Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca:
późne ropne zakażenie loży rozrusznika z przerwaną
i zapętloną elektrodą przedsionkową powikłane
zatorowością płucną po przezżylnym usunięciu
elektrody
Opis przypadku
Barbara Małecka1, Andrzej Kutarski2, Radosław Pietura3, Jacek Lelakowski1, Andrzej Ząbek1, Jacek Bednarek1,
Małgorzata Szczerbo‑Trojanowska3
1
ddział Kliniczny Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny
O
im. Jana Pawła II, Kraków
2
Katedra i Zakład Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
3
Zakład Radiologii Interwencyjnej i Neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Streszczenie: W pracy omówiono powikłanie, które wystąpiło u 73-letniej pacjentki w postaci płatowego
zapalenia płuc po usunięciu zakażonego układu stymulującego. Układ stymulujący, składający się ze stymulatora
przedsionkowo-komorowego (DDD) i dwóch elektrod: przedsionkowej i komorowej, implantowany był przed
12 latami. Uszkodzenie elektrody przedsionkowej ujawniło się po zabiegu wymiany stymulatora przed 4 latami.
Nie przeprowadzono diagnostyki przyczyn uszkodzenia i nie podjęto naprawy elektrody. Urwanie elektrody
przedsionkowej oraz wciągnięcie i spętlenie jej w sercu zostało ujawnione w czasie wystąpienia ropienia loży
stymulatora. Chorą zakwalifikowano do usunięcia układu stymulującego po przygotowaniu celowaną
antybiotykoterapią. Po trudnym, wielogodzinnym i dwuetapowym zabiegu usunięcia elektrody przedsionkowej
i komorowej rozwinęło się zapalenie płuc. W echokardiografii zaznaczyło się powiększenie jam prawego serca
z podniesieniem ciśnienia w tętnicy płucnej do 40 mm Hg. Nietypowy obraz radiologiczny z dominacją dużych
ilości płynu w jamie opłucnowej skłonił do diagnostyki powikłań krwotocznych i opóźnił wdrożenie leczenia
przeciwkrzepliwego. Przeprowadzona po 1,5 miesiąca scyntygrafia płuc wykazała przebytą zatorowość płucną;
najbardziej prawdopodobną jej przyczyną była zatorowość wywołana uruchomionymi wegetacjami z elektrody
wewnątrzsercowej lub z wsierdzia podczas zabiegu usuwania elektrody. Przed operacją nie uwidoczniono
wegetacji na elektrodach ani wsierdziu. Rozpoczęto terapię przeciwzakrzepową pochodnymi kumaryny, która
doprowadziła do normalizacji ciśnienia w tętnicy płucnej. Chora pozostaje w dobrym stanie ogólnym
od 3 miesięcy.
Słowa kluczowe: powikłania, przezskórne usunięcie elektrody, ropne zakażenie loży rozrusznika, stała stymulacja
WPROWADZENIE
Wprowadzenie układu do przewlekłej stymulacji serca, tak
jak każda procedura medyczna, niesie możliwość powikłań. Powikłania pojawiające się w ciągu 2 tygodni od zabiegu i wynikające z samego zabiegu klasyfikowane są jako wczesne [1].
W odległym okresie obserwuje się głównie zaburzenia funkcji
układu stymulującego wywoływane przez mechaniczną i elektryczną niesprawność elektrod endokawitarnych – najsłabszego
elementu systemu. W poprzednim opracowaniu autorów podano, że odsetek uszkodzenia elektrod jest duży (do ponad 8%)
[2], natomiast w omawianym ośrodku zakażenia układu stymulującego należą do rzadkości. Według innych autorów do zaka-
żeń dochodzi w 0,13–19,9% przypadków [3]. Takie różnice zależą od jakości wykonania zabiegów chirurgicznych i organizacji kontroli pooperacyjnej. Najbardziej znaczącymi patogenami
odpowiedzialnymi za zakażenie rozrusznika są gronkowce: koagulazoujemne, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus.
