oświadczenie finansowo – majątkowe osoby

Załącznik nr 3 do „Procedury handlowej”
OŚWIADCZENIE FINANSOWO – MAJĄTKOWE OSOBY FIZYCZNEJ
Złożone przez (imię i nazwisko ):……………………………………………….., adres zameldowania ………..............................................................................................,
adres zamieszkania jeżeli inny niż zameldowania ……………............................................................, PESEL ......................................................, numer dowodu
osobistego ……………………………………., stan cywilny: żonaty/zamężna
kawaler/panna
rozwiedziony/na
wdowiec/wdowa
czy jest rozdzielność majątkowa z małżonkiem/-ką : Tak
Nie
Imię i nazwisko małżonka: …………………………………………………………………........................, adres zameldowania małżonka …………………………
…………………………………................................................ PESEL małżonka ………………………… nr dowodu osobistego małżonka .............................................
Oświadczam, że :
- nie posiadam
/ posiadam
zaległości z tytułu podatków oraz innych danin publicznoprawnych, w tym wobec US
- nie posiadam
/ posiadam
zaległości z tytułu obowiązkowych składek na ubezpieczenie społeczne (ZUS/KRUS)
- korzystam z następujących form finansowania zewnętrznego:
kredyty/pożyczki:
Bank/SKOK (nazwa, miejscowość)
Okres kredytu
od – do
Wysokość kredytu
początkowa (PLN)
Aktualne
zadłużenie (PLN)
Rata miesięczna
(PLN)
Typ kredytu (inwestycyjny/obrotowy/konsumpcyjny)
czym zabezpieczony
.................................................................
..............................
............................... ............................... ............................... ……………………………………………………………......
.................................................................
..............................
............................... ............................... ............................... ……………………………………………………………......
.................................................................
leasingi:
Firma leasingowa
..............................
............................... ............................... ............................... ………………………………………………………………...
Okres leasingu
od – do
Rodzaj leasingu
(operacyjny/finansowy)
Przedmiot leasingu
Wartość przedmiotu
netto (w PLN)
Rata miesięczna
netto (w PLN)
.................................................................. ............................... …………………………..
.......................................................... ..............................................
......................................
.................................................................. ............................... …………………………..
.......................................................... ..............................................
......................................
............................... …………………………..
…………………................................. ..............................................
......................................
.................................................................
Inne zobowiązania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Uwaga ! W przypadku, gdy któreś z powyższych zobowiązań jest przeterminowane należy je wskazać oraz napisać ile dni wynosi przeterminowanie i jaka jest jego wysokość :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Posiadane nieruchomości (firmowe i prywatne)
Rodzaj i lokalizacja nieruchomości
Udział w %
Przybliżona wartość
rynkowa (PLN)
Obciążenie hipoteką (kwota)
Rok produkcji
(jeżeli dotyczy)
Przybliżona wartość
rynkowa/kwota (PLN)
Obciążenie (rodzaj i kwota)
Inny majątek (pojazdy, maszyny, urządzenia, gotówka, oszczędności, akcje, obligacje)
Rodzaj, nazwa, typ
Podstawowe dane finansowe dotyczące prowadzonej działalności
Przychód netto (PLN)
za rok bieżący do dnia ………………
Zysk netto/strata (PLN)
Amortyzacja (PLN)
za rok poprzedni
Ponadto oświadczam , że nie toczy się w stosunku do mnie sądowe, ani administracyjne postępowanie egzekucyjne, nie zagraża mi wszczęcie postępowania upadłościowego, układowego lub procedury zmierzającej
do likwidacji prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej oraz, że postępowanie takie nie jest w stosunku do mnie prowadzone, a wszystkie dane i informacje podane przeze mnie w niniejszym oświadczeniu
są prawdziwe i jestem w pełni świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz za składanie dokumentów fałszywych lub stwierdzających nieprawdę - w celu zawarcia
umowy leasingu jako Korzystający.
Upoważniam spółkę pod firmą Stefczyk Leasing Towarzystwo Zarządzające SKOK sp. z o. o. Spółka komandytowo - akcyjna z siedzibą w Gdyni przy ul. Legionów 126-128 do wystąpienia o ujawnienie i uzyskania z
Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA, informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym także informacji o zobowiązaniach powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 14
lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424).
Dnia .... .... .............................
………...............................................................................
podpis czytelny oświadczającego
Strona 1 z 1