Rezygnacja z dofinansowania - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Komentarze

Transkrypt

Rezygnacja z dofinansowania - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
…………………………. dn. ……….....….
Dane osoby składającej oświadczenie
..................................................
/ imię i nazwisko /
..................................................
..................................................
/ adres zamieszkania /
Dyrektor
Powiatowego Centrum
Pomocy Rodzinie
ul. Paderewskiego 6
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
OŚWIADCZENIE
W nawiązaniu do rozpatrzonego pozytywnie wniosku o dofinansowanie ze
środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym nr ................. z dnia
............................. r. oświadczam, że rezygnuję z przyznanego wsparcia w zakresie
dofinansowania uczestnika turnusu i jego opiekuna / opiekuna (wyłącznie).*
Powyższa rezygnacja dotyczy dofinansowania przyznanego na mój wniosek /
wniosek - ........................................................................................................................*
/ imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez osobę składającej oświadczenie /
Powodem rezygnacji jest ..................................................................................................
...........................................................................................................................................
/ powyżej można wskazać przyczynę złożenia rezygnacji /
Z poważaniem,
.................................................................
/ podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji /
- niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty