju. Język ma wpływ nie tylko na to, jak jesteśmy odbierani, czy jak dajemy sobie radę w codziennym życiu, lecz również na prosty fakt, iż decydujemy się prosić o wysłuchanie i pomoc. To jak trudniej nam wyrazić siebie czy wypowiedzieć się w drugim języku, było widoczne również na sympozjum, kiedy wielu lektorów, w tym ja, odczuwało stres i zdenerwowanie, ściśle trzymając się notatek, żeby nie zgubić sensu wypowiedzi. O wiele swobodniej zachowywali się lektorzy, którzy prezentowali 37 ter ap eu ta za gr anic ą swoje doświadczenia w ojczystym języku. Wyglądali na pewniejszych siebie. Często klient, który uczestniczy w terapii i ma trudności w komunikowaniu się w drugim języku, ma poczucie winy, że nie wyraża się zrozumiale i dlatego czuje się gorszy. Moja klientka ze Słowacji o, której wspominałam wcześniej, kiedy miała coś powiedzieć na grupie w języku polskim, to mówiła nie więcej jak dwa zdania. Kiedyś prowadziłam grupę i zauważyłam, że płacze. Poprosiłam ją, żeby wyraziła swoje uczucia w swoim języku. Byliśmy zdumieni, jak dużo miała do powiedzenia. Odkryliśmy inną osobowość. Została uwolniona od upośledzenia w formułowaniu swoich myśli w języku polskim, w którym miała trudności wypowiadania się. Mimo, że wielu klientów nie ma bariery językowej, to wybiera terapię w języku ojczystym, bo czuje się bardziej komfortowo. Jeżeli klient ma trudności w adekwatnym nazywaniu i wyrażaniu swoich emocji w języku ojczystym, to myślę, że jeszcze trudniej będzie mu wyrazić je w innym języku. Gdy jest się zmuszonym do używania języka niebędącego ojczystym, często ma się poczucie mniej inteligentnego niż się jest, a zwłaszcza kiedy na przykład przekręci się jakieś słowo i wypowiedź staje się mniej zrozumiała. Prof. Czabała podkreślał, że psychoterapia jest skuteczna, tzn. przynosi poprawę stanu klienta, niezależnie od technik stosowanych przez różne szkoły terapeutyczne. Klient, szukając pomocy u terapeuty, poszukuje osoby ciepłej, empatycznej, niestwarzającej barier i różnic w kontakcie. Relacja terapeutyczna ma podstawowe znaczenie. Dlatego ważne jest, aby terapeuta pracujący z klientem z innej kultury i w drugim języku miał świadomość różnic kulturowych, oczekiwań i trudności językowych klienta tak, aby to klient był autorem zmiany w swoim procesie zdrowienia, a terapeuta jego towarzyszem. Mariola Mastek – koordynatorka i założycielka Centre for Counselling and Therapy w Dublinie, mgr pedagogiki resocjalizacji, terapeuta uzależnień w procesie certyfikacji. Prowadzi psychoterapię indywidualną, grupową, warsztaty rozwoju osobistego i warsztaty dla kobiet ,,Między nami Kobietami’’. 38 Rozmowa z Anną Czerniejewską, koordynatorką szkolenia Studium Pomocy Psychologicznej i Interwencji Kryzysowej przy Instytucie Psychologii Zdrowia Tradycja i współczesność – Mówiąc o aktualnej roli SPP na mapie instytucji pomagających, trudno nie wspomnieć o jego historii... Anna Czerniejewska – Nie pamiętam początków, bo wówczas gdy to się działo, byłam jeszcze w podstawówce i nie wiedziałam, ani kim chcę być, ani jaki zawód chcę wykonywać. Jednak z historii IPZ-u wiem, że początek programu pomagania skierowanego do alkoholików, nazywającego się „Ludzie pomagający ludziom”, miał miejsce w latach osiemdziesiątych. Model pomagania, którego inicjatorem był, obecnie, prof.Jerzy Mellibruda wywodził się z psychologicznego i humanistycznego podejścia do człowieka. Na przełomie lat 1984/1985 powstało Studium Pomocy Psychologicznej, które miało za zadanie uruchomić w ludziach potencjał, chęć, wiarę i nadzieję do zmian, poprzez stworzenie psychologicznych, emocjonalnych warunków do własnego rozwoju. Mogę powiedzieć, że to także część mojej historii, z czasów Śródborowa... – Bardzo nowatorskie, jak na owe czasy, było podejście, że uczestnikami tego szkolenia mają być zarówno profesjonaliści (psychiatrzy, lekarze, psycholodzy, pedagodzy zatrudnieni w lecznic- twie odwykowym) jak i trzeźwiejący alkoholicy oraz ich rodziny. Okazało się, że to był „strzał w dziesiątkę”, bo pracownicy lecznictwa odkryli, że alkoholik to też człowiek i na dodatek bardzo podobny poprzez swoje losy, zagmatwane życie, do tych, którzy mu pomagają. Wyobrażam sobie, że takie podejście do szkolenia musiało być dla wielu ogromnym zaskoczeniem, tak jak dla mnie, kiedy sama, z ciekawości trafiłam na mitting otwarty Anonimowych Alkoholików i „wsiąkłam” na jakiś czas w ten nurt pomagania osobom uzależnionym, a potem współuzależnionym. A Twoje spotkanie z SPP? – Trafiłam też, a jakże, na Studium Pomocy Psychologicznej i do dziś wspominam to jako niezwykłe wydarzenie w moim życiu, mniej zawodowym (wówczas byłam jeszcze studentką i niewiele rozumiałam z tego, co się tam działo), ale bardzo osobistym. Efekt tego szkolenia dla mnie i dla wielu uczestników był niesamowity, bo czułam, że coś się we mnie zmienia i chciałam więcej: czuć, rozumieć, wiedzieć, uczyć się, poznawać ludzi, rozmawiać i być z nimi. Byłam też pod ogromnym wrażeniem prowadzących to szkolenie: Jerzego Mellibrudy i jego wykładów, Wandy Trabert (Sztander) i jej rozumienia mojej niemocy pracy z parami, Anny Dodziuk i jej bajek, Krzysztofa Jedlińskiego i jego gry na harmonijce ustnej i śpiewu, Stefana Bulaszewskiego, który prowadził moją grupę i rozumiał moje pogubienie, Jacka Kasprzaka, który dodawał mi otuchy w prowadzeniu grupy. Marzyłam, by mieć tę wiedzę i mądrość co oni… Profesor Jerzy Mellibruda na stronie IPZ pisze, że „Po kilkunastu latach istnienia tożsamość historycznego już programu „Ludzie pomagający ludziom…” się rozproszyła. Nowe roczniki studentów i absol3/2014 n a s ze r ozm ow y czenie Wandy Trabert i jej zespołu. Powentów naszych szkół nie mają wstaje więc Studium Poradnictwa Psyna ogół świadomości, że należą do wielotysięcznej rzeszy uczest- chologicznego i Interwencji Kryzysowej, które, jak to w życiu bywa, przechodzi ników i realizatorów wielkiego różne transformacje, aż wraca do pierprzedsięwzięcia, które zaczęliśmy wotnej nazwy Studium Pomocy Psychoponad ćwierć wieku temu i które logicznej, z dodatkiem, i Interwencji trwa nadal”... Kryzysowej, w skrócie SPPiIK. – Tak, choć się zmieniało... Studium Z jakim programem? Pomocy Psychologicznej dzieliło się na nowe rozgałęzienia: Studium Po- – Szkolenie trwa 270 godzin (sześć zjazmocy Psychologicznej dla nieprofesjo- dów), w skład których wchodzi trening nalistów i potem PRO – Program Roz- osobisty i pięć warsztatów: warsztat kontaktu indywidualnego z klienwoju Osobistego, ewaluowało aż do końca 2009 roku. W 2010 roku Stu- tem – poznajemy podstawy pomagadium Pomocy Psychologicznej połą- nia, warsztat pracy z grupą – uczestczyło się ze Studium Terapii Uzależnie- nicy zapoznają się z podstawami pracy nia i Współuzależnienia, które jest te- z grupą, warsztat dotyczący podstaw pracy z parami, warsztat: analizy poraz jednym szkoleniem. Została jednak baza: dwudziestopięcioletnie doświad- znawczo-behawioralne i warsztat inter- wencji kryzysowej. Prowadząc szkolenie, widzę, że praca osobista na treningach ma wpływ na pracę uczestników na warsztatach. W kolejnej edycji wracam więc do korzeni i na dwóch pierwszych sesjach uczestnicy są angażowani w pracę nad relacjami w grupie i nad oglądaniem osobistych trudności w życiu poprzez uczestniczenie w treningu interpersonalnym i intrapersonalnym. Wiem już, że to procentuje zarówno osobiście jak i zawodowo. W związku z tym zrezygnowałam z pierwotnego zamysłu interwencji poznawczo-behawioralnych. Jednak wciąż opieram się na wcześniejszych doświadczeniach zespołu. Ponieważ na interwencję kryzysową mam tylko jeden zjazd, a pytań jest dużo i nie ma czasu na poszukiwanie odpowiedzi, dzięki wsparciu i aprobacie prof. Jerzego Mellibrudy, pojawił się II stopień Studium, który kończy się, i to jest nowość, certyfikatem specjalisty pomocy psychologicznej i interwencji kryzysowej. A co w tym programie? – Na II stopniu szkolenie trwa 150 godz. (sześć zjazdów), w skład którego wchodzi trzydzieści godzin superwizji i sto dwadzieścia godzin warsztatów i seminariów. Warsztaty poświęcone są między innymi: pracy ze zdradą, z żałobą, z niezmotywowanym klientem, z rodziną alkoholową, z dziećmi i młodzieżą. Superwizja jest prowadzona przez jednego z prowadzących, natomiast warsztaty i seminaria są prowadzone