Adres do korespondencji:
dr med. Barbara Małecka, Oddział Kliniczny Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii,
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel.: 012-614-23-81, fax:
012-633-23-99, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 25.01.2008. Przyjęta do druku: 05.03.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): xx-xx
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika...
1
OPISY PRZYPADKÓW
Ryc. 1. Obraz fluoroskopowy w projekcji PA przed usunięciem
elektrod, pokazujący dwie elektrody wewnątrzsercowe – aktywną
komorową i starą urwaną przedsionkową – wciągniętą, spętloną
i przyrośniętą do ściany żyły próżnej górnej
Opisany przypadek obrazuje związek między powikłaniami
wynikającymi z mechanicznych uszkodzeń elektrod a zakażeniami układu stymulującego.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka 73-letnia z 12-letnim dwujamowym DDD (przedsionkowo-komorowym) układem do stałej stymulacji serca została zakwalifikowana do przeżylnego jego usunięcia z powodu ropienia loży stymulatora.
Układ stymulujący składał się ze stymulatora dwujamowego DDD i dwóch dwubiegunowych elektrod o biernym mocowaniu w sercu. Elektroda przedsionkowa implantowana
była do uszka prawego przedsionka, a elektroda komorowa
do wierzchołka prawej komory.
Stymulację serca wdrożono z powodu zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego i stosowano ją z powodzeniem
do czasu zabiegu wymiany stymulatora z powodu wyczerpania
baterii, który wykonano 4 lata temu. W okresie pooperacyjnym chora stymulowana była w trybie VVI (stymulacja komorowa) ze stymulatora DDD (stymulator dwujamowy).
Obecnie w czasie penetracji loży rozrusznika podczas usuwania układu z powodu jego infekcji stwierdzono urwanie elektrody w miejscu założenia nici podwiązującej, zaciśniętej na nakładce pogrubiającej osłonę zewnętrzną. Prawdopodobnie elektroda była bezobjawowo nadłamana w tym miejscu wcześniej,
a podczas podciągania w czasie zabiegu wymiany stymulatora
nastąpiło całkowite przerwanie jej ciągłości.
Nierozpoznanie zjawiska urwania elektrody w okresie około- i pooperacyjnym i pozostawienie urwanej niezabezpieczonej końcówki doprowadziło do jej wciągnięcia pod wpływem
2
ruchów lewej kończyny górnej do wnętrza układu sercowo­
‑naczyniowego.
Urwany proksymalny koniec elektrody z odsłoniętym wnętrzem z metalowymi przewodami wrósł w ścianę żyły głównej górnej, a elektroda utworzyła pętlę w prawym przedsionku (ryc. 1).
W loży stymulatora pozostał połączony z gniazdem rozrusznika krótki fragment elektrody, również odizolowany na urwanym końcu.
Należy podkreślić, że podczas wielokrotnych wizyt w poradni kontroli stymulatorów nie przeprowadzono diagnostyki radiologicznej, która pozwoliłaby określić czas wciągnięcia i spętlenia w sercu urwanej elektrody przedsionkowej. Fakt przemieszczenia do serca elektrody wykryto dopiero, gdy chora
zgłosiła się z ropieniem loży stymulatora.
W posiewach z wydzieliny ropnej wyhodowano Staphylococcus
epidermidis i wdrożono celowaną antybiotykoterapię na okres
3 tygodni.
Chora została skierowana do ośrodka o dużym doświadczeniu w celu przezżylnego usunięcia elektrod.
Usuwanie elektrod
Elektroda komorowa została usunięta poprzez uzyskanie
do niej dostępu po otwarciu loży stymulatora i odkręceniu jej
proksymalnego końca od gniazda rozrusznika. Chora zabezpieczona była czasową stymulacją wobec braku endogennego rytmu o wystarczającej hemodynamicznie częstości (ryc. 2A).
Przy dalszym odsłanianiu elektrody w tkankach przed jej
wejściem do lewej żyły podobojczykowej natrafiono na nici
podwiązujące i zauważono, że wewnątrz nakładki pogrubiającej osłonę zewnętrzną nastąpiło przerwanie izolacji i widoczny jest przebarwiony przewód metalowy z wydzieliną ropną
(ryc. 3). Wypreparowaną elektrodę komorową wypełniono prowadnikiem stabilizującym i nałożono na nią rozszerzacz Byrda.
Stosując obrotową siłę tnącą, oddzielono elektrodę od ścian naczyń oraz jam serca i ostatecznie usunięto.
Do usunięcia spętlonej w sercu elektrody przedsionkowej
użyto dostępu przez żyłę udową.
Założono stację roboczą (śluzę) w prawej i lewej żyle udowej. Przez lewą żyłę założono elektrodę do czasowej stymulacji
serca, a cewnik pigtail przez prawą, w celu oddzielenia przyrostu elektrody do ściany żyły głównej górnej, nie dało to jednak
spodziewanego efektu.
Przez pętlę wiszącą z elektrody w prawym przedsionku przerzucono klasyczny prowadnik wprowadzony przez śluzę prawą, który został złapany cewnikiem lasso i wyciągnięty na zewnątrz lewej żyły udowej przez śluzę lewą, z której wcześniej
usunięto elektrodę do czasowej stymulacji. Rytm endogenny
został przyspieszony farmakologicznie (ryc. 2B–C).
Pomimo trakcji przyłożonej do obu końców prowadnika wystających z prawej i lewej żyły udowej zrostu nie udało się rozdzielić, więc klasyczny prowadnik zastąpiono bardzo sztywnym
prowadnikiem Amplatza o średnicy 0,35 cala. Wykorzystując
poprzedni manewr, doprowadzono do rozciągnięcia, wręcz roz-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW
A
B
C
D
E
F
G
H
Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz fluoroskopowy. A. Usuwanie elektrody komorowej: usuwana elektroda komorowa (1), urwana elektroda
przedsionkowa (2), elektroda do czasowej stymulacji serca (3). B–H. Usuwanie elektrody przedsionkowej: prowadnik przechodzący przez
pętlę usuwanej elektrody przedsionkowej (B), pociąganej przez oba końce prowadnika przeprowadzone przez śluzy w prawej i lewej żyle
udowej (C). Pętla elektrody zwisająca w obrębie żyły próżnej dolnej złapana cewnikiem typu lasso (D). Pętla elektrody wyciągana przez
prawą żyłę udową za pomocą cewnika typu lasso (E). Pozostałość elektrody umocowana w uszku prawego przedsionka (F). Rozszerzacz
Byrda na pozostałym fragmencie elektrody przedsionkowej (G). Serce bez elektrod (H)
warstwienia elektrody, jednak bez oderwania jej od ścian serca i naczynia.
Następnie na rozciągniętą pętlę z elektrody, zwisającą
do żyły próżnej dolnej, nałożono cewnik typu lasso (ryc. 2D)
i przez silne pociąganie wydobyto pętlę na zewnątrz prawej
żyły udowej (ryc. 2E), a następnie przez wybiórcze pociąganie
ramienia pętli zamocowanego w żyle głównej górnej oderwano koniec elektrody od tego przyrostu (ryc. 2F).
Na rozprostowany drut z rozkawałkowaną osłoną (pozostałość po spiralnym przewodzie elektrody) nałożono rozszerzacz
Byrda i oddzielono główkę elektrody od wsierdzia uszka prawego przedsionka (ryc. 2G).
W ten sposób elektrodę przedsionkową usunięto z serca i naczyń (ryc. 2H). Pacjentka dobrze zniosła zabieg, nie stwierdzono żadnych powikłań hemodynamicznych.
