19 Zespół oka czerwonego.indd

D I A G N O S T Y K A
Zespół oka czerwonego
jako manifestacja zespołu
suchego oka.
Red eye syndrome as a manifestation of dry eye
Dr n. med.
Anna ZaleskaŻmijewska
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki
II Wydział Lekarski A.M.
w Warszawie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Jerzy Szaflik
S U M M A R Y
Redness of a conjunctiva may be a sign of some very dangerous diseases of the eye. Now it’s described as a „red
eye syndrome”. Disturbances in tear production and changes in the tears film and ocular allergies are one of the
commonest reasons for this syndrome. Up to different publications the problem of dry eye occurs in 15% to even
75% of population. This means that every 5 person coming to a specialist has this diagnosis. We presented the
pathophysiology of conjunctiva changes in dry eye, signs and symptoms, its differentiation and methods of treatment.
...............................
Zaczerwienienie spojówek może być objawem wielu, niekiedy bardzo groźnych schorzeń narządu
wzroku i nie powinno być lekceważone. Przyjęło się obecnie określenie „zespół oka czerwonego”. Jedną z najczęstszych jego przyczyn, oprócz stanów zapalnych gałki ocznej, są zaburzenia
wydzielania łez oraz alergie oczne. Według różnych opracowań problem zespołu suchego oka
dotyczy od 15% do nawet 75% populacji. Średnio co 5 osoba zgłasza się do specjalisty z tym problemem. W pracy przedstawiono patofizjologię zmian zachodzących w przebiegu suchego oka,
jego objawy, ich różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi oraz sposoby leczenia.
J
ednym z najczęstszych problemów z jakim pacjenci
zgłaszają się do lekarza okulisty są zaczerwienione
oczy. Problem ten coraz częściej dotyczy młodych,
intensywnie pracujących osób, które często bagatelizują
pierwsze symptomy i zgłaszają się dopiero z licznym dolegliwościami ze strony narządu wzroku. Zaczerwienienie spojówek może być objawem wielu, niekiedy bardzo groźnych
schorzeń narządu wzroku i nie powinno być lekceważone.
Przyjęło się obecnie określenie „zespół oka czerwonego”.
Jedną z najczęstszych jego przyczyn, oprócz stanów zapalnych gałki ocznej, są zaburzenia wydzielania łez oraz alergie
oczne. Według różnych opracowań problem zespołu suchego oka dotyczy od 15% do nawet 75% populacji. Średnio co
5 osoba zgłasza się do specjalisty z tym problemem. Niemal
60% chorujących na zespół suchego oka stanowią kobiety,
zwłaszcza w wieku pomenopauzalnym.
Film łzowy
Łzy spełniają funkcje przeciwbakteryjne, odżywcze,
mechaniczne i optyczne. Substancje zawarte w nich, takie
jak: czynniki wzrostu, fibronektyna i witaminy odgrywają
ważną rolę w proliferacji, migracji i różnicowaniu komórek
nabłonka rogówki i spojówki. Niedobór tych czynników
tropowych, np. w zespole suchego oka może powodować
ciężkie zaburzenia powierzchni gałki ocznej wynikające
z przewlekłych defektów nabłonkowania.
Ekosystem powierzchni gałki ocznej zależy od dynamicznych interakcji między zdrowymi przydatkami aparatu
ochronnego, prawidłowym odruchem mrugania, produkcją
i składem filmu łzowego i odpowiednim funkcjonowaniem
tkanek powierzchni gałki ocznej, tj. rogówki i spojówki.
Suche oko jest definiowane jako zaburzenia filmu łzowego spowodowane niedoborem łez i/lub nadmiernym ich
parowaniem, co powoduje zaburzenia powierzchni gałki
ocznej i związane z tym objawy dyskomfortu.
Jest to bardzo niejednorodna etiologicznie grupa chorób. Zespół suchego oka może wystąpić zarówno w przebiegu chorób powierzchni gałki ocznej, np. przebiegających
z bliznowaceniem spojówki, utratą komórek kubkowych
spojówki czy komórek rąbka rogówki, ale też może być
manifestacją ciężkich chorób ogólnoustrojowych, przede
wszystkim zespołu Sjögrena i chorób o podłożu autoimmunologicznym, które mogą wpływać na funkcjonowanie gruczołu łzowego, np. zespół Riley-Daya.
W zespole suchego oka zwiększeniu ulega osmolarność
łez i koncentracja toksyn we łzach. Wykazano, że zmniejszona jest gęstość komórek kubkowych spojówki oraz uszkadzane są komórki macierzyste rąbka rogówki. Jednocześnie
stwierdza się podwyższone stężenia mediatorów zapalnych,
tj. cytokin i leukotrienów we łzach. Powyższe zmiany w składzie łez i funkcjach powierzchni gałki ocznej mogą prowadzić do rozwoju zmian neurotroficznych (1).