przez różnych specjalistów. Szkolenie umożliwia w krótkim czasie (jednego roku kalendarzowego) zdobycie certyfikatu. Przeznaczone jest dla osób pracujących w kontakcie z innymi ludźmi, jak i w obszarze pomagania innym (trzeźwiejący alkoholicy, osoby współuzależnione, pracownicy Ośrodków Interwencji Kryzysowej, pracownicy Klubów Abstynenta, pracownicy zespołów interdyscyplinarnych, kuratorzy, policjanci, pracownicy służb więziennych, pracownicy socjalni, pielęgniarki, lekarze, socjolodzy, psycholodzy, pedagodzy szkolni i inni) na zdobycie wiedzy i umiejętności potrzebnych do udzielania podstawowej pomocy psychologicznej i prowadzenia interwencji. Dziękuję za rozmowę. Anna Czerniejewska – psycholog, superwizor PTP, psychoterapeuta, współpracuje z Instytutem Psychologii Zdrowia od 2006 roku. 3/2014 39 r el a c je Poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania potrafią wzajemnie korzystać ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko sobie Hanna Żółkoś–Margońska Zespół Interdyscyplinarny w Gdyni, czyli dążenie do partnerskiej współpracy międzyinstytucjonalnej na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie Po nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. z 2010r. Nr 125 poz. 842), która weszła w życie 1 sierpnia 2010 roku, zaraz w sierpniu tego roku Rada Miasta Gdyni podjęła uchwałę w sprawie warunków funkcjonowania oraz trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Gdyni. Aby nie niszczyć wypracowanych przez lata wcześniejszej współpracy struktur i zapewnić dalsze współdziałanie wszystkim osobom zaangażowanym w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie, zaproponowano wszystkim koalicjantom udział w procedurze tworzenia „nowego” Zespołu Interdyscyplinarnego. W ślad za uchwałą, 11 października 2011r., zostało podpisane porozumienie pomiędzy Prezydentem Miasta Gdyni reprezentującym instytucje podległe mu organizacyjnie i Przewodniczącym Sądu Rejonowego, Prokuratorem Rejonowym oraz Komendantem Miejskim Policji dotyczące określenia zasad współdziałania koalicjantów w pracach i zadaniach Zespołu Interdyscyplinarnego w Gdyni – zwanego dalej „Zespołem” oraz Rejonowych i Wyjazdowych Zespołów Interdyscyplinarnych, zwanych dalej „grupami roboczymi”. Skład zespołu Z dniem 16 listopada 2010 roku Prezydent Miasta powołał swoim zarządzeniem skład osobowy Zespołu, który liczył wtedy sto jedenaście osób, obecnie (dane z 1 czerwca 2014 roku) Zespół liczy sto osiemnaście członków (każdorazowo zmiana w składzie osobowym Zespołu jest formalizowana w postaci zarządzenia Prezydenta Miasta). 40 W skład gdyńskiego Zespołu wchodzą przedstawiciele następujących instytucji/organizacji: • w ramach Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej – 36 osób, w tym asystenci rodzinni, psycholodzy terapeuci; • w ramach Policji – 23 funkcjonariuszy; • w ramach Straży Miejskiej – 9 osób; • w ramach Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – 1 osoba; • w ramach Zespołu Placówek Specjalistycznych – 7 osób (w tym kierownicy: Specjalistycznego Ośrodka Wsparcia, Ośrodka Interwencji Kryzysowej); • w ramach Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień – 2 osoby (dyrektor i z–ca dyrektora); • w ramach Urzędu Miasta Gdyni – 4 osoby: Pełnomocnik Prezydenta ds. bezpieczeństwa – 1 osoba, Wydział Edukacji – 1 osoba, Wydział Zdrowia – 1 osoba, Wydział Spraw Społecznych – 1 osoba (z–ca naczelnika); • w ramach Prokuratury Rejonowej – 2 osoby (prokuratorzy); • w ramach NZOZ – 1 osoba (lekarz pediatra); • w ramach Miejskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego – 2 osoby (ratownicy medyczni); • w ramach Zespołu Kuratorskiej Służby Sądowej – 27 osób: do wykonywania orzeczeń w sprawach rodzinnych i nieletnich – 11 kuratorów zawodowych (w tym kierownik zespołu), do wykonywania orzeczeń w sprawach karnych – 16 kuratorów zawodowych (w tym kierownik zespołu); w ramach Powiatowego Urzędu Pracy – 1 osoba (kierownik działu szkoleń); • w ramach Poradni Psychologiczno– Pedagogicznych – 2 osoby (w tym dyrektor jednej z PP–P); • w ramach organizacji pozarządowych/innych podmiotów – 2 osoby: Fundacja Zmian Społecznych „Kreatywni” – 1 osoba, Centrum Terapii Krótkoterminowej – 1 osoba. Podsumowując powyższe informacje: skład Zespołu jest modyfikowany w zależności od potrzeb Zespołu lub zgłoszeń od instytucji chcących mieć wpływ na budowanie strategii przeciwdziałania przemocy w Gdyni. W ten sposób możemy bardziej skutecznie i adekwatnie do zindywidualizowanych potrzeb gdyńskich rodzin uwikłanych w przemoc budować system pomocy dla nich, ale jednocześnie być profesjonalnym wsparciem dla pracowników instytucji/organizacji, którzy tworzą ten system. Dlatego też Zespół jest podzielony na grupę strategiczno– decyzyjną (w jej skład wchodzą przede wszystkim osoby decyzyjne z instytucji/organizacji) oraz grupę roboczą (w skład stałych grup roboczych wchodzą pracownicy socjalni, asystenci rodzin, dzielnicowi i policjanci ds. nieletnich, rewirowi strażnicy, kuratorzy rodzinni i dla dorosłych). Taki skład zapewnia zarówno realizację zadań mających swoim zasięgiem obejmować działania na poziomie gminy (między innymi: strategię, planowanie i koordynację działań międzyinstytucjonalnych, przeprowadzanie badań socjologicznych i tworzenie gminnych programów, organizację kon• 3/2014 r el a c je ferencji, kampanii, szkoleń, wspieranie pracowników poszczególnych instytucji, udział w indywidualnych grupach roboczych), a także prowadzenie procedur „Niebieskie Karty” (zwanych dalej procedurami NK), czyli: wszczynanie procedur NK, diagnozowanie problemu (czy mamy do czynienia z przemocą w rodzinie, czy z konfliktem), pracę z indywidualną rodziną, monitoring sytuacji rodziny. Niewątpliwą zaletą tak postrzeganej współpracy pomiędzy pracownikami różnych instytucji jest poznawanie się ludzi w nich pracujących. Poznać można nie tylko rodzaj wykonywanej przez nich pracy, ale także zobaczyć, jak ją wykonują, jakie mają i realizacji różnych działań. Poza tym, poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania (czy to planując zadania i strategie, czy pracując w grupach roboczych, czy interweniując w środowisku) potrafią wzajemnie korzystać ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko sobie. możliwości i trudności w jej pełnieniu. Niemniej ważne jest również poznanie ich sposobu myślenia i reagowania na nietypowe sytuacje. Dzięki nieustannej wymianie informacji i doświadczeń, a także wspólnemu „przegadywaniu” trudnych przypadków w poczuciu zaufania i bezpieczeństwa, wszyscy uczestnicy tego procesu uczą się w sposób dla siebie niezauważalny i nieobciążający. Poszerza to wymiernie zasób wiadomości o zadaniach innych instytucji, umożliwia odbieranie większej ilości sygnałów podczas pracy z rodzinami uwikłanymi w przemoc, daje umiejętność lepszego szacowania zagrożeń, zasobów i podejmowania właściwszych decyzji w ocenie sytuacji tych przepisów, które obligują nas do współpracy, często potrafią się one nawet wykluczać (np. wiedza z zakresu stanu zdrowia osób uwikłanych w przemoc, w tym leczenia psychiatrycznego). Lekarzy obowiązuje tajemnica lekarska, a więc członkowie grup roboczych nie są w stanie nawiązać konstruktywnej współpracy z niektórymi przedstawicielami ochrony zdrowia, która dotyczy pacjenta. Problem ten jest istotny także w odniesieniu do terapeutów uzależnień i innych terapeutów. Przeszkodą bywają także sami ludzie, którzy czasem, kierując się prywatnymi uprzedzeniami czy osobistym lub zawodowym systemem wartości, nie potrafią nawiązać współpracy na zasadach 3/2014 Prawo do poprawy Przeszkodą zwykle bywa niespójność przepisów prawa, na podstawie których funkcjonują poszczególne instytucje. Niespójność ta dotyczy również koalicji i poszanowania obowiązków spoczywających na innych. Stąd niezwykle ważną zmianą dotyczącą uprawnień Zespołu jest zapis w art. 9c ust. 1 znowelizowanej ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (uoppwr) – „Członkowie zespołu interdyscyplinarnego oraz Grup Roboczych w zakresie niezbędnym do realizacji zadań, o których mowa w art. 9b ust. 2 i 3, mogą przetwarzać dane osób dotkniętych przemocą w rodzinie i osób stosujących przemoc w rodzinie, dotyczące: stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, bez