Zdecydowano jednak o jednoczasowej implantacji układu stymulującego DDD z dostępu przez prawą żyłę podobojczykową z wykorzystaniem elektrod o aktywnym mocowaniu we wsierdziu. Nie odroczono terminu implantacji nowego
układu stymulującego, ponieważ pacjentka od 3 tygodni była
poddawana celowanemu leczeniu antybiotykiem (bez ogólnych
objawów zakażenia) oraz była zależna od rytmu stymulatora.
Pacjentka opuściła pracownię elektrofizjologii w dobrym
stanie klinicznym.
Przebieg pooperacyjny
W kontrolnym radiogramie klatki piersiowej wykonanym 4
dni po zabiegu usunięcia elektrod i implantacji nowego układu
stymulującego wykryto płyn w prawej jamie opłucnowej.
Wystąpiły też epizody migotania przedsionków i 10-krotne
przekroczenie granicy normy w poziomie d-dimerów. Stan zapalny płuca prawego z odczynem opłucnowym potwierdzony
Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne. Przerwanie zewnętrznej osłonki
elektrody komorowej na poziomie szwów mocujących
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika...
3
OPISY PRZYPADKÓW
Ryc. 4. Obraz fluoroskopowy w projekcji PA po usunięciu i wszczepieniu nowego układu stymulującego DDD po prawej stronie
został w badaniach laboratoryjnych: wskaźniki stanu zapalnego były istotnie podwyższone. Pacjentka miała napady kaszlu
wymagające leku hamującego ten odruch. W echokardiografii zaznaczyło się powiększenie jam prawego serca z podniesieniem ciśnienia w tętnicy płucnej do 40 mm Hg.
W związku z podejrzeniem krwawienia do opłucnej wykonano serię zdjęć radiologicznych klatki piersiowej oraz zdjęcie tomograficzne. Płyn opłucnowy nie miał gęstości charakterystycznej dla krwi. Nie podano leków przeciwzakrzepowych, ponieważ nie było całkowitej pewności co do przewlekłego krwawienia do opłucnej. U pacjentki 2-krotnie usuwano
płyn z opłucnej ze względu na jego dużą ilość, prowadzącą
do duszności. W badaniu makroskopowym płyn był podbarwiony krwią, jednak badanie mikroskopowe wykazało cechy
procesu zapalnego. Pacjentce podano 2 antybiotyki – klindamycynę i cyprofloksacynę.
Podczas trwającej 1,5 miesiąca hospitalizacji udało się doprowadzić do cofnięcia się płynu z prawej jamy opłucnej i do ustąpienia objawów zapalenia.
Po powrocie pacjentki do domu z 1,5-miesięcznym opóźnieniem wykonano badanie scyntygraficzne płuc, które wykazało przebytą zatorowość płucną w obrębie unaczynienia subsegmentalnego. Zastosowano leczenie przeciwzakrzepowe pochodnymi kumaryny, które doprowadziło do normalizacji ciśnienia płucnego.
Pacjentka pozostaje w dobrym stanie ogólnym od 3 miesięcy (ryc. 4).
OMÓWIENIE
Nieaktywna elektroda przedsionkowa pozostawiona w sercu
i przerwana na skutek zgniecenia w miejscu szwu mocującego
w obrębie loży rozrusznika samoistnie przemieściła się do ukła4
du sercowo-naczyniowego. Ropne zakażenie loży rozrusznika
przyspieszyło decyzję o usunięciu układu elektrod po premedykacji antybiotykami. Elektrodę komorową usunięto standardową techniką over-the-wire (Cooka), natomiast elektrodę
przedsionkową – oryginalną i niekonwencjonalną techniką zaproponowaną przez autorów (z dobrym wynikiem). Przebieg
kliniczny podkreśla konieczność dokonywania szczegółowej
oceny pacjentów z wszczepionymi urządzeniami wpływającymi
na rytm serca w celu wykrycia uszkodzonych elektrod do stałej stymulacji. Konieczne jest również jak najszybsze usuwanie
przerwanych elektrod [4].