Słowa kluczowe:
zespół czerwonego
oka, film łzowy, alergia
Key words:
„red eye syndrome,
tears film, allergy
3/2006 ALERGIA
19
D I A G N O S T Y K A
Objawy
Objawy zespołu suchego oka są bardzo zróżnicowane.
Mogą przybrać postać uogólnionego dyskomfortu, z uczuciem ciała obcego lub w ciężkich postaciach całkowicie
uniemożliwić codzienne życie pacjenta.
Objawy zespołu suchego oka są opisywane zwykle jako (3):
• „piasek pod powiekami”
• uczucie drapania, obecności ciała obcego pod powieką
• światłowstręt
• ból oczu, kłucie, pieczenie
• suchość w oczach, ale też i nadmierne łzawienie
• uczucie mokrych oczu, przelewanie się łez przez powieki.
W cięższych postaciach pacjenci mogą się skarżyć
na ograniczenie ruchomości powiek, czy silny światłowstręt.
Dolegliwości mogą występować w różnych porach dnia:
rano- ponieważ w nocy nie są produkowane łzy, ale także
wieczorem- po całodziennym narażeniu na niekorzystne
warunki środowiska. W czasie wywiadu pacjenci często
podają epizody nawracających zapaleń spojówek, rzadziej
zapalenia rogówki lub nawracające drobne ubytki nabłonka rogówki (fot. 1). Pacjenci zgłaszają również nietolerancję
soczewek kontaktowych oraz warunków środowiskowych.
Dotyczy to przede wszystkim osób młodych, dużo pracujących z bliska, uczących się, korzystających na co dzień
z komputera. Przy intensywnej pracy z bliska dochodzi
do zaburzenia fizjologicznego odruchu mrugania, dzięki któremu rozprowadzana jest po powierzchni gałki ocznej warstwa wodna filmu łzowego. Długie przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych z kolei powoduje nadmierne
parowanie łez oraz zaburzenia w wytwarzaniu warstwy tłuszczowej filmu łzowego.
Duża częstość występowania objawów suchego oka
u pracowników nowoczesnych biurowców, pracujących przy
monitorach komputerowych spowodowała, że cały szereg
objawów dyskomfortu ocznego występujący u nich określamy jako „zespół oka biurowego”.
Zaburzenia powierzchni gałki ocznej mogą powodować
pogorszenie widzenia oraz prowadzić do zaburzonego procesu gojenia.
Zespół suchego oka może występować w przebiegu
wielu schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak: cukrzyca, nadczynność tarczycy, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne. Również stosowanie leków
ogólnych może wywołać lub nasilić objawy suchego
oka. Do preparatów o takim działaniu ubocznym należą
min: leki antyhistaminowe, ß- blokery, doustne środki
antykoncepcyjne, leki moczopędne, cytostatyki (3).
W różnicowaniu zespołu suchego oka należy przede
wszystkim wykluczyć stany zapalne oraz podwyższone
ciśnienie w gałce ocznej.
Najczęstsze trudności sprawia rozróżnienie objawów suchego oka od objawów alergicznego zapalenia
spojówek.
W przypadku alergii ocznej charakterystycznym objawem jest świąd i obecność śluzowej, lepkiej wydzieliny
w worku spojówkowym. W badaniu przedmiotowym stwier20
ALERGIA 3/2006
dzamy obrzęk spojówki, obrzęk powiek oraz brodawki
na spojówkach powiekowych, których zwykle nie znajdujemy
przy niedoborach łez (fot. 2).
Może się natomiast zdarzyć, że przewlekłe zapalenie
alergiczne prowadzi do uszkodzenia komórek kubkowych
spojówki i zapoczątkowuje prawdziwy zespół suchego oka.
Przy leczeniu alergii, nie tylko ocznych, objawy niedoboru łez
mogą również wynikać ze stosowanego leczenia miejscowego i ogólnego. Jednak wówczas wycofują się po zakończeniu terapii.
Alergiczne zapalenie spojówek może być też spowodowane stosowanymi miejscowo lekami lub kosmetykami.
Objawy zwykle są zlokalizowane w obrębie powieki dolnej
i spojówki powiekowej (fot. 3).
Różnicowanie „czerwonego oka”:
• zespół suchego oka – objaw: pieczenie i suchość
• alergiczne zapalenie spojówek – objaw: swędzenie
• infekcyjne zapalenie spojówek – objaw: wydzielina, sklejone oczy
Leczenie
Według obecnych wytycznych Amerykańskiej Akademii
Okulistycznej (AAO) zalecane jest, jeśli to możliwe, leczenie
przyczynowe zespołu suchego oka. Rekomendowane jest
także usunięcie z otoczenia lub unikanie czynników zewnętrznych mogących nasilać objawy. Rzadko jednak jesteśmy
w stanie zastosować skuteczne leczenie przyczynowe.