zgody i wiedzy osób, których dane te dotyczą”, pociągnął za sobą konieczność zastosowania przepisów ustawy o ochronie danych osobowych. Ta instytucja, która koordynuje działania Zespołu, powinna zostać administratorem bazy danych, uzyskać zgodę GIODO na przetwarzanie zbiorów danych osobowych i wystawiać upoważnienia. Niestety, pomimo posiadania takiego prawa i posiadanych przez członków Zespołu upoważnień do przetwarzania danych (w tym danych wrażliwych) ciągle napotykamy na trudności w ich otrzymywaniu. Podstawą prawną umożliwiającą realizowanie jednego z głównych celów istnienia Zespołu – czyli procedury „Niebieskie Karty” jest Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz.U. z 2011r. Nr 209 poz. 1245), które weszło w życie 18 października 2011 r. Przeciwko przemocy Tym niemniej próbujemy kreatywnie działać w obrębie przepisów prawnych, aby nasze działania były jak najbardziej zbliżone do potrzeb rodzin uwikłanych w przemoc. Jednym z ważniejszych ogniw systemu przeciwdziałania prze41 r el a c je mocy w rodzinie w Gdyni jest Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Gdyni (OPiTU). Współpracuje on z Zespołem w ramach określonych zadań. Dyrektor i zastępca dyrektora są przedstawicielkami OPiTU w Zespole, w jego części strategiczno–decyzyjnej. Współpraca instytucjonalna w tym zakresie wpisuje się w Gdyńską Strategię Rozwiązywania Problemów Społecznych oraz jest zgodna z wytycznymi Narodowego programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2011–2015. Główne zadania realizowane przez OPiTU to, m.in. prowadzenie pomocy psychoterapeutycznej i prawnej dla osób doświadczających przemocy w rodzinie z problemem uzależnień. Osoba z problemem przemocy w rodzinie, trafiająca do Ośrodka, jest przyjmowana w pierwszej kolejności (na dzień dzisiejszy okres oczekiwania na terapię dla rodzin trwa około dwóch miesięcy). W przypadku niemożności udzielenia natychmiastowej pomocy, pacjenta kieruje się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej, z którym OPiTU współpracuje (także w ramach Zespołu). W OPiTU pacjent może skorzystać z grupy dla osób doświadczających przemocy oraz terapii indywidualnej. Na poziomie podstawowym terapii funkcjonuje grupa psychoedukacji, działająca w godzinach porannych (10 – 13), jeden raz w tygodniu. Prowadzona jest ona przez bardzo doświadczonego specjalistę do spraw przeciwdziałania przemocy w rodzinie. To grupa otwarta, można w niej uczestniczyć do momentu ustania przemocy. Tematy do realizacji na grupie to między innymi: praca nad motywacją i celami terapii, diagnoza sytuacji w rodzinie, przemoc w rodzinie – definicja problemu, stereotypy myślenia na temat przemocy, źródła przemocy, cykl przemocy, wchodzenie w role ofiary/sprawcy/obserwatora przemocy, wyuczona bezradność, opracowywanie strategii radzenia sobie z agresją i przemocą, obrona granic osobistych, małoletnie dzieci w sytuacji przemocy, tematy prawne oraz praktyczne wskazówki, jak zbierać dowody. Od kilku miesięcy program grupy został wzbogacony o tematy dotyczące współuzależnienia (oprócz stricte dotyczących przemocy). Przyczyną roz42 szerzenia zakresu grupy był fakt, że dotychczas kobiety współuzależnione, uwikłane w przemoc, uczęszczały kolejno na dwie grupy – dotyczącą przemocy i współuzależnienia. Oprócz realizowanego programu, terapeuta grupowy pracuje nad problemami wnoszonymi przez pacjentów, dostosowując tematykę do potrzeb grupy. W godzinach popołudniowych odbywają się, raz w tygodniu, spotkania grupy dla osób współuzależnionych, jednym z tematów jest przemoc. Każda pacjentka uczestnicząca w grupie ma psychoterapię indywidualną, średnio jeden raz w tygodniu. Po zakończonej pracy na etapie podstawowym, pacjentka może skorzystać z grupy pogłębionej dla osób współuzależnionych i/ lub uwikłanych w przemoc. Etap pogłębiony trwa dziesięć miesięcy, terapia realizowana jest tylko grupowo, jeden raz w tygodniu. Uzupełnieniem oferty podstawowej są maratony weekendowe (dwudziestogodzinne): „Trening Konstruktywnych Zachowań Obronnych”, „Poczucie własnej wartości”, „Złość” , „Kobiecość”. Pacjentki mogą korzystać również z nieodpłatnych porad prawnych (odbywają się dwa razy w tygodniu, przez dwie godziny). Z porad tych mogą korzystać nie tylko pacjenci OPiTU, ale wszyscy mieszkańcy Gdyni, którzy mają problem uzależnienia w rodzinie. Maratony oraz porady prawne finansuje gmina Gdynia w ramach Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. W 2013 roku z terapii dla osób doświadczających przemocy skorzystało 35 osób. W ramach współpracy dyrekcja OPiTU z Przewodniczącą Zespołu ustaliły, że przedstawicielki OPiTU w Zespole służą pomocą merytoryczną zespołom roboczym; w uzasadnionych przypadkach, za zgodą pacjenta, terapeuta danego pacjenta może uczestniczyć w spotkaniach grup roboczych. Inne zadania, które OPiTU zrealizował na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie, to: wydrukowanie plakatów dotyczących informacji o pomocy dla osób uwikłanych w przemoc (projekt graficzny plakatów powstał na bazie broszury informacyjnej, przygotowanej przez Policję i Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej); wydrukowanie ulotek informacyjnych o ofer- cie OPiTU w zakresie pomocy dla osób uwikłanych w przemoc, zakup kompletów materiałów informacyjnych dla pacjentów OPiTU dotyczących przemocy oraz broszur i książek popularyzujących wiedzę o przemocy dla pacjentów, informacje o zadaniach OPiTU w ramach przeciwdziałania przemocy w rodzinie umieszczone są na stronie www.zatrzymajprzemoc.pl. Ponadto informacje o całej ofercie Ośrodka umieszczono na stronie www. opitu.pl. Autonomiczne instytucje razem Podsumowując ideę efektywności działania gdyńskiego Zespołu Interdyscyplinarnego, można stwierdzić, że najważniejsze dla nas było i jest rozumienie i szanowanie zasady, że Zespół tworzą przedstawiciele autonomicznych instytucji, rządzących się swoimi własnymi przepisami prawnymi, regulaminami, zarządzeniami i zwyczajowymi zasadami pracy. Tak więc efektywne współdziałanie równych sobie koalicjantów (dążymy zaś do pełnego partnerstwa) polega, m.in. na wzajemnym szacunku do ludzi, z którymi i na rzecz których pracujemy, zrozumieniu zadań realizowanych przez inne instytucje, elementarnym zaufaniu co do cudzego profesjonalizmu, poznaniu się jako ludzie, a nie tylko jako osoby zajmujące określone stanowiska pracy. Tylko chęć posiadania wiedzy o rodzaju pracy innych pozwala na wykreowanie i podejmowanie działań, które będą skutkowały uzupełnianiem się możliwości różnych instytucji, aby w jak najbardziej optymalny i zindywidualizowany sposób pomóc różnym osobom uwikłanym w przemoc. Koalicja w Zespole i dążenie do partnerstwa polega na ciągłym wysiłku na rzecz realizowania świadomego i równoprawnego traktowania każdego z przedstawicieli instytucji/ organizacji członkowskiej, na poszanowaniu i liczeniu się z różnymi zasadami w nich obowiązującymi, przy jednoczesnym uznaniu przez wszystkich konieczności dostosowania się do wspólnych, zespołowych, reguł. Udział w Zespole Interdyscyplinarnym w Gdyni przedstawicieli Pomocy Społecznej, Prokuratury, Policji, Straży Miejskiej, Zespołu Placówek Specjalistycznych, Kurator3/2014 r el a c je skiej Służby Sądowej, Urzędu Miasta, Powiatowego Urzędu Pracy, Miejskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego, oświaty, ochrony zdrowia, organizacji pozarządowych oraz fakt, że praca w zespole odbywa się w ramach obowiązków służbowych lub zawodowych, powoduje, że trudno jest pogodzić interesy, wymagania i oczekiwania wszystkich przedstawicieli. Ponieważ to ośrodki pomocy społecznej zostały obarczone ustawowym obowiązkiem obsługi techniczno–organizacyjnej prac Zespołu, naturalnym jest, że to na nich spoczął największy ciężar związany z finansami, a na jego pracownikach zadania związane z logistyką, planowaniem, organizowaniem i realizacją prac zarówno całego Zespołu, jak i indywidualnych grup roboczych. W przypadku Gdyni, dużym ułatwieniem w realizacji tego obowiązku był wybór na przewodniczącego Zespołu pracownika MOPS, w którego etatowym zakresie obowiązków jest przeciwdziałanie przemocy w rodzinie. Takie rozwiązanie umożliwia poświęcenie na rzecz Zespołu całego czasu pracy, całościowe objęcie wszystkich aspektów funkcjonowania Zespołu, jednolitą „politykę” podejmowanych działań, natychmiastową reakcję i pomoc w problemach przerastających możliwości poszczególnych członków Zespołu czy grup roboczych. Równie istotna okazała się konstrukcja składu Zespołu (grupa strategiczno–decyzyjna, stała grupa robocza). Powyższe ustalenia pozwalają na bardzo bezpośrednie uzgadnianie z kierownictwem każdej z instytucji zasad realizowania poszczególnych zadań, w sposób możliwy do przyjęcia przez nie i przez ich pracowników (szefowie mają bezpośredni wpływ na pracę własnych pracowników) i w zgodzie z odrębnymi regulacjami obowiązującymi w każdej z instytucji (to szefowie poszczególnych instytucji ustalają ,w jaki sposób ich pracownicy zrealizują zadania związane z pracą na rzecz Zespołu). Autorka jest pracownikiem administracji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni, konsultantem ds. animacji działań przeciwdziałania przemocy w rodzinie, przewodniczącą zespołu interdyscyplinarnego. 