Odkładanie decyzji o usunięciu przerwanych elektrod może
doprowadzić do wrośnięcia urwanej końcówki do ścian układu sercowo-naczyniowego, a tym samym do odległych powikłań, z przemieszczeniem zakażonego materiału zatorowego
i w konsekwencji zatorowości, aż do płatowego zapalenia płuc
włącznie.
Opisany przez nas skomplikowany przypadek stanowi przykład trudności, jakie wiążą się z diagnostyką czynników ryzyka zatorowości płucnej nawet w wysoko wykwalifikowanym
ośrodku elektrokardiologii, specjalizującym się w usuwaniu
układów stymulujących. Zaniechano w nim przeprowadzenia
przezprzełykowej diagnostyki echokardiograficznej wegetacji
na elektrodach wewnątrzsercowych i w obrębie wsierdzia [5,6].
Nietypowy obraz radiograficzny z dominacją dużej objętości
płynu w opłucnej wpłynął na ustalenie rozpoznania powikłań
krwotocznych po skomplikowanym zabiegu usunięcia elektrody i opóźnił rozpoczęcie terapii przeciwzakrzepowej.
Przedstawione dane pokrywają się z podawanymi w literaturze, opisującymi mniej intensywne podejście do zatorowości
płucnej niż do głównych zaburzeń sercowych i płucnych [7].
Wczesne wykrycie nienaprawialnego uszkodzenia mechanicznego elektrod wewnątrzsercowych powinno stanowić wskazanie do wczesnego usunięcia elektrod. Czas od przemieszczenia elektrody do podjęcia decyzji dotyczącej jej usunięcia jest
czynnikiem negatywnie wpływającym na zabieg i pociągającym za sobą konsekwencje w postaci późnych powikłań. Usunięcie starych ropiejących elektrod wewnątrzsercowych związane jest z ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej zakażonym
materiałem, co może prowadzić do płatowego zapalenia płuc.
Dominacja płynu opłucnowego w obrazie klinicznym przy uzasadnionym podejrzeniu uszkodzenia żyły próżnej górnej może
utrudniać ustalenie pewnego rozpoznania procesu zapalnego
płuc wywołanego zatorowością zakażonym materiałem i opóźnić rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego.
pIŚMIENNICTWO
1. Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eränen HJ, et al. Complications related to permanent pace‑
maker therapy. Pacing Clin Electophysiol. 1999; 22: 711‑720.
2. Małecka B, Lelakowski J, Szczepkowski J, et al. Niepowodzenia przewlekłej stymu‑
lacji serca typu DDD związane z dysfunkcją elektrody – obserwacja własna. Lead
dependent disturbances of DDD pacing in spotlight of our follow‑up. Folia Cardiol.
2004; 11: 177‑187.
3. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Infective endocarditis complicating permanent
pacemaker and implantable cardioverter‑defibrillator infection. Mayo Clin Proc.
2008; 83: 46‑53.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)
OPISY PRZYPADKÓW
4. Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, et al. Recommendations for extraction of chronically
implanted transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, traning.
Pacing Clin Electophysiol. 2000, 23: 544‑551.
5. Chiu W S, Nguyen D. Pacemaker lead extraction in pacemaker endocarditis with
lead vegetation: usefulness of transesophageal echocardiography. Can J Cardiol.
1998, 14: 87‑89.
6. Novaro GM, Saliba W, Jaber WA. Images in cardiovascular medicine. Fate of in‑
tracardiac lead vegetations after percutaneous lead extraction. Circulation. 2002;
106: e46.
7. Łabyk A, Kalbarczyk A, Piaszczyk A, et al. Pulmonary embolism: a difficult diagnostic
problem. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: 8‑12.
Powikłania dwujamowej stałej stymulacji serca: późne ropne zakażenie loży rozrusznika...
5