Najczęściej stosowane leczenie, czyli preparaty sztucznych łez, jest leczeniem paliatywnym, uwalniającym od objawów choroby jedynie na krótki okres i wymagającym ciągłego stosowania.
Idealny preparat sztucznych łez to roztwór izotoniczny o osmolarności około 300 mOsm/l, wartości
współczynnika pH od 6,5 – do 7,6 oraz składzie jonowym i lepkości fizjologicznie dobranych do istniejących
w naturalnych łzach, wykazujący wyraźne działanie
mukomimetyczne. Substancja konserwująca powinna
być nieobecna lub nie wykazywać działań toksycznych.
Schemat leczenia pacjentów z zespołem suchego oka (3)
- preparaty sztucznych łez z konserwantami
- preparaty sztucznych łez bez konserwantów
- zamknięcie punktów łzowych – zatyczki (tamponada)
1. termiczne
2. chirurgiczne
- leczenie przeciwzapalne-miejscowo kortykosteroidy
- leczenie immunomodulacyjne-miejscowo cyklosporyna A
- częściowe zeszycie szpary powiekowej- tarsorafia.
W badaniach klinicznych znajdują się preparaty:
– Cevimelina- agonista receptorów muskarynowych (4)
– doustna cyklosporyna- preparat Restasis (zarejestrowany w USA od 2002 roku)
- 2% krople Diquafosol tetrasodium (5)
Możliwe kierunki leczenia zespołu suchego oka to:
1. stymulacja sekrecji składników filmu łzowego
2. leczenie mukomimetyczne
3. uzupełnianie poszczególnych warstw filmu łzowego
4. ograniczanie parowania filmu łzowego
Polfa Warszawa SA
ul.Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa
tel. (48 22) 691 39 00, fax (48 22) 691 38 27
www.polfawar.com.pl
e-mail: [email protected]
Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania,
przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych
i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu
leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.
D I A G N O S T Y K A
5. suplementacja hormonalna- estrogeny, metyltestosteron
(2)
6. leczenie przeciwzapalne
7. suplementacja diety.
Ze względu na złożoność przyczyn, różnorodność objawów i mogących pojawić się komplikacji, nie ma wyznaczonych sztywnych wytycznych, co do postępowania z pacjentami z zespołem suchego oka.
W większości przypadków choroby od łagodnej do średniej wystarczy regularne stosowanie preparatów sztucznych
łez, okresowo połączone z leczeniem przeciwzapalnym.
W ciężkich postaciach zespołu suchego oka, zwłaszcza
w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, zdarza się, że
nawet częste stosowanie preparatów nawilżających bez konserwantów jest niewystarczające i konieczna jest interwencja
chirurgiczna. Najczęściej stosowane jest czasowe lub trwałe
zamknięcie punktów łzowych (fot. 4).
1
ZDJĘCIE
2
ZDJĘCIE
a. punktowe barwienie rogówki fluoresceiną;
4
22
ALERGIA 3/2006
Piśmiennictwo na str. 18
ZESPÓŁ SUCHEGO OKA
b. barwienie spojówki różem bengalskim;
Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek
ZDJĘCIE
Ze względu na podkreślane przez wielu autorów tło
zapalne zespołu suchego oka w leczeniu przyczynowym
stosuje się leki przeciwzapalne (kortykosteriody) czy leki
immunomodulujące (cyklosporyna A).
Bardzo istotne jest indywidualne podejście do leczenia
każdego pacjenta i jego edukacja. Uświadomienie istoty
choroby pozwolić może na unikanie sytuacji nasilających
objawy, np. szkodliwych warunków środowiskowych (suche
pomieszczenia, klimatyzacja, wiatr) czy czynności wymagających stałej pracy wzrokowej (praca przy komputerze,
czytanie).
Biorąc pod uwagę, że zespół suchego oka jest schorzeniem przewlekłym, dotykającym coraz większą część społeczeństwa ważny jest ekonomiczny aspekt choroby.
Zdjęcia z archiwum autora.

3
ZDJĘCIE
c. niestabilność filmu łzowego w badaniu Tearscope
Alergiczne kontaktowe zapalenie spojówek,
zaczerwienienie i obrzęk spojówki powiekowej dolnej
Zatyczki założone do punktów łzowych- czasowa tamponada
Sztuczne �zy
bez �rodków
konserwuj�cych
HydrABAK
®
chlorek sodu 0,9%
Wyp�ukiwanie alergenów
z worka spojówkowego
HyABAK®
hialuronian sodu 0,15%
Objawy suchego oka
o du�ym nasileniu
FilmABAK®
poliwinylopirolidon 2% + elektrolity
Objawy suchego oka
bezpieczny – bez konserwantów
2 miesi�ce terapii
325 dawek
Wytwórca: Laboratoires Théa, Clermont-Ferrand, Francja
Informacji naukowej udziela: Pharm Supply Théa, ul. Marconich 2/9, 02-954 Warszawa, tel./fax: 022 642 33 31, 022 642 87 77