3/2014 Sprawozdanie z konferencji W dniu 26 maja 2014 roku odbyła się w Krakowie konferencja naukowo-szkoleniowa pt. „Wieloaspektowość pomocy osobom uzależnionym”. To już kolejna konferencja z zakresu uzależnień zorganizowana we współpracy Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Kliniki Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Miejskiego Centrum Profilaktyki Uzależnień w Krakowie. Inspiracją do sformułowania tematu tegorocznego spotkania jest potrzeba zwrócenia większej uwagi na nowe kierunki leczenia i interdyscyplinarne modele pracy z osobami uzależnionymi oraz ich rodzinami, które sprzyjają zdrowieniu. W pięknej Sali Obrad Urzędu Miasta Krakowa spotkało się ponad dwustu specjalistów z różnych dziedzin zajmujących się pomocą osobom uzależnionym z Małopolski i innych regionów Polski. Konferencję uroczyście otworzyli profesor Józef K. Gierowski, Kierownik Katedry Psychiatrii UJCM wraz z Dyrektorem Miejskiego Centrum Profilaktyki Uzależnień w Krakowie Adamem Chrapisińskim, witając uczestników i przybyłych gości honorowych m.in. Dziekana Wydziału Lekarskiego UJ Collegium Medicum prof. Tomasza Grodzickiego oraz Przewodniczącego Rady Miasta Krakowa Bogusława Kośmidera. W zagadnienia konferencji, z założenia mającej charakter wieloaspektowej pomocy osobom uzależnionym, wprowadził wykład prof. Marcina Wojnara pt. „Cele leczenia osób uzależnionych – abstynencja a redukcja szkód”, w którym podjęto znaczenie optymalnego ustalania celów terapii i ich zmian w leczeniu. Z perspektywy procesu zdrowienia, w oparciu o szeroko zakrojone polskie badania, dynamika samoregulacji w okresie rocznej abstynencji została przedstawiona przez dr hab. Barbarę Betkowską-Korpałę. Następne zagadnienie omówione przez dr Piotra Hydzika dotyczyło aspektów detoksykacji jako okresu, który rozpoczyna pierwszą fazę specjalistycznego leczenia. Cała kolejna sesja została przygotowana przez interdyscyplinarny Zespół powołanej w zeszłym roku Poradni Leczenia Uzależnień w Klinice Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie – jej motywem przewodnim były czynniki hamujące rozwój i zdrowienie. Na temat czynników rozwoju uzależnienia w wieku dorastania mówił dr Maciej Pilecki, Ordynator Kliniki, oraz mgr Katarzyna Krzykawska. Kolejne zagadnienie przedstawiły kierująca pracą Poradni mgr Jolanta Ryniak i mgr Katarzyna Augustyn. Sesję kończył wykład lek. med. Pawła Gałka na temat samobójstwa i zachowań ryzykownych wśród osób uzależnionych. Ostatnią sesję poświęcono nowym propozycjom w psychoterapii osób uzależnionych. Kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA, mgr Jagoda Fudała, wskazała na wyzwania dla systemu leczenia osób uzależnionych w kontekście nowych propozycji rozwiązywania problemów alkoholowych i konieczności ewaluacji metod terapeutycznych. Ciekawą, rzadko spotykaną w lecznictwie odwykowym, propozycją terapeutyczną jest grupa psychodynamiczna dla osób uzależnionych. Powstanie takiej grupy, przebieg jej procesu i pierwsze efekty takiej pracy przedstawiła mgr Bożena Maciek-Haściło. Dr Krzysztof Gąsior wskazywał na zasadność wprowadzania w szerszym zakresie terapii par i rodzin w krótkoterminowej formie w kontekście wspierania procesu leczenia osób uzależnionych. Przez całe spotkanie, moderowane przez mgr Jolantę Ryniak i dr Macieja Pileckiego, przewijał się wątek zdrowienia osób uzależnionych, który z jednej strony analizowany był z perspektywy uwarunkowań indywidualnych i społecznych, a z drugiej strony omawiany poprzez nowe wyzwania i propozycje terapeutyczne. Ważnym głosem w dyskusji były refleksje uczestników konferencji, którzy zwrócili uwagę na konieczność bardziej efektywnej współpracy interdyscyplinarnej i instytucjonalnej w kontynuowaniu sprawdzonych metod profilaktyki i leczenia oraz we wprowadzaniu nowych sposobów rozwiązywania problemów uzależnień w Polsce. [Inf.wł] 43 b a d ania Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak mieć na uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej interakcji mogą predysponować osobę do grupy ryzyka Robert Modrzyński Czy wychowanie ma sens? C z y n n i k i r y z y k a r oz woj u uz a le ż n i e n i a o d a lko h o lu Od czasu odkrycia roli DNA w dziedziczeniu, naukowcy coraz śmielej stawiali sobie za zadanie rozstrzygnięcie sporu dotyczącego wpływu różnych czynników na ryzyko powstawania uzależnienia. Już pierwsze badania genetyczne nad bliźniętami wskazały, iż uzależnienie dwukrotnie częściej pojawiało się u bliźniąt jednojajowych aniżeli dwujajowych (1,2). Aktualnie przyjmuje się, że rola czynnika genetycznego w powstawaniu uzależnienia kształtuje się w zakresie od 50 do 60% (1,3). Same geny jednak nie dają odpowiedzi na pytanie, czy ktoś się uzależni. Pozostałą część wyjaśniają cechy środowiska, w którym dana osoba się wychowuje oraz jego interakcje z genami. Czy rzeczywiście tak jest? Coraz bardziej popularna genetyka behawioralna podważa wartość oddziaływań wychowawczych w rozwoju człowieka. Sformułowane prawa genetyki mówią, że każda cecha behawioralna jest genetyczna, a wpływ genów jest silniejszy od wpływu dorastania w jednej rodzinie (4,5,6). Środowisko rodzinne oraz wychowanie zaklasyfikowano do czynników „wspólnych”, niemających wpływu na nasz umysł. Warto zweryfikować rolę poszczególnych czynników ryzyka w powstawaniu uzależnienia od alkoholu w świetlne najnowszych doniesień naukowych. Przez długi okres czasu starano się wytłumaczyć rozwój uzależnienia wpływem pojedynczego czynnika. Obecnie tradycyjne podejście w etiologii nie znajduje odzwierciedlenia w badaniach. Uzależnienie od alkoholu spowodowane jest współwystępowaniem wielu różnych czynników biologicznych, psychologicznych oraz środowiskowych. Czynniki biologiczne Obszar tych badań koncentruje się na analizie neurologicznych, genetycz44 nych i fizjologicznych cech warunkujących powstawanie uzależnienia. Wśród licznych teorii przedstawię te, które zasługują na szczególną uwagę: Koncepcja uczenia asocjacyjnego związanego z dopaminą Gaetano Di Chiary W rozwoju uzależnienia kluczową rolę odgrywa dopamina. Na skutek wzmocnienia pozytywnego aktywizuje ona ośrodek nagrody, ułatwiając koncentrację i kojarzenie bodźców z alkoholem. Dochodzi zatem do jej wzrostu w określonych kontekstach sytuacyjnych, które wcześniej były skojarzone z piciem alkoholu. Powoduje to swoistą reakcję łaknienia. Po wypiciu alkoholu wzrasta stężenie dopaminy, co wzmaga dalsze jej pragnienie. Reakcja ta charakteryzuje się niemożliwością osiągnięcia stanu nasycenia, w wyniku czego osoba traci kontrolę nad ilością wypijanego alkoholu, a zachowania koncentrują się wokół zdobycia kolejnej dawki. Model procesów przeciwstawnych Richarda L. Solomona W trakcie coraz częstszego spożywania alkoholu w układzie nerwowym zaczynają się rozwijać procesy przeciwstawne do działania alkoholu. Sytuacja odstawienia alkoholu skutkuje pojawieniem się owych przeciwstawnych stanów emocjonalnych. Trafnie obrazuje to charakterystyka zespołu abstynencyjnego. Zwiększanie stanu doświadczanej przyjemności powoduje powstanie mechanizmu dążenia do podwyższenia stężenia serotoniny i dopaminy. Teoria sensytyzacji zachęt Terry’ego Robinsona i KentaC. Berridge’a Uzależnienie powstaje na skutek zmiany neuroadaptacyjnej funkcji mózgu. W efekcie