wniosek na przejazd o tonażu większym niż dopuszczalny

………………………………… dn ……………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Starosta Bernard Bednorz
Starostwo Powiatowe w Bieruniu
ul. św. Kingi 1
43-155 Bieruń
Proszę o wyrażenie zgody na przejazd pojazdu/pojazdów* drogami : …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
w miejscowości ………………………………………………………… w okresie …………………… - …………………………….
Posiadam wykaz pojazdów, markę i numer rejestracyjny:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dopuszczalna masa całkowita najcięższego pojazdu wynosi: …………………
Częstotliwość przejazdów wynosi: …………………………………………………………
Nacisk na oś: …………………………………………………………
Przejazd jest konieczności z uwagi na …………………………………………………………………………………………………..
Do wniosku dołączam:

mapę z trasą przejazdu

uzgodnienie z zarządcą drogi gminnej**

projekt zmiany docelowej organizacji ruchu, jeśli przejazd jest dłuższy niż pół roku
…………………………………………………………………
podpis
* niepotrzebne skreślić
** dołączyć do wniosku jeśli przejazd jest realizowany również drogami gminnymi