Numer telefonu:…………………………. ROZLICZENIE faktycznie

Załącznik Nr 2
Do Zasad refundacji kosztów opieki nad
dzieckiem lub dziećmi do lat 7
………………………..……………….................
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
Lębork, dnia …………………………..
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do)
PESEL ……………………………………….
Informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ……………………………….. …………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Gdańska 35
84 – 300 Lębork
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
w miesiącu…………. 20…..r.:
• w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej*
• w związku ze skierowaniem na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*
1. Oświadczam, że koszty związane z opieką nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
………………………………………………………………………………………………………….……..
/imię i nazwisko dziecka lub dzieci do 6 roku życia, a w przypadku dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych
do 7 roku życia /
wynoszą .……………..……..……...…zł, słownie …………………………………………………………..
2. Oświadczam, że w rozliczanym miesiącu ……….………20….roku uzyskałem(am) wynagrodzenie za pracę
w wysokości …………………..zł brutto lub inny przychód w wysokości ……………………. zł brutto.
3. Oświadczam, że:
• nadal pozostaję w zatrudnieniu/innej pracy zarobkowej*
• odbywam staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*.
4. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
proszę przekazać*:
• na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….…
• pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….………
• odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą .
.....................................................................
(data i podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182
ze zmianami/).
.............................................................
(data i podpis osoby wnioskującej)
Załączniki:
♦ dokumenty potwierdzające poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem lub dziećmi do 6 roku życia, a w przypadku dziecka
niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia, np. rachunki za przedszkole, żłobek, rachunki wynikające z legalnych
umów cywilno-prawnych, np. z opiekunkami za rozliczany miesiąc;
♦ zaświadczenie potwierdzające wysokość uzyskanego wynagrodzenia za rozliczany miesiąc oraz zaświadczenie wnioskodawcy
o uzyskaniu innego przychodu brutto każdorazowo za rozliczany miesiąc /Załącznik Nr 1/;
♦ zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka lub dzieci do 6 roku życia , a w przypadku dziecka niepełnosprawnego lub dzieci
niepełnosprawnych do 7 roku życia do żłobka/przedszkola /Załącznik Nr 2/.
*niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 1
do Rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów
opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7.
…………………… ………..……………
…………….. ……..........…….....
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
do refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………… ur…………………..……….…
zam. ……………………………………………………………………………………………...………
jest zatrudniona w
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
od
dnia
………………………………………
do
dnia
…………………………………………..
na podstawie umowy (rodzaj) ……………………………………………………………...……………
w wymiarze czasu pracy …………………………….. ………………………. .
W miesiącu ………………………….. 20….. r. otrzymał/a wynagrodzenie brutto w kwocie
…………..........………………………….... słownie ……………………..……………………............
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku
……………………………………….
(podpis i pieczątka służbowa osoby
upoważnionej do wydania zaświadczenia)
Załącznik Nr 2
do Rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów
opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
……………………………………
(pieczęć żłobka/przedszkola)
………………………………………
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że ……………………………………………………………………………………..…..
/imię i nazwisko dziecka do 6 roku życia a w przypadku dziecka niepełnosprawnego do 7 roku życia/
uczęszczał/a do żłobka/przedszkola* w miesiącu ………………201…… roku.
Dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola od dnia………..………… do dnia………..…………. .
….………………………………….…………………
(podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej
do wydania zaświadczenia)
*niepotrzebne skreślić