picia alkoholu dochodzi do nadmiernej sensytyzacji układu nagrody i organizm staje się coraz bardziej uwrażliwiony na alkohol. W konsekwencji skłania to osobę do kontynuacji picia, które jest atrakcyjnym celem poszukiwań (6,7,8). Podłożem koncepcji biologicznych jest założenie, że podatność na uzależnienie została ukształtowana przez zmiany w genach odpowiedzialnych za kodowanie enzymów uczestniczących w metabolizmie alkoholu oraz genach odpowiedzialnych za kodowanie reagujących na alkohol receptorów. W celu wyjaśnienia biologicznego podłoża uzależnienia ponad czterdzieści lat temu został powołany National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Finansowane na szeroką skale badania Collaborative Studies on Genetics of Alcoholism (COGA) pozwoliły zidentyfikować genetyczne czynniki ryzyka (1,2). Wyniki badań dostarczyły cennych danych wskazujących na istnienie regionów w genomie na chromosomach 1,2,3,4,7 i 8, które zawierają geny mogące odpowiadać za potencjalny rozwój uzależnienia. Dotkliwość nasilenia uzależnienia powiązano z chromosomem 16, a współwystępowanie z chorobą afektywną dwubiegunową z chromosomem 1 i 7 (9,10). Inne badania zlokalizowały regiony związane z ryzykiem uzależnienia na chromosomie 4 i 11( 11). Istotną rolę przyczyniającą się do powstania uzależnienia mają geny kodujące dehydrogenazę alkoholową (ADH) oraz dehydrogenazę aldehydową (ALDH). Genetyczna mutacja ALDH2, w wyniku której powstaje jej nieaktywna forma, powoduje, iż część osób nawet na niewielkie ilości alkoholu reaguje bólami głowy, zaczerwienieniem twarzy, mdłościami, brakiem tchu. Te nieprzyjemne objawy towarzyszące piciu skłaniają do unikania 3/2014 b a d ania picia. Około 40% Azjatów reaguje na alkohol znacznie mocniej niż Europejczycy (3,12). Wysoka aktywność ALDH podczas metabolizmu alkoholu może być czynnikiem zachęcającym do większego spożycia, gdyż takie osoby nie odczuwają przykrych dolegliwości zatrucia, czyli tzw. „kaca”(13). Głównym mediatorem zaangażowanym w proces uzależnienia jest system dopaminergiczny. Pojawiające się wzmocnienia pozytywne w układzie nagrody przyczyniają się do kontynuowania spożycia alkoholu. Badania wskazują na silny związek pomiędzy genem dla receptora dopaminy typu 2 a uzależnieniem od alkoholu. Zmiany funkcjonalne genu DRD2 mogą stanowić genetyczne uwarunkowania skłonności do uzależnienia (3). Ciekawe wyniki uzyskano podczas analizy genu kodującego receptor dla gorzkiego smaku (hTAS2R16). Spadek wrażliwości tego receptora przyczy- 3/2014 nia się do wzrostu podatności na uza- holu należy do grupy chorób o wielowymiarowym podłożu, również pod leżnienie. Może to tłumaczyć wyższe względem genetycznym. ryzyko uzależnienia wśród populacji Poszukiwanie czynników warunkuafroamerykańskiej w porównaniu z europejską (14). Z drugiej strony wyka- jących pojawienie się uzależnienia cozano, że preferencja smaku słodkiego, raz częściej rozpatrywane jest z perwbrew potocznym przypuszczeniom, spektywy interakcji gen-gen oraz gennie może być markerem skłonności do -środowisko. Liczne badania, uwzględniające historię rodziny oraz badania nadużywania alkoholu (15). Podsumowując, wyniki badań kli- nad bliźniętami, podkreślają determinizm czynników genetycznych. Jednicznych dostarczają coraz szerszych danych na temat zespołu genów mogą- nakże spora część osób zawierających cych mieć związek z rozwojem uzależ- materiał genetycznie predysponujący ich do choroby nie uzależnia się, co nienia. Kilka najistotniejszych genów wskazuje na istotną rolę mediacyjną powiązano z uzależnieniem, należą do nich: GABRA2, ADH4, CHRM2, interakcji gen-środowisko. Należy zatem dokonać dalszego przeglądu czynOPRM1, DRD2. Żaden pojedynczy ników psychospołecznych biorących gen czy genotyp nie pozwala jednak udział w powstawaniu uzależniania. na ocenę indywidualnego ryzyka. Brak jednego wzorca genetycznego, który Czynniki psychospołeczne warunkowałby rozwój choroby. Pojedynczy gen ma niewielkie znaczenie, Od samego początku wyodrębniania zwiększa nieistotnie jedno- lub dwu- się psychologii jako odrębnej dziekrotnie ryzyko. Uzależnienie od alko- dziny naukowej, liczne koncepcje starały się wyjaśnić naturę zjawiska, jakim było uzależnienie. Poniżej zostaną zaprezentowane główne koncepcje psychologiczne i socjologiczne traktujące uzależnienie oraz weryfikację empiryczną czynników realnie mających wpływ na rozwój choroby. Psychoanalityczna koncepcja Zygmunta Freuda Osoby charakteryzujące się niedojrzałością emocjonalną w sytuacji przeżywanej frustracji mogą zaspokajać potrzebę dążenia do przyjemności w sposób doraźny, jakim jest picie alkoholu. Z perspektywy tej teorii uzależnienie jest rezultatem trudności rozwojowych w fazie oralnej. Zafiksowanie się w tej fazie skutkuje biernością, zależnością i małą odpornością na napięcie psychiczne w życiu dorosłym. Teoria przywiązania John’a Bowlby’ego Na gruncie teorii psychodynamicznych próbę integracji myślenia psychoanalitycznego, systemowego i poznawczo-behawioralnym podejmuje koncepcja przywiązania Bowlby’ego. W ujęciu tej teorii historia relacji z dzieciństwa znacząco wpływa na jakość związków interpersonalnych w przyszłości i rozwój funkcji psychicznych. Przykre doświadczenia w dzieciństwie oddziaływają na układ nerwowy i powodują uzależnienie w życiu dorosłym. Alkohol stanowi próbę wypełnienia pustki powstałej 45 b a d ania przez brak stabilnej relacji (16). Mimo, iż obecnie teorie psychodynamiczne stanowią ciekawe uzupełnienie modelu myślenia na temat uzależnień, to jednak znajdują one odzwierciedlenie w badaniach klinicznych. Osoby uzależnione podczas wypełniania kwestionariusza dotyczącego stylów przywiązania w dzieciństwie, wskazały na nieufny styl przywiązania jako dominujący (17). Badania podłużne koncentrujące się na obserwacji młodzieży wykazały, iż bezpieczne przywiązanie do rodziców stanowi czynnik ochronny przed ciężkimi epizodami picia (18). Teorie behawioralne Główni twórcy takiego modelu postrzegania nałogu, jak C.J. Frederick, J. Dollard i N. Miller, skupili uwagę na bezpośredniej obserwacji zachowania. Podejście behawioralne postrzega uzależnienie jako skutek wyuczonych zachowań, które powstały na bazie pozytywnego wzmocnienia. Najbardziej podatne na uzależnienie są osoby używające alkoholu w celu redukcji nieprzyjemnego stanu emocjonalnego. Doświadczenia prowadzone na zwierzętach potwierdzają hipotezę, że napięcie czy stres wzmaga spożycie alkoholu. Badacze zauważyli, że szczury zwiększały ilość dobrowolnego spożycia alkoholu w odpowiedzi na stres. Eksperymenty przeprowadzane na ludziach, polegające na podaniu doustnym alkoholu przed jak i po zadziałaniu czynnika stresowego, potwierdzają zmianę w subiektywnie odczuwanym lęku i złości, pomimo iż fizjologiczne wskaźniki stresu nie uległy zmianie (7,8,19). Społeczno – poznawcza teoria uczenia się Alberta Bandury Kładzie ona nacisk na wpływ, jaki na rozwój uzależnienia ma uczenie się i środowisko społeczne. Zasadniczym czynnikiem w tej teorii jest modelowanie. Człowiek uczy się zachowań związanych z piciem na podstawie obserwacji ważnych dla niego osób. Doświadczanie pozytywnego wzmocnienia podczas picia jak np. odprężenie i przyjemne relacje z innymi powodują, że osoba będzie częściej sięgać po alkohol (6,7). Społeczna Teoria Uczenia się kładzie nacisk na redukcję stresu jako największy efekt działania alkoholu. To główny czynnik zwiększający ryzyko uzależnienia. W badaniach doświadczalnych po46 twierdzona zostaje teza, że efekt modelowania jest silniejszy wówczas, gdy mężczyźni obserwują męski model picia dużych ilości alkoholu. Emocjonalne ciepło i towarzyskość mają kluczowe znaczenie dla siły modelowania. Badani dopasowywali swoje zachowania związane z piciem do ważnych dla nich osób. Ważnym elementem przyczyniającym się do uzależnienia w ramach tej teorii jest poczucie własnej skuteczności. Niski poziom poczucia skuteczności własnych działań jest bezpośrednim predykatorem późniejszego nadużywania alkoholu przez młodzież (7). Teoria anomii Roberta K. Mertona Sytuacja anomii powstaje wtedy, kiedy patologia staje się normą. Dzieje się tak w momencie dużej rozbieżności pomiędzy celami i normami kulturowymi a możliwościami ich realizacji. Wtedy też zachowania dewiacyjne stają się