Rezygnacja z dofinansowania - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
Transkrypt
Rezygnacja z dofinansowania - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
…………………………. dn. ……….....…. Dane osoby składającej oświadczenie .................................................. / imię i nazwisko / .................................................. .................................................. / adres zamieszkania / Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki OŚWIADCZENIE W nawiązaniu do rozpatrzonego pozytywnie wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym nr ................. z dnia ............................. r. oświadczam, że rezygnuję z przyznanego wsparcia w zakresie dofinansowania uczestnika turnusu i jego opiekuna / opiekuna (wyłącznie).* Powyższa rezygnacja dotyczy dofinansowania przyznanego na mój wniosek / wniosek - ........................................................................................................................* / imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez osobę składającej oświadczenie / Powodem rezygnacji jest .................................................................................................. ........................................................................................................................................... / powyżej można wskazać przyczynę złożenia rezygnacji / Z poważaniem, ................................................................. / podpis wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji / - niepotrzebne skreślić