oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego
Transkrypt
oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego
Załącznik Nr 24 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU WYDANIA WOBEC NIEGO PRAWOMOCNEGO WYROKU SĄDU LUB OSTATECZNEJ DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ O ZALEGANIU Z UISZCZENIEM PODATKÓW, OPŁAT LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE LUB ZDROWOTNE DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Nazwa: ........................................................................................................................................................ Siedziba: ..................................................................................................................................................... Adres poczty elektronicznej: ....................................................................................................................... Strona internetowa: .................................................................................................................................... numer telefonu: ……................................................................................................................................... Numer faksu: ……. ..................................................................................................................................... Numer REGON: .......................................................................................................................................... Numer NIP/PESEL:..................................................................................................................................... KRS/CEDIG: …........................................................................................................................................... OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY: Imię i Nazwisko:........................................................................................................................................... Stanowisko, dane kontaktowe:.................................................................................................................... Informacje dotyczące przedstawicielstwa: ….............................................................................................. (Należy załączyć odpowiednie upoważnienie/pełnomocnictwo, jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii). Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. teleinformatycznego systemu e-usług publicznych w Gminie Poddębice dotyczącego: Budowa *Części I: Zakup sprzętu laptopy, komputery stacjonarne, urządzenia serwerowe, drukarki i czytniki kodów kreskowych oraz licencji na systemy operacyjne serwerowe i klienckie. *Części II: Dostawa oprogramowania, wdrożenie i utrzymanie zintegrowanego systemu informatycznego do zarządzania jednostką administracji samorządowej z obsługą e-usług. *Części III: Dostawa licencji, wdrożenie i utrzymanie Systemu do dokumentacji i udostępniania przebiegu nauczania. *Części IV: Digitalizacja zasobów turystycznych Gminy Poddębice w postaci spaceru wirtualnego. *Części V: Wykonanie stron internetowych oraz Biuletynów Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego w Poddębicach, oświadczam/y, że w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia Wykonawcy z udziału w postępowaniu na podstawie § 5 pkt 9 Rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 poz. 1126) wobec Wykonawcy, którego reprezentuję/my: ** □ ** □ wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem brak wydania prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne i składamy dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. * niepotrzebne skreślić ** należy zaznaczyć właściwe przy użyciu znaku „X”. …........................................................... (Data i podpis Wykonawcy)