poniekąd normalną reakcją w sytuacji anomii. Uzależnienie pojawia się w sytuacji braku dostępu do środków potrzebnych w realizacji kulturowo wyznaczonego celu. Zmuszona jest więc do wycofania się z działania lub zachowania nieakceptowanego społecznie. Teoria etykietowania Howarda S. Beckera Interesujące spojrzenie na rozwój uzależnienia uzyskamy, kiedy przyznamy możliwość określania zachowań dewiacyjnych społeczeństwu, w którym żyjemy. Osoba, kiedy zauważy społeczne naznaczenie po złamaniu panujących reguł, może później celowo zacząć zachowywać się w sposób nieakceptowany. Dorze to obrazuje potoczne powiedzenie „na złość babci odmroził sobie uszy”. Homeostatyczny model rodziny Duncana H. Stantona Dziecko zażywające substancje psychoaktywne koncentruje uwagę rodziców na swoim zachowaniu, odwracając ją tym samym od problemów rodzinnych. Sytuacja ta pełni rolę stabilizatora w relacji pomiędzy rodzicami (6). W literaturze przedmiotu dużo uwagi poświęca się diagnozie oraz leczeniu uzależnienia od alkoholu. Znajdujemy niewiele badań poświęconych czynnikom przewidującym późniejsze nadużywanie bądź uzależnienie od alkoholu. Poniżej zaprezentowano zestawienie czynników, których istotność została potwierdzona w rzetelnych badaniach naukowych. Płeć Istnieje zgodność co do różnic płciowych w zakresie picia problemowego. Mężczyźni wcześniej zaczynają pić, natomiast kobiety szybciej przechodzą od regularnego picia do uzależnienia. Kobiety podejmują leczenie w tym samym wieku co mężczyźni, natomiast ich historia używania alkoholu i procesu uzależnienia jest znacznie krótsza. (20,21,22). Neuroobrazowanie wskazuje na istotę białą podlegającą w różnym stopniu wpływowi, jaki ma alkohol na mózg kobiety i mężczyzny (22). Dodatkowymi czynnikami przyspieszającymi uzależnienie u kobiet są: • doświadczanie stresujących wydarzeń w dzieciństwie • słabe wyniki w szkole • prostytucja • przestępczość • bezdomność (23). Wiek Niepodważalnym dowodem, z jakim spotykamy się w literaturze, jest fakt, że wczesny początek używania alkoholu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uzależnienia. Jenkins i in.(24) w swych badaniach dowodzą, iż spośród tych, którzy odnotowali początek picia w 14 roku życia, aż 47% osób było diagnozowanych w późniejszym okresie życia jako uzależnione. Wśród osób deklarujących wiek inicjacji powyżej 21 roku życia uzależniło się tylko 9% badanych. Pozostałe prace potwierdzają znaczenie wieku rozpoczęcia picia. Poniżej 15 roku życia ryzyko uzależnienia wzrasta aż czterokrotnie. Picie w okresie adolescencji bardziej upośledza neurotransmitery jak dopamina i GABA, co może się przyczyniać do niskiej reaktywności na sedacyjny charakter alkoholu i przyspieszać rozwój uzależnienia (20,22,25). Wskazuje się, iż uzależnienie od alkoholu dotyka około 10% starszej populacji powyżej 60 roku życia. Literatura podaje kilka czynników mających na to wpływ: • pogarszający się stan zdrowia • spadek dochodu • śmierć/strata partnera • przejście na emeryturę • obniżona jakość życia (26,27) 3/2014 b a d ania Historia uzależnienia w rodzinie Potomstwo osób uzależnionych jest czterokrotnie bardziej narażone na rozwój uzależnienia, nawet jeśli nie byli oni wychowywani przez pijących rodziców (22,25). Obserwacje podłużne mówią nawet o 31% „dzieci alkoholików”, którzy uzależnili się w wieku dorosłym (1,23,28). Cennych informacji dostarczają nam Cranford i in.(29), którzy analizowali wyniki badań podłużnych grupy 148 chłopców w kolejno dziesiątym, trzynastym i szesnastym roku życia. Okazuje się, że picie alkoholu przez matki oraz uzależnienie ojców przewiduje późniejsze zaangażowanie w picie alkoholu przez ich synów. Relacja matki z synem jest silnym predyktorem nadużywania. Autorzy podkreślają chroniącą rolę tego czynnika. Czynniki wychowawcze W modelach przewidujących rozwój picia znajdujemy potwierdzenie roli, jaką odgrywają sytuacje doświadczane w rodzinie. Wśród nich odnajdujemy: • postawy rodziców charakteryzujące się odrzuceniem lub wrogością • doświadczanie fizycznych lub seksualnych nadużyć • występowanie zachowań antyspołecznych u jednego z rodziców • niższe wykształcenie rodziców • słaba kontrola rodzicielska (22,23,24,25,29,30). Czynniki szkolne Wśród czynników szkolnych wpływających na proces uzależnienia wymienia się: • słabe stopnie szkolne • wagarowanie • słabe zaangażowanie w edukacje (24,30). Czynniki środowiskowe • dostępność Wymieniana często jako podstawowy powód używania alkoholu prowadzący do uzależnienia. Rozróżnia się dwa rodzaje dostępności: prawną i kulturową. Istnieją rzetelne dowody, iż obniżenie limitu wieku spożycia alkoholu zwiększa liczbę ofiar wypadków. Postuluje się nawet, iż mechanizm podwyższania cen oraz redukcji punktów sprzedaży działa bardziej skutecznie niż programy profilaktyczne (6). Kultura, w znaczeniu zwyczajów i przekazów rodzinnych dotyczących picia, okazuje 3/2014 się kluczowym aspektem w etiologii uzależnień (31). Porównania studentów wychowanych w społeczeństwach o bogatych tradycjach picia z osobami wywodzących się z kultur abstynenckich (islam), potwierdzają przekaz kulturowy jako czynnik chroniący. Muzułmanie, którzy przyjechali studiować na Białoruś, spożywali znacznie mniejszą ilość alkoholu aniżeli ich białoruscy koledzy (32). Miejsce zamieszkania Badanie ponad dziesięciu tysięcy uczestników z sześciu krajów europejskich wskazało na kraje o największym ryzyku uzależnienia, należą do nich kolejno: Wielka Brytania, Hiszpania, Słowenia, Estonia, Holandia i Portugalia (20). Do pozostałych czynników występujących w środowisku można zaliczyć: • otoczenie o dużym spożyciu alkoholu • doświadczanie ubóstwa w dzieciństwie • niski status socjoekonomiczny • presja rówieśnicza • nadużywanie substancji psychoaktywnych przez rówieśników • posiadanie starszych kolegów (22,23,24,27) Czynniki psychologiczne W tej grupie znajdują się doświadczenia emocjonalne oraz zachowania osoby predysponujące do rozwoju uzależnienia: • wysoki poziom agresji • zaburzenia zachowania • występowanie zaburzeń depresyjnych • występowanie zaburzeń lękowych • używanie innych substancji psychoaktywnych, szczególnie marihuany • palenie papierosów • skłonność do podejmowania ryzyka • doświadczanie stresujących wydarzeń z kategorii straty lub niebezpieczeństwa (22,23,30,33,34,35) Powyższe zestawienie czynników wynika z przeglądu szeregu badań klinicznych, których celem było stworzenie modelu predykcyjnego uzależnienia od alkoholu. Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak mieć na uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej inte- rakcji mogą predysponować osobę do grupy ryzyka. Bibliografia 1. Foroud, T., Edenberg, H.J., Crabbe, J.C. (2010). Genetic Research. Who Is At Risk for Alcoholism? Alcohol Research & Health, 33(1), 64–74. 2. Foroud, T., Phillips, T.J. (2012). Assessing the Genetic Risk for Alcohol Use Disorder. Alcohol Research: Current Reviews, 34(3), 266–273. 3. Pańczyk, M., Gotlib, J. (2008). Farmakogenetyka w badaniach nad ryzykiem rozwoju uzależnienia od alkoholu. Psychologia-EtologiaGenetyka, 18, 23–47. 4. Witkowski, T. (2013). Zakazana psychologia. Warszawa – Stare Groszki: CiS. 5. Pinker, S. (2012). Tabula rasa. Spory o naturę ludzką. Sopot: GWP. 6. Jędrzejko, M. (red.). (2009). Współczesne teorie uzależnień od substancji psychoaktywnych. Pułtusk-Warszawa: ASPRA-JR. 7. Leonard, K.E., Blane, H.T. (red.). (2003). Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. Warszawa: PARPA. 8. Kostkowski, W. (2006). Podstawowe mechanizmy i teorie uzależnień. Alkoholizm i Narkomania, 19(2), 139–168. 9. Foroud, T., Edenberg, H.J., Goate, A. (2000). Alcoholism susceptibility: Confirmation studies in a replicate sample and further mapping. Alcoholism,Clinical and Experimental Research, 24, 933–945. 10. Wang, J.C., Hinrichs, A.L., Stock, H. (2004). Evidence of common and specific genetic effects: Association of the muscarinic acetylcholine receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence and major depressive syndrome. Human Molecular Genetics, 13, 1903–1911. 11. Long, J.C., Knowler, W.C., Hanson, R.L. (1998). Evidence for genetic linkage to alcohol dependence on chromosomes 4 and 11 from an autosome-wide scan in an American Indian population. American Journal of Medical Genetics, 81, 216–221. 12. Biologiczne uwarunkowania podatności na alkohol. Grupy specjalnego ryzyka. (2011). Raport ICAP 10. 13. Woronowicz, B.T. (2009). Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Warszawa: Parpamedia. 14. Hinrichs, A.L., Wang, J.C., Bufe, B. (2006). Functional variant in a bittertaste receptor (hTAS2R16) influences risk of alcohol dependence. American Journal of Human Genetics, 78, 103–111. 15. Bogncka-Bonikowska, A., Ścińska, A., Habrat, B. (2001). Preferencja smaku słodkiego jako marker ryzyka alkoholizmu. Alkoholizm i Narkomania, 14(4), 461–469. 16. Wyrzykowska, E. (2012). Uzależnienie od alkoholu jako wynik deficytu w zakresie relacji przywiązania. Alkoholizm i Narkomania, 25(3), 307–315. 17. De Rick, A., Vanheule, S. (2007) Attachment styles in alcoholic inpatients. European Addiction Research, 13, 101–108. 18. Danielsson, A., Romelsjöö, A., Tengströöm, A. (2011). Heavy episodic drinking in early adolescence: gender-specific risk and protective factors. Substance Use and Misuse, 46(5), 633–643. 19. Teesson, M., Degenhardt, L., Hall, W. (2005). Uzależnienia. Gdańsk: GWP. 20. King, M., Marston, L., Svab I. (2011). Development and Validation of a Risk Model for 47 b a d ania Prediction of Hazardous Alcohol Consumption in General Practice Attendees: The PredictAL Study. PLoS ONE, 6(8), DOI: 10.1371/journal. pone.0022175. 21. Diehl. A., Croissant. B., Batra. A. (2007). Alcoholism in women: is it different in onset and outcome compared to men? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 257(6), 344–351. 22. Gilbertson, R. (2008). The Role of Selected Factors in the Development and Consequences of Alcohol. Alcohol Research &Health, 31(4), 389–399. 23. Enoch, M-A. (2011). The role of early life stress as a predictor for alcohol and drug dependence. Psychopharmacology, 214(1), 17–31. 24. Jenkins, M.B., Agrawal, A., Lynskey, M.T. (2011). Correlates of Alcohol Abuse/Dependence in Early-Onset Alcohol-Using Women. The American Journal on Addictions, 20, 429–434. 25. Enoch, M-A. (2006). Genetic and Environmental Influences on the Development of Alcoholism: Resilience vs. Risk. Ann N Y Acad Sci, 1094, 19 –201 . 26. Adams, S.L., Waskel, S.A. (1993). Late Onset Alcoholism: Stress or Structure. The Journal of Psychology, 127(3), 329–334. 27. Atkinson, R.M. (1994). Late onset problem drinking in older adults. International Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 321–326. 28. Knop, J., Penick, E.C., Nickel, E.J. (2007). Paternal alcoholism predicts the occurrence but not the remission of alcoholic drinking: a 40year follow-up. Acta Psychiatr Scand, 116(5), 386–393. 29. Cranford, J.A., Zucker, R.A., Jester, J.M. (2010). Parental Alcohol Involvement and Adolescent Alcohol Expectancies Predict Alcohol Involvement in Male Adolescents. Psychology of Addictive Behaviors, 24(3), 386–396. 30. Merline, A., Jager, J., Schulenberg, J.E. (2008). Adolescent Risk Factors for Adult Alcohol Use and Abuse: Stability and Change of Predictive Value across Early and Middle Adulthood. Addiction, 103(1), 84–99. 31. Kacprzak, A. (2011). Międzypokoleniowa transmisja alkoholizmu (na podstawie narracji „trzeźwiejących” alkoholików). Acta Universitatis Lodziensis, Folia Sociologica, 38, 73–89. 32. Razvodovsky, J. (2000). Wpływ czynników społecznych na powstawanie uzależnienia od alkoholu. Referat wygłoszony na konferencji naukowo-szkoleniowej „Genetyczne i środowiskowe uwarunkowania uzależnienia od alkoholu”, Szczecin. 33. Polcin, D.L. (1997). The etiology and diagnosis of alcohol dependence: differences in the professional literature. Psychotherapy, 34(3), 25–35. 34. Gorman, D.M., Peters, T.J. (1990). Types of life events and the onset of alcohol dependence. British Journal of Addiction, 85, 71–79. 35. Hussong, A.M., Wirth, R.J., Curran, P.J. (2007). Externalizing Symptoms Among Children of Alcoholic Parents: Entry Points for an Antisocial Pathway to Alcoholism. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 539–542. Autor jest psychologiem, specjalistą Psychoterapii Uzależnień, pracuje w Poradni Leczenia Uzależnień SPZZOZ Janów Lubelski. Jest doktorantem w Katedrze Psychoprofilaktyki i Patologii Społecznej, KUL JPII. 48 Rozmowa z Krzysztofem Gąsiorem – koordynatorem komisji egzaminacyjnych Po egzaminach – Ostatnio w składzie komisji egzaminacyjnych zaszły zmiany... Krzysztof Gąsior– Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych przebudowała skład komisji egzaminacyjnych, mnie powierzono zadanie koordynowania prac poszczególnych trzyosobowych zespołów. Działania te nie oznaczają zmiany filozofii czy podejścia do egzaminu certyfikacyjnego. Mają one przede wszystkim charakter organizacyjny. W tym miejscu chciałbym w imieniu całego Zespołu egzaminatorów podziękować Joli Ryniak za wieloletnie koordynowanie naszych prac. Robiła to z wielkim zaangażowaniem i starannością, będę się od niej nadal pod tym względem uczył i ją naśladował. Myślę, że zmiany składów poszczególnych zespołów dadzą nam szanse na jeszcze lepszą pracę i wymianę doświadczeń. Jakie są Pana pierwsze refleksje po ostatniej sesji egzaminacyjnej? – Zdający są dobrze, a nawet bardzo dobrze przygotowani, rzadko się zdarza, aby ktoś nie uzyskał wymaganej liczby punktów. Egzamin nie jest łatwy, bowiem zawiera pytania zarówno z zakresu wiedzy medycznej, psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia oraz pytania z zakresu pomocy psychologicznej, prawnej czy ogólnie z psychoterapii. Przypomnę, że zdający do części ustnej egzaminu mają przygotować opis psychoterapii dwóch przypadków terapii pacjentów uzależnionego i współuzależnionego (specjaliści) i jednego przypadku pacjenta uzależnionego w podstawowym programie terapii (instruktorzy). Przedstawie- nie pracy terapeutycznej, rozumienia pacjenta, uzasadnienie doboru takich a nie innych metod oddziaływań terapeutycznych i podejmowanych interwencji, czy wreszcie opis przebiegu relacji terapeutycznej to zadania stojące przed zdającym w czasie przebiegu terapii. Okazuje się, że część zdających ma znaczne problemy zwłaszcza z opisem przebiegu relacji terapeutycznej, a niekiedy nawet ze zrozumieniem funkcjonowania psychologicznego pacjenta w kontekście podejmowanych interwencji terapeutycznych. Dlaczego zdający mają z tym takie trudności? – Sądzę, że ta trudność w znacznej mierze powiązana jest z małym stażem pracy lub małą czy wąską praktyką terapeutyczną. Dwa czy trzy lata pracy terapeutycznej w oddziale stacjonarnym, bez systematycznej terapii np. osób współuzależnionych nie daje odpowiedniego przygotowania praktycznego. Tak więc spełnienie wymogów formalnych nie wystarcza niekiedy do zdania egzaminu. Potrzebne jest zaangażowanie w pracę terapeutyczną w różnych jej fazach czy formach i z różnorodnymi pacjentami, to dopiero daje odpowiednie doświadczenie. Czy obserwuje Pan jakieś nowe kierunki rozwoju wśród zdających? – Tak, obserwujemy, że część zdających usilnie dokształca się w innych nurtach psychoterapii, czy to systemowej, czy behawioralno-poznawczej. To niezwykle obiecujący i ważny kierunek ich rozwoju jako psychoterapeutów. Coraz więcej bowiem pacjentów przejawia oznaki współwystępowania innych zaburzeń psychicznych czy problemów życiowych. Terapeuta uzależnień winien być przygotowany do swej pracy nie jak technik czy konsultant, ale jak psychoterapeuta potrafiący wyjść naprzeciw różnorodnym potrzebom naszych pacjentów i członków ich rodzin. Tak więc ujawniająca się u niektórych zdających tendencja do dokształcania się jest bardzo obiecująca. Dziękuję za rozmowę. 3/2014 p r op oz yc je c z y telnic ze Doktora Bohdana Woronowicza nie trzeba naszym czytelnikom przedstawiać. To legenda lecznictwa uzależnienia w Polsce. Książka, która ukazała się nakładem wydawnictwa Prószyński i S-ka, prezentuje sylwetkę tego niezwykłego człowieka w dość nietypowy sposób. Jej zasadnicza cześć to wywiadrzeka prowadzony przez Karolinę Prewęcką. W nim poznajemy Woronowicza od strony zawodowej, ale też i osobistej. Prywatne fotografie pokazują nam doktora jako człowieka rodzinnego, pełnego humoru i dystansu do własnej osoby. Autorka zamieściła również krótsze rozmowy z członkami rodziny i pacjentami głównego bohatera. Jednak nie tylko sfera prywatna może zainteresować czytelników. Oprócz rozmów o różnorodnych uzależnieniach (hazard, internet, pracoholizm, itd.) zamieszczono w książce testy pomagające rozpoznać uzależnienie, które mogą okazać się przydatne w pracy, podobnie jak wskazówki dla bliskich osób uzależnionych. To wszystko czyni lekturę niezwykle zajmującą, którą możemy polecić każdemu, nawet ludziom niezwiązanym zawodowo z lecznictwem odwykowym. „Dasz radę! O pokonywaniu uzależnień z dr med. Bohdanem Woronowiczem rozmawia Karolina Prewęcka”, Prószyński i S-ka, Warszawa 2014 Sztuka pełni istotną rolę nie tylko w rozwoju cywilizacji, ale i w życiu poszczególnych ludzi dostarczając im przeżyć estetycznych, kształtując gusty i osobowość, będąc środkiem wyrazu. Dlatego też terapia sięga po nią jako narzędzie. O wykorzystaniu muzyki w terapii pisze Ludwika Konieczna-Nowak z punktu widzenia naukowca (stopień doktora uzyskała na Uniwersytecie Muzycznym w Warszawie) i praktyka (muzykoterapeutka w Specjalnym Ośrodku Wychowawczym). Książka, która chcemy polecić naszym czytelnikom, składa się z trzech części. Dwie pierwsze mają charakter bardziej teoretyczny niż praktyczny, bo analizują definicje, podstawy teoretyczne, modele i techniki. Trzecia prezentuje możliwości stosowania muzykoterapii wobec ludzi z różnych grup wiekowych (dzieci, młodzież, ludzie starsi). Przeglądając cele, jakie stawiają przed sobą oddziaływania muzykoterapeutyczne (wykształcenie strategii relaksacyjnych, rozładowanie napięć w sposób akceptowany społecznie, zaangażowanie w działanie grupy, budowanie pogłębionych relacji opartych na wzajemności itd.), można pokusić się o bliższe poznanie tej dziedziny i włączenie jej elementów do własnej pracy z pacjentem. Ludwika Konieczna-Nowak, „Wprowadzenie do muzykoterapii”, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2013. 3/2014 in for m a c je Z Działu Lecznictwa Odwykowego Egzaminy na specjalistów i instruktorów terapii uzależnień Od 9 do 11 czerwca 2014r. w Warszawie odbyła się XXX sesja egzaminów certyfikacyjnych dla osób ubiegających się o tytuł specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień. Wniosek o przystąpienie do egzaminu wraz z pracami złożyło w wymaganym terminie 87 osób (78 osób starało się o tytuł specjalisty, a dziewięć o tytuł instruktora). Piętnastu osobom (w tym dwóm kandydatom do tytułu instruktora) Komisje Egzaminacyjne nie zaliczyły prac, co oznaczało niedopuszczenie do egzaminu. W większości przypadków powodem niedopuszczenia do egzaminu był autoplagiat. Przypominamy, że wymóg napisania nowej pracy, w sytuacji wcześniejszego nieprzyjęcia pracy do egzaminu czy nieobronienia pracy na egzaminie ustnym, oznacza opisanie faktycznego przebiegu pracy terapeutycznej z nowym, czyli innym pacjentem. W jednej z zeszłych sesji doszło do wykrycia plagiatu i obecnie toczy się w tej sprawie w postępowanie w prokuraturze. Jednocześnie proszę mieć na uwadze, że przyjęte do obrony prace mogą być na różnym poziomie. Zdarzają się bardzo dobre, a czasem tylko takie, które w minimalnym stopniu spełniają warunki przyjęcia do obrony. Prace dobre jest zwykle łatwiej obronić w związku z tym, że jest do nich mniej pytań, prace słabsze znacznie trudniej. Komisje Egzaminacyjne podkreślają, że jednym z najczęstszych problemów w przedstawianych pracach jest zbyt ogólnie opisana diagnoza nozologiczna pacjenta. Przypominają też, że podstawowym celem opisu procesu terapii jest nie tyle przedstawienie poglądów czy działań pacjenta, co przede wszystkim pokazanie relacji terapeutycznej oraz metod i interwencji stosowanych przez terapeutę. W związku z tym opis pracy terapeutycznej i relacji powinien stanowić najobszerniejszą część prezentowanej pracy. Podsumowując, do czerwcowego egzaminu zakwalifikowano 72 osoby – 65 starało się o certyfikat specjalisty, a siedem o certyfikat instruktora. Dwie osoby nie zdały części pisemnej egzaminu, czyli testu, sześć nie zaliczyło części ustnej egzaminu, wśród nich: pięć osób kandydujących do tytułu specjalisty i jedna osoba starająca się o tytuł instruktora. Bieżące informacje dotyczące egzaminu można znaleźć na stronie internetowej PARPA www.parpa.pl w belce Certyfikacja terapeutów – Egzaminy certyfikacyjne 2014. Organizacją egzaminów zajmuje się pracownik działu lecznictwa odwykowego, Małgorzata Zielińska-Pleban, z którą można kontaktować się mailowo: [email protected] lub telefonicznie pod numerem (22) 25 06 337. Status uczestnika programu szkoleniowego Przypominamy, że „status uczestnika programu szkoleniowego” jest dokumentem, po który należy wystąpić do PARPA między rozpoczęciem a zakończeniem pierwszego etapu Programu, czyli szkolenia. Osoby nieposiadające statusu nie mogą otrzymać zaświadczenia o ukończeniu szkolenia, nawet jeśli zrealizowały wszystkie wymogi stawiane przez szkołę. Status jest też niezbędny do wzięcia udziału w kolejnych etapach certyfikacji, czyli w stażu klinicznym i superwizji szkoleniowej. Jednak 49 do egzaminu certyfikacyjnego można przystępować bez ważnego statusu. W wyniku wejścia w życie z dniem 1 lipca 2012 r. „Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia stacjonarne i całodobowe oraz ambulatoryjne w sprawowaniu opieki nad uzależnionymi od alkoholu oraz sposobu współdziałania w tym zakresie z instytucjami publicznymi i organizacjami społecznymi” (DZ.U. poz. 734) nie ma już możliwości przedłużania ważności zaświadczeń o uzyskanym statusie. Jednocześnie każdej osobie przysługuje prawo do uzyskania wyłącznie jednego statusu na podstawie nowych przepisów, niezależnie od tego, czy osoba ma lub miała nadany status przed 1 lipca br. (i ewentualnie status ten był przedłużany), czy osoba występuje po raz pierwszy. Uprzednio nadane statusy zachowują swoją ważność zgodnie z datą widniejącą na danym zaświadczeniu. Po nowy status należy wystąpić na wniosku o potwierdzeniu statusu (dostępnym na www.parpa.pl – Certyfikacja terapeutów – Wzory dokumentów), który powinien wpłynąć do PARPA nie później niż na miesiąc przed wygaśnięciem ważności dotychczasowego statusu. Standardy akredytacyjne stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień W lipcu 2013 r. Minister Zdrowia podpisał standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień (DZ. URZ. Min. Zdr. 2013.28). Od tego czasu trwały intensywne prace nad możliwością wprowadzenia ich w życie. Na przełomie czerwca i lipca 2014 r. odbędzie się szkolenie dla kandydatów na wizytatorów w procesie akredytacji. Szkolenie organizowane jest przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomani i Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Poddanie się akredytacji jest dobrowolne. Placówki, które chciałyby starać się o jej uzyskanie, mogą już dziś zapoznać się ze standardami zatwierdzonymi przez Ministra Zdrowia i zacząć wprowadzać niezbędne zmiany. Nad całością działań zmierzających do poprawy jakości oferowanych świadczeń zdrowotnych czuwa Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (www.cmj.org.pl) i tam też można kierować szczegółowe pytania dotyczące procedury akredytacyjnej. Obwieszczenie MZ w sprawie standardów dostępne jest na stronie: http:// dziennikmz.mz.gov.pl Realizatorzy Programu szkoleniowego Miło mi poinformować, że lista realizatorów Programu szkoleniowego stale się wydłuża. Do grona osób uprawnionych do prowadzenia superwizji klinicznej dołączył Jacek Wysowski z Krakowa. Osoby poszukujące superwizora w tym rejonie mogą już umawiać się z nim na superwizje w ramach III etapu programu szkoleniowego. Szkoła Letnia Instytut Psychologii Zdrowia PTP we współpracy z Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych zaprasza na XXVIII Szkołę Letnią. Tegorocznym tematem jest „Przemoc w rodzinie – nowoczesne kierunki pomagania”. Szkolenie odbędzie się od 4 do 7 września w Warszawie. Zgłoszenia przyjmowane są do 30 czerwca. Szczegółowe informacje oraz karta zgłoszeniowa dostępne są na stronie www.ipz.edu.pl Strona internetowa PARPA Zachęcamy wszystkich pracowników placówek leczenia uzależnień do regularnego odwiedzania strony internetowej PARPA (www.parpa.pl), na której zamieszczane są informacje o podejmowanych przez Agencję inicjatywach: konferencjach, szkoleniach, rekomendacjach. Joanna Filipek–Krawczyńska 50 3/2014